BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang
berdasarkan pada ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan
medikal bedah berbentuk pelayanan Bio-psiko-sosio-spiritual, peran utama
perawat adalah memeberikan asuhan keperawatan kepada manusia (sebagai objek
utama pengkajian filsafat ilmu keperawatan: ontologis). (Nursalam, 2008: hal 14).
Menurut Lingkup praktek keperawatan  medikal-bedah merupakan
bentuk asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami gangguan
fisiologis baik yang sudah nyata atau terprediksi mengalami gangguan baik karena
adanya penyakit, trauma atau kecacatan. Asuhan keperawatan meliputi perlakuan
terhadap individu untuk memperoleh kenyamanan; membantu individu dalam
meningkatkan dan mempertahankan kondisi sehatnya; melakukan prevensi,
deteksi dan mengatasi kondisi berkaitan dengan penyakit: mengupayakan
pemulihan sampai klien dapat mencapai kapasitas produktif tertingginya; serta
membantu klien menghadapi kematian secara bermartabat. Praktek keperawatan
medikal bedah menggunakan langkah-langkah ilmiah pengkajian, perencanaan,
implementasi dan evaluasi; dengan memperhitungkan keterkaitan komponen-
komponen bio-psiko-sosial klien dalam merespon gangguan fisiologis sebagai
akibat penyakit, trauma atau kecacatan. (Nur hidayah, 2014: hal 417- 418).
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa itu Definisi keperawatan Medikal Bedah ?
2. Apa itu Peran dan fungsi Perawat ?
3. Bagaimana Lingkup Praktek Keperawatan Medikal Bedah ?
4. Apa saja Komponen keperawatan medikal bedah ?
5. Bagaimana trend dan issue keperawatan medikal bedah ?
6. Contoh LP dan KDK Askep KMB (Gastritis) ?
7. Contoh Askep KMB (Gastritis) ?
1.3 Tujuan
1. Mengetahui definisi keperawatan medikal bedah
2. Mengetahui peran dan fungsi perawat

1
3. Mengetahui lingkup praktek keperawatn medikal bedah
4. Mengetahui komponen keperawatan medikal bedah
5. Mengetahui trend dan issue keperawatan medikal bedah
6. Mengetahui contoh LP dan KDK Askep KMB ( Gastritis)
7. Mengetahui askep KMB ( Gastritis )

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Keperawatan Medikal Bedah

Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang berdasarkan
pada ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah
berbentuk pelayanan Bio-psiko-sosio-spiritual, peran utama perawat adalah
memeberikan asuhan keperawatan kepada manusia (sebagai objek utama
pengkajian filsafat ilmu keperawatan: ontologis). (Nursalam, 2008: hal 14) .
Pengertian keperawatan medikal bedah Menurut (Raymond H. & Simamora,
2009: hal 20)  mengandung 3 hal ialah :
1. Mengembangkan diri secara terus-menerus untuk meningkatkan kemampuan
professional dalam medikal bedah dengan cara:
a.Menerapkan konsep-konsep keperawatan dalam melaksanakan kegiatan
keperawatan.
b.Melaksanakan kegiatan keperawatan dalam menggunakan pendekatan
ilmiah.
c.Berperan sebagai pembaru dalam setiap kegiatan keperawatan pada
berbagai tatanan pelayanan keperawatan.
d.Mengikuti perkembangan IPTEK secara terus-menerus melalui kegiatan
yang menunjang.
e.Mengembangkan IPTEK keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan perkembangan ilmu.
f.Berperan aktif dalam setiap kegiatan ilmiah yang relevan dengan
keperawatan.

2. Melaksanakan kegiatan penelitian rangaka pengembangan ilmu keperawatan

medical bedah dengan cara:
a.Mengidentifikasi masalah kesehatan dengan menganlisis, menyintesis
informasi yang relevan dari berbagai sumber dan memerhatikan perspektif lintas
budaya.
b.Merencanakan dan melaksanakan penelitian dalam bidang keperawatan
keperawatan medical bedah.

3
 c. Menerapkan prinsip dan tekhnik penalaran yang tepat dalam berpikir secara
logis, kritis, dan mandiri.
3. Berfungsi sebagai anggota masyarakat yang kreatif, produktif, terbuka untuk
menerima perubahan,dan berorientasi pada masa depan dengan cara:
a.Menggali dan mengembangkan potensi yang ada pada dirinya untuk
membantu menyelesaikan masalah masyarakat yang terkait dengan
keperawatan medical bedah.
b.Membantu meningkatkan kesejahteraan masyarakat dengan memanfaatkan
dan mengelola sumber yang tersedia.

2.2 Peran dan Fungsi Perawat

Peran dan fungsi perawat khususnya di rumah sakit adalah memberikan
pelayanan atau asuhan keperawatan melalui berbagai proses atau tahapan yang
harus dilakukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada pasien.
Tahapan yang dilakukan tentunya berdasarkan standar yang diakui oleh
pemerintah maupun profesi perawat (Sumijatun, 2011: hal 1).
Salah satu bagian yang berperan penting dalam meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan adalah pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan di
rumah sakit merupakan komponen terbesar dari sistem pelayanan kesehatan
yang terintegrasi (Kuntoro, 2010: hal 1).

Pelayanan keperawatan merupakan proses kegiatan natural dan berurutan

yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Pelayanan diberikan karena adanya keterbatasan atau kelemahan fisik dan
mental. Keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemauan menuju kepada
kemampuan melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri. Kegiatan
keperawatan dilakukan dalam upaya peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan kesehatan dengan penekanan
upaya pelayanan kesehatan sesuai wewenang, tanggung jawab dan etika profesi
keperawatan sehingga memungkinkan setiap individu mencapai kemampuan
hidup sehat. Tenaga kesehatan yang paling banyak jumlahnya dalam

4
 memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit dan sering berinteraksi dengan
klien adalah perawat (Asmuji, 2012: hal 1)

2.3 Lingkup Praktek Keperawatan Medikal Bedah

Menurut Lingkup praktek keperawatan  medikal-bedah merupakan bentuk
asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami gangguan fisiologis baik
yang sudah nyata atau terprediksi mengalami gangguan baik karena adanya
penyakit, trauma atau kecacatan.
Asuhan keperawatan meliputi perlakuan terhadap individu untuk
memperoleh kenyamanan; membantu individu dalam meningkatkan dan
mempertahankan kondisi sehatnya; melakukan prevensi, deteksi dan mengatasi
kondisi berkaitan dengan penyakit: mengupayakan pemulihan sampai klien dapat
mencapai kapasitas produktif tertingginya; serta membantu klien menghadapi
kematian secara bermartabat.
Praktek keperawatan medikal bedah menggunakan langkah-langkah ilmiah
pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi; dengan memperhitungkan
keterkaitan komponen-komponen bio-psiko-sosial klien dalam merespon
gangguan fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma atau kecacatan. (Nur hidayah,
2014: hal 417- 418).
Lingkup keperawatan medikal bedah menurut, (Nursalam, 2008 61-63)
1. Lingkup masalah penelitian pengembangan konsep dan teori keperawatan
masalah penelitian difokuskan pada kajian teori-teori yang sudah ada dalam upaya
meyakinkan masyarakat bahwa keperawatan adalah suatu ilmu yang berbeda dari
ilmu profesi kesehatan lain serta kesesuaian penerapan ilmu tersebut dalam
bidang keperawatan.
2.  Lingkup masalah penelitian kebutuhan dasar manusia meliputi identifikasi
sebab dan upaya untuk memenuhi kebutuhan.
3.Lingkup masalah penelitian pendidikan keperawatan

4.Lingkup masalah penelitian manajemen keperawatan

a.Model asuhan keperawatan medikal bedah

b.Peran kinerja perawat

5
 c.Model sistem pencatatan dan pelaporan

5. Lingkup masalah penelitian ilmu keperawatan medikal bedah di fokuskan

pada asuhan keperawtan melalui pendekatan proses keperawatan. Topic
masalah didsarkan pada gangguan sistem tubuh yang umum terjadi pada klien
dewasa.

Ilmu keperawatan medikal bedah menurut (Nursalam,2008: hal 67-68) :

a.    Sistem kekebalan tubuh

b.    Sistem respirasi dan oksigensi

c.    Sistem kardiovaskuler

d.    Sistem persyarafan.

2.4 Komponen Keperawatan Medikal Bedah

Ada 5 objek utama dalam ilmu keperawatan: manusia, individu (yang
mendapatkan asuhan keperawatan) keperawatan, konsep sakit, aplikasi tindakan
keperawatan. Menurut (Nursalam, 2008: hal 16)
1.Manusia
Penerima asuhan keperawatan adalah manusia, individu, kelompok, 
komunitas, atau social. Masing-masing diperlakukan oleh perawat dansebagai
sistem adaptasi yang holistic dan terbuka. (Nursalam, 2008: hal 16)

2.Keperawatan
Bentuk pelayanan professional berupa pemenuhan kebutuhan dasar yang
diberikan kepada individu yang sehat maupun sakit yang mengalami gangguan
fisik, psikis,dan social agar dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal.
(Nursalam, 2008: hal 20)

3.Konsepsehat-sakit
Definisi WHO tentang sehat mempunyai karakteristik berikut yang dapat
meningkatkan konsep sehat yang positif

6
 a. Memperhatikan individu sebagai sebuah sistem yang menyeluruh.
b.    Memandang sehat dengan mengidentifikasi lingkungan internal dan
eksternal.
c. Penghargaan terhadap pentingnya peran individu dalam hidup.
Sakit adalah suatu kondisi dimana kesehatan tubuh lemah. (Webster’s New
Collegiate Dictionary).
Sakit adalah keadaan yang disebabkan oleh bermacam-macam hal, bisa
suatu kejadian, kelainan yang dapat menimbulkan gangguan terhadap susunan
jaringan tubuh, dari fungsi jaringan itu sendiri maupun fungsi keseluruhan.
(Nursalam, 2008: hal 21)

4.Konsep lingkungan
Lingkungan sebagai semua kondisi yang berasal dari internal dan
eksternal,yang mempengaruhi dan berakibat terhadap perkembangan dan prilaku
seseorang dan kelompok. Lingkungan eksternal dapat berupa fisik, kimiawi,
ataupun  psikologis yang diterima individu dan dipersepsikan sebagai suatu
ancaman, sedangkan lingkungan internal adalah keadaan proses mental dalam
tubuh individu (berupa pengalaman, kemampuan emosional, kepribadian) dan
proses stressor biologis (sel maupun molekul) yang berasal dari dalam tubuh
individu. (Nursalam, 2008: hal 21)

5.    Aplikasi pada asuhan keperawatan: Proses keperawatan, menurut (Nursalam,

2008: hal 21)

a.    Pengakajian

b.    Perumusan diagnosis keperawatan

c.    Intervensi keperawatan

d.    Pelaksanaan

e.    evaluasi

7
2.5 Trend dan Issue Keperawatan Medikal Bedah
Menurut,(Nursalam,2008:hal28-32)
1.Tren KMB

a.Peluang riset keperawatan di masa depan

Tentang riset keperawatan yang di laksnakan oleh perawat, khususnya dosen
keperawatan menunjukkan hasil yang kurang memuaskan. Hampir 90 %
perawat di daerah jawa tidak melaksanakan riset dalam perannya. Mereka
menyadari dan menerima bahwa riset adalah bagian dari perannya tetapi juga
ada pertanyaan “whether researche is a nurse primary responsibility pr not,all
nurses should also involve in nursing research?”

b. Lokasi tempat bekerja

Menariknya dari 4 hambatan yang penulis tanyakan (biaya,
waktu,keahlian,dan kebijaksanaan), jawaban responden sangat bervariasi dan
adanya suatu korelasi yang kuat antarvariabel. Misalnya mereka yang bekerja
di Jakarta mengatakan bahwa anggaran untuk riset dapat di peroleh dengan
mudah, sebaliknya yang bekerja di luar Jakarta mengalami kesulitan. Hal ini
tidak terlepas dari kemampuan (keahlian) perawat yang bekerja di Jakarta
lebih baik karena mereka rata-rata memiliki pendidikan D3 dan S1 kesehatan
masyarakat, sehingga proposal yang ditulis lebih bias diterima oleh pemberi
dana. Di samping itu juga karena faktor kesempatan dan informasi yang cepat
bagi perawat Jakarta. (Nursalam, 2008:  hal 28)

c.  Keahlian perawat dalam riset

Perawat yang bekerja di luar Jakarta sebagian besar mereka berbasis
pendidikan D3 keperawatan hampir 95% mengalami masalah tentang
keterampilan atau keahlian penulisan proposal/pelaksanaan penelitian.
Keadaan ini diperparah dengan tidak adanya suatu lembaga yang
yangcmenangani riet keperawatan dalam organisasi pelayanan kesehatan.
(Nursalam, 2008: hal 28)

8
d.   Waktu pelaksaan yang terbatas
Perawat pendidik mempunyai tugas yang sangat besar dalam pembelajaran di
kelas dan di klinik serta kegiatan-kegiatan non pembelajaran, misalnya
administrasi, oleh karena itu waktu perawat habis untuk kegiatan tersebut.
(Nursalam, 2008: hal 28)

e.   Topik riset keperawatan yang tidak sesuai

Berdasarkan hasil kajian penulis, banyak perawat yang belum memahami
tentang lingkup riset keperawatan. Topik-topik yang dipilih lebih bersifat
kesehatan secara umum, sehingga hasil yang di dapatkan kurang memberikan
kontribusi yang bermakna untuk diapliksikan dalam praktik keperawatan.
(Nursalam, 2008: hal 29)
2. Issu Keperawatan Medikal Bedah
Issu Keperawatan Medikal Bedah, menurut (Nursalam, 2011: hal 25)
a. Antithetical terhadap perkembangan ilmu keperawatan
Karena rendahnya dasar pendidikan profesi dan belum dilaksanakannya
pendidikan keperawatan secara professional, maka perawat lebih cendrung
untuk melaksanakan perannya secara rutin dan menunggu perintah dari
dokter.Mereka cendrung untuk menolak terhadap perubahan ataupun sesuatu
yang baru dalam melaksanakan perannya secara professional.

b.Rendahnya rasa percaya diri /harga diri (Low  self-confidenceself)

Banyak perawat yang tidak melihat dirinya sebagai sumber informasi dari
klien. Perasaan rendah diri/kurang percaya diri tersebut timbul karena
rendahnya penguasaan ilmu pengetahuan dan tekhnologi yang kurang
memadai serta sistem pelayanan Indonesia yang menempatkan perawat
sebagai warga negara kelas dua. Stigma inilah yang membuat perawat
dipandang tidak cukup memiliki kemampuan yang memadai dan kewenangan
dalam pengambilan kepeutusan di bidang pelayanan kesehatan.

c. Kurangnya pemahaman dan sikap untuk melaksanakan riset keperawatan

9
 Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh penulis, lebih dari 90%
perawat tidak melaksanakan perannya dalam melaksanakan riset. Hal ini lebih
disebabkan oleh: pengetahuan/keterampilan riset yang sangat
kurang,keterbatasan waktu, tidak adanya anggaran karena kebijakan yang
kurang mendukung pelaksanaan riset. Baru pada tahun 2000-an, pusdiknakes
memberikan kesempatan kepada para perawat untuk melaksanakan
riset,itupun hasilnya memberi masih dipertanyakan karena banyak hasil yang
ada lebih lebih mengarah pada riset kesehatan secara umum. Riset tentang
keperawatan hampir belum tersentuh.
Faktor lain yang sebenarnya sangat memperihatinkan adalah tugas ahir yang
diberikan kepada mahasiswa keperawatan bukan langkah-langkah riset secara
ilmiah, tetapi lebih menekankan pada laporan kasus per kasus.
d. Pendidikan keperawatan hanya difokuskan pada pelayanan kesehatan yang
sempit.
Pembinaan keperawatan dirasakan kurang memenuhi sasaran dalam
memenuhi tuntutan perkembangan zaman. Pendidikan keperawatan dianggap
sebagai suatu objek untuk kepentingan tertentu dan tidak dikelola secara
professional. Kurikulum yang diterapkan lebih mengarahkan perawat tentang
how to work and apply, bukan how to think and do criticall.
e.   Rendahnya standar gaji bagi perawat
Gaji perawat, khususnya yang bekerja di instansi pemerintah dirasakan sangat
rendah bila dibandingkan dengan negara lain, baik Asia ataupun
Amerika.Keadaan ini berdampak terhadap kinerja perawat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang professional.
f. Sangat minimnya perawat yang menduduki pimpinan di institusi kesehatan
Masalah ini sangat krusial bagi pengembangan profesi keperawatan, karena
sistem sangat berpengaruh terhadap kualitas pelayanan yang baik. Hal ini
tentunya akan mempengaruhi perkembangan keperawatan di Indonesia,karena
dampaknya semua kebijakan yang ada biasanya kurang berpihak terhadap
kebutuhan keperawatan.

10
 BAB III
KONSEP PROSES ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
3.1 PENGKAJIAN
Pengkajian merupakan tahap awal dalam asuhan keperawatan. Tahapan ini
merupakan tahapan yang sangat penting karena keberhasilan perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan sangat ditentukan dari seberapa jauh perawat bisa
mengkaji masalah yang dihadapi pasien sehingga dapat menentukan langkah
langkah selanjutnya untuk membantu mengatasi atau menyelesaikan masalah
pasien. Tahapan pengkajian ini menggunakan dua kegiatan, yaitu : 1. Anamnesis;
2. Pemeriksaan fisik.
Anamnese dapat menggunakan teknik wawancara untuk menggali masalah
kesehatan yang dihadapi pasien. Wawancara untuk menggali masalah pasien ini
dapat dilakukan terhadap pasien itu sendiri atau keluarga terdekat sebagai sumber
data. Dalam melakukan anamnese terhadap pasien maupun keluarga harus terjalin
hubungan saling percaya antara perawat dengan pasien atau keluarga sebagai
sumber data agar didapatkan data/keterangan yang sebenarnya dan sejelas
jelasnya agar perawat dapat menyimpulkan masalah yang dihadapi pasien dan
kemungkinan penyebabnya, untuk selanjutnya dicari akar penyebabnya. Dalam
melakukan anamnese ini, seorang perawat harus dibekali ilmu atau kemampuan
komunikasi yang baik. Kemampuan komunikasi yang baik ini akan Anda
dapatkan pada mata kuliah Komunikasi Terapeutik.
Setelah Anda melakukan anamnese, maka langkah selanjutnya dalam
pengkajian adalah Pemeriksaan fisik pasien. Pemeriksaan fisik ini dapat Anda
lakukan secara Head To Toe (mulai kepala sampau ujung kaki) atau Per
Sistem Tubuh. Teknik pemeriksaan fisik pasien ini dapat Anda lakukan dengan
metode Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi, tergantung daerah mana dan
organ tubuh apa yang saudara periksa. Inspeksi (melihat), misalkan Anda mau
memeriksa kondisi umum tubuh pasien, gerakan retraksi dada, keadaan luka, dan
lain lain yang dapat dilihat secara kasat mata. Auskultasi (mendengarkan), teknik
ini dapat Anda lakukan untuk memeriksa suara nafas, suara bising usus, suara

11
jantung dan lain lain. Perkusi (mengetuk), teknik ini dapat Anda lakukan untuk
memeriksa Thorak, abdomen. Palpasi (menekan), teknik ini dapat Anda lakukan
untuk memeriksa abdomen, kondisi tertentu pasien yang terjadi nyeri tekan,misal
terjadi peradangan, dan lain lain. Teknik pemeriksaan fisik ini lebih rinci sudah
Anda dapatkan pada Mata Kuliah Keperawatan dasar.
Pengkajian fisik dalam keperawatan pada dasarnya menggunakan cara-
cara yang sama dengan ilmu kedokteran yaitu: inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi. Pengkajian fisik kedokteran biasanya dilakukan dan diklasifikasikan
menurut sisitem tubuh manusia dimana tujuan akhirnya adalah untuk menentukan
penyebab dan jenis penyakit yang diderita pasien.
Sedangkan pengkajian fisik bagi perawat yaitu untuk menentukan respon pasien
terhadappenyakit/berfokus pada respon yang ditimbulkan pasien akibat masalah
kesehatan yang sudah didiagnose oleh dokter.Dengan kata lain perawat
meneruskan tindakan keperawatan kepada pasien yang sudah di diagnosis oleh
dokter. Karena dari diagnosa dokter akan muncul berbagai masalah keperawatan
yang dialami pasien, sebagai contoh : pasien dengan diagnosa dokter “stroke
hemoragik” disini akan muncul masalah keperawatan: 1. Gangguan kesadaran. 2.
Gangguan mobilitas fisik. 3. Dan masih banyak gangguan-gangguan kesehatan
yang lain.
Adapun prinsip-prinsip umum dalam melakukan pengkajian fisik adalah
sebagai berikut:
1. Menjaga kesopanan dan bina trust
2. Cara mengadakan hubungan dengan pasien/kontrak
3. Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
4. Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur dengan tirai
Pemeriksaan fisik adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian
tubuh pasien baik secara lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data
dari keadaan pasien secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa
keperawatan.
Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari
seorang perawat memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit.
Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan

12
pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan
perawatan pasien.
Pada dasarnya pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari
bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak yaitu kaki. Pemeriksaan secara
sistematis tersebut disebut teknik Head to Toe. Setelah pemeriksaan organ utama
diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus
mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dalam Pemeriksaan fisik daerah abdomen pemeriksaan dilakukan dengan
sistematis inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik,
perawat dapat menyusun sebuah diagnosis diferensial yakni sebuah daftar
penyebab yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan
dilakukan untuk meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi
pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda
vital atau pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama
kali.

PROSEDUR TINDAKAN
Perhatian : sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat harus
melakukan kontrak dengan pasien, yang didalamnya ada penjelasan maksud dan
tujuan, waktu yang di perlukandan terminasi/ mengakhiri. Tahap-tahap
pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai
dari bagian tubuh sebagai berikut:
Kulit, rambut dan kuku, Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan mulut,
Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP, Dada : jantung dan paru, Abdomen:
pemeriksaan dangkal dan dalam, Genetalia, Kekuatan otot /musculosekletal,
Neurologi
Pemeriksaan fisik pada sistem tertentu , pada dasarnya sama dengan
pengkajian secara umum namun dispesifikasikan pada sistem tubuh tertentu yng
ingin dikaji.
Pengkajian yang dilakukan adalah sebagai berikut :

13
1. Data Demografi
Usia dan jenis kelamin merupakan data dasar yang penting.. Beberapa
gangguan sistem tubuh tertentu baru jelas dirasakan pada usia tertentu meskipun
mungkin proses patologis sudah berlangsung sejak lama. Kelainan-kelainan
somatik harus selalu dibandingkan dengan usia dan gender ,misalnya berat badan
dan tinggi badan. Tempat tinggal juga merupakan data yang perlu dikaji,
khususnya tempat tinggal pada masa bayi dan kanak-kanak dan juga tempat
tinggal klien sekarang.
2. Riwayat Kesehatan Keluarga
Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami
gangguan seperti yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan
secara langsung dengan gangguan hormonal seperti:
a. Obesitas
b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
c. Kelainan pada kelenjar tiroid
d. Diabetes melitus
e. Infertilitas
Dalam mengidentifikasi informasi ini tentunya perawat harus dapat
menerjemahkan informasi yang ingin diketahui dengan bahasa yang sederhana
dan dimengerti oleh klien atau keluarga.
3. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien
Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami oleh klien di luar gangguan
yang dirasakan sekarang khususnya gangguan yang mungkin sudah berlangsung
lama bila di hubungkan dengan usia dan kemungkinan penyebabnya namun
karena tidak mengganggu aktivitas klien, kondisi ini tidak dikeluhkan.
a.Tanda-tanda seks sekunder yang tidak berkembang, misalnya amenore, bulu
rambut tidak tumbuh, buah dada tidak berkembang dan lain-lain.
b. Berat badan yang tidak sesuai dengan usia, misalnya selalu kurus meskipun
banyak makan dan lain-lain.
c. Gangguan psikologis seperti mudah marah, sensitif, sulit bergaul dan tidak
mampu berkonsentrasi, dan lain-lain. d. Hospitalisasi, perlu dikaji alasan
hospitalisasi dan kapan kejadiannya.

14
e. Bila kliendirawat beberapa kali, urutkan sesuai dengan waktu kejadiannya.
f. Juga perlu memperoleh informasi tentang penggunaan obat-obatan di saat
sekarang dan masalalu.
g. Penggunaan obat-obatan ini mencakup obat yang diperoleh dari dokter atau
petugas kesehatan maupun obat-obatan yang diperoleh secara bebas.
h. Jenis obat-obatan yang mengandung hormon atau yang dapat merangsang
aktivitas hormonal seperti hidrokortison, levothyroxine, kontrasepsi oral dan obat-
obatan anti hipertensif.
4. Riwayat Diet
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran pencernaan dapat saja
mencerminkan gangguan sistem tubuh tertentu atau pola dan kebiasaan makan
yang salah dapat menjadi faktor penyebab, oleh karena itu kondisi berikut ini
perlu dikaji:
a. Adanya nausea, muntah dan nyeri abdomen.
b. Penurunan atau penambahan berat badan yang drastis
c. Selera makan yang menurun atau bahkan berlebihan
d. Pola makan dan minum sehari-hari
e. Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang dapat mengganggu fungsi endokrin
seperti makanan yang bersifat goitrogenik terhadap kelenjar tiroid
5. Status Sosial Ekonomi
Karena status social ekonomi merupakan aspek yang sangat peka bagi
banyak orang maka hendaknya dalam mengidentifikasi kondisi ini perawat
melakukannya bersama-sama dengan klien. Menghindarkan pertanyaan yang
mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan melainkan lebih di fokuskan pada
kualitas pengelolaan suatu nilai tertentu. Mendiskusikan bersama-sama bagaimana
klien dan keluarganya memperoleh makanan yang sehat dan bergizi, upaya
mendapatkan pengobatan bila klien dan keluarganya sakit dan upaya
mempertahankan kesehatan klien dan keluarga tetap optimal dapat
mengungkapkan keadaan sosial ekonomi klien dan menyimpulkan bersama-sama
merupakan upaya untuk mengurangi kesalahan penafsiran.
6. Masalah Kesehatan Sekarang Atau disebut juga Keluhan Utama Perawat

15
 Memfokuskan pertanyaan pada hal-hal yang menyebabkan klien meminta
bantuan pelayanan seperti:
a. Apa yang di rasakan klien
b. Apakah masalah atau gejala yang dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau
perlahan dan sejak kapan dirasakan
c. Bagaimana gejala itu mempengaruhi aktivitas hidup sehari-hari
d. Bagaimana pola eliminasi baik fekal maupun urine
e. Bagaimana fungsi seksual dan reproduksif. Apakah ada perubahan fisik tertentu
yang sangat menggangu klien. Hal-hal yang berhubungan dengan fungsi hormonal
secara umum.
g. Tingkat energy. Perubahan kekuatan fisik dihubungkan dengan sejumlah
gangguan hormonal khususnya disfungsi kelenjar tiroid dan adrenal :
1) Perawat mengkaji bagaimana kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
sehari-hari, apakah dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan, dengan bantuan atau
sama sekali klien tidak berdaya melakukannya atau bahkan klien tidur
sepanjang hari merupakan informasi yang sangat penting.
2) Kaji juga bagaimana asupan makanan klien apakah berlebih atau kurang

7. Pola eliminasi dan keseimbangan cairan.

Pola eliminasi khususnya urine dipengaruhi oleh fungsi endokrin secara
langsung oleh ADH, Aldosteron, dan kortisol :
a. Perawat menanyakan tentang pola berkemih dan jumlah volume urine dan
apakah klien sering terbangunmalam hari untuk berkemih
b. Nyatakan volume urine dalam gelas untuk memudahkan persepsi klien
c. Eliminasi urine tentu sangat berhubungan erat dengan keseimbangan air dan
elektrolit tubuh
d.Bila dari hasil anamnesa adalah yang mengindikasikan volume urine
berlebih,pertanyaan kita di arahkan lebih jauh ke kemungkinan klien
kekurangan cairan, kaji apakah klien mengalami gejala kurang cairan dan
bagaimana klien mengatasinya.
e. Tanyakan seberapa banyak volume cairan yang dikonsumsi setiap hari

16
f. Kaji pola sebelum sakit untuk membandingkan pola sebelum sakit untuk
membandingan pola yang ada sekarang

8. Pertumbuhan dan perkembangan

Secara langsung pertumbuhan dan perkembangan ada di bawah pengaruh
GH,kelenjar tiroid dan kelenjar gonad. Gangguan pertumbuhan dan
perkembangan dapat saja terjadi semenjak di dalam kandungan bila hormon yang
mempengaruhi tumbang fetus kurang seperti hipotiroid pada ibu. Kondisi ini
dapat pula terjadi setelah bayi lahir artinya selama proses tumbang terjadi
disfungsi GH atau mungkin Gonad dan kelenjar tiroid. Perlu mengkaji gangguan
ini apakah terjadi semenjak bayi dilahirkan dengan tubuh yang kerdil atau terjadi
selama proses pertumbuhan dan bahkan tidak dapat diidentifikasi jelas kapan
mulai tampak gejala tersebut. Mengkaji secara lengkap pertambahan ukuran tubuh
dan fungsinya misalnya bagaimana tingkat intelegensia, kemampuan
berkomunikasi, inisiatif dan rasa tanggung jawab. Kaji pula apakah perubahan
fisik tersebut mempengaruhi kejiwaan klien.

9. Seks dan Reproduksi

Fungsi seksual dan reproduksi sama penting untuk dikaji baik klien wanita
maupun pria.
a. Pada klien wanita, kaji siklus menstruasinya mencakup lama,volume, frekuensi
dan perubahan fisik termasuk sensasi nyeri atau kram abdomen sebelum, selama
dan sesudah haid.
b. Untuk volume gunakan satuan jumlah pembalut yang di gunakan, kaji pula
pada umur berapa klien pertamakali menstruasi
c. Bila klien bersuami, kaji apakah pernah hamil, abortus, dan melahirkan
d. Jumlah anak yang pernah di lahirkan dan apakah klien menggunakan cara
tertentu untuk membatasi kelahiran atau cara untuk mendapatkan keturunan
e. Pada klien pria, kaji apakah klien mampu ereksi dan orgasme dan bagaimana
perasaan klien setelah melakukannya, adakah perasaan puas dan menyenangkan
f. Tanyakan pula adakah perubahan bentuk dan ukuran alat genitalnya

17
Nah, selanjutnya dalam melakukan pengkajian, baik anamnese maupun
pemeriksaan
fisik, Anda dapat menggunakan format pengkajian di bawah ini sebagi guiden
atau pedoman:

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa : ............................... Tempat Praktik : ........................................
NIM : ................................................... Tgl Praktik : ........................................

A. Identitas Klien
Nama : .......................... No. RM : ......................
Usia : ......................... Tgl Masuk RS : ......................
Jenis Kelamin : ......................... Tgl Pengkajian : ......................
Alamat : ......................... Sumber informasi : ......................
No. Telepon : ........................ Nama Keluarga Dekat yang Dapat
Status Pernikahan : .......................... Dihubungi : ......................
Agama : ......................... Status : ......................
Suku : ......................... Alamat : ......................
Pendidikan : ......................... No. Telepon : ......................
Pekerjaan : ......................... Pendidikan : ......................
Lama Bekerja : .......................... Pekerjaan : ......................

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : .....................................................................
2. Lama Keluhan : .....................................................................
3. Kualitas Keluhan : .....................................................................
4. Faktor Pencetus : .....................................................................
5. Faktor Pemberat : .....................................................................
6. Upaya yang telah dilakukan : .....................................................................
7. Diagnosa Medis :

18
 a……….............................................................................................................
b. ………...........................................................................................................
c. ………...........................................................................................................
Riwayat Kesehatan Saat Ini
Saat MRS :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Saat Pengkajian :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
C. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
.......................................................................................................................
b. Operasi (jenis & waktu)
.......................................................................................................................
c. Penyakit :
Kronis : ..................................................................................................
Akut : ..................................................................................................
d. Terakhir masuk RS :
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Tipe Reaksi Tindakan
.................................. .................................. ..................................
.................................. .................................. ..................................
.................................. .................................. ..................................
.................................. .................................. .................................

19
 3. Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) …………………………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok ............................ ............................. ........................
Kopi ............................ .............................. ........................
Alkohol ........................... .............................. ........................
……………… .......................... .............................. ........................
5. Obat-obatan yang digunakan :
Jenis Lamanya Dosis
.............................. .............................. ..............................
.............................. .............................. ..............................

D. Riwayat Keluarga
Genogram :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
* Kebersihan .................................. . ..................................
* Bahaya Kecelakaan ..................................... ..................................
* Polusi ...................................... ...................................
* Ventilasi ...................................... . ..................................

20
 * Pencahayaan .................................... …................................
* ............................... ..................................... ....................................

F. Pola Aktivitas – Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (Skor)
* Makan/Minum ....................................... ...................................
* Mandi ........................................ ....................................
* Berpakaian/Berdandan ....................................... ....................................
* Toleting ..................................... ...................................
* Mobilitas di tempat tidur .................................... ……...........................
* Berpindah ................................... ..................................
* Berjalan ................................... ....................................
* Naik Tangga ................................... ...................................
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
Alat bantu : Tongkat/Splint/Brace/Kursi
Roda/Pispot/Walker/Lain2………………

H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
*BAB : Frekuensi/pola ................................. ...........................................
Konsistensi .................................. ...........................................
Warna & Bau ................................ ...........................................
Kesulitan .................................. ...........................................
Upaya mengatasi .................................. ..........................................
*BAK : Frekuensi/pola .................................. ...........................................
Konsistensi .................................. ...........................................
Warna & Bau .................................. ...........................................
Kesulitan ................................... ...........................................
Upaya mengatasi ................................... ...........................................

I. Pola Tidur – Istirahat

21
 Di Rumah Di RS
* Tidur siang : Lamanya .................................. ....................................
Jam … s/d … ................................... ....................................
Kenyamanan stlh tidur .................................. …................................
* Tidur Malam : Lamanya .................................. ....................................
Jam … s/d … ................................... ...................................
Kenyamanan stlh tidur ................................... ...................................
Kebiasaan sebelum tidur ....................................... ...................................
Kesulitan ................................... ....................................
Upaya yang dilakukan ................................... ....................................

J. Pola Kebersihan Diri

Jenis Di Rumah Di RS
*Mandi : Frekuensi .................................... ....................................
Penggunaan sabun ................................... ....................................
*Keramas : Frekuensi ................................... ....................................
Penggunaan shampoo .................................... ....................................
*Gosok gigi : Frekuensi ..................................... ....................................
Penggunaan odol ..................................... ....................................
* Kesulitan .................................... ....................................
* Upaya yang dilakukan ......................................... ...................................

K. Pola Toleransi – Koping Stres

 Pengambilan Keputusan : ( ) sendiri ( ) Dibantu orang lain. Sebutkan .............
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya
perawatan
diri, dll):
………………………………………………………………………………....
...................................................................................................................……
 Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
…………………………………………………………………………………
 Harapan sete;ah menjalani perawatan :

22
 ………………………………………………………………………………..
 Perubahan yang dirasa setelah sakit :
……………………..…………………………………………………………

L. Pola Peran – Hubungan

 Peran dalam Keluarga :
 Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Teman / Saudara /
Tidak ada
/ lain-lain, sebutkan
 Kesulitan dalam keluarga:
( ) Hub. Dengan orang tua ( ) Hub. Dengan pasangan
( ) Hub. Dengan sanak saudara ( ) Hub. Dengan anak
( )Lain-lain, sebutkan : ……………………………………………………….
 Masalah tentang peran / hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
…………………………………………………………………………………
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:
…………………………………………………………………………………

M. Pola Komunikasi
 Bicara : ( ) normal ( ) Bahasa utama : …………………
( ) tidak jelas ( ) Bahasa daerah : …………………
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian : …………….
( ) Mampu mengerti ( ) Afek : …………………………..
pembicaraan orang lain
 Tempat Tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos / Asrama
( ) Bersama orang lain, Yaitu : …………………………..
 Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yang dianut :
b. Pantangan adat dan agama yang dianut :
c. Penghasilan keluarga : ( ) < Rp 250.000 ( ) Rp 1 juta – 1,5
juta

23
 ( ) Rp 250.000 – 500.000 ( ) Rp 1,5 juta – 2
juta
( ) Rp 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

N. Pola Seksualitas
 Masalah dalam hubungan seksual selama sakit
( ) tidak ada ( ) ada
 Upaya yang dilakukan pasangan
( ) perhatian ( ) lain – lain, seperti ………………………………
( ) sentuhan
O. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Ya Tidak
 Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi) :
………………………………………………………………………………
 Kegiatan agama /kepercayaan yang tidak dapat dilakukan di RS :
………………………………………………………………………………
 Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
………………………………………………………………………………

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a.Kesadaran :
…………………………………………………..........................
b. Tanda-tanda vital: - Tek. Darah : ………………… Suhu :………………
- Nadi : ……………………….. Pernapasan :……….
c. Tinggi badan : ……………………… Berat Badan : ………………
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk ………………………… Massa …………………….
Distribusi rambut ……………… Warna kulit kepala………...
Keluhan : pusing/sakit kepala/migren/lainnya, sebutkan ………
b. Mata : Bentuk ……………………………… Konjungtiva ……………
Pupil : ( ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis

24
 ( ) pin point ( ) midriasis
Tanda-tanda radang : ……………………………………………
Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( )Lensa
Kontak
( ) Minus…ka/……ki ( ) Plus……ka/……ki ( ) Silinder…ka/…
ki.
Pemeriksaan mata terakhir …………
Riwayat Operasi ………………………
c. Hidung : Bentuk ………………... Warna …………Pembengkakan
………
Nyeri tekan ..………… Perdarahan ……….. Sinus …………….
Riw. Alergi ………………… Cara mengatasinya …………
Penyakit yang pernah terjadi …………………………………
Frekuensi …………………Cara mengatasinya…………………
d. Mulut & Tenggorokan :
Warna bibir …………… Mukosa …………… Ulkus ………
Lesi…………Massa……………Warna lidah …………………
Perdarahan gusi ……………..Karies ………………………
Kesulitan menelan …………………Gigi geligi ………………
Sakit tenggorok …………………Gangg. Bicara ………………
Pemeriksaan gigi terakhir ………………………………………
e. Telinga : Bentuk …………Warna …………………… Lesi
……………….
Massa……………………………Nyeri ………………………
Fgs. Pendengaran………………Alat bantu pendengaran ………
Masalah yang terjadi …………………………………………….
Upaya utk mengatasi ……………………………………………
f. Leher : Kekakuan ………………Nyeri/Nyeri tekan ……………………
Benjolan/massa …………Keterbatasan gerak
………………….

25
 Vena Jugularis ………Tiroid ……………… Limfe……………
Trakea …………………… Keluhan …………………………
Upaya utk mengatasi ……………………………………………
3. Dada : Bentuk………………………Pergerakan dada…... ……………
Nyeri/Nyeri tekan……… Massa………….Peradangan………
Taktil fremitus ……………………… Pola nafas …………….
Jantung : Perkusi ………………………………………………..............
Auskultasi ……………………………………………………..
Paru : Perkusi ………………………………………………………….
Auskultasi ……………………………………………………..
4. Payudara dan Ketiak :
Benjolan / Massa …………Nyeri / Nyeri tekan ……………….
Bengkak ……………………Kesimetrisan
…………………….
5. Abdomen : Inspeksi …….….………………………………………………..
Palpasi …….……………………………………………………
Perkusi………….………………………………………………
Auskultasi………..……………………………………………
6. Genitalia : Inspeksi …………..…………………………………………..
Palpasi …………..……………………………………………
Perempuan : Siklus menstruasi…………………………………………….
Kontrasepsi …..………………………………………………
Kehamilan ……..…………………………………………….
Keluhan …………..………………………………………….
Pria : Keluhan …………..…………………………………………
7. Ekstremitas : Kekuatan otot ……………………………………………….
Kontraktur ………………… Pergerakan ………………….
Deformitas…………………Pembengkakan..………………
Edem…………………… Nyeri/Nyeri tekan………………
Pus/luka ................................................................................
Refleks : Sensasi :
- Bisep : - Raba/sentuhan :

26
 - Trisep : - Panas :
- Brakioradialis : - Dingin :
- Patelar : - Tekanan/tusuk :
- Achiles : - Plantar (babinski) :
8. Kulit dan kuku : Kulit : Warna …………….. jaringan Parut ………………
Lesi…………Suhu…………..Tekstur ……………
Kuku : Warna ……………. Bentuk …………………….
Lesi ……………… Pengisian kapiler
……………
9. Punggung : Inspeksi: …………………………..
Palpasi : …………………………..
Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
R. Pengobatan
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3.2 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Langkah ke dua dalam tahapan Asuhan Keperawatan adalah menegakkan
diagnosis keperawatan yang dialami pasien. Diagnosis keperawatan ini
merupakan kesimpulan atas pengkajian yang Anda lakukan terhadap pasien,
diagnosis keperawatan ini adalah masalah keperawatan pasien sebagai akibat atau
respon pasien terhadap penyakit yang ia alami.

27
 Diagnosis Keperawatan ini dapat Anda tegakkan dalam 3 (tiga)
kategori/jenis, yaitu : Aktual, Potensial/Resiko, Resiko Tinggi.
Diagnosis keperawatan yang Aktual harus memenuhi 3 (tiga) unsur PES yaitu :
P= Problem (Masalah),
E= Etiologi (Penyebab),
S= Sign/Simptom (Tanda dan Gejala).
Artinya Diagnosis yang aktual ini sudah ditemukan masalah yang dihadapi pasien,
ada penyebabnyadan disertai tanda dan gejalah yang mendukung masalah
tersebut. Sedangkan diagnosis keperawatan yang Potensial/Resiko dan Resiko
Tinggi harus memenuhi 2 (dua) unsur PE, yaitu =
P= Problem (Masalah),
E=Etiologi (Penyebab).
Artinya diagnosis keperawatan Potensial/Resiko dan Resiko tinggi ini dapat Anda
tegakkan manakala Anda sudah menemukan etiologi/penyabab sehingga pasien
beresiko mengalami masalah tersebut tetapi belum terjadi karena tanda dan gejala
belum Anda temukan. Lebih tepatnya diagnosis Potensial/Resiko dan Resiko
Tinggi ini merupakan diagnosis pencegahan agar pasien tidak mengalami masalah
kesehatan tersebut.
Diagnosis keperawatan ini lebih lanjut akan diuraikan pada modul
selanjutnya yang membahas tentang Asuhan Keperawatan Pasien dengan
Gangguang Sistem Tubuh tertentu.Yang perlu Anda ketahui sebelum
merumuskan diagnosis keperawatan, terlebih dahulu harus mengelompokkan data
dan menganalisis data, baik data Subyektif (hasil anamnese) maupun data
Obyektif (hasil pemeriksaan fisik) berdasarkan masalah yang diangkat.
Data subyektif (S) merupakan data yang berasal dari wawancara Anda
dengan Pasien maupun keluarga. Semakin Anda dapat menjalin hubungan saling
percaya dengan pasien dan keluarga, maka semakin banyak data yang Anda
dapatkan dan semakin valid. Semakin banyak dan valid data yang Anda dapatkan
maka akan semakin dalam bisa digalih permasalahan yang dihadapi pasien dan
kemungkinan penyebab terjadinya masalah terebut.

28
Oleh sebab itu dalam melakukan anamnese pada pasien Anda harus menguasai
teknik komunikasi yang baik, yang sudah Anda dapatkan dalam mata kuliah
komunikasi terapeutik.
Data Obyektif (O) adalah data yang berasal dari Anda melakukan
pemeriksaan fisik pasien dan data penunjang baik hasil foto rongent, USG, CT-
Scan, maupun pemeriksaan laboratorium. Data obyektif ini sangat dibutuhkan
untuk menentukan diagnosis medis pasien dan diagnosis keperawatan pasien yang
merupakan respon pasien terhadap penyakit (diagnosis medis) yang dialami
pasien. Kevalidan dan ketepatan hasil pemeriksaan fisik ini sangat tergantung
pada keterampilan Anda dalam melakukan pemeriksaan. Oleh sebab itu Anda
sudah dibekali keterampilan tersebut pada mata kuliah Kebutuhan dasar Manusia
khususnya pokok bahasan Pemeriksaan Fisik.
Di bawah ini adalah contoh format analisis data hasil pengkajian :
Analisis Data
Pengelompokan Data Masalah Etiologi
Data S :
Data O :

3.3 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Setelah Anda merumuskan diagnosis keperawatan yang dialami oleh
pasien, langkah selanjutnya dalam asuhan keperawatan adalah Intervensi.
Intervensi ini Anda buat berdasarkan diagnosis keperawatan yang Anda tegakkan
dan penyebab masalah keperawatan yang dialami pasien. Intervensi ini sangat
tergantung dengan keadaan pasien dan masalah yang dihadapi pasien satu per
satu.
Dalam intervensi keperawatan ini memuat 2 (dua) kegiatan yaitu :
Perencanaan dan Implementasi. Di dalam Perencanaan terdapat 4 (empat) unsur,
yaitu : 1. Diagnosis keperawatan; 2. Tujuan dan kriteria hasil; 3. Rencana
Tindakan; 4. Rasional. Seperti yang dapat Anda lihat pada contoh format
perencanaan di bawah ini :

29
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama /No. Reg : Tgl Pengkajian :
No. Diagnosa Tujuan & Rencana Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil Tindakan

Nah, perhatikan format di atas ; terdapat kolom Nomer, diagnosis

keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, rencana tindakan, dan rasional. Jadi ketika
Anda membuat perencanaan maka harus ada nomer diagnosisnya, rumusan
diagnosisnya apa, kemudian tujuan atau hasil yang Anda inginkan dengan rencana
tindakan terhadap diagnosis keperawatan yang Anda tegakkan itu apa, dan harus
ada kriteria hasil sebagai pedoman untuk mengevaluasi apakah tujuan Anda
tercapai atau tidak. Selanjutnya ada rencana tindakan, ini berisi beberapa tindakan
yang akan Anda lakukan pada pasien untuk mengatasi masalah pasien (diagnosis
keperawatan). Sedangkan kolom rasional, merupakan rasional dari setiap tindakan
yang akan Anda lakukan sehingga dapat membantu mengatasi masalah pasien.
Pada kolom Diagnosis keperawatan Anda tuliskan diagnosis
keperawatannya, baik diagnosis keperawatan yang aktual, potensial maupun
resiko/resiko tinggi karena dalam perencanaan ini harus terinci satu per satu
diagnosis keperawatan dan tidak boleh digabung lebih dari satu diagnosis
keperawatan hanya dalam satu perencanaan.
Pada kolom tujuan dan kriteria hasil, Anda buat tujuan secara singkat dan
jelas apa yang ingin dicapai dan batasan waktu pencapaian tujuan. Batas waktu ini
sangat penting untuk mengevaluasi apakah masalah pasien teratasi atau tidak,
sehingga dapat diputuskan apakah perlu tindakan selanjutnya. Sedangkan Kriteria
Hasil, itu berisi beberapa indikator keberhasilan sebagai pedoman evaluasi apakah
tujuan tercapai atau tidak.Contoh :
Diagnosis Keperawatan; Gangguan kebutuhan eliminasi urine b.d obtruksi uretra.
Maka Tujuannya ; Setelah mendapatkan perawatan diharapkan eliminasi urine
kembali normal
dalam waktu 3 jam. Kriteria Hasilnya :

30
1. Pasien mengatakan bisa kencing spontan,
2. Volume urine yang keluar cukup,
3. Setiap 4-5 jam kencing minimal sekali, dan seterusnya.
Perhatian : Dalam membuat perencanaan harus fokus pada
masalah/diagnosis yang dialami pasien dan pastikan rencana tindakan itu dapat
dilaksanakan terkait dengan kondisi pasien dan ketersediaan sarana prasarana di
unit pelayanan (Rumah sakit). Contoh : Anda merencanakan Diet TKTP (Tinggi
Kalori Tinggi Protein) pada pasien dengan diagnosis Nutrisi kurang dari
kebutuhan, tetapi ternyata pasien mengalami gangguan fungsi ginjal yang dibatasi
asupan protein sehingga menjadi kontra indikasi.
Pada kolom rasional, Anda tuliskan rasional dari setiap tindakan yang
Anda rencanakan. Ingat ! rasional itu bukan tujuan tindakan, tetapi menjelaskan
bagaimana tindakan itu dilakukan sehingga bisa membantu mengatasi masalah.

3.4 IMPLEMENTASI
Sedangkan untuk Implementasi minimal mengandung 5 (lima) unsur, yaitu
: 1. Tanggal; 2. Diagnosis keperawatan; 3. Jam; 4. Pelaksanaan/Implementasi; 5.
Tanda tangan. Sebagai contoh formatnya dapat Anda lihat di bawah ini :

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama / No. Reg : e Tgl Pengkajian :
No. Tgl Diagnosa Jam Implementasi Tanda
Keperawata Tangan
n

Nah, sekarang perhatikan format di atas terdiri dari 5 (lima ) kolom, kolom
pertama berisi Nomer, ini Anda isi nomer beberapa tindakan yang Anda lakukan;
kolom berikutnya, berisi diagnosis keperawatan; kolom berikutnya Jam, ini Anda

31
isi jam berapa setiap tindakan Anda lakukan; kolom berikutnya adalah
implementasi, ini Anda isi setiap tindakan yang Anda lakukan pada pasien; kolom
yang terakhir adalah tanda tangan, ini Anda harus tanda tangan pada setiap
tindakan yang Anda lakukan kepada pasien sebagai tanggung jawab dan tanggung
gugat Anda sebagai perawat pelaksana.
Perhatian ! setiap Anda melakukan implementasi jangan sampai lupa
tuliskan tanggal dan jam ketika tindakan itu dilakukan dan bubuhkan tanda tangan
Anda sebagai pelaksana tindakan agar jelas kapan tindakan itu dilakukan dan
siapa yang melakukan. Bilamana terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan
menjadi jelas pertanggungjawabannya.

3.5 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Evaluasi merupakan tahapan terakhir dari asuhan keperawatan, dimana
pada tahapan ini Anda mengevaluasi apakah tindakan yang Anda lakukan sudah
efektif atau belum untuk mengatasi masalah keperawatan pasien atau dengan kata
lain, tujuan Anda tercapai atau tidak. Evaluasi ini sangat penting karena manakala
setelah dievaluasi ternyata tujuan tidak tercapai atau tercapai sebagian, maka
harus di reassesment kembali kenapa tujuan tidak tercapai. Evaluasi keperawatan
ini bisa evaluasi formatif (catatan perkembangan) atau evaluasi sumatif (evaluasi
akhir) sesuai batas waktu yang Anda tentukan dalam membuat tujuan.
Dalam melakukan evaluasi, sebagai dasar untuk menentukan tujuan
tercapai atau tidak adalah indikator yang tertuang dalam Kriteria Hasil, bukan
atas dasar asumsi atau pendapat semata dari perawat yang melakukan asuhan
keperawatan pada pasien. Oleh sebab itu dalam KB 2 dijelaskan bahwa dalam
membuat kriteria hasil harus jelas dan dapat diukur. Dalam evaluasi asuhan
keperawatan mencakup komponen SOAP (S = data subyektif, O = data
obyektif, A = assesment, P = planning).
Data S (subyektif), Anda tuliskan hasil wawancara Anda kembali setelah
pasien dilakukan perawatan atau tidakan keperawatan tertentu terkait dengan
masalah yang dia alami yang dapat berupa pernyataan/keluhan pasien atas
masalah yang dialami, apakah masalanya masih dirasakan atau sudah berkurang,
bahkan sudah hilang/tidak dirasakan lagi.

32
Sedangkan untuk data O (obyektif) merupakan hasil pemeriksaan fisik pasien
setelah dilakukan tindakan keperawatan tertentu terkait dengan masalah pasien.
Hasil pemeriksaan ini yang Anda tuliskan di kolom data obyektif.
Pada kolom Assesment, tuliskan kesimpulan Anda atas data subyektif dan
data obyekti setelah dicocokkan dengan kriteria hasil yang telah ditentukan.
Apabila indikator yang ada dalam kriteia hasil sudah sama dengan data subyektif
dan obyektif, berarti dapat disimpulkan masalah teratasi. Apabila belum sama,
berarti dapat disimpulkan masalah
belum teratasi atau teratasi sebagian.
Nah, sedangkan pada kolom Planning, ini terkait dengan rencana tindakan
ke depan pada pasien atas masalah keperawatan yang dia alami. Apabila
masalahnya sudah teratasi, berarti rencana tindakan bisa dihentikan. Apabila
masalah belum teratasi, maka rencana tindakan bisa diteruskan bahkan bisa
ditambah dengan rencana tindakan yang lain untuk membantu agar masalah
pasien segera dapat teratasi.
Lebih jelasnya sebagai pedoman Anda dalam melakukan evaluasi asuhan
keperawatan,
dapat Anda gunakan format di bawah ini :
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : ……………… Register : ……………….. Umur :
………………………..
Diagnosa Medis : …………………….
Tgl. Data Subyektif Data Obyektif Assesmment Planning TT
No.D Masalah Tindakan D
x
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..

33
 .......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..
.......................... .......................... .......................... ..........................
.. .. .. ..

BAB IV
CONTOH KASUS DAN ASKEP
4.1 Contoh LP dan KDK ASKEP KMB ( Gastritis )
4.1.1 Definisi Gastritis
Gastritis adalah inflamasi dari mukosa lambung (Kapita Selekta
Kedokteran, Edisi Ketiga Hal 492). Gastritis adalah segala radang mukosa

34
 lambung (Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisihal749) Gastritis merupakan
keadaan peradangan atau pendarahan pada mukosa lambung yang dapat
bersifat akut, kronis, difusi atau local (Patofisiologi Sylvia A Price hal 422).
Gastritis merupakan inflamasi pada dinding gaster terutama pada lapisan
mukosa gaster (Sujono Hadi, 1999, hal : 492). Gastritis merupakan
peradangan lokal atau penyebaran pada mukosa lambung dan berkembang di
penuhi bakteri (Charlene. J, 2001, hal : 138)
Gastritis (penyakit maag) adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya
asam lambung yang berlebih atau meningkatnya asam lambung sehingga
mengakibatkan imflamasi atau peradangan dari mukosa lambung seperti teriris
atau nyeri pada ulu hati. Gejala yang terjadi yaitu perut terasa perih dan mulas
Ada dua jenis penyakit gastritis yaitu:
1. Gastritis Akut
Gastritis akut adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang
akut. Gatritis Akut paling sering diakibatkan oleh kesalahan diit, mis. makan
terlalu banyak, terlalu cepat, makan makanan yang terlalu banyak bumbu atau
makanan yang terinfeksi. Penyebab lain termasuk alcohol, aspirin, refluks
empedu atau terapi radiasi.
2. Gastritis Kronis
Gastritis kronik adalah Suatu peradangan bagian permukaan mukosa
lambung yang menahun yang disebabkan oleh ulkus lambung jinak maupun
ganas atau bakteri Helicobacter pylori. Bakteri ini berkoloni pada tempat
dengan asam lambung yang pekat.
4.1.2 Etiologi
Penyebab dari Gastritis dapat dibedakan sesuai dengan klasifikasinya sebagai
berikut
1. Gastritis Akut
Banyak faktor yang menyebabkan gastritis akut seperti: Obat-obatan
seperti obat anti inflamasi nonsteroid, silfonamide merupakan obat yang
bersifat mengiritasi mukosa lambung. Minuman beralkohol Infeksi bakteri
seperti H. pylori, H. heilmanii, streptococci Infeksi virus oleh sitomegalovirus
Infeksi jamur seperti candidiasis, histoplosmosis, phycomycosis. Stress fisik

35
 yang disebabkan oleh luka bakar, trauma, pembedahan. Makanan dan
minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu dan minuman dengan
kandungan kafein dan alkohol merupakan salah satu penyebab iritasi mukosa
lambung.
2. Gastritis Kronik
Penyebab pasti dari gastritis kronik belum diketahui, tapi ada dua
predisposisi penting yang bisa meningkatkan kejadian gastritis kronik, yaitu
infeksi dan non-infeksi (Wehbi, 2008).
Gastritis infeksi Beberapa agen infeksi bisa masuk ke mukosa lambung dan
memberikan manifestasi peradangan kronik. Beberapa agen yang
diidentifikasi meliputi hal-hal berikut.
a) H. Pylori. Beberapa peneliti menyebutkan bakteri itu merupakan
penyebab utama dari gastritis kronik (Anderson, 2007).
b) Helicobacter heilmanii, Mycobacteriosis, dan Syphilis (Quentin, 2006)
c) Infeksi parasit (Wehbi, 2008).
d) Infeksi virus (Wehbi, 2008).
Gastritis non-infeksi
a) Gastropai akbiat kimia, dihubungkan dengan kondisi refluks garam
empedu kronis dan kontak dengan OAINS atau aspirin (Mukherjee, 2009).
b) Gastropati uremik, terjadi pada gagal ginjal kronik yang menyebabkan
ureum terlalu banyak beredar pada mukosa lambung (Wehbi, 2008).
4.1.3 Patofisiologi
1. Gastritis Akut.
Zat iritasi yang masuk ke dalam lambung akan mengiitasi mukosa
lambung. Jika mukosa lambung teriritasi ada 2 hal yang akan terjadi :
a) Karena terjadi iritasi mukosa lambung sebagai kompensasi
lambung. Lambung akan meningkat sekresi mukosa yang berupa HCO3,
di lambung HCO3 akan berikatan dengan NaCL sehingga menghasilkan
HCI dan NaCO3.Hasil dari penyawaan tersebut akan meningkatkan asam
lambung . Jika asam lambung meningkat maka akan meningkatkan mual
muntah, maka akan terjadi gangguan nutrisi cairan & elektrolit.

36
 b) Iritasi mukosa lambung akan menyebabkan mukosa inflamasi, jika
mukus yang dihasilkan dapat melindungi mukosa lambung dari kerusakan
HCL maka akan terjadi hemostatis dan akhirnya akan terjadi
penyembuhan tetapi jika mukus gagal melindungi mukosa lambung maka
akan terjadi erosi pada mukosa lambung. Jika erosi ini terjadi dan sampai
pada lapisan pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan yang akan
menyebabkan nyeri dan hypovolemik.
2. Gastritis Kronik.
Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga
terjadi iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan terjadi
penyembuhan yang tidak sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar
epitel dan hilangnya sel pariental dan sel chief. Karena sel pariental dan sel
chief hilang maka produksi HCL. Pepsin dan fungsi intinsik lainnya akan
menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya rata,
Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi
ulser.
4.1.4. Manifestasi Klinis
1. Gastritis Akut yaitu Anorexia, mual, muntah, nyeri epigastrium,
perdarahan saluran cerna pada hematemesis melena, tanda lebih lanjut yaitu
anemia
2. Gastritis Kronik, Kebanyakan klien tidak mempunyai keluhan, hanya
sebagian kecil mengeluh nyeri ulu hati anorexia, nausea, dan keluhan
anemia dan pemeriksaan fisik tidak di jumpai kelainan.
4.1.5 Komplikasi
1.Komplikasi yang timbul pada Gastritis Akut:
a. Perdarahan saluran cerna bagian atas, yang merupakan kedaruratan
medis, terkadang perdarahan yang terjadi cukup banyak sehingga dapat
menyebabkan kematian.
b. Ulkus, jika prosesnya hebat
c. Gangguan cairan dan elektrolit pada kondisi muntah hebat.
2. Komplikasi yang timbul Gastritis Kronik, yaitu gangguan penyerapan
vitamin

37
 B 12, akibat kurang pencerapan, B 12 menyebabkan anemia pernesiosa,
penyerapan besi terganggu dan penyempitan daerah antrum pylorus.

4.1.6. PATHWAY

4.1.7. Komplikasi
a.Terjadinya pendarahan
b. Syok
c. Perforasi
d. Peradangan selaput perut
e. Kanker lambung
4.1.8. Penatalaksanaan
1.Berikan diet tinggi kalori sesuai toleransi
2.Berikan terapi antasida dan antibiotik
3.Berikan agen penyekat kalsium,procardia,isordil
4.Berikan analgesik jenis cair topika

4.1.9 KDK ASKEP GASTRITIS

PENGKAJIAN.
Anamnese meliputi :
1. Nama :

38
2. Usia :
3. Jenis kelamin :
4. Jenis pekerjaan :
5. Alamat :
6. Suku/bangsa :
7. Agama :
8. Tingkat pendidikan : bagi orang yang tingkat pendidikan rendah/minim
mendapatkan pengetahuan tentang gastritis, maka akan menganggap remeh
penyakit ini, bahkan hanya menganggap gastritis sebagai sakit perut biasa dan
akan memakan makanan yang dapat menimbulkan serta memperparah penyakit
ini. 9. Riwayat sakit dan kesehatan
a) Keluhan utama : Nyeri di ulu hati dan perut sebelah kanan
bawah.
b) Riwayat penyakit saat ini : Meliputi perjalan penyakitnya, awal dari
gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul dirasakan secara mendadak atau
bertahap, faktor pencetus, upaya untuk mengatasi masalah tersebut.
c) Riwayat penyakit dahulu : Meliputi penyakit yang berhubungan dengan
penyakit sekarang, riwayat dirumah sakit, dan riwayat pemakaian obat.
Pemeriksaan fisik, yaitu Review of system (ROS)
Keadaan umum : tampak kesakitan pada pemeriksaan fisik terdapat nyeri
tekan di kwadran epigastrik.
1. B1(breath) : takhipnea
2. B2 (blood) : takikardi, hipotensi, disritmia, nadi perifer
lemah, pengisian perifer lambat, warna kulit pucat.
3. B3 (brain) : sakit kepala, kelemahan, tingkat kesadaran
dapat terganggu, disorientasi, nyeri epigastrum.
4. B4 (bladder) : oliguria, gangguan keseimbangan cairan.
5. B5 (bowel) : anemia, anorexia, mual, muntah, nyeri ulu
hati, tidak toleran terhadap makanan pedas.
6. B6 (bone) : kelelahan, kelemahan

FOKUS PENGKAJIAN

39
1. Aktivitas / Istirahat Gejala : kelemahan, kelelahan Tanda : takikardia,
takipnea / hiperventilasi (respons terhadap aktivitas)

2. Sirkulasi Gejala : kelemahan, berkeringat

Tanda :
a. hipotensi (termasuk postural)
b. takikardia, disritmia (hipovolemia / hipoksemia)
c. nadi perifer lemah
d. pengisian kapiler lambat / perlahan (vasokonstriksi)
e. warna kulit pucat, sianosis (tergantung pada jumlah kehilangan darah)
f. kelemahan kulit / membran mukosa, berkeringat (menunjukkan status
syok, nyeri akut, respons psikologik)

3. Integritas ego Gejala : faktor stress akut atau kronis (keuangan, hubungan
kerja), perasaan tak berdaya.
Tanda : tanda ansietas, misalnya gelisah, pucat, berkeringat, perhatian
menyempit, gemetar, suara gemetar.

4. Eliminasi Gejala : riwayat perawatan di rumah sakit sebelumnya

karena perdarahan gastroenteritis (GE) atau masalah yang berhubungan dengan
GE, misalnya luka peptik atau gaster, gastritis, bedah gaster, iradiasi area
gaster. Perubahan pola defekasi / karakteristik feses.
Tanda :
a. nyeri tekan abdomen, distensi
b. bunyi usus : sering hiperaktif selama perdarahan, hipoaktif setelah
perdarahan
c. karakteristik feses : diare, darah warna gelap, kecoklatan atau kadang-
kadang merah cerah, berbusa, bau busuk (steatorea), konstipasi dapat terjadi
(perubahan diet, penggunaan antasida).
d. haluaran urine : menurun, pekat.

5. Makanan / Cairan Gejala :

40
a. anoreksia, mual, muntah (muntah yang memanjang diduga obstruksi
pilorik bagian luar sehubungan dengan luka duodenal).
b. masalah menelan : cegukan
c. nyeri ulu hati, sendawa bau asam, mual atau muntah
Tanda : muntah dengan warna kopi gelap atau merah cerah, dengan atau
tanpa bekuan darah, membran mukosa kering, penurunan produksi mukosa,
turgor kulit buruk (perdarahan kronis).

6. Neurosensi
Gejala : rasa berdenyut, pusing / sakit kepala karena sinar, kelemahan.
Tanda :
a. tingkat kesadaran dapat terganggu, rentang dari agak cenderung tidur
b. disorientasi / bingung, sampai pingsan dan koma (tergantung pada volume
sirkulasi / oksigenasi).
7. Nyeri / Kenyamanan
Gejala :
a. nyeri, digambarkan sebagai tajam, dangkal, rasa terbakar, perih, nyeri
hebat tiba-tiba dapat disertai perforasi. Rasa ketidaknyamanan / distres samar-
samar setelah makan banyak dan hilang dengan makan (gastritis akut).
b. nyeri epigastrum kiri sampai tengah / atau menyebar ke punggung terjadi
1-2 jam setelah makan dan hilang dengan antasida (ulkus gaster).
c. nyeri epigastrum kiri sampai / atau menyebar ke punggung terjadi kurang
lebih 4 jam setelah makan bila lambung kosong dan hilang dengan makanan
atau antasida (ulkus duodenal).
d. tak ada nyeri (varises esofegeal atau gastritis).
e. faktor pencetus : makanan, rokok, alkohol, penggunaan obat-obatan
tertentu (salisilat, reserpin, antibiotik, ibuprofen), stresor psikologis.
Tanda : wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat, berkeringat,
perhatian menyempit.
8. Keamanan Gejala : alergi terhadap obat / sensitif misal : ASA Tanda :
peningkatan suhu, spider angioma, eritema palmar (menunjukkan sirosis /
hipertensi portal)

41
9.Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : adanya penggunaan obat resep / dijual bebas yang mengandung
ASA, alkohol, steroid. NSAID menyebabkan perdarahan GI. Keluhan saat ini
dapat diterima karena (misal : anemia) atau diagnosa yang tak berhubungan
(misal : trauma kepala), flu usus, atau episode muntah berat. Masalah kesehatan
yang lama misal : sirosis, alkoholisme, hepatitis, gangguan makan (Mustaqin
A., Gangguan Gastrointestinal )

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri (akut) b/d inflamasi mukosa lambung.
2. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat dan output cair yang berlebih (mual dan muntah)
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia
4. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan fisik
5. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang penyakit
INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan Intevensi Rasional
O
1 Nyeri (akut) Setelah 1.Puasakan pasien 1.Mengurangi
berhubungan dilakukan di 6jam pertama, inflamasi pada
dengan inflamasi tindakan mukosa
mukosa keperawatan lambung,
lambung. selama 2 x 24 2.Berikan 2.Dilatasi gaster
jam Nyeri klien makanan lunak dapat terjadi bila
berkurang sedikit demi pemberian
dengan KH : sedikit dan berikan makanan setelah
- Skala nyeri 0. minuman hangat. puasa terlalu
- Klien dapat cepat,
relaks. 3. Posisi yang tepat
- Keadaan 3. Atur posisi yang dan dirasa nyaman
umum klien nyaman bagi klien. oleh klien dapat
baik mengurangi resiko

42
 klien terhadap
nyeri.
4.Dapat membuat
4.Ajarkan teknik klien jadi lebih baik
distraksi dan dan melupakan
reklasasi. nyeri.
5.Analgetik dapat
5.Kolaborasi memblok reseptor
dalam pemberian nyeri pada susunan
analgetik. saraf pusat.
2. Volume cairan Setelah 1.Penuhi 1. Intake cairan
kurang dari dilakukan kebutuhan yang adekuat akan
kebutuhan tubuh tindakan individu mengurangi resiko
berhubungan keperawatan dehidrasi pasien
dengan intake 1x24jam,masala 2. menunjukkan
yang tidak h kekurangan status dehidrasi atau
adekuat dan volume cairan 2.Anjurkan klien kemungkinan
output cair yang pasien dapat untuk minum peningkatan
berlebih (mual teratasi. (dewasa : 4060 kebutuhan
dan muntah) Kriteria Hasil : cc/kg/jam). penggantian cairan.
Mempertahanka 3.Aktivitas/muntah
n volume cairan meningkatkan
adekuat dengan 3.Awasi tanda- tekanan intra
dibuktikan oleh tanda vital, abdominal dan
mukosa bibir evaluasi turgor dapat mencetuskan
lembab, turgor kulit, pengisian perdarahan lanjut.
kulit baik, kapiler dan 4.Mengganti
pengisian membran mukosa kehilangan cairan
kapiler 4.Pertahankan yang hilang dan
berwarna merah tirah baring, memperbaiki
muda, input dan mencegah muntah keseimbanngan
output dan tegangan pada cairan segera.
seimbang. defekasi 6.Cimetidine dan

43
 ranitidine berfungsi
5.Berikan terapi untuk menghambat
IV line sesuai sekresi asam
indikasi lambung

6.Kolaborasi
pemberian
cimetidine dan
ranitidine
3. Nutrisi kurang Setelah 1.Anjurkan pasien 1.Menjaga nutrisi
dari kebutuhan dilakukan untuk makan tetap terpenuhi dan
tubuh b/d tindakan sedikit demisedikit mencegah
anorexia keperawatan dengan porsi kecil terjadinya mual dan
3x24 jam namun sering. muntah yang
kebutuhan 2.Berikan berlanjut.
nutrisi pasien makanan yang 2.Untuk
dapat terpenuhi lunak dan mempermudah
makanan yang di pasien dalam
Kriteria hasil : - sukai pasien/di mengunyah
Keadaan umum gemari. makanan.
cukup -Turgor 3.lakukan oral 3.kebersihan mulut
kulit baik - BB higyne 2x sehari akan merangsang
meningkat - nafsu makan
Kesulitan 4.timbang BB pasien.
menelan pasien setiap hari
berkurang dan pantau turgor 4.Mengetahui status
kulit,mukosa bibir nutrisi pasien.
dll
5.Konsultasi
dengan tim ahli
gizi dalam 5.Mempercepat
pemberian menu. pemenuhan

44
 kebutuhan nutrisi
dengan pemberian
menu yang tepat
sasaran.
4. Intoleransi Tujuan : Klien 1.Observasi sejauh 1.Mengetahui
aktifitas b/d dapat mana klien dapat aktivitas yang dapat
kelemahan fisik beraktivitas. melakukan dilakukan klien.
aktivitas.
Kriteria hasil : 2.Menigkatkan
- Klien dapat 2.Berikan istirahat klien.
beraktivitas lingkungan yang
tanpa bantuan, tenang. 3. Membantu bila
- Skala aktivitas 3.Berikan bantuan perlu, harga diri
0-1 dalam aktivitas. ditingkatkan
bilaklien
melakukan sesuatu
sendiri.
4.Jelaskan 4.Klien tahu
pentingnya pentingnya
beraktivitas bagi beraktivitas.
klien.
5.Tingkatkan tirah 5.Tirah baring
baring atau duduk dapat meningkatkan
dan berikan obat stamina tubuh
sesuai dengan pasien sehinggga
indikasi pasien dapat
beraktivitas
kembali.
5. Ansietas b/d Setelah 1. Awasi respon 1.Dapat menjadi
perubahan status dilakukan fisiologi misalnya: indikator derajat
kesehatan,ancam tindakan takipnea, palpitasi, takut yang dialami
an kematian dan keperwatan pusing, sakit pasien, tetapi dapat
nyeri. 1x24jam pasien kepala, sensasi juga berhubungan

45
 kesemutan. dengan kondisi
Kriteria hasil : fisik atau status
-Mengungkapka 2.Dorong syok. 2.Membuat
n perasaan dan pernyataan takut hubungan
pikirannya dan ansietas, terapeutik
secara terbuka berikan umpan
-Melaporkan balik.
berkurangnyace 3.Berikan 3.Melibatkan pasien
mas dan takut informasi yang dalam rencana
-Mengungkapka akurat. asuhan dan
n mengerti menurunkan
tentangpeoses ansietas yang tak
penyakit perlu tentang
-Mengemukaka ketidaktahuan.
n menyadari 4.Berikan 4.Memindahkan
terhadap apa lingkungan yang pasien dari
yang tenang untuk stresorluar,
diinginkannya istirahat. meningkatkan
yaitu relaksasi, dapat
menyesuaikan meningkatkan
diri terhadap keterampilan
perubahan koping.
fisiknya 5.Dorong orang 5.Membantu
terdekat untuk menurunkan takut
tinggal dengan melalui pengalaman
pasien. menakutkan
menjadi seorang
diri.
6.Tunjukan teknik 6.Belajar cara untuk
relaksasi. rileks dapat
membantu
menurunkan

46
 takutdan ansietas

4.2 ASUHAN KEPERAWATAN GASTRITIS

Contoh Kasus :
Tn M mengeluh nyeri pada ulu hatinya.kondisi pasien saat ini lemah, pucat
dan tampak kurus. Pasien mengatakan makan dengan porsi 2 sendok 3x sehari
dan terkadang ada mual muntah dan pasien mengatakan kurang mengerti
tentang penyakit yang di deritanya dan hasil pemeriksaan Tn.M di diagnosa
dokter menderita gastritis

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D-III KEPERAWATAN

Jl. KH. Rosyid KM 5 Ngumpakdalem Dander – Bojonegoro

FORMAT PENGKAJIAN UMUM

Nama Mahasiswa : Kelompok 9

NIM :

Tanggal Praktek : 21 Agustus 2020

Ruangan :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal MRS :

1. IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Tn.M No. Reg :

Nama Panggilan : Tn.M

47
 Umur / Tanggal Lahir : 14 Agustus 1970/50 Th

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pendidikan : SMA

Diagnosa Medis : Gastritis

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada ulu hatinya

P : nyeri saat telat makan,

Q : terasa tertusuk-tusuk,

R : abdomen bagian hipokondria sinistra,

S : skala 5,

T : hilang timbul.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien menderita penyakit gastritis sejak 2 tahun yang lalu, kondisi pasien saat
ini lemah, pucat dan tampak kurus. Pasien mengatakan makan dengan porsi 2
sendok 3x sehari dan terkadang ada mual muntah dan pasien mengatakan
kurang mengerti tentang penyakit yang di deritanya.

4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Pasien mengatakan pernah menderita penyakit flu dan demam

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat menular dan menurun.

48
6. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
Psiko : - RM : Pasien mengatakan tidak mengalami stress

- RS : Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan.

Sosial : - RM : Pasien dirumah berkomunikasi dengan tetangga dan keluarga

sangat baik

- RS : Pasien berkomunikasi dengan keluarga sangat baik

Spiritul : - RM : Pasien mengatakan dirumah sholat 5 waktu.

- RS : Pasien mengatakan hanya mampu berdoa pada Allah agar

cepat sembuh

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. POLA NUTRISI DAN CAIRAN
Nutrisi : - RM : Klien makan 3X sehari, porsi 2 sendok.
-RS : A = IMT = BB/(TB)2 = 60/165 = 60/(1.65)2 = 60/2,7225 =
22 %
B = GDA : 178 mg/dl

49
 C= Nafsu makan menurun
D= TKTP
E= Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
Cairan : Klien mengatakan setiap hari habis 1 botol aqua = 1,5 L.

b. POLA ELIMINASI
BAK = RM : 3-4 X/sehari, kurang lebih 500 ml, warna kuning
RS : 3-4 X/sehari, kurang lebih 500 ml, warna kuning.
BAB = RM : 1 Xsehari konsistensi lunak, warna kuning
RS : 1 X sehari konsistensi lunak, warna kuning.

c. POLA ISTIRAHAT/TIDUR
RM : Pasien tidur dengan cukup yaitu 8-9 jam sehari
Siang : 11.00 – 13.00 = 2 jam
Malam : 23.00-05.00 = 6 jam +
8 jam

RS : Pasien sering tidur di RS yaitu 10-12 jam sehari dan sering terbangun

karena merasa haus. 09.00-11.00 = 2 jam

13.00-16.00 = 3 jam

20.00-01.00 = 5 jam

03.00-05.00 = 2 jam+

12 jam

d. POLA AKTIVITAS KERJA DAN LATIHAN

RM = Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas seperti biasa

50
 RS = Pasien tidak mampu melakukan aktivitas dan perlu bantuan keluarga
jika ingin melakukan aktivitas

e. POLA KEBERSIHAN DIRI

RM = Pasien dirumah mandi 2X sehari, kramas 1X sehari

RS = Pasien mengatakan di RS hanya disibin oleh keluarga setiap hari

f. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Pasien sudah berkeluarga, mempunyai 1 istri dan 3 anak yaitu = laki-laki
dan 1 perempuan
g. POLA NILAI/KEYAKINAN
Pasien yakin akan sembuh dan selain berdoa pada Allah agar cepat
sembuh dan berkumpul lagi dengan keluarga

h. POLA KOPING (PENANGANAN STRES)

Pasien menangani stressnya dengan cara pergi ke masjid dan bercerita
dengan Ustad

7. KEADAAN/PENAMPILAN/KESAN UMUM PASIEN

GCS =4-5-6 Compos mentis

Pasien tampak bingung, dan Pasien sering bertanya tentang penyakitnya.

pasien tampak meringis menahan nyeri.

Penampilan baju sedikit acak-acakan

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. SUHU TUBUH : 37°C
b. DENYUT NADI : 83 X/menit
c. TENSI DARAH : 85/49 mnHg
d. RESPIRASI : 17 X/menit
e. TB/BB : 165/60
f. SPO2 : 97%

51
8. PEMERIKSAAN FISIK (Diutamakan pada system terganggu sesuai
dengan penyakit)
a. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER
- Rambut/Kulit Kepala
Beruban warna putih, bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, tampak
bersih
- Mata
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, refleks pupil = normal, pupil =
isokor normal

- Hidung
Bentuk simetris, tidak ada cuping hidung, tidak ada penyumbatan,
terpasang kanul nasal = 2-4 l.
- Telinga
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, pendengaran
normal

- Mulut/Bibir/Gigi
Bentuk simetris, tidak ada lesi, mukosa bibir lembut, warna pucat, gigi
= agak kekuningan

b. PEMERIKSAAN INTEGUMEN/KULIT/KUKU
Akral = hangat, CRT < 2 detik

c. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK (bila diperlukan)

-

d. PEMERIKSAAN THORAX/PARU
INSPEKSI : tidak ada lesi, bentuk simetris

PALPASI : tidak ada nyeri tekan

PERKUSI : Sohor

AUSKULTASI : Vasikuler

52
e. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI : tidak ada lesi, bentuk simetris

PALPASI : tidak ada nyeri tekan

PERKUSI : Pekak

AUSKULTASI : BJ1 dan BJ2 lup dup

f. PEMERIKSAAN PUNGGUNG
INSPEKSI : bentuk simetris, tidak ada lesi

PALPASI : tidak ada nyeri tekan

PERKUSI :-

AUSKULTASI :-

g. PEMERIKSAAN ABDOMEN
INSPEKSI : bentuk simetris, tidak ada lesi

PALPASI : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada asites

PERKUSI : Tympani

AUSKULTASI : peristaltik usus : 15 X/menit

h. PEMERIKSAAN KELAMIN DAN SEKITARNYA (bila diperlukan)

Genetalia : tampak bersih, tidak ada lesi

Anus : tidak ada hemoroid, tidak ada lesi

i. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Compos Mentis = 4-5-6, Pasien tampak hanya berbaring

j. PEMERIKSAAN MUSCULOSKELETAL

53
 5 5 ekstremitas atas : pasien dapat melakukan fleksi, ekstensi,
rotasi

5 5 ekstremitas bawah : pasien dapat melakukan fleksi, ekstensi,

rotasi

k. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pasien tidak ada riwayat penyakit gangguan jiwa

l. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

m. TERAPI MEDIS
Ranitide 150 mg oral 2x sehari
Amoksisilin 1000mg oral 2x sehari

n. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN

PENYAKITNYA
Keluarga pasien berharap pasien dapat sembuh dari penyakitnya dan dapat
beraktivitas kembali dengan normal.

Bojonegoro, 21 Agustus 2020

54
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn.M

Umur : 50Th

No. Register :

DATA KEMUNGKINAN TANDA

NO MASALAH
SUBYEKTIF/OBYEKTIF PENYEBAB TANGAN

1. DS :Pasien mengeluh nyeri pada Stress Nyeri Akut

ulu hatinya
Korteks
DO : P : nyeri saat telat makan,
Hipotalamus
Q : terasa tertusuk-tusuk,
Sekresi asam lambung
R : abdomen bagian hipokondria bikarbonat naik turun
sinistra,
Iritasi mukosa
S : skala 5,
Nyeri
T : hilang timbul.

Stress
2. Defisit
DS :Pasien tampak lemah, pucat
Gangguan mobilitas Nutrisi
dan kurus.
gastrointestinal
Pasien mengatakan makan 3X
sehari, porsi 2 sendok Refleks gaster

DS :A = IMT = BB/(TB)2 = duodenum

60/165 = 60/(1.65)2 = 60/2,7225 Mual,muntah,anoreksia

= 22 %
Defisit Nutrisi
B = GDA : 178 mg/dl
C= Nafsu makan menurun
D= TKTP
E= Pasien tidak mampu
melakukan aktivitas
Kurangnya

55
3. DS : Pasien mengatakan kurang Asam Lambung Pengetahuan
mengetahui tentang penyakit
Iritasi mukosa lambung
yang di deritanya.
DO : Pasien tampak bingung Peradangan mukosa

Pasien sering bertanya lambung

tentang penyakitnya. Ansietas

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

56
Nama Pasien : Tn.M

Umur : 50Th

No. Register :

NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. 21 Agustus Nyeri akut b.d ditandai oleh Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu
2020 hatinya, Pasien tampak meringis menahan nyeri.

DO :

P : nyeri saat telat makan,

Q : terasa tertusuk-tusuk,

R : abdomen bagian hipokondria sinistra,

S : skala 5,

T : hilang timbul.

21 Agustus Defisit Nutrisi b.d faktor biologis ditandai oleh Pasien tampak
2.
2020 lemah, pucat dan kurus.
Pasien mengatakanmakan 3X sehari, porsi 2 sendok
DS :A = IMT = BB/(TB)2 = 60/165 = 60/(1.65)2 = 60/2,7225 =
22 %
B = GDA : 178 mg/dl
C= Nafsu makan menurun
D= TKTP
E= Pasien tidak mampu melakukan aktivitas
3.
21 Agustus
Kurangnya pengetahuan b.d ditandai oleh Pasien mengatakan
2020
kurang mengetahui tentang penyakit yang di deritanya.
DO : Pasien tampak bingung
Pasien sering bertanya tentang penyakitnya.

57
RENCANA KEPERAWATAN (INTERVENSI)

Nama Pasien : Tn.M

Umur : 50 Th

No. Register :

N DIAGNOSA RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI TTD
O KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi skala nyeri dan 1.Mengetahui Skala nyeri Idatul F
selama 2 x 24 jam Nyeri klien berkurang pantau TTV dan perubahan TTV.
dengan KH :
2. Berikan makanan lunak 2. Dilatasi gaster dapat
- Skala nyeri 0. sedikit demi sedikit dan terjadi bila pemberian
berikan minuman hangat, makanan setelah puasa
- Klien dapat relaks.
terlalu cepat,
3. Atur posisi yang nyaman
- Keadaan umum klien baik
bagi klien. 3. Posisi yang tepat dan
dirasa nyaman oleh klien
dapat mengurangi resiko
4. Ajarkan teknik distraksi klien terhadap nyeri.

58
 dan reklasasi. 4. Dapat membuat klien jadi
lebih baik dan melupakan
nyeri.
5. Jelaskan strategi untuk
5. Analgetik dapat memblok
meredakan nyeri
reseptor nyeri pada susunan
6. Kolaborasi dalam saraf pusat.
pemberian analgetik.

2. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Idatul F

1.Anjurkan pasien untuk
3x24 jam kebutuhan nutrisi pasien dapat 1.Menjaga nutrisi tetap
makan sedikit demisedikit
terpenuhi terpenuhi dan mencegah
dengan porsi kecil namun
Kriteria hasil : terjadinya mual dan muntah
sering.
yang berlanjut.
- Keadaan umum cukup 2.Berikan makanan yang
2.Untuk mempermudah
-Turgor kulit baik lunak dan makanan yang di
pasien dalam mengunyah
sukai pasien/di gemari.
- BB meningkat makanan.

- Kesulitan menelan berkurang 3.kebersihan mulut akan

3. lakukan oral higyne 2x merangsang nafsu makan
sehari pasien.

59
 4. Mengetahui status nutrisi
pasien.
4. timbang BB pasien setiap
hari dan pantau turgor
kulit,mukosa bibir dll
5. Mempercepat pemenuhan
5. Konsultasi dengan tim ahli kebutuhan nutrisi dengan
gizi dalam pemberian menu. pemberian menu yang tepat
sasaran.

1.Menilai tingkat
1.Berikan penilaian tentang
pengetahuan pasien
3. Kurangnya Setelah dilakkan tindakankeperawatan tingkat pegetahuan pasien
Pengetahuan selama 2x24 jam diharapkan pengetahuan tentang proses penyakit yang
Idatul F
pasien dapat meningkat dengan KH : spesifik
2.Mengetahui tanda dan

-Pasien dan menyatakan 2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasanya muncul
keluarga
pemahaman tentang penyakit yang diderita gejala yang biasa muncul 3. menambah informasi
oleh pasien. pada penyakit.
pasien mengenai proses

-Pasien dan keluarga mampu melaksanakan 3. Jelaskan proses penyakit penyakit

prosedur yang dijelaskan dengan benar. dengan cara yang tepat.

-pasien dan kelarga mampu menjelaskan 4. meminimalisir komplikasi

60
kembali apa yang dijelaskan oleh perawat. 4.Diskusikan pilihan terapi yang mungkin muncul
atau penanganan

5. Anjurkan pasien untuk

selalu melaporkan keluhan
yang dialami

61
 LEMBAR PELAKSANAAN HARI KE 1

Nama : Tn.M

Umur : 50 th

No.Rm :

HARI/TANGG
N JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
AL
O
1 Sabtu/22 08 10.00 Nyeri 1.Mengobservasi TTV Kooperatif Idatul F
2020 Akut H: TD : 110/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 19x/menit
Nadi : 60x/menit
2. Mengobservasi skala
nyeri Kooperatif Idatul F
H; klien mengatakan
masih nyeri
P: Ketika telat makan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Abdomen bagian
hipokondria sinistra
S:4
T:hilang timbul
3.Memposisikan pasien Kooperatif Idatul F
semi fowler
H: klien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
4.Melakukan kompres Kooperatif Idatul F
air hangat pada
klien dan

62
 mengajarkan klien untuk
mengopres pada bagian
abdomen yang nyeri
dengan air hangat
H: Klien mengerti cara
kompres air hangat
5.Mengajarkan tekhnik Kooperatif Idatul F
Relaksasi dan distraksi
H: klien mengerti dan
mau melakukan teknik
distraksi dan relaksasi

2 Sabtu/22 08 11.10 Defisit 1.Melakukan pemeriksaan Kooperatif Idatul F

2020 Nutrisi TTV
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 19x/menit
Nadi : 60x/menit

2.Menganjurkan pasien Kooperatif Idatul F

makan dan menganjurkan
untuk selalu makan
sedikit tapi sering
H : Pasien mau makan
tetapi masih sering
merasa mual
3.Menganjurkan pasien Kooperatif Idatul F
untuk selalu menggosok
gigi minimal 2x sehari
4.Menganjurkan pasien Kooperatif Idatul F

63
 untuk selalu menimbang
BB setiap 3x sehari

3 Sabtu/22 08 14.00 Kurang Kooperatif Idatul F

1.Menjelaskan proses
2020 Pengetahu
penyakit yang dialami
an
pasien
Kooperatif Idatul F
2.Menganjurkan keluarga
dan pasien untuk
mengulang materi yang
dijelaskan oleh perawat

LEMBAR PELAKSANAAN HARI KE 2

Nama : Tn.M

Umur : 50 th

No.Rm :

HARI/TANGG
N JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
AL
O
Minggu/23 08 10.00 Nyeri 1.Mengobservasi TTV Kooperatif Helen
1 2020 Akut H: TD : 120/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 20x/menit
Nadi : 60x/menit
2.Mengobservasi skala Kooperatif Helen
nyeri

64
 H; klien mengatakan
sudah tidak nyeri
P: Ketika telat makan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Abdomen bagian
hipokondria sinistra
S:2
T:hilang timbul
3.Memposisikan pasien Kooperatif Helen
semi fowler
H: klien mengatakan
nyeri sedikit berkurang
4. Melakukan kompres air Kooperatif Helen
hangat pada klien dan
mengajarkan klien untuk
mengopres pada bagian
abdomen yang nyeri
dengan air hangat
H: Klien mengerti cara
kompres air hangat
5.Mengajarkan tekhnik Kooperatif Helen
Relaksasi dan distraksi
H: klien mengerti dan
mau melakukan teknik
distraksi dan relaksasi

2 Minggu/23 08 11.10 Defisit 1.Melakukan pemeriksaan Kooperatif Helen

2020 Nutrisi TTV

65
 TD : 120/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 20x/menit
Nadi : 60x/menit

Kooperatif Helen
2.Menganjurkan pasien
makan dan menganjurkan
untuk selalu makan
sedikit tapi sering
H : Pasien mau makan
tetapi masih sering
merasa mual
Kooperatif Helen
3.Menganjurkan pasien
untuk selalu menggosok
gigi minimal 2x sehari
Kooperatif Helen
4.Menganjurkan pasien
untuk selalu menimbang
BB setiap 3x sehari

3 Minggu/23 08 14.00 Kurang Kooperatif Helen

1.Menjelaskan proses
2020 Pengetahu
penyakit yang dialami
an
pasien
Kooperatif Helen
2.Menganjurkan keluarga
dan pasien untuk
mengulang materi yang
dijelaskan oleh perawat

LEMBAR PELAKSANAAN HARI KE 3

Nama : Tn.M

66
Umur : 50 th

No.Rm :

N HARI/TANGG JAM DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

O AL
1 Senin/24 08 10.OO Defisit 1.Melakukan pemeriksaan Kooperatif Herlina
2020 Nutrisi TTV
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 20x/menit
Nadi : 60x/menit

2.Menganjurkan pasien Kooperatif Herlina

makan dan menganjurkan
untuk selalu makan
sedikit tapi sering
H : Pasien mau makan
tetapi masih sering
merasa mual

3.Menganjurkan pasien
untuk selalu menggosok
gigi minimal 2x sehari Kooperatif Herlina

4.Menganjurkan
pasien untuk selalu
menimbang BB setiap 3x Kooperatif Herlina
sehari

67
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 1

Nama : Tn.M

Umur: 50 th

68
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal EVALUASI
1 Nyeri Akut 22 Agustus 2020 S: klien mengatakan masih
nyeri
P: Ketika telat makan
Q: Tertusuk-tusuk
R: Abdomen bagian
hipokondria sinistra
S:4
T:hilang timbul
O : klien tampak menahan nyeri
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan sudah

sedikit demi sedikit makan
tetapiterkadang masih mual
O : pasien masih tampak lemas
dan pucat
TD : 110/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 19x/menit
2. Defisit nutrisi 22 Agustus 2020 Nadi : 60x/menit

A: Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

3. Kurang Pengetahuan 22 Agustus2020 S: Pasien dan keluarga

mengatakan sudah cukup
mengetahui mengenai

69
 penyakitnya
O: pasien dan keluarga bisa
sedikit sedikit menjelaskan
kembali materi yang
diberikan oleh perawat
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

Nama : Tn.M

Umur: 50 th

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal EVALUASI

1 Nyeri Akut 23 Agustus 2020 S: klien mengatakan sudah
tidak nyeri
O : klien tampak merasa
nyaman
A : masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

2. Defisit nutrisi 23 Agustus 2020 S : Pasien mengatakan sudah

sedikit demi sedikit makan
tetapi terkadang masih mual
O : pasien masih tampak lemas
dan pucat
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 20x/menit

70
 Nadi : 60x/menit
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3. Kurang Pengetahuan 23 Agustus2020 S: Pasien dan keluarga

mengatakan sudah
mengetahui mengenai
penyakitnya
O: pasien dan keluarga bisa
menjelaskan kembali materi
yang diberikan oleh perawat
A : masalah sudah teratasi
P : Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

Nama : Tn.M

Umur: 50 th

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Tanggal EVALUASI

1 Defisit nutrisi 24 Agustus 2020 S : Pasien mengatakan sudah
sedikit demi sedikit makan
dan menghabiskan porsi
yang diberikan
O : pasien tampak senang
TD : 120/80 mmhg
Suhu : 37
RR : 20x/menit
Nadi : 70x/menit

A: Masalah sudah teratasi

71
 P : Intervensi dihentikan

BAB V

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Keperawatan Medikal Bedah adalah pelayanan profesional yang berdasarkan

pada ilmu keperawatan medikal bedah dan teknik keperawatan medikal bedah

72
 berbentuk pelayanan Bio-psiko-sosio-spiritual, peran utama perawat adalah
memeberikan asuhan keperawatan kepada manusia (sebagai objek utama
pengkajian filsafat ilmu keperawatan: ontologis). (Nursalam, 2008: hal 14).

Peran dan fungsi perawat khususnya di rumah sakit adalah memberikan

pelayanan atau asuhan keperawatan melalui berbagai proses atau tahapan yang
harus dilakukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada pasien.
Tahapan yang dilakukan tentunya berdasarkan standar yang diakui oleh
pemerintah maupun profesi perawat (Sumijatun, 2011: hal 1). Salah satu
bagian yang berperan penting dalam meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan adalah pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan di rumah
sakit merupakan komponen terbesar dari sistem pelayanan kesehatan yang
terintegrasi (Kuntoro, 2010: hal 1).

Praktek keperawatan medikal bedah menggunakan langkahlangkah ilmiah

pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi; dengan
memperhitungkan keterkaitan komponen-komponen bio-psiko-sosial klien
dalam merespon gangguan fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma atau
kecacatan. (Nur hidayah, 2014: hal 417-418).

3.2 Saran

Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh
karena itu penulis meminta agar pembaca berkenan memberikan kritik dan
saran demi kesempurnaan di masa mendatang.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam.2008.Konsep & Metode Keperawatan (ed. 2). Jakarta: Salemba medika.

Nur Hidayah.Jurnal Kesehatan.Volume 7 No. 2/2014

Nursalam.2011.Manajemen keperawatan aplikasi dalam praktik keperawatan

professional edisi 3. Jakarta: Salemba medika

73
Kartika dewi,dkk 2013.Analisa jam perawat pada pasien bedah.riau: Program
studi ilmu keperawatan.

Raymond H. & Simamor.2009.Buku Ajar Pendidikan dalam Keperawatan. Buku

kedokteran Jakarta : EGC. 9

Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 .
EGC:Jakarta.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry

Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007

Carpenito, Lynda Jual 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan.

Jakarta: EGC.

Penyakit. Jakarta: EGC.

Priharjo, Robert. 1996. Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: EGC.

Reeves, Charlene, et al. 1999. Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa Joko

Setiyono,Edisi I. Jakarta: Salemba Medika.

Sabiston, David C. 1995. Buku Ajar BedahSabiston’s Essensials Surgery,

Alih bahasa Petrus Andrianto. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanna C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan

Suddart. Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8. Jakarta: EGC.

Sjaifoellah Noer,H.M. 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid I, edisi ketiga.

74
 Jakarta: Balai Penerbit FKUI.

Susan, Martyn Tucker et al. 1998. Standar Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Tambunan, Eviana; Kasim, Deswani. 2011. Panduan Pemeriksaan Fisik Bagi

Mahasiswa Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

75