UNIVERSITAS CITRA BANGSA KUPANG

PROGRAM STUDI NERS

Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email:
stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Instansi Kesehatan : RSUD. S.K.LERIK KOTA KUPANG

Ruang : CENDRAWASI NO RM: 072296
Mahasiswa : JELFI RUNIANA NON
Pembimbing Institusi : Sebastianus K.Tahu, S.Kep. Ns. M.Kep, ttd:

Pembimbing Klinik : , ttd:

Tanggal Pengkajian : 05/10/2020 Jam Pengkajian: 13.42

A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Tn. U.P Panggilan: Tn. U
2. Umur : 65 tahun/ 31-08-1955
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : tidak bekerja
7. Suku/bangsa : Rote/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Naikoten
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Mata kanan kabur

2. Riwayat penyakit saat ini: Pasien mengatakan sejak 1 bulan terakhir mata kanan
kabur dan sulit melihat terutama di malam hari, kemudian pasien di antarkan
anaknya ke poli Mata RSUD S.K.Lerik Kota kupang pada tanggal 05/10/2020
 jam 10.30 WITA, setelah diperiksa pasien dan keluarga di jelaskan akan
menjalani operasi katarak besok dan di pindahkan ke rawat inap Cendrawasi
pada jam 13.42 WITA.

3. Penyakit yang pernah diderita: gastrointestinal

4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Tidak ada

5. Riwayat alergi: Tidak ada

Jelaskan:

6. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: pasien mengatakan orang yang paling dekat
dengan pasien adalah anak-anaknya
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan
hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar sangat baik
 Kegiatan ibadah: kegiatan ibadah yang dilaksanakan oleh pasien adalah
ibadah tiap hari minggu dan ada pelayanan khusus untuk kesehatannya di
masa tua ini.
 Konsep diri: pasien percaya diri, tapi ketika pasien di bawa ke ruang OK
untuk di operasi, pasien tampak cemas. Sehingga keluarga mendukungnya
denga doa seblum berangkat ke ruang OK.

7. ADL
1) Nutrisi:
pasien makan 3x sehari, pasien menghabiskan makan yang dibawa
anaknya.

2) Aktivitas dan Istirahat:

Dirumah pasien istirahat cukup 8 jam pada malam hari dan 2-3 jam pada
siang hari.
Dirumah sakit: pasien nampak duduk dan sesekali berbaring.
 3) Hyegine perseorangan:
Di rumah : pasien mandi 2x sehari, pagi dan sore secara mandiri
Di rumah sakit : pasien hanya lap badan 1x setiap sore, mandiri

4) Eliminasi: pasien mengatakan eliminasi lancer, BAB 1x sehali dan BAK

sering-sering/ sebanyak cairan yang pasien minum.

8. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): katarak Katarak Senilis
Hipermatur (Morgagni) ODS

9. Diagnosa medik saat ini: katarak Katarak Senilis Hipermatur (Morgagni) OD

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : baik, sedang, lemah
 Kesadaran: composmentis
 Usia: 65 tahun TB: 150 BB: 48 BB ideal: 45 kg
 Suhu: 36.0c
 Denyut nadi: 84x/mnt kuat/lemah, teratur/tidak
 Tekanan darah: 128/80 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 20x/menit
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah Keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas: vesikuler
  Lobus kiri atas: vesikuler
 Lobus kanan bawah: vesikuler
 Lobus kiri bawah: vesikuler
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
Lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan

 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : + patella, + triceps, + biceps, lain-lain
 Refleks patologis: - babinsky, - brudzinsky, - kernig, lain-lain:
 Gangguan tidur : tidak ada
 Lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada maalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain;
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: normal/merah
muda
 Reaksi terhadap cahaya: tidak bisa melihat cahaya dengan jelas
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: Lensa tampak Keruh
total (milky), Visus OD : 1/ , Biometri OD/OS : 20,60 / 20,50
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: simetris
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: pasien bisa menghirup
bau yang ada disekitarnya.
 Masalah keperawatan: Resiko jatuh.

4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan : bersih kotor, lain-lain:
 Jumlah urine: 1000-1200cc/hari, warna urine: kuning jernih, bau urine:
pesising Khas urine.
 Alat bantu (kateter, dll):  ada, tidak ada, ukuran: , lainnya: ……
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain:
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain:
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: tidak ada
 Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain:
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan:
 Minum : 800-1000 cc/hari, jenis yang diminum: Air putih, the manis
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: tidak ada nyeri/kesulitan
telan
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: …
 Peristaltik : 10 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: padat lunak, bau: khas, warna: kuning
 Lain-lain :
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen

 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
  Skala Kekuatan otot: 55
55
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema
Masalah keperawatan: tidak ada massalah keperawatan

7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium :
a. Darah :
- Antibody Rapid Test SARS-CoV-2-IgG/IgM : Non reaktif
- Darah Lengkap
 WBC : 9,54 103/Ul
 HGB : 13,6 g/Dl
 PLT : 177 103/Ul
- Clotting time : 8,00”
- Bleeding time : 1,30 menit
- GDS 131,0 mg/dl

b. Urine :-
c. Lain-lain :-
2. Radiologi: -
Lainnya
Masalah keperawatan: tidak ada
E. THERAPI SAAT INI

N Jenis Dosis Indikasi Kontra indikasi

 o Obat
1 Natrium 2x240 Obat ini untuk Penderita yang hipersensitif
diklofen mg meredakan nyeri dan terhadap diklofenc atau yang
ak mengurangi inflamasi menderita asma, urtikaria atau
pada pasien rematoid pada pemberian aspirin atau
atritis akut dan kronis, NASIA lain. Penderita tukak
nyeri pada tulang. lambung.
2 Lefoflok 2x500 Untuk mengobati Hipersensitif terhadapa
xacin mg infeksi bakteri seperti levoflosaksin dan
infeksi saluran kemih, flourokuinolon lain. Hamil dan
pneumonia, laktasi. Anak dibawah 12 tahun
bronchitis, sinutis,
infeksi kulit, jaringan
lunak dan infeksi
prostat.
3 Bralifex 6x1 tetes Untuk menghentikan Keratitis herpes simpleks
OD/tetes pertumbuhan bakteri epithelial(keratitis dendritik).
dan meringankan Varisela dan penyakit virus lain
peradangan pada pada kornea dan konjungtiva,
mata. infeksi mikrobakteria, infeksi
jamur pada mata,
Valisanbe 2 mg Obat ini digunakan Obat ini tidak boleh diberikan kepada
untuk terapi jangka pasien yang:
pendek pada penderita - memiliki riwayat hipersensitif pada
diazepam atau obat golongan
ansietas (kecemasan),
benzodiazepine lainnya
insomnia, terapi
- Pasien myasthenia gravis,
tambahan pada kondisi
insufisiensi pernapasan berat,
putus alkohol akut,
insufisiensi hati berat, insufisiensi
status epileptikus, ginjal berat, insufisiensi pulmoner
kejang demam, dan akut, kondisi fobia dan obsesi,
spasme otot. Obat ini psikosis kronik, serangan asma akut,
mengandung diazepam dan sleep apnea
dan termassuk dalam - Penderita glaukoma sudut sempit
golongan akut.

benzodiazepine. - Wanita hamil, terutama pada

trimester pertama.
- Ibu menyusui
 - Tidak boleh digunakan sebagai
terapi tunggal pada depresi atau
ansietas dengan depresi.

F. MASALAH KEPERAWATAN
Pre Operasi (05/10/2020)

Ansietas
1.

2. Risiko Jatuh

Post Operasi (24/09/2020-25/09/20)

Nyeri Akut
1.
2. Risiko jatuh

Kupang, 05 Oktober 2020

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Jelfi Runiana Non)

NIM: 171111020.