ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

B DENGAN SHOCK SEPSIS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

Disusun Oleh:
Nabillah Alif Andriyani
2010206015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Pasien dengan syok septik dapat diidentifikasi dengan adanya klinis sepsis dengan
hipotensi menetap yang membutuhkan vasopresor untuk mempertahankan MAP ≥65
mmHg dan kadar laktat serum >2 mmol/L (18 mg/dL) meskipun volume resusitasi
memadai.
B. Etiologi
1. Bakteri gram positif : terutama dari jenis streptokokus dan stafilokokus. Bakteri
gram positif melepaskan eksotoksin yang berkemampuan meggerakkan mediator imun
degan cara yang sama degan endotoksin.
2. Bakteri gram negatif : infeksi nosokomial oleh bakteri gram negative. Bakteri gram
negative megandung liposakarida pada dinding selnya yang disebut endotoksin. Apabila
dilepaskan dan masuk ke dalam aliran darah, endotoksin dapat meyebabkan berbagai
perubahan biokimia yang merugikan dan mengaktivasi imun dan mediator biologis lainnya
yang meunjang timbulnya shock sepsis.
3. Kerusakan organ : infeksi-infeksi jamur yang dapat menyebabkan SIRS.
C. Tanda dan Gejala
1. Edema paru
2. Peningkatan frekuensi pernapasan (takipnea)
3. Gelisah dan penurunan kesadaran
4. Demam tinggi (suhu tubuh >38OC)
5. Peningkatan denyut nadi (takikardia)
D. Tahap Perkembangan Sepsis
1. Uncomplicated sepsis, disebabkan oleh infeksi, seperti flu atau abses gigi. Hal ini
sangat umum dan biasanya tidak memerlukan perawatan rumah sakit.
2. Sepsis berat, terjadi ketika respons tubuh terhadap infeksi sudah mulai megganggu
fungsi organ-organ vital, seperti jantung, ginjal paru-paru atau hati.
3. Syok septik, terjadi pada kasus sepsis yang parah, ketika tekanan darah turun ke tingkat
yang sangat rendah dan meyebabkan organ vital tidak mendapatkan oksigen yang
cukup.
E. Komplikasi
1. Venous thromboembolism (VTE) yang terdiri dari deep vein thrombosis(DVT)
danemboli paru.
2. Hiperglikemia, karena resistensi insulin di hati dan otot. Umum terjadi pada
pasien dengan penyakit kritis, termasuk sepsis. Sepsis berhubungan dengan
resistensi insulin akut dan reversibel. Pada fase awal sepsis, terdapat konsentrasi
sirkulasi yang rendah dari insulin dalam serum, walaupun hal ini tampaknya
tidak terjadi akibat penurunan sekresi melainkan karena peningkatan
clearance.
F. Tata Laksana
1. Farmakologi
 Antipiretik
 Antiinflamasi
 Analgetsik
2. Non Farmakologi
 Resusitasi cairan
 Kompres dingin : suhu tubuh yang optimal sangat penting untuk
kehidupan sel supaya dapat berfungsi secara efektif. Kompres dingin
dilakukan untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman, menurunkan suhu
tubuh, mengurangi rasa nyeri,mencegah edema, dan mengontrol
peredaran darah dengan meningkatkan vasokonstriksi
G. Masalah Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
2. Hipertermia
3. Kelebihan volume cairan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN SYOK SEPTIK
Diagnosa Keperawatan : Diagnosa Keperawatan: Hipertermia Diagnosa Keperawatan: Kelebihan volume cairan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan degan sepsis NOC:
berhubungan degan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x8 jam diharapkan kelebihan volume cairan
Hiperventilasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
NOC: 3x8 jam diharapkan hipertermia dapat Keseimbangan Cairan
Setelah dilakukan tindakan teratasi degan kriteria hasil: - Tekanan darah 3-4 - Berat bada stabil 3 -4 - edema perifer 3-4
keperawatan selama 3x8 jam Termoregulasi - Denyut nadi radial 3-4 - hipotensi 3-4
diharapkan pola nafas pasien - Penurunan suhu kulit 3-4 NIC:
efektif degan kriteria hasil: - Hipertermia 3-4 Pengaturan hemodinamik
- Meunjukkan jalan nafas - Dehidrasi 3-4 1. Lakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodinamik(TD, denyut jantung,
paten 3-4 NIC: denyut nadi)
- Suara nafas bersih 3-4 Perawatan demam (3740) 2. Berikan pemeriksaan fisik berkala (pasien gagal jantung)
- Tanda-tanda vital dalam 1. Pantau suhu dan TTV lainnya 3. kurangi kecemasan dengan memberikan informasi yang akurat
rentang normal 2. Dorng konsumsi cairan 4. Monitor adanya tanda dan gejala masalah status volume (edema, crackles, dyspnea)
NIC: 3. Kelola pemberian obat/cairan IV 5. Tentukan status perfusi (terasa dingin / hangat)
1. Posisikan pasien (Antipiretik) 6. Monitor adanya tanda dan gejala maslah pada status perfusi (hipotensi, dingin ujung kaki
memaksimalkan ventilasi 4. Fasilitasi istirahat, terapkan dan tangan)
2. Pertahankan jalan nafas pembatasan aktivitas. 7. Lakukan auskultasi pada paru-paru
yang paten 5. Mandikan pasien degan spons hangat 8. Tinggikan kepala tempat tidur
3. Auskultasi suara nafas degan hati-hati 9. Tinggikan kaki tempat tidur
4. Monitor respirasi dan status 6. Pantau komplikasi-komplikasi yang 10. Monitor kapiler paru
O2 berhubungan degan demam serta 11. Jaga keseimbangan dengan pemberian cairan IV
5. Kolaborasi pemberian tanda dan gejala kondisi penyebab 12. Pasang kateter urine
bronkodilator demam 13. Berikan obat vasodilator dan vasokomstriktor
 DAFTAR PUSTAKA

Singer, Mervyn et al. 2016.The Third International Consensus Definitionsfor

Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). J Am Med Assoc 315(8):801-10.
Irvan, Febyan, & Suparto. (2018). Sepsis and Treatmet based on The Newest
Guideline. Jurnal Anestesiologi Indonesia, X, 62-73.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. B DENGAN SEPTIC SHOCK

DI INTENSIVE CARE UNIT

I. Data Demografi
a. Biodata
1) Nama : Ny. B
2) Umur : 74 Tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Diagnosa Masuk : Pneumonia dan gagal jantung
II. Keluhan Utama
Rangkaian tanda-tanda vitalnya yang terakhir adalah tekanan darah 82/66,
denyut nadi 82, pernapasan 32 per menit, suhu timpani 101,2 oF (38,4 oC) dan saturasi
oksigenya 90% pada 6 liter oksigen melalui masker. Kulit Ny. B pucat dan lembab,
denyut nadi radialnya cepat dan benang pengisian kapiler 3 detik, dan ia megeluh
mual. Perawat auscultates crackles dan mengi di semua bidang paru-paru dan suara
ususnya hipoaktif. Ny. B gelisah dan kadang-kadang kesulitan mejawab pertanyaan
karena sedikit kebingungan.
III. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny.B dirawat di unit medis rumah sakit 3 hari yang lalu dengan pneumonia dan
gagal jantung. Setelah masuk, klien mengalami kesulitan bernapas dan
memiliki suhu tinggi dan jumlah sel darah putih (WBC). Claforan IV
diperintahkan untuk mengobati pneumonia. Berat badannya meningkat 6 pound
dalam 5 hari sebelum masuk dan dia mengalami pembengkakan yang signifikan
di ekstremitas bawahnya. Mrs. Bagent menerima IV furosemide (Lasix) dua kali
sehari. Dia menjadi sangat sesak napas saat berjalan ke kamar mandi. Untuk
mempromosikan istirahat, kateter kemih yang terpasang di dalam dimasukkan.
Selama 24 jam terakhir kondisinya memburuk dan dia dipindahkan ke unit
perawatan intensif (ICU). Ny.B dirawat di ICU tujuh jam yang lalu karena syok
septik.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
IV. Riwayat Psikososial
V. Riwayat Spiritual
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum pasien
Ny. B gelisah dan kadang-kadang kesulitan menjawab pertanyaan karena sedikit
kebingungan
B. Tanda-tanda vital
TD : 82/66 mmHg
N : 82 kali/menit
S : 38,4 oC
C. Sistem pernafasan
1) Hidung : tidak terdapat lender, tidak terdapat polip/pembengkakan serta
pasien bernafas tidak melalui cuping hidung.
2) Leher : leher normal tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor.
3) Dada
a) Jantung
- Inspeksi : dada simetris, tidak terdapat pembesaran jantung, tidak
terdapat lesi dan luka
- Palpasi : tidak terdapat benjolan atau pembesaran jantung
(cardiomegaly)
- Perkusi : tidak terdapat bunyi tambahan pada suara perkusi jantung
- Auskultasi : tidak terdapat bunyi jantung tambahan (normal)
b) Paru-paru
- Inspeksi : dada tampak simetris, tidak terdapat lesi luka atau
pembengkakan, saturasi oksigennya 90% pada 6 liter oksigen
melalui masker
- Palpasi: tidak terdapat benjolan atau pembengkakan di bagian dada
- Perkusi: tidak terdapat bunyi paru tambahan
- Auskultasi: terdengar suara crackles dan mengi di semua bidang
paru-paru
D. Sistem Kardiovaskuler
Pucat, membran mukosa lembab. Denyut nadi radialnya cepat dan benang,
pengisian kapiler 3 detik.
 E. Sistem Pencernaan
1) Inspeksi : tampak abdomen normal dan simetris, tidak terdapat luka lesi atau
pembengkakan.
2) Auskultasi: suara ususnya hipoaktif
3) Palapasi: pasien mengatakan merasakan nyeri tekan pada abdomennya pada
kuadran kanan bawah dengan skala 4, tidak terdapat benjolan pada
abdomennya.
4) Perkusi : suara abdomen normal, redup pada saat dullness
F. Indera
1) Mata
Konjungtiva mata pasien tidak anemis, sclera mata juga tidak ikteris, bulu
mata dan alis terlihat normal, kelopak mata tidak ada luka, bengkak atau
apapun. Mata terlihat simetris dengan ujung telinga namun terdapat kantung
mata pasien.
2) Hidung
Tidak terdapat secret ataupun lendir pada hidung pasien. Penciuman pasien
juga masih normal serta tidak ada mimisan.
3) Telinga
Keadaan telinga simetris, tidak terdapat luka, serta tampak bersih.
Pendengaran pasien juga masih baik.
G. System integument
Kulit pasien pucat dan lembab. Suhu kulit hangat. Mengalami pembengkakan yang
signifikan di ekstremitas bawahnya
H. System endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada pasien. System endokrin pasien masih
baik dan tidak ada gangguan.
I. System perkemihan
Pasien terpasang kateter urine. Mengalami pembengkakan yang signifikan di
ekstremitas bawahnya. Keluaran per jam terakhirnya 18ml.
VII. Aktivitas Sehari-hari
VIII. Test Diagnostik
IX. Terapi saat ini:
Nama Kontra Efek
No Dosis Indikasi
Obat Indikasi samping
1. Furosemide 2x1 Mengeluarkan Ibu Hamil Pusing,
kelebihan cairan dari Vertigo,
(Lasix) IV
dalam tubuh melalui Mual dan
urine. Obat ini sering muntah,
Digunakan untuk Diare,
megatasi edema Penglihatan
(penumpukan cairan buram,
di dalam tubuh) atau Sembelit
hipertensi (tekanan
darah tinggi)

2. Claforan IV Mengobati
pneumonia
A. ASUHAN KEPERAWATAN
No Data Masalah Etiologi
1. DS : - Ketidakefektifan Hiperventilasi
DO: pola nafas
1) SPO2 90% pada 6 liter oksigen melalui
masker
2) Auskultasi paru-paru : crackles dan mengi di
semua bidang paru-paru
3) RR : 32 kali/ menit
4) TD : 82/66 mmHg
5) N : 82 kali/ menit

2. DS : - Hipertermia Sepsis
DO :
1) S : 38,4 oC
2) Hipotensi, TD : 82/66 mmHg
3) Takipnea, RR : 32 kali/ menit
4) Ny.B tampak gelisah
5) Kulit terasa hangat
3. DS : - Kelebihan volume
DO : cairan
1) Auskultasi paru-paru : crackles dan mengi di
semua bidang paru-paru
2) Berat badannya meningkat 6 pound dalam 5
hari sebelum masuk dan dia mengalami
pembengkakan yang signifikan di
ekstremitas bawahnya
3) Ny.B tampak gelisah
4) RR : 32 kali/ menit
5) TD : 82/66 mmHg
6) N : 82 kali/ menit
7) Keluaran per jam terakhirnya 18ml.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
2. Hipertermia berhubungan dengan sepsis
3. Kelebihan volume cairan
B. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (3140): 1. Memaksimalkan ventilasi
pola nafas keperawatan selama 3x8 jam 1. Posisikan pasien memaksimalkan 2. Mempertahankan pernafasan
berhubungan dengan diharapkan pola nafas pasien ventilasi yang adekuat dan paten
Hiperventilasi efektif dengan kriteria hasil: 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Memantau suara nafas
Status Pernafasan (0415): 3. Auskultasi suara nafas 4. Mengobservasi pernafasan
1. Menunjukkan jalan nafas 4. Monitor respirasi dan status O2 dan kebutuhan oksigen
yang paten 3-4 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator 5. Melebarkan permukaan

2. Suara nafas bersih 3-4 bronkus dan bronkiolus

3. Tanda-tanda vital dalam

rentang normal 3-4
2. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam (3740): 1. Untuk mengetahui
berhubungan dengan keperawatan selama 3x8 jam 1. Pantau suhu dan TTV lainnya adanya peningkatan atau
sepsis diharapkan hipertermia dapat 2. Dorong konsumsi cairan penurunan suhu dan vital
teratasi dengan kriteria hasil : 3. Kelola pemberian obat / cairan IV sign
(Antipiretik)
Termoregulasi (0800): 2. Untuk mencegah dehidrasi
4. Fasilitasi istirahat, terapkan
1. Penurunan suhu kulit 3-4 pembatasan aktivitas 3. Untuk menurunkan
2. Hipertermia 3-4 5. Mandikan pasien dengan spons demam klien dengan
3. Dehidrasi 3-4 hangat dengan hati-hati terapi farmakologi
6. Pantau komplikasi-komplikasi
4. Agar suhu tubuh klien tidak
yang berhubungan degan demam
serta tanda dan gejala kondisi
 penyebab demam naik
5. Untuk menurunkan demam
klien dengan terapi
nonfarmakologi
6. Untuk megetahui adanya
komplikasi demam
3 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Pengaturan hemodinamik (4150): 1. Untuk megetahui status
cairan keperawatan selama 3x8 jam 1. Lakukan penilaian komprehensif hemodinamik
diharapkan kelebihan volume cairan terhadap status hemodinamik 2. Untuk mengontrol keadaan
dapat teratasi degan kriteria hasil: (TD, denyut jantung, denyut nadi) umum pasien dengan gagal
Keseimbangan Cairan (0601): 2. Berikan pemeriksaan fisik ginjal
1. Tekanan darah 3-4 berkala (pasien gagal jantung) 3. Untuk mengetahui adanya
2. Deyut nadi radial 3-4 komplikasi kelebihan
3. Monitor adanya tanda dan gejala
3. Berat badan stabil 3-4 volume cairan
masalah status volume (edema,
4. Hipotensi 3-4 4. Untuk megetahui kondisi
crackles, dyspnea)
5. Edema perifer 3-4 perfusi
4. Tentukan status perfusi (terasa 5. Memaksimalkan peredaran
dingin / hangat) darah

5. Tinggikan kepala tempat tidur

6. Tinggikan kaki tempat tidur

7. Monitor kapiler paru

8. Jaga keseimbangan dengan

pemberian cairan IV

9. Pasang kateter urine

10. Berikan obat vasodilator dan

vasokomstriktor
C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1. Ketidakefektifan pola nafas Rabu, 14 Oktober 2020 Rabu, 14 Oktober 2020
Pukul 13.30 WIB
berhubungan dengan Pukul 10.00 WIB
S : Pasien mengatakan masih sedikit sesak nafas
hiperventilasi - Memeriksa tanda tanda vital O:
- Mengauskultasi suara paru - Tanda-tanda vital:
 RR : 32 kali/menit
- Mengelola pemberian terapi O2 NRM 6 lpm
 TD : 82/66 mmHg
 N : 82 kali/meit
 S : 38,4 oC
 SPO2 90% degan terpasang NRM 6 lpm
- Auskultasi paru-paru: crackles dan megi di semua
bidang paru-paru
A : Masalah pola nafas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Nabillah Alif Andriyani

2. Hipertermia berhubungan Rabu, 14 Oktober 2020 Rabu, 14 Oktober 2020
Pukul 12.00 WIB Pukul 13.00 WIB
dengan sepsis
- Memantau suhu dan TTV lainnya S:-
- Mendorong konsumsi cairan O:
- Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan - Pasien tampak lemah
aktivitas - Tanda-tanda vital
 RR : 32 kali/menit
 TD : 82/66 mmHg
 N : 82 kali/meit
 S : 38,4oC
- Akral teraba hangat
 A : Masalah hipertermia belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Pantau suhu dan TTV lainnya
2. Dorong konsumsi cairan
3. Kelola pemberian obat/ cairan IV (Antipiretik)
4. Mandikan pasien degan spons hangat dengan
hati-hati

Nabillah Alif Andriyani

3. Kelebihan volume cairan Rabu, 14 Oktober 2020 Rabu, 14 Oktober 2020
Pukul 13.30 WIB Pukul 14.30 WIB
S:-
- Melakukan penilaian komprehensif O:
terhadap status hemodinamik(TD, denyut - Pasien tampak lemah
- Tanda-tanda vital
jantung, denyut nadi)
 RR : 32 kali/menit
 Hipotensi TD : 82/66 mmHg
- Memonitor adanya tanda dan gejala  N : 82 kali/meit
masalah status volume (edema, crackles,  S : 38,4oC
- Akral teraba hangat
dyspnea)
- Auskultasi paru-paru : crackles dan megi di semua
bidang paru-paru
- Menentukan status perfusi (terasa dingin A : Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
/ hangat)
- Melakukan auskultasi paru-paru

Nabillah Alif Andriyani