JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lina Anggraeni Tempat Praktik : R Bougenville RST
NIM : 190070300011046 Tgl. Praktik : 10-15 Februari 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. S................................ No. RM : 0032xx
Usia : 72 thn. . Tgl. Masuk : 09 Februari 2020
Jenis kelamin : Perempuan....................... Tgl. Pengkajian : 10 Februari 2020.............
Alamat : Pakisaji, Malang .............. Sumber informasi : Pasien dan keluarga
No. telepon : 0813xxx ........................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Status pernikahan : Menikah............................ Tn. B
Agama : Islam................................. Status : Cucu
Suku : Jawa................................. Alamat : Pakisaji, Malang
Pendidikan : SMA................................. No. telepon : 085245xxxx
Pekerjaan : Tidak bekerja.................... Pendidikan : SMA
Lama bekerja : -........................................ Pekerjaan :-

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri pada saluran kemih
2. Lama keluhan : ± 2 bulan
3. Kualitas keluhan : Hilang timbul
4. Faktor pencetus : pernah operasi kandung kemih pada tahun 2013
5. Faktor pemberat : saat akan BAK
6. Upaya yg. telah dilakukan : -
7. Diagnosa medis :
a. Batu buli + urosepsis .................................................. Tanggal 09 Februari 2020............
b. Post Op Batu buli + urosepsis..................................... Tanggal 12 Februari 2020

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien MRS dengan keluhan nyeri pada bagian saluran kencing sekitar ± 2 bulan sebelum MRS,
awalnya klien merasakan nyeri ketika akan BAK namun klien tidak memeriksakannya ke dokter.
Pada tanggal 09 februari 2020 klien merasakan jika ada saat BAK semakin terasa nyeri sehingga
klien berinisiatif untuk pergi ke IGD RST Soepraoen. Selama berada di IGD, klien mendapatkan
terapi yaitu pemasangan infus Ns 20 tpm, injeksi ketorolac, injeksi ranitidine, injkesi ceftriaxone,
pemeriksan EKG, dan cek GDA. Kemudian pada jam 12.00 klien di pindah ke ruang bougenvile
untuk mendapatkan perawatan lanjutan. Pada saat pengkajian tanggal 10 februari 2020 klien
 masih mengeluh nyeri bertambah pada saat akan BAK, nyeri hilang timbul seperti ditusuk-tusuk,
skala 6. Klien tampak meringis, dan ADL sebagian dibantu oeh keluarga.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : operasi mima uteri pada tahun 1984 dan operasi
kandung kemih pada tahun 2013
c. Penyakit:
 Kronis : hipertensi
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS : 2019
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada riwayat alergi Tidak ada Tidak ada
obat, makanan maupun
plester

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT ( ) ……………….

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok Tidak merokok Tidak merokok Tidak merokok

Kopi Kadang-kadang (3
1 gelas 1 tahun
hari sekali)
Alkohol Tidak minum Tidak minum Tidak minum

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

- Ramipril ± 10 tahun - 1 mg
- Bisoprolol ± 10 tahun - 1 mg
- Aspilet - 1 mg
- Natrium diclofenak - 2 mg
E. Riwayat Keluarga
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada saudara yang menderita penyakit yang sama dengan
klien serta tidak ada riwayat keluarga dengan penyakit DM dan HT maupun riwayat osteoporisis.

GENOGRAM

7
2

Keterangan : Laki-laki : Klien : Meninggal

: Perempuan

F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

Kebersihan Bersih , setiap hari disapu -
Bahaya kecelakaan Tidak ada -
Polusi Tidak ada -
Baik, jendela dibuka setiap
Ventilasi -
hari
Pencahayaan baik -

G. Pola Aktifitas-Latihan

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2
Berpindah 0 2
Berjalan 0 2

Naik tangga 0 Tidak terkaji

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

Jenis diit/makanan Bebas TKTP
Frekuensi/pola 3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 1 entong ½ porsi dari rumah sakit
Komposisi menu Nasi, sayur dan lauk Nasi, sayur dan lauk
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Berkurang
Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Stabil Stabil

Jenis minuman Air putih, tea, kopi Air putih

Frekuensi/pola minum 6-7 kali sehari 4-5 kali sehari

Gelas yang dihabiskan 7-8 gelas sehari 5-6 gelas sehari

Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada

Pemakaian gigi palsu (area) Gigi bagian depan Gigi bagian depan
Riw masalah penyembuhan
Tidak ada Tidak ada
luka

I. Pola Eliminasi

Jenis Rumah Rumah Sakit

BAB
Frekuensi/pola 1 kali sehari 1 kali sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna dan bau Kuning , bau khas Kuning, bau khas
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK
Frekuensi/pola Hampir tiap jam Terpasang kateter urin
 Konsistensi Cair Cair
Warna dan bau Kuning jernih, bau khas Kuning keruh, bau khas
Kesulitan Nyeri saat akan BAK Nyeri saat akan BAK
Upaya mengatasi Tidak ada Pasang kateter urin

J. Pola Tidur-Istirahat

Jenis Rumah Rumah Sakit

Tidur Siang
Lama 2 Jam 2 Jam
Jam .... s/d .... 14.00 – 16.00 14.00 – 16.00
Kenyamanan stlh tidur Nyaman Nyaman
Tidur Malam
Lama 8 – 10 Jam 7 – 8 Jam
Jam .... s/d .... 20.00 – 05.00 21.00 – 05.00
Kenyamanan stlh tidur Nyaman Nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Sering terbangun karena BAK
Kesulitan Sering terbangun karena nyeri
ke kamar mandi
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

Mandi
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari (diseka)
Penggunaan Sabun Ya Tidak
Keramas
Frekuensi 2 minggu sekali Belum keramas
Penggunaan Shampoo Ya -
Gosok Gigi

Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari

Penggunaan Odol Ya Ya

Ganti baju 1-2 Kali sehari 2 hari sekali

Memotong kuku Seminggu sekali Belum pernah

Kesulitan Tidak ada Ya

 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu oleh cucu

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain yaitu cucu
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada masalah, klien menggunakan asuransi kesehatan selama dalam masa perawatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak ada
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Segera sembuh dan bisa kembali ke rumah
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: aktivitas terbatas

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
2. Ideal diri: Berharap segera sembuh dan bisa pulang
3. Harga diri: tidak ada masalah dengan harga diri klien, klien merasa dihargai di lingkunagn
keluarga maupun kerja
4. Peran: klien berperan sebagai nenek dari kedua cucunya
5. Identitas diri: tidak ada gangguan, klien adalah seorang perempuan

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: nenek
2. Sistem pendukung: Suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: cucu
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: klien tinggal
bersama cucunya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( ) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: baik
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek : baik
2. Tempat tinggal:
( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu: cucu
3. Kehidupan keluarga
 a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada
c. Penghasilan keluarga:
( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: suami klien sudah meninggal
( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: suami klien sudah meninggal
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: selama di rs klien tidak melakukan
sholat 5 waktu, hanya berdoa saja
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak ada

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: KU Sedang, klien terbaring lemah, nyeri pada bagian saluran kemih

Kesadaran: Compos Mentis

GCS E4 V5 M6

Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Suhu : 36,5 oC
- Nadi : 80 x/menit - RR : 20 x/menit

Tinggi badan: 156 cm Berat Badan: 58 kg IMT: 23.8 kg/m2
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk kepala lonjong, bentuk wajah simetris kiri kanan, rambut pendek (banyak uban), tidak
ada lesi dan massa, tidak ada nyeri tekan di kepala....................................................................

b. Mata:
Bentuk mata simetis kiri kanan, pergerakan bola mata bebas, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak icterus, kelopak mata kiri dan kanan dapat membuka dan menutup secara
bersamaan, pupil isokor
c. Hidung:
Hidung sedikit mancung, hidung bersih tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada massa dan
lesi, tidak ada nyeri tekan............................................................................................................
d. Mulut & tenggorokan:
 Mulut simetris kiri dan kanan, warna mukosa mulut pink dan bibir berwarna kehitaman, tidak
ada lesi maupun stomatitis, memakai gigi palsu pada bagian depan, tidak ada tanda gigi
berlubang atau kerusakan gigi, gigi lidah serta gusi bersih. Tidak ada tanda tanda infeksi
pada tonsil...................................................................................................................................

e. Telinga:
Bentuk daun telinga kiri dan kanan sama. Telinga bersih, tidak ada massa dan lesi, tidak ada
nyeri tekan. klien dapat mendengar dengan jelas ketika diajak berbicara
f. Leher:
Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak ada lesi dileher, tidak teraba pembesaran
kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi vena jugularis
3. Thorak & Dada:

Jantung
- Inspeksi: bentuk dada rata dan simetris kiri kanan, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
tampak ictus cordis, tidak ada pembengkakaan.
- Palpasi: ictus cordis teraba ICS 5 midklavikula , tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi: suara jantung normal
- Auskultasi: bunyi jantung I dan II terdengar reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan.........

Paru
- Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri kanan, pernapasan 20 kali permenit, tidak
terdapat lesi dan massa di dada, penggunaan otot bantu pernapasan (-)
- Palpasi: tidak ada massa, taktil vremitus simetris kiri dan kanan
- Perkusi: Resonan
- Auskultasi: Bunyi napas vesikuler tidak terdapat bunyi napas tambahan
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada lesi serta massa di ketiak dan payudara
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada kelainan pada bentuk tulang dan tidak ada luka di punggung,
6. Abdomen

Inspeksi:
Sebelum operasi: perut rata, simetris kiri dan kanan, tidak massa, terdapat bekas operasi
Sesudah operasi: terdapat luka operasi di bagian hipogastric , terpasang drain

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati maupun limpa

Perkusi: tympani

Auskultasi:tidak ada peningkatan bising usus ( 6 kali/ menit )
7. Genetalia & Anus

Inspeksi: terpasang kateter urin

Palpasi: tidak terkaji
8. Ekstermitas

Atas: tidak ada kelainan bentuk pada ekstremitas atas, tidak ada massa dan lesi di daerah
ekstremitas atas. Terpasang IVFD RL ditangan kanan 5 5

Bawah: tidak ada edema, defirmitas (-). Kekuatan otot 5 5 , tidak ada tanda-tanda sindrome
kompartemen
9. Sistem Neurologi
Kesadaran Compos Mentis, GCS : E4 V5 M6
֊ Pemeriksaan 12 saraf cranial :
a. N. I (Nervus Olfactory) : Klien mampu mengenal aroma minyak kayu putih ketika di
dekatkan dengan hidungnya.
b. N. II (Nervus Optik/vision) Pada inspeksi, tidak nampak tanda – tanda adanya katarak,
inflamasi ataupun tanda konjungtivitis. Klien mengatakan jika pandangannya jelas
c. N. III, IV & VI (Nervus Oculomotor, Trochlear & Abdusen) : Tidak nampak tanda anemis
maupun konjungtivitis. Ketika di beri rangsangan cahaya, kedua pupil nampak kontriksi.
Ukuran kedua pupil sama ( 3 mm/ 3 mm). Pada gerakan bola mata diperiksa enam
lapang pandang (enam posisi cardinal) yaitu lateral, lateral ke atas, medial atas, medial
bawah lateral bawah. Pada kedua bola mata tidak nampak strabismus.
d. N. V (Nervus Trigeminal) ; Untuk pemeriksaan fungsi sensorik dilakukan dengan
menyentuhkan kapas lembut yang steril ke kornea atau sentuhan agak keras ke
kelopak mata, nampak reaksi mata klien berkedip. Nampak klien bereaksi, ketika
wajahnya di beri sentuhan dengan ujung sisir.
e. N. VII (Nervus Facial) : Klien masih bisa merasakan rasa manis dan asin ketika diberi
makanan dari rumah sakit.
f. N. VIII (Nervus Vestibulocochlear/Acoustic) : Fungsi pendengaran klien mtidak
mengalami penuruann.
g. N. IX (Nervus Glossopharyngeal) dan N. X (Nervus Vagus) : Klien diminta untuk
mengucapkan kata “Aa” dan klien mengucapkan dengan tidak terlalu jelas karena klien
mengaku tidak bisa membuka mulut karena terasa kaku. Klien mengaku merasa ada
kesulitan untuk menelan makanan maupun minuman.
h. N. XI (Nervus spinal accessory) :
 Klien mampu mengangkat kedua bahu secara bersamaan. Ada kesimetrisan
gerakan.
 Klien mampu menoleh ke kanan dam ke kiri dengan baik
i. N. XII (Nervus Hypoglossal) : klien mengaku kaku leher dan mulut. saat klien di minta
membuka mulut, klien hanya bisa membuka sedikit saja

10. Kulit & Kuku


Kulit:
 Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, turgor kulit baik, akral hangat

Kuku:
Kuku bersih dan pendek, CRT < 2 detik,

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 09 Februari 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Urine lengkap
Protein/reduksi ++/- Neg/neg
Bilirubin/urobilin -/- Neg/neg
Ph/bj 8.0/1.015
Blood/keton +++/- Neg/neg
Leko/nitrit +++/+ Neg/neg
Sedimen
Lekosit/eritrosit Tidak terhitung/tidak 0-4/0-1
terhitung
Epitel squamose 2-4 5-15
Silinder - neg
Kristal Triple phospat+, ca
oxalate + bakteri +
Lain-lain
T. Terapi
- Ceftriaxone 2 x 1 gr
- Ketorolac Inj 3 x 1
- Ranitidin Inj 3x1
- IVFD NS 30 TPM

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengatakan menerima apa yang terjadi padanya dan berharap segera sembuh

V. Kesimpulan
Sebelum operasi
Klien mengatakan nyeri pada bagian saluran kencing, nyeri bertambah saat akan BAK. Klien
tampak meringis, merintih kesakitan. Klien terpasang infus Ns 20 tpm. Berdasarkan pengkajian dan
analisis data maka didapatkan beberapa masalah keperawatan yaitu nyeri akut, retensi urin, dan
gangguan eliminasi urin
 Sesudah operasi
Klien memngatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyyeri di hipogastric, nyeri menetap dan seperti
teriris dan dengan skala 7, terpasang ns 20 tpm, terpasang drain. Berdasarkan pengkajian dan
analisis data terdapat beberapa masalah keperawatan yaitu nyeri akut, risiko infeksi dan gangguan
mobilisasai fisik

W.Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang: rumah cucu
 Transportasi Pulang: Mobil
 Dukungan keluarga: cucu dan saudara
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: asuransi kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang: dirawat oleh teman dan
 Pengobatan: kontrol luka sesuai dengan jadwal, minum obat teratur sesuai dengan resep
dokter, nutrisi yang adekuat
 Rawat jalan ke: Poliklinik Bedah penyakit dalam
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: kondisi luka, minum obat teratur dan minum obat
tertaur serta mengetahui tanda tanda bahaya dan segera kontrol tanpa menunggu jadwal
 ANALISA DATA (pre op)

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS : batu buli-buli Nyeri Akut
- Klien mengatakan nyeri pada bagian
batu pada vesika urinaria
saluran kencing, nyeri dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu, nyeri hilang
leher kandung kemih
timbul terasa seperti diiris-iris
dengan skala nyeri 6 dan terasa
obstruksi saluran kemih
nyeri bertambah pada saat akan
BAK
nyeri mendadak pada leher
kandung kemih
DO :
- Klien tampak meringis
- TD : 120/70 mmHg Nyeri akut

- Nadi : 88 x/menit

2 DS : batu buli-buli Retensi urine

- Klien mengatakan nyeri pada bagian
batu pada vesika urinaria
saluran kencing, ketika akan pipis
terasa ada tahanan, sehingga klien
leher kandung kemih
sering mengejan untuk BAK
- Sering pipis di malam hari namun
obstruksi saluran kemih
sedikit-sedikit

DO : retensi urine
- Klien sering BAK pada
malam hari
- Sensasi penuh pada
kandung kemih
- Balance cairan
Intake: infus 500 cc minum 1000 cc
Output: IWL = 15x 58 = 870 cc/24
jam, urine 400 cc
Balance cairan = intake – output =
1500 cc – 1270 cc = 230 cc
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi

Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan teratasi TTD
Muncul
1 10 Februari Nyeri akut b/d agen cedera biologis d.d tampak
2020
meringis
2 10 Februari Retensi urin b.d peningkatan uretra d.d distensi
2020
kandung kemih

Post operasi

Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan teratasi TTD
Muncul
1 12 Februari Nyeri akut b/d agen pencedera fisik d.d tampak
2020
meringis
2 12 Februari Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d nyeri saat
2020
bergerak,gerakan terbatas

3 12 Februari Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d

2020
pembedahan d.d nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DIAGNOSIS LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN
1. 1 Nyeri akut b/d agen Setelah dilakkan tindakan keperawatan 1. Manajemen Nyeri I.08238
cedera biologis selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri  Observasi
(inflamasi) dibuktikan menurun dengan kriteria hasil: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan klien Luaran Utama: Tingkat Nyeri nyeri
mengeluh nyeri, klien 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas: - Identifikasi skala nyeri
meringis, sulit tidur meningkat - Identifikasi respons nyeri non verbal
2. Keluhan nyeri: Menurun - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
3. Meringis: Menurun - Monitor keberhasilan terapi komplemter yang sudah diberikan
4. Kesulitan tidur: Menurun  Terapeuik
5. Tekanan darah: Membaik - Berikan teknik non fakmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis:
akupressur, terapi music, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
Luaran tambahan: Kontrol nyeri terbimbing, kompres hangat/ dingin)
1. Melaporkan nyeri terkontrol: meningkat - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
2. Kemampuan mengenali penyebab nyeri: pencahayaan, kebisingan)
meningkat  Edukasi
3. Kemampuan menggunakan teknik non- - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
farmakologis: meningkat - Jelaskan strategi meredakan nyeri
4. Penggunaan analgesic: menurun - Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 2. Pemberian Analgesik I.08243
 Observasi
- Identifikasi riwayat alergi obat
- Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesic
- Monitor efektifitas pemberian analgesik
 Terapeutik
- Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang
tidak diinginkan
 Edukasi
- Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian obat ranitdine dan ketorolac
2. 2 Retensi urin b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kateterisasi urine I.04148
peningkatan uretra selama ….. x 24 jam, diharapkan retensi  Observasi

d.d distensi kandung berkurang dengan kriteria hasil
Luaran utama: eliminasi urine
kemih
a) Desakan berkemih: menurun
b) Distensi kandung kemih: menurun
c) Nokturia: menurun
d) Frekuensi BAK: membaik
Luaran tambahan: kontinensia urine
a) Nokturia: menurun
b) Distensi kandung kemih: menurun
c) Frekuensi BAK: membaik
- Periksa kondisi pasien (mis. Ttv, kesadaran, daerah perineal,
distensi kakndung kemih, inkontinensia urine, refleks berkemih)
 Terapeutik
- Saipkan peralatan, bahan-bahan, dan ruang tindakan
- Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal
rekumben untuk wanita dan supine untuk laki-laki
- Pasang sarung tangan
- Bersihkan daerah perianeal dengan cairan ns atau aquabides
- Lakukan insersi kateter urine dengan urine bag
- Isi balon dengan nacl 0,9% ssuai anjuran
- Fiksasi selang kateter di paha
 - Pastikan kantung urine ditempatkan lebih rendah dari kandung
kemih
- Berikan label waktu pemasangan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan cateter urine
- Anjurkan nafas dalam saat insersi selang kateter
2. Perawatan kateter urine I.04164
 Observasi
- Monitor kepatenan kateter urine
- Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Monitor tanda dan gejala obstruksi aliran urine
- Monitor kebocoran kateter, seland dan kantung urine
- Monitor out put dan input cairan
 Terapeutik
- Gunakan aseptic selama perawatan kateter urine
- Pastikan kateter dan kantung urin terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan dibawah ketinggian kandung
kemih dan tidak dilantai
- Lakukan perawtan perineal minimal 1 kaki sehari
- Lakukan irigasi rutin dengan cairan isotonis untuk mencgah
kolonisasi bakteri
- Kosongkan kantung urine jika kantung urine sudah terisi setengah
- Ganti kateter dan kantong urine sesuai dengan protocol
- Lepaskan kateter urine sesuai kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan tindakan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfat, prosedur, dan risiko sebelum
pemasangan kateter
 Kolaborasi
- Lakukan pembedan, pengangkatan batu buli-buli
 IMPLEMENTASI (hari ke-1)

Nama klien : Ny S Tanggal pengkajian : 10 Februari 2020

Diagnosa medis : batu buli + urosepsis

Tanggal No Dx Jam Implementasi Respon klien

10 1 16.00 - Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif : nyeri Tanggal 10 februari 2020
Februari
dirasakan akibat ada batu pada saluran kencing, keluhan Jam 19.30
2020
hilang timbul dan memberat ketika akan BAK dengan skala S :
6, nyeri seperti di tusuk-tusuk - Klien mengatakan masih terasa nyeri pada
- Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal klien tampak bagian saluran kemih
meringis sesekali menggosok daerah sekitar luka - Skala nyeri 6
- Menggunakan strategi komunikasi terapeutik dan O:
menunjukkan sikap empati dan keinginan untuk menolong - Klien sesekali meringis kesakitan
- Menggali akibat dari pengalaman nyeri yaitu klien merasa - Suara merintih sakit
tidak nyaman dan tidak bisa tidur ketika nyeri - TD: 120/70 mmHg
- Memberikan informasi mengenai nyeri : nyeri dikarenakan A:
adanya batu pada saluran kencing: klien telah Nyeri akut
mendapatkan beberapa terapi untuk mengurangi nyeri. Jika P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
tidak diberi obat nyeri secara IV maka nyeri yang dirasakan
intervensi yang di buat
klien bisa lebih berat
1. Melakukan monitoring nyeri klien
- Mengajarkan prinsip manajemen nyeri dengan relaksasi 2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
dan distraksi
napas dalam dan tehnik distraksi : klien dapat 3. Memberikan obat anti nyeri
mempraktekkan tehnik relaksasi nafas dalam
- Memberikan obat ranitidine 1 ampul
 10 2 - Memeriksa kondisi pasien, distensi kandung kemih Tanggal 10 februari 2020
februari
- Pemasangan kateter urine Jam 19.30
2020
- Mengajarkan cara untuk perawatan kateter S:

- Mengajarkan cara membuang urine pada uro bag jika - Klien mengatakan nyeri pada bagian

sudah penuh saluran kencing, ketika akan pipis terasa

- Mengidentifikasi gejala retensi urin ada tahanan, sehingga klien sering

- Mengobservasi eliminasi urine: warna: kuning pekat, mengejan untuk BAK

volume: 100 cc O:

- Mengajurkan untuk banyak minum dan mengurangi minum - Kandung kemih teraba penuh

saat akan tidur - Urine berwarna kuning pekat

- Menghitung balance cairan pada klien - Balance cairan

Intake: infus 500 cc minum 1000 cc
Output: IWL = 15x 58 = 870 cc/24 jam, urine
400 cc
Balance cairan = intake – output = 1500 cc –
1270 cc = 230 cc
A:
Retensi urine
P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana
intervensi yang di buat
1. Lakukan perawatan kateter urine
2. Melakukan monitoring eliminasi urine
3. Mengukur asupan cairan dan haluaran urine
4. Mengajurkan minum cukup
 IMPLEMENTASI (hari ke-2)

Nama klien : Ny. S Tanggal pengkajian : 10 Februari 2020

Diagnosa medis : batu buli + urospsis

Tanggal No Diag Jam Implementasi Evaluasi

11 1 08.00 - Melakukan pengkajian nyeri: nyeri masih Tanggal 11 februari 2020
Februari Jam 13.30
tetap dengan skala 6 , nyeri hilang timbul,
2020
terasa nyeri ketika akan BAK S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri pada saluran
- Menggunakan strategi komunikasi terapeutik
kencing dengan skala 5
dan menunjukkan sikap empati dan
O:
keinginan untuk menolong
- Klien merintih sakit
- Memberikan obat penghilang nyeri sesuai
- Klien nampak meringis
dengan resep dokter : ketorolac 1 ampul
- Memotivasi klien untuk tetap mengunakan - TD: 110/80 mmHg

tehnik relaksasi napas dalam jika nyeri - Nadi: 80x/menit

datang
A:
Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana intervensi yang
di buat
1. Melakukan monitoring nyeri klien
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan
distraksi
3. Memberikan obat anti nyeri
11 2 - Memeriksa kondisi pasien, distensi kandung Tanggal 11 februari 2020
februari
2020 kemih Jam 13.30
- Mengajarkan cara untuk perawatan kateter S:
- Mengajarkan cara membuang urine pada uro 1. Klien mengatakan nyeri pada bagian saluran
bag jika sudah penuh kencing, ketika akan pipis terasa ada tahanan,
- Melakukan penggantian isi dari balon pada sehingga klien sering mengejan untuk BAK
kateter O:

- Membenarkan posisi uro bag supaya tidak 2. Kandung kemih teraba penuh

tertekuk 3. Urine berwarna kuning pekat

- Mengidentifikasi gejala retensi urin 4. Balance cairan

- Mengobservasi eliminasi urine: warna: kuning Intake: infus 500 cc minum 1000 cc

pekat, volume: 100 cc Output: IWL = 15x 58 = 870 cc/24 jam, urine 400 cc
Balance cairan = intake – output = 1500 cc – 1270 cc =
- Mengajurkan untuk banyak minum dan
230 cc
mengurangi minum saat akan tidur
A:
- Menghitung balance cairan pada klien
Retensi urine
P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana intervensi yang
di buat
1. Lakukan perawatan kateter urine
2. Melakukan monitoring eliminasi urine
3. Mengukur asupan cairan dan haluaran urine
4. Mengajurkan minum cukup
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Tanggal : 10 februari 2020

Dx. Medis : batu buli + urosepsis Ruang : Bougenville

S O A P I E
Klien mengeluh - Klien tampak Nyeri akut Setelah dilakkan tindakan keperawatan - Melakukan pengkajian Jam 19.30
nyeri pada saluran meringis selama x 24 jam diharapkan tingkat nyeri secara S :
kemih, nyeri - Klien merintih nyeri menurun dengan kriteria hasil: komprehensif : nyeri - Klien mengatakan
bertambah saat saat bicara Luaran Utama: Tingkat Nyeri dirasakan akibat ada masih terasa nyeri
akan BAK, nyeri - TD: 120/70 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas: batu pada saluran pada bagian saluran
terasa hilang mmHg meningkat kencing, keluhan hilang kemih
timbul seperti di - Nadi: 80 x/menit 2. Keluhan nyeri: Menurun timbul dan memberat - Skala nyeri 6
tusuk-tusuk 3. Meringis: Menurun ketika akan BAK O:
dengan skala 4. Kesulitan tidur: Menurun dengan skala 6, nyeri - Klien sesekali
nyeri 6 5. Tekanan darah: Membaik seperti di tusuk-tusuk meringis
- Mengobservasi adanya kesakitan
Manajemen Nyeri I.08238 petunjuk nonverbal - Suara merintih
 Observasi klien tampak meringis sakit
- Identifikasi lokasi, karakteristik, sesekali menggosok - TD: 120/70
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas daerah sekitar luka mmHg
nyeri - Menggunakan strategi A :
- Identifikasi skala nyeri komunikasi terapeutik Nyeri akut
- Identifikasi respons nyeri non verbal dan menunjukkan sikap P:
- Identifikasi faktor yang memperberat empati dan keinginan Lanjutkan intervensi
sesuai dengan rencana
 dan memperingan nyeri untuk menolong intervensi yang di buat
1. Melakukan
- Monitor keberhasilan terapi - Menggali akibat dari
monitoring nyeri
komplemter yang sudah diberikan pengalaman nyeri yaitu klien
2. Mengajarkan
 Terapeuik klien merasa tidak
tehnik relaksasi
- Berikan teknik non fakmakologis nyaman dan tidak bisa nafas dalam dan
distraksi
untuk mengurangi rasa nyeri (mis: tidur ketika nyeri
3. Memberikan obat
akupressur, terapi music, terapi pijat, - Memberikan informasi anti nyeri
aromaterapi, teknik imajinasi mengenai nyeri : nyeri
terbimbing, kompres hangat/ dingin) dikarenakan adanya
- Kontrol lingkungan yang batu pada saluran
memperberat rasa nyeri (mis: suhu kencing: klien telah
ruangan, pencahayaan, kebisingan) mendapatkan beberapa
 Edukasi terapi untuk
- Jelaskan penyebab, periode, dan mengurangi nyeri. Jika
pemicu nyeri tidak diberi obat nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri secara IV maka nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara yang dirasakan klien
mandiri bisa lebih berat
 Kolaborasi - Mengajarkan prinsip
- Kolaborasi pemberian analgetik manajemen nyeri
dengan relaksasi
napas dalam dan tehnik
distraksi : klien dapat
mempraktekkan tehnik
relaksasi nafas dalam
 - Memberikan obat
ranitidine 1 ampul
Klien mengatakan - Kandun Retensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Memeriksa kondisi Tanggal 11 februari
nyeri pada bagian g kemih teraba urine selama ….. x 24 jam, diharapkan retensi pasien, distensi 2020
saluran kencing, penuh berkurang dengan kriteria hasil kandung kemih Jam 13.30
ketika akan pipis - Urine Luaran utama: eliminasi urine - Mengajarkan cara S :
terasa ada berwarna a) Desakan berkemih: menurun untuk perawatan e) Klien
tahanan, sehingga kuning pekat b) Distensi kandung kemih: menurun kateter mengatakan
klien sering - Balance c) Nokturia: menurun - Mengajarkan cara nyeri pada
mengejan untuk cairan d) Frekuensi BAK: membaik membuang urine pada bagian
BAK Intake: infus uro bag jika sudah saluran
500 cc minum 3. Kateterisasi urine I.04148 penuh kencing,
1000 cc  Observasi - Melakukan ketika akan
Output: IWL = - Periksa kondisi pasien (mis. Ttv, penggantian isi dari pipis terasa
15x 58 = 870 kesadaran, daerah perineal, balon pada kateter ada
cc/24 jam, distensi kakndung kemih, - Membenarkan posisi tahanan,
urine 400 cc inkontinensia urine, refleks uro bag supaya tidak sehingga
Balance cairan berkemih) tertekuk klien sering
= intake –  Terapeutik mengejan
output = 1500 - Saipkan peralatan, bahan-bahan, untuk BAK
cc – 1270 cc = dan ruang tindakan O:
230 cc - Siapkan pasien: bebaskan f) Kandung

- pakaian bawah dan posisikan kemih

dorsal rekumben untuk wanita teraba
dan supine untuk laki-laki penuh
 - Pasang sarung tangan g) Urine
- Bersihkan daerah perianeal berwarna
dengan cairan ns atau aquabides kuning pekat
- Lakukan insersi kateter urine h) Balance
dengan urine bag cairan
- Isi balon dengan nacl 0,9% ssuai Intake: infus 500 cc
anjuran minum 1000 cc
- Fiksasi selang kateter di paha Output: IWL = 15x
- Pastikan kantung urine 58 = 870 cc/24 jam,
ditempatkan lebih rendah dari urine 400 cc
kandung kemih Balance cairan =
- Berikan label waktu pemasangan intake – output =
 Edukasi 1500 cc – 1270 cc =
- Jelaskan tujuan dan prosedur 230 cc
pemasangan cateter urine A:
- Anjurkan nafas dalam saat insersi Retensi urine
selang kateter P:
4. Perawatan kateter urine I.04164 Lanjutkan intervensi
sesuai dengan rencana
 Observasi
intervensi yang di buat
- Monitor kepatenan kateter urine 1. Lakukan
perawatan kateter
- Monitor tanda dan gejala infeksi
urine
saluran kemih 2. Melakukan
monitoring
- Monitor tanda dan gejala
eliminasi urine
obstruksi aliran urine 3. Mengukur asupan
cairan dan
- Monitor kebocoran kateter, seland
haluaran urine
 dan kantung urine 4. Mengajurkan
minum cukup
- Monitor out put dan input cairan
5. Rencana operasi
 Terapeutik hari rabu tanggal
12 februari 2020
- Gunakan aseptic selama
perawatan kateter urine
- Pastikan kateter dan kantung urin
terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan
dibawah ketinggian kandung
kemih dan tidak dilantai
- Lakukan perawtan perineal
minimal 1 kaki sehari
- Lakukan irigasi rutin dengan
cairan isotonis untuk mencgah
kolonisasi bakteri
- Kosongkan kantung urine jika
kantung urine sudah terisi
setengah
- Ganti kateter dan kantong urine
sesuai dengan protocol
- Lepaskan kateter urine sesuai
kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan
tindakan
 Edukasi
Jelaskan tujuan, manfat, prosedur,
dan risiko sebelum pemasangan
kateter
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. S Tanggal : 11 februari 2020

Dx. Medis : batu buli + urosepsis Ruang : Bougenville

S O A P I E
Klien mengeluh - Klien tampak Nyeri akut Setelah dilakkan tindakan keperawatan - Melakukan Jam 19.30
nyeri pada saluran meringis selama x 24 jam diharapkan tingkat nyeri pengkajian nyeri: S :
kemih, nyeri - Klien merintih menurun dengan kriteria hasil: nyeri masih tetap - Klien mengatakan
bertambah saat saat bicara Luaran Utama: Tingkat Nyeri dengan skala 6 , masih terasa nyeri
akan BAK, nyeri - TD: 120/70 1. Kemampuan menuntaskan aktivitas: nyeri hilang timbul, pada bagian
terasa hilang mmHg meningkat terasa nyeri ketika saluran kemih
timbul seperti di - Nadi: 80 x/menit 2. Keluhan nyeri: Menurun akan BAK - Skala nyeri 6
tusuk-tusuk 3. Meringis: Menurun - Menggunakan O:
dengan skala nyeri 4. Kesulitan tidur: Menurun strategi komunikasi - Klien sesekali
6 5. Tekanan darah: Membaik terapeutik dan meringis
menunjukkan sikap kesakitan
Manajemen Nyeri I.08238 empati dan - Suara merintih
 Observasi keinginan untuk sakit
- Identifikasi lokasi, karakteristik, menolong - TD: 120/70
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas - Memberikan obat mmHg
nyeri penghilang nyeri - Nadi 80x/menit
- Identifikasi skala nyeri sesuai dengan A :
- Identifikasi respons nyeri non verbal resep dokter : Nyeri akut
- Identifikasi faktor yang memperberat ketorolac 1 ampul P:
 dan memperingan nyeri - Memotivasi klien Lanjutkan intervensi
sesuai dengan rencana
- Monitor keberhasilan terapi untuk tetap
intervensi yang di buat
komplemter yang sudah diberikan mengunakan tehnik 1. Melakukan
monitoring nyeri
 Terapeuik relaksasi napas
klien
- Berikan teknik non fakmakologis dalam jika nyeri 2. Mengajarkan tehnik
relaksasi nafas
untuk mengurangi rasa nyeri (mis: datang
dalam dan distraksi
akupressur, terapi music, terapi pijat, 3. Memberikan obat
anti nyeri
aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/ dingin)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Klien mengatakan - Kandung Retensi Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Memeriksa kondisi Tanggal 11 februari
nyeri pada bagian kemih teraba urine selama ….. x 24 jam, diharapkan retensi pasien, distensi 2020
saluran kencing, penuh berkurang dengan kriteria hasil kandung kemih Jam 13.30
ketika akan pipis - Urine Luaran utama: eliminasi urine - Mengajarkan cara S :
terasa ada berwarna a) Desakan berkemih: menurun untuk perawatan 5. Klien
tahanan, sehingga kuning pekat b) Distensi kandung kemih: menurun kateter mengatakan
klien sering - Balance c) Nokturia: menurun - Mengajarkan cara nyeri pada
mengejan untuk cairan d) Frekuensi BAK: membaik membuang urine pada bagian saluran
BAK Intake: infus 5. Kateterisasi urine I.04148 uro bag jika sudah kencing, ketika
500 cc minum  Observasi penuh akan pipis
1000 cc - Periksa kondisi pasien (mis. Ttv, - Melakukan terasa ada
Output: IWL = kesadaran, daerah perineal, penggantian isi dari tahanan,
15x 58 = 870 distensi kakndung kemih, balon pada kateter sehingga klien
cc/24 jam, urine inkontinensia urine, refleks - Membenarkan posisi sering mengejan
400 cc berkemih) uro bag supaya tidak untuk BAK
Balance cairan  Terapeutik tertekuk O:
= intake – - Saipkan peralatan, bahan-bahan, 6. Kandung kemih
output = 1500 dan ruang tindakan teraba penuh
cc – 1270 cc = - Siapkan pasien: bebaskan 7. Urine berwarna
230 cc pakaian bawah dan posisikan kuning pekat
- dorsal rekumben untuk wanita dan 8. Balance cairan
supine untuk laki-laki Intake: infus 500 cc
- Pasang sarung tangan minum 1000 cc
- Bersihkan daerah perianeal Output: IWL = 15x
dengan cairan ns atau aquabides 58 = 870 cc/24
- Lakukan insersi kateter urine jam, urine 400 cc
dengan urine bag Balance cairan =
- Isi balon dengan nacl 0,9% ssuai intake – output =
anjuran 1500 cc – 1270 cc
- Fiksasi selang kateter di paha = 230 cc
 - Pastikan kantung urine A:
ditempatkan lebih rendah dari Retensi urine
kandung kemih P:
- Berikan label waktu pemasangan Lanjutkan intervensi
sesuai dengan rencana
 Edukasi
intervensi yang di buat
- Jelaskan tujuan dan prosedur 1. Lakukan
perawatan
pemasangan cateter urine
kateter urine
- Anjurkan nafas dalam saat insersi 2. Rencana
operasi hari
selang kateter
rabu 12 februari
6. Perawatan kateter urine I.04164 2020
3. Melakukan
 Observasi
monitoring
- Monitor kepatenan kateter urine eliminasi urine
4. Mengukur
- Monitor tanda dan gejala infeksi
asupan cairan
saluran kemih dan haluaran
urine
- Monitor tanda dan gejala obstruksi
5. Mengajurkan
aliran urine minum cukup
- Monitor kebocoran kateter, seland
dan kantung urine
- Monitor out put dan input cairan
 Terapeutik
- Gunakan aseptic selama
perawatan kateter urine
- Pastikan kateter dan kantung urin
terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine diletakkan
 dibawah ketinggian kandung
kemih dan tidak dilantai
- Lakukan perawtan perineal
minimal 1 kaki sehari
- Lakukan irigasi rutin dengan
cairan isotonis untuk mencgah
kolonisasi bakteri
- Kosongkan kantung urine jika
kantung urine sudah terisi
setengah
- Ganti kateter dan kantong urine
sesuai dengan protocol
- Lepaskan kateter urine sesuai
kebutuhan
- Jaga privasi selama melakukan
tindakan
 Edukasi
Jelaskan tujuan, manfat, prosedur,
dan risiko sebelum pemasangan
kateter
 EVALUASI
Hari/ Tanggal/ No Dx
Evaluasi Tanda tangan
Jam Kep
Selasa, 11 februari 2020 1 S:
- Klien mengatakan masih terasa nyeri pada saluran kencing dengan skala 5
O:
- Klien merintih sakit
- Klien nampak meringis
- TD: 110/80 mmHg
- Nadi: 80x/menit

Selasa, 11 februari 2020
A:
Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana intervensi yang di buat
1. Melakukan monitoring nyeri klien
2. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam dan distraksi
3. Memberikan obat anti nyeri
2 S:
3. Klien mengatakan nyeri pada bagian saluran kencing, ketika akan pipis terasa ada tahanan,
sehingga klien sering mengejan untuk BAK
O:
4. Kandung kemih teraba penuh
5. Urine berwarna kuning pekat
6. Balance cairan
Intake: infus 500 cc minum 1000 cc
 Output: IWL = 15x 58 = 870 cc/24 jam, urine 400 cc
Balance cairan = intake – output = 1500 cc – 1270 cc = 230 cc
A:
Retensi urine
P:
Lanjutkan intervensi sesuai dengan rencana intervensi yang di buat
1. Lakukan perawatan kateter urine
2. Melakukan monitoring eliminasi urine
3. Mengukur asupan cairan dan haluaran urine
4. Mengajurkan minum cukup