Lampiran 3

Nama Mhs : _____________________

NIM : _____________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 15 September 2020 Jam Masuk : 17.00
Ruang/Kelas : Kelas 3 No. Kamar :3
Tgl. Pengkajian : 15 September 2020 Jam : 17.00

1. Identitas
Nama Pasien : Ny. M Nama Suami : Tn. R
Umur : 26 Tahun Umur : 27 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat/Telp : 08588689912 Alamat/Telp : 089738389392
Status Perkawinan: menikah Lama Perkawinan : 4 tahun
Kawin : 1kali

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) : klien mangatakan lebih sering berkemih diusia
kehamilannya sekarang pada malam hari.

b. Riwayat Persalinan Sekarang :

HPHT : 10 September 2019
Taksiran persalinan : 17 Juni 2020
Usia kehamilan sekarang : 36 minggu

c. Riwayat Obstetri : G _____P ____ A ____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak

Komplikasi
Anak Nifas
ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan & umur
sekarang
1 36 Minggu - - - - - - - - -
d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )
Melaksanakan KB : Ya Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakann : IUD Pil
Suntik Implant Lain-lain ; sebutkan __________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : belum pernah
Masalah yang terjadi :
Rencana yang akan datang : akan menggunakan KB pil

e. Riwayat Imunisasi TT : ya , Bila ada : Tetanus Toxoid

Berapa kali diberikan : 1x
Usia kehamilan pemberian imunisasi : 20 Minggu

f. Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus
Jantung
Hipertensi
Lain-lain, Sebutkan ________________________

g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat

1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : 3 X/hari
Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk
Nafsu makan : baik tidak nafsu makan, alasan : _______
Mual/muntah : ya tidak
Keluhan di perut : ya tidak, bila ya sebutkan : __________
Alergi/toleransi makanan : ada tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Masalah mengunyah/menelan ya tidak, bila ya, sebutkan :
_______________________________________________________________
Pantangan makanan : ya tidak, bila ya, sebutkan
___________
_______________________________________________________________

BB sebelum hamil : 60 kg TB : 157 cm

BB saat ini : 74 kg TB : 157cm

2) Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : 1x/hari
Karakteristik feses : lunak, kuning defekasi terakhir : ____________
Hemoroid : tidak ada
Diare : tidak
Penggunaan laksatif : tidak
 Keluhan : tidak ada

b) BAK
Frekuensi : 5 x/hari
Karakteristik urine : kuning jernih
Keluhan : Sering berkemih pada malam hari
Riwayat peyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
Penggunaan diuretic : tidak adac

3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : 2x/hari
Sabun : ya tidak

b) Oral hygiene
Frekuensi : 2x/hari
Waktu : ya tidak

c) Rambut
Frekuensi : 1x/hari
Shampo : ya tidak

4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur

Jenis pekerjaan : ibu rumah tangga
Waktu bekerja : pagi sore malam
Lama bekerja :-
Hobi : Menonton tv
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : ______________________________
Kegiatan waktu luang : bersosialisasi dengan tetangga
Keluhan dalam beraktifitas : tidak ada keluhan
Aktifitas kehidupan sehari-hari : mandiri tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : _____________________________
Bantuan yang diberikan : ________________________________________
Tidur siang : ya tidak
Lama tidur : ________________________________________
Keluhan/masalah tidur : perutnya semakin membesar dan tidak nyaman
Kebiasaan sebelum tidur : minum air putih

5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-

b) Minuman keras : ya tidak

Frekuensi :-
 Jumlah :-
Lama pemakaian :-

c) Ketergantungan obat : ya tidak

Jenis obat :-
Jumlah :-
Lama pemakaian :-
Alasan/keluhan :-_

6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : tidak, bila ya sebutkan : -

h. Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan :sudah merencanakan
Perasaan paisen & keluarga tentang kehamilan: senang
Kesiapan mental menjadi ibu : siap menjadi ibu
Cara mengatasi stress :-
Tinggal dengan : keluarga
Peran dalam struktur keluarga : -
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : sudah mencari informasi
mengenai cara merawat bayi
Harapan dari perawatan saat ini : -
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : -
i. Status Sosial Ekonomi
Penghasilan per bulan : Rp. 250.000 – Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp.750.000
Rp. 750.000 – Rp. 1.000.000
>Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan : tidak menentu
Jaminan kesehatan :BPJS

3. Pengkajian Fisik

a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : 82 x/menit Irama : teratur tidak teratur
Denyut:lemah kuat
Tekanan darah : 110/70mmHg, Suhu : 36,2C
Distensi vena jugularis : Kanan ya tidak
Kiri ya tidak
Temeratur kulit : pucat cyanosis kemerahan
Pengisian kapiler : <2 x/detik
Edema : ya tidak
muka tungkai bawah periorbita
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbul pada saat : beraktifitas tidak beraktifitas
Karakter : seperti ditusuk-tusuk terbakar
 Seperti tertimpa benda berat
Konjungtiva : Merah Muda Sklera : anikterik
Riwayat peningkatan tekanan darah : tidak
Riwayat penyakit jantung : tidak, bila ya sebutkan : ___________

b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih sumbatan sputum
lendir
darah lidah
Pernafasan : sesak tidak sesak dengan aktifitas
tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot pernafasan : ya tidak
Frekuensi : 18x/menit
Irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal
Batuk : ya tidak produktif
nonproduktif
Sputum : putih kuning hijau
Konsistensi : kental encer
Terdapat darah: ya tidak
Suara nafas : bronkovesikuler ronchi wheezing
Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis :tidak, Asma : tidak, TBC : tidak
Pneumonia : tidak

c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor ya tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Bau Mulut : ya tidak
MUNTAH
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
hitam
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Nyeri daerah perut : ya tidak
Rasa penuh diperut : ya tidak
Karakteristik nyeri abdomen :
seperti ditusuk-tusuk panas seperti terbakar
melilit setempat
kram menyebar
berpindah-pindah kanan atas
 kanan bawah kiri bawah
BB sekarang :60 Kg , TB : 157 cm
Bentuk tubuh : baik
Membrane mukosa :lembab
Lingkar Lengan Atas : 18 cm
BAB : ya tidak
Diare : Lamanya :tidak frekuensi :1 x/hari
Gejala yang mengikuti : kram perut anoreksia demam
rasa lelah penurunan BB
Warna feses : kuning coklat hitam
putih
seperti beras dempul
Feses : berdarah terdapat lendir
tidak ada kelainan
Konstipasi feses : lamanya : _________ hari
Hepar : teraba tidak teraba
membesar/mengecil tidak ada kelainan

Abdomen : baik lembek kembung

acites
distensi
Hemoroid : ada tidak

d. Neurosensori
Status mental : orientasi disorientasi
Memakai kacamata : ya tidak
Alat bantu dengar : ya tidak
Gangguan bicara : ya tidak
Serangan pingsan/pusing : ya tidak
Sakit kepala : ya tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan : ya tidak, bila ya, lokasi :
______

e. Sistem Endokrin
Gula darah : _________ mg/dl
Nafas bau keton: ya tidak
keringat banyak urin sedikit polyphagia
poliuria polydipsia

f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 5-7x/hari terkontrol tidak terkontrol
Jumlah : 200 cc
Warna : kuning kuning keruh/kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ya tidak
 Distensi kandung kemih : ya tidak
Pemasangan kateter : tidak, bila ya, warna urin : ___________

g. Sistem Intergumen
Turgor kulit : baik elastis sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi insisi operasi
bercak merah kloasma gravidarum
ptekie
terdapat luka bakar decubitus
Kebersihan kulit : bersih kotor
Keadaan rambut : bersih kotor

h. Sistem Muskuloskletal
Kontraktur pada persendian ekstrimitas : ya tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ya tidak
Ekstrimitas : Tungkai : simetris asimetris
Tanda Homan : (+) / ( - )
Oedema : ya tidak ; Varices : ya
tidak
Reflek patella : ________
Massa/tonus otot : ____________________
Tremor : _______________________ Rentang gerak : ______________
Kekuatan otot : _______________________________
Deformitas : _______________________________

i. Dada & Axilla

Mamae membesar : ya tidak
Areola mammae : menghitam
Papila mammae : inverted
Kolostrum keluar : ya tidak

j. Perut / Abdomen
1) INSPEKSI
Membesar : membesar arah : __________________
Linea : Nigra
Striae : Lividae
Luka bekas operasi : ya tidak

2) PALPASI
Leopold I : TFU 30 cm TFU berisi : bokong janin
Leopold II : Kanan : ekstermitas
Kiri : punggung
Leopold III : teraba kepala janin
 Leopold IV : tangan konvergen/sejajar/divergen
Taksiran berat janin : 2790 gram

3) AUSKULTASI
DJJ : punctum maksimum : _________
Frekuensi : ______ x/menit

k. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia spinarum : ________ cm
Distansia cristarum : ________ cm
Conjungata eksterna : ________ cm
Lingkar panggul : ________ cm

4. Pemeriksaan Penunjang
Didapatkan hasil pemeriksaan Hb pada tanggal 7 Oktober 2020 yaitu 11,1 gr/dl, klien
sudah pernah melakukan pemeriksaan Ultrasonografi (USG) pada tanggal 12 Oktober
2020. Klien rutin melakukan pemeriksaan di bidan, kunjungan terakhir klien pada tanggal
12 Oktober 2020 dan rencana kunjungan ulang pada tanggal 22 Oktober 2020

5. Penatalaksanaan
Klien mendapatkan terapi dari kunjungan klinik bidan yaitu, vitamin C 85 mg satu kali
sehari, vitamin B12 2,5 mcg satu kali sehari, dan Asam Folat 600 mcg satu kali sehari

6. Resume (ditulis mulai pasien masuk rmah sakit sampai ditemukan masalah keperawatan
utama, tindakan keperawatan / medis yang sudah diberikan )
Ny. M berumur 26 tahun bertempat tinggal di Teluk Gong Raya RT 12/RW 03 kelurahan
Penjaringan, Jakarta Utara. Pada tanggal 15 September 2020 telah dilakukan pengkajian.
Saat dikaji, klien mengeluh setiap malam sulit tidur tidur karena tidak nyaman dengan
posisi nya yang sulit untuk bergerak. Klien mengatakan lebih sering berkemih diusia
kehamilannya sekarang terutama pada saat malam hari. Klien mengatakan cemas dalam
menghadapi proses persalinan, karena klien belum memiliki pengalaman.
Klien mengatakan rutin mengontrol kehamilannya di bidan dan ingin melahirkan di
bidan. Klien mengatakan belum mengetahui secara lengkap bagaimana persiapan saat
bersalin. Usia kehamilan klien 36 minggu, G1P0A0. Klien juga mengatakan jika belum
paham bagaimana cara pemberian ASI eksklusif, klien takut jika asi nya belum keluar dan
berencana akan memberikan susu formula. Saat dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, suhu 36,2 ̊C, pernapasan 18x/menit. Pada
saat pemeriksaan perut terdapat linea nigra dan striae livida. Leopold I TFU 30 cm, TFU
berisi bokong janin. Leopold II bagian kanan berisi ekstremitas dan bagian kiri berisi
punggung, Detak jantung janin 142x/menit. Leopold III teraba kepala janin, sudah masuk
PAP. Taksiran berat janin yaitu 2790 g (buku KIA, 12 Mei 2020). Hb ibu 11,1 gr/dl (7
Februari 2020). Masalah keperawatan yang muncul yaitu, ansietas, gangguan pola tidur,
gangguan pola eliminasi urin, kesiapan meningkatkan pemberian ASI. Tindakan
keperawatan mandiri yang sudah dilakukan yaitu, mengkaji tanda-tanda vital, tekanan
darah 110/70 mmHg, nadi 82x/menit, suhu 36,2°C, pernapasan 18x/menit, mengkaji
 pengetahuan klien tentang persiapan persalinan, mengidentifikasi gangguan pola tidur
yang dialami klien, mengkaji pola eliminasi urin klien karakteristik, jumlah, dan waktu.
7. Data Fokus
Cp. 1. A
DATA SUBJEKTIF
-Klien mengatakan sangat cemas menghadapi
persalinan, karena ini merupakan persalinan
pertamanya,
-Klien mengatakan khawatir dengan kondisi
bayi nya saat nanti lahir,
-Klien mengatakan belum mengetahui prosedur
dalam persalinan,
-Klien mengatakan sulit tidur saat malam hari
karena posisi tidur yang kurang nyaman dan
sulit untuk bergerak,
-Klien mengatakan tidur malam hanya 2-3 jam,
klien mengatakan kadang terbangun karena
ingin buang air kecil, biasanya sampai 3x saat
malam hari,
-Klien mengatakan selama kehamilan BAK 5-
7x dalam sehari,
-Klien mengatakan lebih sering BAK diusia
kehamilannya sekarang,
-Klien mengatakan ASI belum keluar, klien
mengatakan bingung bagaimana cara untuk
memberikan ASI,
-Klien mengatakan takut jika sampai anaknya
lahir asi nya belum keluar,
-Klien mengatakan jika asi nya belum keluar
akan memberikan susu formula.
8. Analisa Data
DATA OBJEKTIF
-Klien terlihat cemas,
-Klien ingin mengetahui bagaimana prosedur
dalam bersalin,
-Klien belum memiliki pengalaman dalam
melahirkan,
-TTV : TD 110/70 mmHg, S : 36,2°C, RR :
18x/menit, N : 82x/menit,
-Klien terlihat lesu,
-Klien sulit untuk berkonsentrasi, area sekitar
mata klien terlihat kehitaman,
-Klien sering buang air kecil dengan
karakteristik urin berwarna kuning dengan
jumlah kurang lebih 200 cc dalam sekali
berkemih, usia kehamilan klien 36 minggu,
riwayat obstetrik G1P0A0, taksiran berat janin
yaitu (30-12)x155 = 2790 g, ASI klien belum
keluar, papilla mamae klien exverted, areola
mammae klien menghitam,
-Klien tampak bingung saat ditanya mengenai
asi eksklusif. Leopold I TFU 30cm, TFU berisi
bokong janin. Leopold II bagian kanan berisi
ekstremitas dan bagian kiri berisi punggung,
Detak jantung janin 142x/menit. Leopold III
teraba kepala janin, sudah masuk PAP.
Taksiran berat janin yaitu 2790 g
 Cp. 1. B

No. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Ansietas Kurangnya sumber informasi

a) Klien mengatakan sangat cemas mengenai persiapan persalinan
menghadapi persalinan, karena ini
merupakan persalinan pertamanya
b) Klien mengatakan khawatir
dengan kondisi bayi nya saat nanti
lahir
c) Klien mengatakan belum
mengetahui prosedur dalam
persalinan

DO :
a) Klien terlihat cemas
b) Klien ingin mengetahui
bagaimana prosedur dalam bersalin
c) Klien belum memiliki
pengalaman dalam melahirkan
d) Usia kehamilan klien 36 minggu
e) Riwayat obstetrik G1P0A0

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &
(P&E) Ditemukan Teratasi Nama Jelas
1. 1. Ansietas berhubungan
dengan kurangnya sumber
informasi mengenai
persiapan persalinan

C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)

Tanggal No. Diagnosa Tujuan RencanaTindakan

Keperawatan dan
(PES) Kriteria Hasil
1. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan a. Berikan kesempatan
kurangnya sumber informasi keperawatan selama 3x24 klien untuk
mengenai persiapan jam diharapkan masalah mengungkapkan
persalinan ansietas teratasi, dengan perasaannya
Kriteria Hasil : b. Kaji pengetahuan
-Klien dapat memahami klien mengenai proses
tentang persiapan persalinan
persalinan, -klien mampu c. Tanyakan informasi
menyebutkan tanda-tanda yang telah diperoleh
dalam persalinan dan alat- klien dari keluarga
 alat yang harus dibawa atau
saat bersalin, -klien dapat temannya
mengatasi kecemasannya d. Kaji keyakinan
dengan melakukan teknik klien tentang
relaksasi nafas dalam kehamilan dan
persalinan
e. Berikan informasi
mengenai persiapan
persalinan
f. Ajarkan klien teknik
relaksasi nafas dalam

D. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan

Waktu DK Nama Jelas
16 1. memberikan kesempatan klien untuk mengungkapkan
Oktober perasaannya.
2020 Hasil : klien mengatakan jika sangat takut dalam menghadapi
persalinan karena klien tidak memiliki pengalaman.
2. Mengkaji pengetahuan klien mengenai proses persalinan
Hasil : klien tidak banyak mengetahui bagaimana proses
bersalin
3. menanyakan informasi yang telah diperoleh klien dari keluarga
atau temannya
Hasil : klien mengatakan jika tetangganya proses persalinan
berlangsung lama dan akan terasa sakit
17
Oktober 1. memberikan informasi mengenai persiapan persalinan
2020 Hasil : klien memahami informasi yang diberikan
2. mengevaluasi pengetahuan klien mengenai informasi yang
sudah diberikan
Hasil : klien mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda dalam
persalinan
3. mengevaluasi perasaan klien setelah diberikan informasi
mengenai proses persalinan
18 Hasil : klien mengatakan masih sedikit cemas dalam
Oktober menghadapi proses persalinan
2020
1. mengevaluasi ulang mengenai informasi mengenai
 persiapan persalinan
Hasil : klien masih mampu menyebutkan tanda-tanda dalam
bersalin, klien mampu menyebutkan alat-alat yang harus
dibawa saat bersalin

mengevaluasi perasaan klien mengenai persalinan

2. Hasil : klien mengatakan masih sedikit cemas, namun klien
melakukan relaksasi nafas dalam sehingga cemasnya hilang

E. EVALUASI (Catatan Perkembangan)

No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 S: klien mengatakan sudah mengetahui informasi
mengenai persiapan persal
O : klien sudah tidak bingung dan khawatir lagi
menghadapi proses persalinan, klien mampu
menyebutkan tanda-tanda dalam persalinan dan alat-alat
yang harus dibawa saat bersalin, klien dapat mengatasi
kecemasannya dengan melakukan teknik relaksasi nafas
dalam.
A: masalah ansietas teratasi
P: Intervensi keperawatan dihentikan