KERANGKA ACUAN

PRAKTIK PROFESI NERS GERONTIK

MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

A. LATAR BELAKANG
Politeknik Kesehatan Bengkulu sebagai salah satu lembaga pendidikan tinggi kesehatan yang
telah menyelenggarakan pendidikan Profesi Ners dengan tujuan mencetak tenaga keperawatan yang
profesional dan dapat didayagunakan oleh berbagai institusi pelayanan kesehatan. Untuk
menghasilkan tenaga kesehatan yang bermutu tinggi dan mampu memenuhi tuntutan masyarakat,
maka perlu dibekali keterampilan yang didapat dari praktik klinik keperawatan.
Praktik klinik keparawatan merupakan suatu kegiatan belajar aktif yang memungkinkan
peserta didik memperoleh pengalaman belajar dalam suatu tatanan nyata. Peserta didik diberi
kesempatan untuk mencoba dan menguji semua kemampuan kognitif, komunikatif dan keterampilan
motorik yang diterima di kelas dan di laboratorium. Pembelajaran praktik klinik keperawatan ini
merupakan bagian dalam pembentukan sikap profesional pada diri peserta didik sebagai calon
perawat Profesional.
Sehubungan dengan itu, Prodi Profesi Ners Jurusan Keperawatan Bengkulu akan memberikan
kesempatan kepada mahasiswa Keperawatan untuk melaksanakan praktik klinik keperawatan
gerontik, sehingga dengan demikian mereka akan memperoleh pengalaman tentang pelaksanaan
perawatan kesehatan pada lansia. Praktik keperawatan gerontik merupakan sarana belajar mengajar
untuk mewujudkan profesionalisme mahasiswa dan juga sebagai wahana untuk meningkatkan
keterampilan secara utuh dari seorang mahasiswa yang telah menerima teori dan konsep melalui
proses pembelajaran di kelas. Kegiatan praktik lapangan ini menggunakan pendekatan proses
keperawatan (Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan ini, mahasiswa diharapkan mampu
mengaplikasikan bidang keahliannya dalam asuhan keperawatan gerontik secara etis, legal dan
bertanggung jawab dengan menggunakan metode pengumpulan data, berfikir kritis, sesuai kode
etik, standar profesi, standar asuhan keperawatan (SAK), standar operasional prosedur (SOP),
metode SOAPIER dan mendokumentasikannya secara tepat serta dapat memanfaatkan teknologi
peralatan kesehatan dan seni pelayanan.
 2. Tujuan Khusus
Setelah dilaksanakan kegiatan praktik klinik keperawatan ini, diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melaksanakan pengkajian secara paripurna kebutuhan dan masalah keperawatan pada lanjut
usia.
a. Mengidentifikasi data yang diperlukan.
b. Mengumpulkan data dengan menggunakan metode atau strategi yang sesuai.
c. Menganalisis data yang diperoleh.
d. Menentukan masalah keperawatan yang diprioritaskan.
2. Merencanakan asuhan keperawatan gerontik.
3. Melaksanakan rencana asuhan keperawatan gerontik.
4. Mengevaluasi tindakan keperawatan gerontik sesuai dengan standar/acuan yang telah
ditentukan.

C. STRATEGI / KEGIATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

a. PERSIAPAN
1. Pembuatan kerangka acuan.
2. Menghubungi lahan untuk konfirmasi izin penggunaan ruangan dan pembimbing lahan
praktik.
3. Pembekalan PKK bagi mahasiswa sesuai buku panduan.
4. Pengarahan program PKK bagi mahasiswa bersama dengan pembimbing akademik dan
pembimbing lahan.
b. PELAKSANAAN PRAKTIK
1. Penyerahan mahasiswa ke lahan praktik.
2. Praktik keperawatan gerontik dilaksanakan 6 hari
di Panti Sosial Tresna Werda dan 6 Hari di Puskesmas Lempuing
3. Tiap kelompok mahasiswa melaksanakan
kegiatan praktik klinik keperawatan diruangan yang telah ditentukan sesuai dengan jadwal.
c. PENUGASAN INDIVIDU
1. Setiap mahasiswa wajib memberikan asuhan keperawatan kepada satu pasien, dengan
strategi :
a. Membuat laporan pendahuluan tentang kasus yang bersangkutan, dikonsulkan paling
telat hari selasa ke pembimbing pendidikan dan pembimbing lahan.
b. Kasus ditentukan oleh pembimbing lahan pada hari sabtu sebelum masuk ruangan.
c. Membuat laporan kasus lengkap tentang pasien yang diberi asuhan keperawatan dan
dikonsulkan ke pembimbing pendidikan dan pembimbing lahan.
d. Laporan pendahuluan dan laporan kasus dibuat dengan tulisan tangan sesuai
dengan outline yang diberikan dan dengan rujukan yang valid.
e. Laporan pendahuluan dan laporan kasus dikumpulkan paling lambat hari senin
minggu berikutnya pukul 14.00 WIB di meja pembimbing pendidikan dan satu
rangkap fotocopy diserahkan ke pembimbing lahan.
f. Melaksanakan prosedur-prosedur sesuai target kompetensi yang ditetapkan. Format
kompetensi diparaf oleh pembimbing lahan/perawat ruangan.
g. Mendokumentasikan kegiatan praktik sehari-hari dalam lembar kegiatan (ADL).
 d. PENUGASAN KELOMPOK
1. Membuat Pre Planning TAK dan dikonsulkan ke pembimbing
minimal satu hari sebelum TAK dimulai.
2. Melakukan TAK.
3. Membuat laporan TAK dan dikumpulkan ke pembimbing
bersamaan dengan laporan individu.
4. Penyuluhan di Posbindu Lansia
5. Membuat Desain Posbindu Lansia

D. WAKTU
Praktik Klinik Keperawatan gerontik ini dilaksanakan pada tanggal 12 s.d 24 Oktober 2020

E. PESERTA
Peserta dalam kegiatan praktik klinik ini adalah sebanyak 30 Mahasiswa Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu yang akan dibagi 2 kelompok Besar. Kelompok pertama
15 peserta di PSTW dan Kelompok kedua 15 peserta di PKM Lempuing.
Pembimbing:
1. Ns. Nehru Nugroho,SKep.,Mkep
2. Ns. Hermansyah,SKep.,Mkep
3. DR. Nur Elly,SKp.,MKes
4. Ns. Agung Riyadi,SKep.,MKes
5. Ns. Erpan,Mkep.,Sp.Kep.J
6. Ns. Hendri Heriyanto,SKep.,Mkep
7. Ns. Rahma Anisa,SKep.,Mkep
8. Ns. Kheli F Annuril,Mkep.,Sp.Kep.Mat

F. EVALUASI
1. Evaluasi dilaksanakan melalui :
a. Laporan Pendahuluan : 10 %
b. Laporan Askep Gerontik : 15 %
c. Supervisi : 20 %
d. TAK : 15 %
e. Penyuluhan : 15 %
f. Simulasi Posbindu : 15%
g. Evaluasi harian : 10 %
 Sikap, etika, kedisiplinan dan kelengkapan seragam.
2. Penilaian selama praktik dilakukan oleh pembimbing dari Poltekkes Kemenkes Bengkulu dan
pembimbing dari lahan praktik.
 3. Nilai lulus pada praktik klinik keperawatan ini bila > 3.00 (B) / >71
4. Apabila mahasiswa belum mencapai kompetensi klinik, mahasiswa harus menambah waktu praktik
sampai mendapatkan kompetensi dimaksud, dengan konsekuensi menanggung seluruh biaya
praktik tersebut.

G. PENUTUP
Demikianlah kerangka acuan ini dibuat untuk dapat dipedomani dan dilaksanakan sebaik-baiknya dan
apabila terdapat kekeliruan akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Oktober 2020

Mengetahui,
Ketua Jurusan, Ka. Prodi Ners

Ns.Septiyanti,SKep.,MPd Ns.Hermansyah,SKep.,Mkep
NIP NIP

KEWAJIBAN MAHASISWA SELAMA

PRAKTIK PROFESI NERS

A. PENUGASAN INDIVIDU
 1. Membuat laporan pendahuluan tulisan tangan tentang asuhan keperawatan pasien kelolaan
setiap awal rotasi ruangan dan di konsultasikan ke pembimbing pendidikan dan lahan pada
setiap awal rotasi ruangan (hari selasa paling lambat pukul 15.00 WIB).
2. Laporan pendahuluan harus mendapat pengesahan dari pembimbing pendidikan/akademik
sebelum dikonsultasikan ke lahan.
3. Jadwal untuk bimbingan ke pembimbing pendidikan adalah :
Dinas Pagi : 14.30 s.d. 15.30 WIB
Bagi mahasiswa yang datang bimbingan tidak sesuai dengan jadwal, pembimbing pendidikan
berhak menolak untuk membimbing.
4. Membuat laporan kasus lengkap tulisan tangan tentang pasien yang diberi asuhan keperawatan,
dikumpulkan kepada pembimbing pendidikan setelah dikonsultasikan pada pembimbing lahan
dan pendidikan, paling lambat hari senin jam 15.00 WIB pada minggu berikutnya (di meja
pembimbing pendidikan).
5. Satu rangkap foto copy laporan lengkap diserahkan kepada pembimbing lahan.
6. Melaksanakan prosedure-prosedure keperawatan sesuai dengan target kompetensi yang
ditetapkan.
7. Mendokumentasikan kegiatan praktik sehari-hari dalam lembar kegiatan (lembar ADL), kecuali
tindakan keperawatan terhadap kasus yang dikelola, ditulis langsung pada format catatan
keperawatan pada laporan. Lembaran ADL dikumpul bersama laporan.

B. PENUGASAN KELOMPOK
1. Membuat satu asuhan keperawatan pasien, untuk diseminarkan sesuai dengan waktu yang telah
ditentukan.
2. Pengambilan kasus pada minggu kedua kegiatan praktik klinik keperawatan.
3. Kasus yang diambil adalah kasus baru, judul disesuaikan di ruangan masing-masing dan
diketahui oleh pembimbing pendidikan.
4. Makalah yang disajikan harus diketahui, dikonsulkan dan disetujui oleh pembimbing pendidikan.
(Daftar Nama Pembimbing Terlampir)
 TATA TERTIB
PRAKTIK KLINIK KMB MAHASISWA PRODI D III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1. Jadwal praktik mahasiswa sesuai dengan daftar dinas yang telah ditentukan :
a. Dinas pagi Pukul 07.00 s.d. 14.00 WIB
2. Setiap mahasiswa harus menandatangani daftar hadir setiap hari.
3. Setiap mahasiswa wajib mengikuti praktik dengan kehadiran 100%.
4. Bagi mahasiswa yang tidak masuk dinas karena sakit harus disertai keterangan dari dokter dan
diketahui oleh pihak pendidikan. Mahasiswa tersebut diwajibkan untuk mengganti dinas sebanyak hari
yang ditinggalkan.
5. Setiap mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin penanggung jawab
ruangan pada saat dinas.
6. Setiap mahasiswa harus menjaga kesopanan, sikap, dan perilaku selama praktik.
7. Memakai seragam praktik dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pakaian Profesi lengkap dengan tanda pengenal.
b. Sepatu putih beralas karet.
c. Wanita memakai Cap dan rambut diikat rapi menggunakan harnet, bagi yang berjilbab memakai
jilbab putih (sesuai dengan yang ditetapkan oleh pendidikan).
d. Kaos kaki putih.
8. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan, kecuali jam tangan dan kerabu kecil pada telinga.
9. Tidak berkuku panjang, tidak memakai cat kuku, dan tidak ber make-up berlebihan.
10. Mahasiswa wajib mengikuti pre dan post conference dan harus membuat laporan pendahuluan,
laporan kasus, ADL, serta mengisi lembar kompetensi.
11. Setiap mahasiswa pada saat pergantian dinas (rotasi ruangan) harus melapor dan menyerahkan tugas
yang dibebankan kepadanya, ke mahasiswa atau petugas pengganti dinas tersebut.
12. Mahasiswa wajib melapor keruangan dan pembimbing lapangan satu hari sebelum rotasi (hari sabtu)
serta mengambil kasus untuk laporan pendahuluan.
13. Kontrak program dengan pembimbing pendidikan dan izin dengan pembimbing lahan 1 hari sebelum
uji kompetensi (supervisi kasus).
14. Mempersiapkan dan membawa sendiri peralatan uji kompetensi dari pendidikan.
15. Mahasiswa wajib mengikuti serah terima dan orientasi di awal praktik.
16. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan, ADL & lembar kompetensi pada akhir dinas di pendidikan.
SANKSI-SANKSI DIBERIKAN KEPADA MAHASISWA

1. Bagi mahasiswa yang tidak memakai uniform sesuai

dengan ketentuan maka tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap tidak hadir praktik tanpa
keterangan (alpa).
2. Bagi mahasiswa yang tidak praktek tanpa alasan atau
keterangan, maka sanksi yang diberikan :
a. Tidak dinas 1 (satu ) hari harus mengganti dinas 3 (tiga) hari.
b. Tidak dinas 2 (dua ) hari harus mengganti dinas 6 (enam) hari.
c. Tidak dinas ≥4 (empat) hari berturut-turut tanpa keterangan dari pembimbing pendidikan, ditarik
ke pendidikan untuk diproses lebih lanjut.
3. Penggantian dinas dilakukan dalam masa PKK.
4. Bagi mahasiswa yang tidak membuat laporan
pendahuluan dan tidak mengikuti pre conference tidak diperkenankan mengikuti praktik dan dianggap
tidak hadir praktik tanpa keterangan.
5. Bagi mahasiswa yang tidak mengumpulkan laporan
pendahuluan atau laporan kasus dua kali berturut-turut akan diberikan surat peringatan dari
pendidikan.
6. Bagi mahasiswa yang tidak mengikuti post conference
serta mengumpulkan laporan tidak tepat waktu dikenakan sanksi pengurangan nilai asuhan laporan
keperawatan mingguan (20 %).
7. Tidak diperkenankan mengikuti kegiatan di lahan
praktik, jika:
a. Mahasiswa mencuri barang-barang milik pasien, milik lahan praktek dan milik siapapun di lahan
praktik.
b. Mahasiswa berkelahi.
c. Mahasiswa membawa senjata tajam serta benda-benda berbahaya lainnya
d. Melakukan tindakan asusila baik kepada pasien, teman sejawat, ataupun yang lainnya
e. Mahasiswa membawa /meminum minuman keras dan obat-obat terlarang .
 FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal:…………………………...
Ruangan:………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5
1 Laporan pendahuluan :
- kelengkapan laporan
5
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
2 Laporan asuhan keperawatan
dan ADL:
- kelengkapan laporan 15
- kebersihan dan kerapihan
- pengumpulan tepat waktu
3 Pre dan Post confrece
15
4 Kompetensi klinik
20
5 Ujian Supervisi
30

6 Penilaian makalah kelompok dan

10
persentasi seminar
7 Penilaian perilaku: sikap, etika,
kedisiplinan, dan kelengkapan 5
atribut seragam
Total 100

Nama mahasiswa :

1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………

Keterangan :

NBL=71
Bengkulu , …………….
Dosen Pembimbing

(…………….…………..)
 FORMAT PENILAIAN UJIAN SUPERVISI
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal :……………………………..
Ruangan: ………………………….

N Persentase NILAI
O ASPEK YANG DINILAI Nilai 1 2 3 4 5
1 Pengkajian:
- anamnesa
- pemeriksaan fisik
10
-data focus
-analisa data
- prioritas masalah
2 Diagnose keperawatan
- tujuan 10
- criteria
3 intervensi keperawatan:
- kesesuaian dengan diagnose 15
- rasionalisasi
4 Implementasi :
- kesesuaian dengan intervensi
- persiapan alat 30
- efisiensi waktu dan efektivitas
tindakan
5 Evaluasi
5
6 Responsi
15
7 Dokumentasi
10
8 Sikap: tanggap, menjaga privasi,
sistematika kerja dan 5
komunikasi.
Total 100

Nama mahasiawa :
1. …………………………
2. …………………………
3. …………………………
4. …………………………
5. …………………………
Keterangan :
NBL=71
Bengkulu , …………….
Supervisor

(…………….…………..)
 OUTLINE LAPORAN PENDAHULUAN
MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Judul: Asuhan Keperawatan pada pasien dengan . . . . . .

1. Konsep dasar Penyakit

a. Pengertian
b. Etiologi
c. Klasifikasi
d. Patofisiologi (WOC)
e. Manifestasi klinis (tanda dan gejala)
f. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgen, dll)
g. Penatalaksanaan

2. Konsep dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian
b. Diagnosa keperawatan
c. Perencanaan (minimal 3 diagnosa)

Daftar Pustaka : harus ada buku keperawatan sebagai sumber dalam mengangkat diagnosa keperawatan.

OUTLINE LAPORAN KASUS

MAHASISWA RPL PRODI D III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Judul: Asuhan Keperawatan pada Tn/Ny/An . . . . . . . . . dengan . . . . . . . di

ruangan . . . . . tanggal . . . .

1. Hasil Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan yang muncul
3. Perencanaan
4. Implementasi
5. Catatan perkembangan dan Evaluasi

Khusus untuk ruangan rawat jalan/Poliklinik

1. Pengkajian (Data fokus; Subjektif dan objektif)
2. Diagnosa keperawatan yang muncul
3. Perencanaan
4. Implementasi (pendidikan kesehatan)
5. Evaluasi formatif (respon pasien setelah diberikan pendidikan kesehatan)

LAPORAN KEGIATAN HARIAN (ADL)

MAHASISWA PROFESI NERS KEPERAWATAN
 POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Nama Mahasiswa :. . . .
NIM :. . . .
Ruangan :. . . .
Hari/tanggal :. . . .
Paraf
No. Pukul Kegiatan Perawat
Ruangan

Bengkulu, ............................
Pembimbing Lapangan,

(...................................)
 FORMAT PENGKAJIAN LANSIA
ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITASKLI :
EN
Nama : ....................................................................................................................
...............
Umur : ....................................................................................................................
...............
Agama : ....................................................................................................................
...............
Alamat asal : ....................................................................................................................
...............
Tanggal datang : .......................................... Lama Tinggal di
Panti ...................................................
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : ....................................................................................................................
..............
Hubungan : ....................................................................................................................
..............
Pekerjaan : ....................................................................................................................
..............
Alamat : ...................................................................Telp : ......................................
.............
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:

Obat-obatan:

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan :
Perubahan BB :
Perubahan nafsu :
makan
Masalah tidur :
Kemampuan ADL :
KETERANGAN : ......................................................................................................
 ......................................................................................................

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka :
Pruritus :
Perubahan :
pigmen
Memar :
Pola :
penyembuhan lesi
KETERANGAN : ..........................................................................................................
..........................................................................................................

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan :
abnormal
Pembengkakan :
kel. limfe
Anemia :
KETERANGAN : .....................................................................................................

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala :
Pusing :
Gatal pada kulit :
kepala
KETERANGAN : ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

5. Mata
Ya Tidak
Perubahan :
penglihatan
Pakai kacamata :
Kekeringan mata :
Nyeri :
Gatal :
Photobobia :
Diplopia :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran :
Discharge :
Tinitus :
 Vertigo :
Alat bantu dengar :
Riwayat infeksi :
Kebiasaan membersihkan :
telinga
Dampak pada ADL : ..........................................................................................
KETERANGAN : ..........................................................................................
..........................................................................................

7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea :
Discharge :
Epistaksis :
Obstruksi :
Snoring :
Alergi :
Riwayat infeksi :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan :
Kesulitan menelan :
Lesi :
Perdarahan gusi :
Caries :
Perubahan rasa :
Gigi palsu :
Riwayat Infeksi :
Pola sikat gigi : ........................................................................................................
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan :
Nyeri tekan :
Massa :
KETERANGAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................

10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk :
Nafas pendek :
Hemoptisis :
Wheezing :
Asma :
KETERANGAN : ...................................................................................................................
...................................................................................................................
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain :
Palpitasi :
Dipsnoe :
Paroximal :
nocturnal
Orthopnea :
Murmur :
Edema :
KETERANGAN : ...............................................................................................................
...............................................................................................................

12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia :
Nausea / :
vomiting
Hemateemesis :
Perubahan nafsu :
makan
Massa :
Jaundice :
Perubahan pola :
BAB
Melena :
Hemorrhoid :
Pola BAB : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria :
Frekuensi : .......................................................................................................
Hesitancy :
Urgency :
Hematuria :
Poliuria :
Oliguria :
Nocturia :
Inkontinensia :
Nyeri berkemih :
Pola BAK : ...........................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

14. Reproduksi (laki-

laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
 Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah :
sex
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi :
Discharge :
Postcoital bleeding :
Nyeri pelvis :
Prolap :
Riwayat menstruasi : ..............................................................................................
Aktifitas seksual :
Pap smear :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri Sendi :
Bengkak :
Kaku sendi :
Deformitas :
Spasme :
Kram :
Kelemahan otot :
Masalah gaya :
berjalan
Nyeri punggung :
Pola latihan : ............................................................................................
Dampak ADL : ..................................................................................................
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache :
Seizures :
Syncope :
Tic/tremor :
Paralysis :
Paresis :
Masalah memori :
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas :
Depresi :
Ketakutan :
 Insomnia :
Kesulitan dalam :
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi :
Mekanisme koping : ................................................................................................................................
.....
Persepsi tentang kematian :...............................................................................................................
................................................................................................................

Dampak pada ADL :.........................................................................................................................

.........................................................................................................................
Spiritual
 Aktivitas ibadah :................................................................................................................
................................................................................................................
 Hambatan :................................................................................................................
..................................................................................................................
KETERANGAN :............................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

6 LINGKUNGAN :
.
 Kamar:..........................................................................................................................
................

 Kamar mandi
:...............................................................................................................................

 Dalam rumah.wisma
:...................................................................................................................

 Luar rumah :
.................................................................................................................................
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10
8 Mengenakan pakaian 5 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10

2. Aspek Kognitif

MMSE (Mini Mental Status Exam)

N Aspek Nilai Nilai Kriteria

o Kognitif maksima Klie
l n
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimanasekarangkitaberada ?
Negara: …………………… Panti :
………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma :
……………………………..
Kabupaten/kota :
…………………………………………………
….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 namaobyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakankepadaklien,
menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatiandankalkula 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
si kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Mintaklienuntukmengulangiketigaobyekpadapoi
nke- 2 (tiappoinnilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidakadagangguankognitif
18 – 23 : gangguankognitifsedang
0 - 17 : gangguankognitifberat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
 1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu
6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
.
Jumlah
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)
Interpretasi :
 Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah 2
dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol 2
setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau 1
lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory
Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6 ≥ : High nutritional risk
(Yang di centang aja yang dijumlah)

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

Diagnostik Pemeriksaan
 7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan
saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima GROWTH
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah
baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE
meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

A. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

 Masukkan semua masalah keperawatan yang muncul.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

TANGGAL TANGGAL
NO. DIAGNOSA PARAF
MASALAH PARAF MASALAH
KEPERAWATAN NAMA JELAS
MUNCUL TERATASI
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PERENCANAAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PARAF DAN NAMA

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
JELAS
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua - dst)

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PARAF DAN NAMA

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
JELAS
 KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS BENGKULU
T.A. 2020/2021

12 sd 24 Oktober 2020

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

Jl. Indragiri no. 3 Padang Harapan Bengkulu

Tlp (0736) 347154
 PRAKTIK KLINIK
MAHASISWA JURUSAN
KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS BENGKULU
T.A. 2020/2021

NAMA :. . . . . . . .
NIM :. . . . . . . .

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Jl. Indragiri no. 03 padang harapan kota Bengkulu 38225

Telepon : (0736) 341212 / 347154