FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : PELAYANAN LABORATORIUM

Tim FMEA:
a. Ketua Tim : dr. Elfi Fadhliah Saleh
b. Anggota : dr. Pramudia Ananda, Rika Amalia
c. Petugas notulen: Eni Siswanti
d. Peran masing-masing
Ketua : Koordinator
Anggota : Mengidentifikasi
Notulen : Mendokumentasikan

I. I. Gambar alur proses yang akan dianalisa:

a. Petugas Laboratorium menerima form rujukan dari unit layanan

b.Petugas melayani pasien sesuai jenis pemeriksaan laborat

c. Petugas mencatat data pasien yang diperlukan di buku register laborat

d. Petugas mempersiapkan alat dan bahan yang akan digunakan sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta untuk
e. Petugas mempersilahkan pasien duduk

f. Petugas menjelaskan dan memberitahu kepada pasien tentang sampel yang akan
diambil dan diperiksa
g. Petugas mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan
h. Petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu hasil lab di luar ruangan
i. Petugas mencatat hasil pemeriksaan di buku register, di blangko pemeriksaan lab,
serta mencatat kode harga pemeriksaan lab yang dilakukan pada slip pembayaran
 j. Petugas menginformasikan hasil pemeriksaan ke pemberi rujukan pemeriksaan

II. Identifikasi failure mode :

Failure Mode
Salah menulis identitas pasien;
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil spesimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis spesimen;
Kesalahan melabeli spesimen yang telah diambil;
Kesalahan memeriksa spesimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien;

III. Tujuan melakukanan analisis FMEA:

Untuk mengetahui, mengevaluasi dan mengendalikan prosedur pemeriksaan spesimen laboratorium.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

Failure Mode Akibat

Salah menulis identitas pasien; Petugas salah memanggil pasien
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil spesimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan.
Kesalahan dalam mengambil jenis spesimen; Salah menetapkan diagnosa.
Kesalahan melabeli spesimen yang telah diambil; Spesimen tertukar
Kesalahan memeriksa spesimen; Salah melakukan jenis pemeriksaan
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; Salah menetapkan diagnosa.
 Kesalahan menuliskan identitas pada form hasil pemeriksaan; Salah menegakkan diagnosa.
Salah memasukkan ke dalam rekam medis; Data pasien salah
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan kepada pasien; Menimbulkan kepanikan /kecemasan pasien

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsi upaya-upaya yang sudah dilakukan untuk mengatasi failure mode:

FAILURE MODE PENYEBAB UPAYA-UPAYA UNTUK MENGATASI

Salah menulis identitas pasien;
Salah menandai form rujukan laborat yang
akan diperiksa.
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil
spesimen;
Kesalahan dalam mengambil jenis spesimen;
Kesalahan melabeli spesimen yang telah
diambil;
Kesalahan memeriksa spesimen;
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan;
Kesalahan menuliskan identitas pada form
hasil pemeriksaan;
Salah memasukkan ke dalam rekam medis;
Salah menginformasikan hasil pemeriksaan
kepada pasien;
Tulisan tidak jelas; Mengubah tulisan agar lebih mudah dibaca
Petugas tidak fokus saat menandai Petugas lebih teliti saat menandai
Informasi dari petugas kurang jelas Petugas lebih jelas saat memberikan informasi dan saat
menanyakan identitas pasien
Petugas kurang teliti saat membaca form Petugas lebih teliti membaca form rujukan laborat
rujukan laborat
Petugas tidak teliti dalam memberikan Petugas lebih teliti dalam memberikan label
label
Petugas tidak bekerja sesuai prosedur Petugas harus bekerja sesuai prosedur
masing-masing jenis pemeriksaan
Petugas tidak memberi identitas/label pada Petugas memberi identitas/label pada spesimen hasil
spesimen Pemeriksaan
Petugas tidak teliti saat menuliskan hasil Petugas lebih teliti saat menuliskan hasil pemeriksaan
pemeriksaan
Petugas kurang teliti Petugas harus lebih teliti memasukkan data ke dalam rekam medis
Petugas kurang kompeten Petugas kompeten menginformasikan dengan banyak membaca
Dan belajar

VI. Penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sbb:
 UPAYA-UPAYA KENDALI
TAHAPAN PROSES FAILURE MODE AKIBAT S KEMUNGKINAN SEBAB O D RPN
YANG SUDAH DILAKUKAN
Petugas Laboratorium Salah menulis identitas Petugas salah Mengubah tulisan agar lebih
menerima form 8 Tulisan tidak jelas; 9 7 504
pasien; memanggil pasien mudah dibaca
rujukan
Salah menandai form
Salah melakukan jenis Petugas Tidak fokus saat Petugas lebih teliti saat
rujukan laborat yang akan 7 9 7 441
pemeriksaan. menandai menandai
diperiksa.
Petugas lebih jelas saat
Kesalahan sasaran (pasien)
Salah melakukan jenis Informasi dari petugas memberikan informasi dan
dalam mengambil 7 6 6 252
pemeriksaan. kurang jelas saat
spesimen;
menanyakan identitas pasien
Petugas mengambil Petugas kurang teliti saat
spesimen Kesalahan dalam Salah menetapkan Petugas lebih teliti membaca
7 membaca form rujukan 6 5 210
pemeriksaan mengambil jenis spesimen; diagnosa. form rujukan laborat
laborat
Kesalahan melabeli Petugas lebih teliti dalam
Petugas tidak teliti dalam
spesimen yang telah Spesimen tertukar 7 6 memberikan 9 378
memberikan label
diambil; label
Petugas memeriksa Petugas lebih teliti dalam
specimen membaca instruksi (bila
Kesalahan memeriksa Salah melakukan jenis Petugas tidak teliti dalam
7 6 Kurang jelas dapat 9 378
spesimen; pemeriksaan membaca instruksi
menanyakan kembali instruksi
tersebut)
Kesalahan menuliskan hasil Salah menetapkan Petugas tidak memberi Petugas memberi identitas/label
7 6 8 336
pemeriksaan; diagnosa. identitas/label pada spesimen pada spesimen hasil pemeriksaan
Petugas Kesalahan menuliskan
mendokumentasikan Salah menegakkan Petugas tidak teliti saat Petugas lebih teliti saat
identitas pada form hasil 7 6 7 294
hasil pemeriksaan diagnosa. menuliskan hasil pemeriksaan menuliskan hasil pemeriksaan
pemeriksaan;
Petugas harus trampil melalui
Salah memasukkan ke
Data pasien salah 6 Petugas kurang trampil 6 pelatihan 5 180
dalam rekam medis; rekam medis
Petugas laboratorium Salah menginformasikan Menimbulkan Petugas kompeten
menyerahkan hasil hasil pemeriksaan kepada kepanikan 6 Petugas kurang kompeten 6 menginformasikan 5 180
pemeriksaan ke ruang /kecemasan pasien dengan banyak membaca dan
pasien;
pengobatan umum belajar

VII. Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan failure mode apa saja yang akan diselesaikan:

FAILURE MODE D RPN B

Salah menulis identitas pasien; 7 567 567 17,32%
Salah menandai form rujukan laborat yang akan diperiksa. 7 378 945 28,87%
Kesalahan sasaran (pasien) dalam mengambil spesimen; 6 252 1323 40,42%
Kesalahan dalam mengambil jenis spesimen; 5 210 1701 51,97%
Kesalahan melabeli spesimen yang telah diambil; 9 378 2037 62,24%
Kesalahan memeriksa spesimen; 9 378 2331 71,22%
Kesalahan menuliskan hasil pemeriksaan; 8 336 2583 78,92%

VIII. Rencana kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut, penanggungjawab dan pelaksanaan:

UPAYA-UPAYA KEGIATAN PENAN WAKTU

KEMUNGKINAN KENDALI YANG YANG GGUN
TAHAPAN PROSES FAILURE MODE AKIBAT S O D RPN
SEBAB SUDAH DIREKOMEN G-
DILAKUKAN DASIKAN JAWAB
Petugas Petugas
Mengubah tulisan
Laboratorium Salah menulis salah
9 Tulisan tidak jelas; 9 agar lebih mudah 7 567 Menulis rapi  
menerima form identitas pasien; memanggil
rujukan pasien dibaca

Salah menandai Salah

melakukan Petugas lebih teliti
form rujukan Petugas Tidak fokus
jenis 6 9 dalam saat 7 378    
laborat yang pemeriksaan
saat menandai
menandai
akan diperiksa. .
Kesalahan Salah 7 Informasi dari 6 Petugas lebih jelas 6 252    
sasaran (pasien) melakukan petugas kurang jelas saat memberikan
dalam jenis informasi
mengambil pemeriksaan
.
 spesimen;
Petugas Kesalahan
mengambil Salah
dalam Instruksi yang
spesimen menetapkan 7 6 Instruksi diperjelas 5 210    
mengambil jenis diagnosa.
kurang jelas
pemeriksaan spesimen;
Kesalahan
Petugas tidak teliti Petugas lebih teliti
melabeli Spesimen
7 dalam memberikan 6 dalam memberikan 9 378    
spesimen yang tertukar
label label
telah diambil;
Petugas Petugas lebih teliti
memeriksa dalam membaca
spesimen Salah
Kesalahan Petugas tidak teliti instruksi (bila
melakukan
memeriksa 7 dalam membaca 6 Kurang jelas dapat 9 378    
jenis
spesimen; pemeriksaan instruksi menanyakan
kembali instruksi
tersebut)
Petugas tidak Petugas memberi
Kesalahan Salah
memberi identitas/label pada
menuliskan hasil menetapkan 7 6 8 336    
identitas/label pada spesimen hasil
pemeriksaan; diagnosa.
spesimen pemeriksaan
Petugas Kesalahan
mendokumentasik menuliskan Salah Petugas tidak teliti Petugas lebih teliti
an hasil identitas pada menegakkan 7 saat menuliskan hasil 6 saat menuliskan hasil 7 294    
pemeriksaan form hasil diagnosa. pemeriksaan pemeriksaan
pemeriksaan;
Salah Petugas harus
memasukkan ke Data pasien Petugas kurang trampil melalui
6 6 5 180    
dalam rekam salah trampil pelatihan rekam
medis; medis
Petugas Menimbulka
laboratorium
Salah Petugas kompeten
n
menyerahkan hasil menginformasik Petugas kurang menginformasikan
kepanikan 6 6 5 180    
pemeriksaan ke an hasil kompeten dengan banyak
/kecemasan
ruang pengobatan pemeriksaan membaca dan belajar
pasien
 umum kepada pasien;

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi

Paksanaan kegiatan dan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

UPAYA-UPAYA KEGIATAN YANG PENANGGUNG KEGIATAN

KEMUNGKINA KENDALI YANG DIREKOMENDASIKA -JAWAB YANG
FAILURE MODE AKIBAT S O D RPN S O D RPN
N SEBAB SUDAH N DILAKUKA
DILAKUKAN N
Petugas salah Mengubah
Salah menulis Tulisan tidak
memanggil 9 9 tulisan agar lebih 7 567       9 9 7 567
identitas pasien; pasien
jelas;
mudah dibaca
Salah menandai Salah
Petugas Tidak Petugas lebih
form rujukan melakukan
6 fokus saat 9 teliti dalam saat 7 378       6 9 7 378
laborat yang akan jenis
pemeriksaan. menandai menandai
diperiksa.
Kesalahan sasaran Salah Petugas lebih
Informasi dari
(pasien) dalam melakukan jelas saat
7 petugas kurang 6 6 252       7 6 6 252
mengambil jenis memberikan
pemeriksaan. jelas
spesimen; informasi
Kesalahan dalam Salah
Instruksi yang Instruksi
mengambil jenis menetapkan 7 6 5 210       7 6 5 210
diagnosa.
kurang jelas diperjelas
spesimen;
Kesalahan Petugas tidak Petugas lebih
melabeli spesimen Spesimen teliti dalam teliti dalam
7 6 9 378       7 6 9 378
yang telah tertukar memberikan memberikan
diambil; label label
Kesalahan Salah 7 Petugas tidak 6 Petugas lebih 9 378       7 6 9 378
memeriksa melakukan teliti dalam teliti dalam
spesimen; jenis membaca membaca
pemeriksaan instruksi instruksi (bila
 Kurang jelas
dapat
menanyakan
kembali instruksi
tersebut)
Petugas tidak Petugas memberi
Kesalahan Salah
memberi identitas/label
menuliskan hasil menetapkan 7 6 8 336       7 6 8 336
identitas/label pada spesimen
pemeriksaan; diagnosa.
pada spesimen hasil pemeriksaan
Kesalahan
Petugas tidak
menuliskan Salah Petugas lebih teliti
teliti saat
identitas pada menegakkan 7 6 saat menuliskan 7 294       7 6 7 294
menuliskan hasil
form hasil diagnosa. hasil pemeriksaan
pemeriksaan
pemeriksaan;
Salah Petugas harus
memasukkan ke Data pasien Petugas kurang trampil melalui
6 6 5 180       6 6 5 180
dalam rekam salah trampil pelatihan rekam
medis; medis
Salah Petugas
Menimbulka
kompeten
menginformasika n
Petugas kurang menginformasikan
n hasil kepanikan 6 6 5 180       6 6 5 180
kompeten dengan banyak
pemeriksaan /kecemasan
membaca dan
kepada pasien; pasien
belajar

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis & pelaksanaan FMEA

1 Petugas Laboratorium menerima form rujukan;

2 Petugas mengecek ulang nama, alamat, no. RM pasien;
3 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan yang akan dilakukan;
4 Petugas menginformasikan kepada pasien tentang cara pemeriksaan yang akan dilakukan;
5 Petugas mengambil spesimen pemeriksaan;
6 Petugas memberi identitas (nama, alamat, no. RM) pasien pada wadah spesimen yang telah diambil;
7 Petugas memeriksa spesimen sesuai dengan permintaan rujukan;
8 Petugas mendokumentasikan hasil pemeriksaan;
Petugas memastikan ulang hasil pemeriksaan ditulis pada form yang sesuai dengan nama, alamat, no. RM pada surat
9
rujukan;
1
Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien
0