Fasilitas Yankes :

Nama Perawat :
Nama Komunitas :

A. DATA INTI
I. Data Umum
a Sejarah Komunitas :
b Luas Wilayah :
c Batas Wilayah :

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

JK Umur dlm tahun

No Inisial Anggota Keluarga NO KK

L P 0-<5 5-≤11 12-≤16 17-≤25

 Umur dlm tahun Hub dlm KK Status Kawin

26- ≤35 36- ≤45 46- ≤55 56-<60 60-<90 90 > KK AK K TK

 PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAW

Status Kawin Agama Suku

J/D I Krs H B Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2

DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Pendidikan Pekerjaan

TS TK SD SMP SMA PT Non Formal PNS/TNI/Polri Peg. Swst Wira swasta

 No. Register
Tanggal Pengkajian

Pekerjaan Pendapatan ( per KK) Pengeluaran (per KK)

Buruh Lain2,
Petani Nelayan Tdk Bkj. < 1 jt 1 - < 3 jt 3 jt > < 1 jt 1 - <3 jt
(pbr/tani) sebutkan
 form 1a
:
:

III. Status Kesehatan

engeluaran (per KK) Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)

3 jt > ISPA TBC HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare

 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasang
arga)
KB

Gatal Ggn Jiwa Covid 19 Lain2 IUD Pil Stk Kdm Imp MOW
kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia Subur

Keluhan Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin

MOP Ya Tdk Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2

 Ibu hamil : usia kehamilan ……

ANC Imun TT Buku KIA Pil Fe

R TR TP L TL TP P TP R TR
 Ibu hamil : usia kehamilan …………… bln

Pil Fe Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong

TP Anemi PE Lain2 B C K Spt SC Dok

 Bufas/Buteki

Penolong ASI Keluhan BB di KMS ASI Eks

Bid Duk Lcr TL Ya Tdk H K M Ya

 Balita

ASI Eks Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A

Tdk L BL TL R TR TP R TR TP
 Anak Sekolah

MP ASI Gizi Imuni sasi Gosok Gigi

< 6 bl > 6 bl B C K L TL R TR TP
 Remaja

Sakit Gigi TN kelas Kenakalan Remaja

Ya Tdk P TP Rokok Napza Mrs Seks Bebas Geng Mtr Tdk ada
 Lansia

Ikut Org Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial

Aktif Tdk Aktif R TR TP R TR TP R TR

 Self Assassment resiko covid 19

Dalam 14 hari terakhir

Keg. Sosial Tersedia tempat cuci tangan

perjalanan ke luar kota atau mengikuti kegiatan yang melibatkan kontak dengan Probable, Suspect,
internasional banyak orang atau Confirm covid19 memakai masker saat diluar rumah

TP Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak ya

 menerapkan social distancing di
memakai masker saat diluar rumah lingk.

tidak ya tidak
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK)
No. KK Status Rumah Jenis Rumah Lantai Ventilasi
Sendiri Sewa P SP TP KA TKA < 10% >10%
L Rmh: 8m2/org Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban
Ya Tdk PAM Sumur Sungai Lain2 Air Masak Air Mineral Tdk dimasak Lehar angsa
Jenis Jamban Tempat BAB Jentik Tempat Sampah
Cemplung Tidak Punya WC Sungai Ladang Ada Tdk Ditimbun Dibakar TPA
 II. Perilaku terhadap keseha
Saluran Limbah Binatang Kandang Ternak Pemanfaatan Fasyank
Got Sungai Tdk ada Piaraan Pengerat Serangga Bersih Kotor Tdk ada RS
II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Pemanfaatan Fasyankes Jaminan Kesehatan Kebiasaan CTPS Konsumsi Lauk / hari
PKM Klinik Alternatif BPJS Mandiri Lain2 Ya Tdk Ya Tdk
Makan Sayur & buah /hari Tdk Merokok dlm Rmh Olah Raga/ hari
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
 form 4

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)

1. Fasilitas Pendidikan 2. Fasilitas Kesehatan 3. Sarana Kegiatan Kelompok

Jenis Fasilitas
No Jenis Pendidikan Jumlah No Jumlah No. Jenis Kegiatan kelompok Jumlah
Kesehatan
1 TK 1 RS 1 Karang taruna
2 SD 2 PKM 2 PKK
3 SMP 3 Klinik Swasta 3 TPA
4 SMA 4 Poskesdes/ Ponkesdes 4 Kegiatan keagamaan
5 PT 5 Posyandu Balita 5 Lain - lain
6 Posyandu Lansia
7 Klinik Alternatif
8 Lain - lain

4. Sarana Ibadah 5 Sarana Olah Raga 6 Tempat Pertemuan

No Jenis Tempat Ibadah Jumlah No Tempat Olah Raga Jumlah No Tempat Pertemuan Jumlah
1 Masjid 1 Lap. Sepak Bola 1 Balai desa
2 Mushola 2 Lap. Bola Volley 2 Balai Dukuh
3 Gereja 3 Lap. Bulu Tangkis 3 Balai RW
4 Vihara 4 Lain - lain 4 Balai RT
5 Pura 5 Lain - lain
6 Lain - lain

7 Pusat Kegiatan Ekonomi 8 Industri IV Keamanan & Transortasi

No Jenis Jumlah No Jenis Jumlah 1 Keamanan

1 Pasar Tradisional 1 Makanan No Fasilitas Keamanan Jumlah
2 Pasar Swalayan 2 Pakaian 1 Pemadam Kebakaran
3 Toko kelontong 3 Sepatu 2 Pos Polisi
4 Warung 4 Lain - lain 3 Poskamling
5 Lain - lain 4 Lain - lain

V Politik & Pemerintahan VI Komunikasi 2 Transportasi

Ada/ Ada/
No Jenis No Fasilitas No Jenis Jumlah
Tidak Tidak
1 Struktur Organisasi 1 Radio 1 Angkutan Umum
2 PKK, LKMD, dll 2 TV 2 Angkutan Pribadi
3 Kebijakan yankes 3 Telepon/Hp
4 Internet Catatan (jika ditemukan pengembangan
VII Rekreasi 5 Koran/Majalah dari data dasar)
Ada/
No Fasilitas
Tidak
………………………………………………..
Ada/
1 Wisata alam No Layanan Informasi
Tidak
………………………………………………..
 2 Kolam renang 1 Radio ………………………………………………..
3 Taman Kota 2 TV ………………………………………………..
4 Bioskop 3 Internet ………………………………………………..
5 Lain - lain 4 Papan pengumuman ………………………………………………..
5 Keliling ………………………………………………..

............, ........ ................. 20.......

Mengetahui
Koordinator

................................................. ....................................................