TUGAS

PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN PADA KELUARGA

OLEH :

Putri Dj.Dohanis

POLTEKKES KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI D-III KEPERAWATAN POSO

T. A 2020/2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA KELUARGA

1. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
1. Nama KK : Samin
2. Jenis Kelamin : Laki - laki
3. Umur/Tgl lahir : 68
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : karyawan perusahaan
7. Alamat : desa mawomba
B. Susunan anggota keluarga
No Nama Umur JK Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket
1. Ny. Nini 62 P Istri SMP IRT -
Mohamad
2. 22 P Anak ke 2 SMA Karyawan
Nurjayanti S. toko
Ahmad
C. Genogram
Genogram 3 generasi:

Ny.N (62thn) Tn. S

(62 thn)

An. .S Sdr. N
(29thn) (22thn)

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: hubungan dengan keluarga

: nikah
D. Tipe Keluarga:
Keluarga Tn. S termaksut tipe keluarga inti (nuclear family) karena didalam satu rumah
terdapat ayah, ibu dan anak

E. Status sosial ekonomi keluarga

a. Anggota keluarga yang mencari nafkah:
Tn. S adalah seorang karyawan di Pt. Virgo yang berada di kepulauan Togean, setiap
2 minggu sekali Tn. S harus pergi ke kepulauan togean untuk mengurus Logistik yang
dibutuhkan oleh perusahaan. Rata – rata penghasilan Tn. S perbulan kira-kira
RP.1.500.000,- itupun tak menentu. Untuk memenuhi keluarganya Ny. N membantu
dengan menjual sayur di pasar. Anak pertama Tn. S dan Ny. N sudah ikut suami.
Sementara anak kedua membantu kedua orang tuanya dengan bekerja sebagai
karyawan toko.
Dilihat dari penghasilan keluarga setiap bulannya, keluarga tersebut mempunyai
status sosial ekonomi kurang.

F. Aktivitas Rekreasi keluarga:

Aktivitas rekreasi dalam rumah tangga selama ini dilakukan dengan berkumpul bersama
keluarga sambil nonton TV.Aktivitas Rekreasi di luar rumah jarang dilakukan.

G. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
Keluarga Tn. S dalam tahap perkembangan yaitu pada tahap VI yaitu Keluarga
dengan Anak Dewasa ( Pelepasan )
Tahap ini di mulai sejak anak pertama meninggalkan rumah Pada fase ini Tahap ini
bisa singkat bisa lama tergantung jumlah anak ( biasa berlangsung 6 – 7 th ) –>
faktor ekonomi menjadi kendala.
Tugas perkembangan sebagai berikut :
  Memperluas siklus keluarga dengan memasukan anggota keluarga baru dari
perkawinan anak – anaknya
 Melanjutkan untuk memperbaharui dan meyesuaikan kembali hubungan
perkawinan
 Membantu orang tua lansia yang sakit – sakitan dari suami maupun istri.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:
Dari semua tugas perkemabangan yang diatas belum ada yang terpenuhi .
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
Tn. S sebagai KK jarang sakit, tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan,
maupun kebutuhan dasar yang lain. Tidak mempunyai penyakit menurun (Hipertensi)
dan penyakit menular (TBC, Kusta).Pada saat pengkajian TD 130/90 mmHg.
Ny.N menderita Hipertensi sekitar 10 tahun yang lalu, mengeluh pusing. Tekanan
darah naik bila klien dalam hari tersebut terlalu banyak mengkonsumsi jenis daging-
daging.TD 150/110 mmHg, selama ini berobat ke RS secara teratur yaitu 1 bulan
sekali.

H. Struktur keluarga
1) Pola/cara Komunikasi keluarga:
Dalam keluarga Tn. S mengatakan biasa berkomunikasi dengan bahasa indonesia,
dapat berkomunikasi dengan baik tidak ada hambatan dalam berkomunikasi.
2) Struktur kekuatan keluarga:
Dalam mengontrol perilaku anak-anaknya saat ini adalah Tn. S. dengan memberikan
nasehat bila anak-anaknya berperilaku kurang baik.yang berperan mengambil
keputusan dalam setiap masalah adalah Tn. S dan Ny. N.
3) Struktur peran (perang masing-masing anggota keluarga):
a) Tn. S
Peran formal : Karyawan di perusahaan
Peran non formal : sebagai kepala keluarga dan suami
b) Ny. N
Peran Formal : penjual sayur
Peran non formal : sebagai ibu rumah tangga dan istri
 c) Sdr. N
Peran formal : karyawan toko
Peran non formal : sebagai anak kedua
Tn.S selaku kepala keluarga mengatakan telah memenuhi peranya sebagai kepala
keluarga begitu juga Ny.S mengatakan telah memenuhi peranya sebagai istri, Ny.N
mengatakan dirinyalah yang paling berperan dalam proses perkembangan baik fisik
maupun perilaku anak-anaknya karena lebih dekat dengan anak-anak.
4) Nilai dan norma keluarga:
Dalam keluarga Tn.S. mempunyai suatu peraturan yang ditanamkan kepada anak-
anaknya yaitu tidak bertengkar dengan anggota keluarga dan dalam menyelesaikan
masalah harus dengan musyawarah.Konflik peran jarang terjadi baik kedua orang tua
maupun anak-anaknya.
I. Fungsi keluarga
1) Fungsi afektif
Keluarga cukup rukun dan perhatian dalam membina hubungan rumah tangga
2) Fungsi sosialisasi
Keluarga selalu mengajarkan dan menanamkan prilaku social yang baik. Keluarga
juga cukup aktif bermasyarakat dengan mengikuti kegiatan yang ada dalam
masyarakat.
3) Fungsi perawatan kesehatan
a) Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri, komposisi nasi, lauk pauk, dan sayur
dengan frekuensi 3 kali sehari. Dan bila ada anggota kelaurga yang sakit, keluarga
merawat dan memeriksakanny ke Rumah Sakit atau petugas kesehatan.
b) Kemampuan mengenal masalah kesehatan
Keluarga mengatakan Ny. S sering mengeluh pusing karena penyakit darah tinggi
dan takut tensinya naik.
c) Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
Bila Ny. S sakit langsung dibawa ke Puskesmas atau petugas kesehatan ke rumah
d) Merawat anggota keluarga yang sakit
 Dalam merawat Ny. S, masih memberikan makanan yang sama dengan anggota
keluarga yang lainnya, pola tidur juga masih belum sesuai dan waktunya kurang
lama, namun selalu melakukan kontrol secara teratur ke pelayanan kesehatan.
e) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat
Keluarga membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel 1 minggu sekali dan
lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat.
f) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan di
masyarakatKeluarga selalu memeriksakan diri ke Puskesmas atau petugas
kesehatan bila sakit dan Ny.S melakukan periksa sejak menderiat Hipertensi.

4) Fungsi reproduksi
Jumlah anak 2 orang, anak pertama berumur 29 tahun dan anak kedua berumur 22
tahun
5) Fungsi ekonomi
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan 3 kali sehari, pakaian untuk anak dan
biaya untuk berobat.

J. Stres dan kopping keluarga

a. Stressor jangka pendek:
Ny.N mengatakan sering mengeluh pusing
b. Stressor jangka panjang:
Ny.N khawatir tensinya bertambah tinggi
c. Respon keluarga terhadap stressor:
Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke Puskesmas atau
petugas kesehatan
d. Strategi kopping:
Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah yang ada
e. Strategi adaptasi disfungsional
 Ny. S bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur atau istirahat.

K. Harapan keluarga
 keluarga berharap pada petugas kesehatan agar selalu meningkatkan mutu pelayanan dan
membantu masalah Ny. “N”

2. DATA LINGKUNGAN FISIK

A. Perumahan
1. Tipe perumahan
( YA ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) tidak permanen
2. Status kepemilikan rumah
( YA ) Milik sendiri ( ) numpang ( ) Sewa
3. Jenis lantai
( ) tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( YA ) Semen
4. Sistem ventilasi jendela
( YA ) Ada ( ) tidak ada
5. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari
( ) terang ( YA) Remang-remang ( ) Gelap
6. Jarak rumah dengan tetangga
( ) bersatu ( YA ) dekat ( ) Terpisah
7. Halaman disekitar rumah mo
( ) ada ( YA ) tidak ada
8. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) kebun ( ) kolam ( ) kandang ( ) tdk dimanfaatkan

B. Sumber Air Bersih

1. Sumber air untuk memasak dan minum
( YA) PAM ( ) Sumur ( ) Air mineral
2. Sistem pengolahan Air Minum
( YA ) Dimasak ( ) Tidak dimasak
3. Sumber Air Untuk Mandi dan Mencuci
( YA) PAM ( ) Sumur ( ) Air sungai
4. Jarak sumber Air dan Saptik Tank
( YA) Kurang dari 10 meter ( ) Lebih dari 10 meter
 5. Tempat penampungan air sementara
( YA ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) lain-lain,......................
6. Kondisi tempat penampungan air
( YA) Tertutup ( ) Terbuka
7. Kondisi Air
( YA) Berwarna ( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Tdk berasa, tidak berwarna

C. Sistem Pembuangan Sampah

1. Pembuangan Sampah
( YA ) Tempat Pembuangan Umum ( ) Disungai ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Disembarang tempat
2. Tempat Penampungan sampah sementara
( ) Ada ( YA ) Tidak ada
3. Kondisi tempat Penampungan Air
( ) Terbuka ( YA ) Tertutup
4. Jarak tempat penampungan sampah dengan rumah
( ) Kurang dari 5 meter ( YA ) lebih dari 5 meter

D. Sistem pembuangan kotoran rumah tangga

1. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( YA ) WC ( ) Sungai ( ) Sembarang tempat
2. Jenis Jembang yang digunakan
( ) Cemplung ( ) Plengsengan ( ) Leher Angsa
3. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan ( YA ) Got ( ) Sembarang Tempat

E. Hewan peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak dirumah, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan
3A1
( ) ada ( YA ) Tidak ada
 2. Letak Kandang
( ) Dalam Rumah ( ) Luar Rumah
3. Sistem Pembuangan air limbah
( ) Terawat ( ) Tidak Terawat

3. KONDISI UMUM
A. Pelayanan Kesehatan
1. Sarana Kesehatan Paling Dekat
( YA ) Puskesmas ( ) Praktek Swasta ( ) Pustu ( ) Lainnya,...................
2. Tempat Berobat Keluarga
( ) Puskesmas/Pustu( YA) Rumah sakit ( ) Dokter Praktek Swasta ( )
Lainnya..........
3. Kebiasaan Sebelum Berobat
( YA ) Beli Obat Bebas ( ) Jamu ( ) Tidak ada
4. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes( YA) Jamkesmas ( ) Jamkesda ( ) Umum
5. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan
( ) Batuk Pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thypoid ( ) Asam Urat
( YA ) Hipertensi ( ) lainnya...................... ( ) Tidak ada

B. Ibu hamil dan menyusui

1. Jumlah Pasangan Usia Subur, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B4
( ) Ya ( YA) Tidak
2. Pasangan Usia Subur yang menjadi Akseptor KB
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jenis Kontrasepsi Yang Dipakai
( ) IUD ( ) Suntik ( )Pil ( ) Susuk ( ) Tubektomi ( ) Kalender
4. Apakah Ibu Hamil, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3B12
 ( ) Ya ( ) Tidak
5. Usia Kehamilan
( ) Trimester I ( ) Trimester II ( ) Trimester III
6. Frekuensi Kehamilan
( )1 ( )2 ( )3
7. Usia Ibu Hamil
( ) 20-35 Thn ( ) Lebih dari 35 Thn
8. Tempat Pemeriksaan Kehamilan
( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat/Bidan ( ) Dokter praktek
9. Frekuensi Periksa Kehamilan
( ) 2 kali ( ) 4 kali
10. Imunisasi TT
( ) Lengkap ( ) Belum Lengkap ( ) Tidak Lengkap
11. Penyakit Yang diderita ibu hamil
( ) Hipotensi ( ) Anemia ( ) Bengkak ( ) mual/muntah ( ) Varises ( ) tdk ada
12. Jumlah Ibu menyusui, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3C1
( ) Ya ( ) Tidak
13. Lama Ibu Menyusui
( ) Kurang Dari 1 bln ( ) 1- 6 bln ( ) 7-12 bln ( ) Lebih dari 12 bln

C. BALITA
1. Apakah ibu punya Balita, Jika jawaban “tidak” lanjut ke pertanyaan 3D12
( ) ya ( YA) tidak
2. Kebiasaan ke Posyandu
( ) Ke Posyandu ( ) Tidak kePosyandu
3. Imunisasi Balita
( ) Lengkap ( ) Belum lengkap ( ) Tidak Lengkap
4. Kepemilikan Kartu Menuju Sehat
( ) Ya ( ) Tidak
5. Hasil Penimbangan Balita
( )Hijau ( ) Diatas Hijau Kuning ( ) Dibawah titik-titik
 ( ) Dibawah merah

D. Remaja
1. Kegiatan Remaja diluar Sekolah
( ) Keagamaan ( ) Karang Taruna ( ) Olahraga ( ) Lain-lain,............
2. Penggunaan Waktu Luang
( ) Musik/ TV ( ) Olahraga ( ) Rekreasi ( ) Keagamaan
3. Kebiasaan Remaja
( ) Merokok ( ) Minum Alkohol ( ) Lainnya,................... ( ) Tidak Ada

E. Lansia
1. Keluhan Lansia, Jika jawaban “tidak ada” lanjut ke pertanyaan 3E4
( YA ) Ada ( ) Tidak Ada
2. Penyakit Yang Diderita : Hipertensi
3. Penanganan Penyakit Lansia
( YA ) Sarana Kesehatan ( ) Non Medis ( ) diobati sendiri
4. Penggunaan Waktu Senggang
( ) Berkebun ( ) Reaksi ( ) Senam ( ) Lainnya,........
PENGKAJIAN FISIK KELUARGA

Nama :........................................................................................................................
Umur :........................................................................................................................
I. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Penyakit yang diderita sekarang
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
3. Tindakan kesehatan yang dilakukan untuk menangani penyakit tersebut
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

II. Status Imunisasi anak

1. Apakah anak di imunisasi ( ) ya ( ) tidak
( ) BCG ( ) POLIO I
( ) DPT I ( ) POLIO II
( ) DPT II ( ) POLIO III
( ) DPT III ( ) CAMPAK
2. Jika tidak diimunisasi alasannya apa :
( ) tidak tahu ( ) tidak punya waktu
( ) lain-lain, sebutkan............................................................................

III. Status Nutrisi

1. Status di KMS (khususnya balita)
2. Pola Makan:
a. Keteraturan :...................................................................................
b. Frekuensi pemberian :....................................................................
c. Komposisi makanan:
- Pagi :...................................................................
- Siang :...................................................................
- Malam :...................................................................
- Extra Fooding:...................................................................