FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLER

Nama wisma : MELATI Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2020

1. IDENTITASKLI :
EN
Nama : Ny. A....................................................................................
Umur : 76 tahun.................................................................................
Agama : Islam ....................................................................................
Alamat asal : Palak Curup............................................................................
Tanggal datang : Pasien mengatakan lupa ........................................
Lama Tinggal di Panti 3 tahun...................................................
2 DATA :
. KELUARGA
Nama : Ny. J....................................................................................
Hubungan : Anak ...................................................................................
Pekerjaan : Dinas kebersihan .................................................................
Alamat : Lapangan golf ....................Telp : pasien mengatakan tidak
hafal ....
3 STATUS KESEHATAN SEKARANG :
.
Keluhan utama:
Pasien mengatakan kakinya sering sakit, saat sakit kaki terasa keram, kesemutan,
sehingga pasien tidak bisa berjalan.

Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: meminum obat

Obat-obatan:
- Piroxicam
- PT Harsen

4. AGE RELATED CHANGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :

FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : - Tidak
Perubahan BB : - Tidak
Perubahan nafsu : - Tidak
makan
Masalah tidur : Iya
Kemampuan ADL : Mandiri
KETERANGAN : Pasien mengatakan sering terbangun di malam hari,
 dan sulit untuk tidak kembali.

2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : Tidak ada
Pruritus : Tidak ada
Perubahan pigmen : Iya
Memar : Tidak Ada
Pola penyembuhan lesi : Lambat
KETERANGAN : Pasien mengalami perubahan pigmen, jika pasien luka
penyembuhan luka lebih lama dari biasanya.

3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan : - Tidak ada
abnormal
Pembengkakan : - Tidak ada
kel. limfe
Anemia : - Tidak ada
KETERANGAN : .....................................................................................................

4 Kepala
.
Ya Tidak
Sakit kepala : Tidak
-
Pusing : Tidak
-
Gatal pada kulit : Tidak
-
kepala
KETERANGAN : .............................................................................................
..............................................................................................

5 Mata
.
Ya Tidak
Perubahan : Iya
penglihatan
Pakai kacamata : - Tidak Lagi
Kekeringan mata : - Tidak
Nyeri : - Tidak
Gatal : - Tidak
Photobobia : - Tidak
Diplopia : - Tidak
Riwayat infeksi : - Tidak
KETERANGAN : Pasien mengatakan pernah menjalani operasi Katarak mata sebelah kiri.
Dan akan ingin mengalakukan operasi katarak lagi di mata sebelah
 kanan.
MK : Katarak

6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : - Tidak
Discharge : - Tidak
Tinitus : - Tidak
Vertigo : - Tidak
Alat bantu dengar : - Tidak
Riwayat infeksi : - Tidak
Kebiasaan membersihkan : Iya
telinga
Dampak pada ADL : Tidak ada
KETERANGAN :

7 Hidung sinus
.
Ya Tidak
Rhinorrhea : - Tidak
Discharge : - Tidak
Epistaksis : - Tidak
Obstruksi : - Tidak
Snoring : - Tidak
Alergi : - Tidak
Riwayat infeksi : - Tidak
KETERANGA : ...................................................................................................
...........................................................................................................
N
...

8. Mulut,
tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : - Tidak
Kesulitan menelan : - Tidak
Lesi : - Tidak
Perdarahan gusi : - Tidak
Caries : Iya -
Perubahan rasa : - Tidak
Gigi palsu : - Tidak
Riwayat Infeksi : - Tidak
Pola sikat gigi : 2x sehari
KETERANGAN : ........................................................................................................
........................................................................................................

9 Leher
.
Ya Tidak
Kekakuan : - Tidak
Nyeri tekan : - Tidak
Massa : - Tidak
KETERANGA : ..................................................................................................
............................................................................................................
N
.

10 Pernafasan
.
Ya Tidak
Batuk : - Tidak
Nafas pendek : - Tidak
Hemoptisis : - Tidak
Wheezing : - Tidak
Asma : - Tidak
KETERANGA : .................................................................................................
.........................................................................................................
N
..

11 Kardiovaskuler
.
Ya Tidak
Chest pain : - Tidak
Palpitasi : - Tidak
Dipsnoe : - Tidak
Paroximal : - Tidak
nocturnal
Orthopnea : - Tidak
Murmur : - Tidak
Edema : - Tidak
KETERANGA : ..........................................................................................................
.....
N
..........................................................................................................
.....

12 Gastrointestinal
.
Ya Tidak
Disphagia : - Tidak
Nausea / : - Tidak
vomiting
Hemateemesis : - Tidak
Perubahan nafsu : - Tidak
makan
Massa : - Tidak
Jaundice : - Tidak
Perubahan pola : - Tidak
 BAB
Melena : - Tidak
Hemorrhoid : - Tidak
Pola BAB : 1x sehari
KETERANGA : .........................................................................................................
..
N
.........................................................................................................
..

13 Perkemihan
.
Ya Tidak
Dysuria : - Tidak
Frekuensi : Sedang
Hesitancy : - Tidak
Urgency : - Tidak
Hematuria : - Tidak
Poliuria : - Tidak
Oliguria : - Tidak
Nocturia : - Tidak
Inkontinensia : - Tidak
Nyeri berkemih : - Tidak

Pola BAK
KETERANGAN : ..........................................................................................................

14 Reproduksi (laki-
. laki)
Ya Tidak
Lesi : -
-
Disharge : -
-
Testiculer pain : -
-
Testiculer massa : -
-
Perubahan gairah : -
-
sex
Impotensi : -
-

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : - Tidak
Discharge : - Tidak
Postcoital bleeding : - Tidak
Nyeri pelvis : - Tidak
Prolap : - Tidak
 Riwayat menstruasi : Teratur
Aktifitas seksual : - Tidak
Pap smear : - Tidak
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

15 Muskuloskeletal
.
Ya Tidak
Nyeri Sendi : Iya -
Bengkak : - Tidak
Kaku sendi : Iya -
Deformitas : - Tidak
Spasme : - Tidak
Kram : Iya -
Kelemahan otot : Iya -
Masalah gaya berjalan : iya -
Nyeri punggung : Iya -
Pola latihan : 1 x seminggu
Dampak ADL : Terganggu
KETERANGAN : Asam urat

16 Persyarafan
.
Ya Tidak
Headache : - Tidak
Seizures : - Tidak
Syncope : - Tidak
Tic/tremor : - Tidak
Paralysis : - Tidak
Paresis : - Tidak
Masalah memori : - Tidak
KETERANGAN : ...........................................................................................................
...........................................................................................................

5 POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

.
Psikososial YA Tidak
Cemas : - Tidak
Depresi : - Tidak
Ketakutan : - Tidak
Insomnia : Iya -
Kesulitan dalam : Iya -
mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi : - Tidak
Mekanisme koping : Baik
Persepsi tentang kematian : pasien mengatakan tidak takut akan kematian.
 Dampak pada ADL :.tidak ada

Spiritual
 Aktivitas ibadah : pasien melakukan ibadah sholat dengan duduk

 Hambatan : pasien tidak bisa berdiri terlalu lama karena kakinya sering
kambuh

KETERANGAN :...............................................................................................................
..
..............................................................................................................................................

6. LINGKUNGAN :

 Kamar: Bersih dan rapi

 Kamar mandi : kamar bersama

 Dalam rumah.wisma : bersih dan rapi
:...................................................................................................................

 Luar rumah : bersih

.................................................................................................................................

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandir Skor
Bantuan i Yang
Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau 5-10 15 15
sebaliknya
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok 0 5 5
gigi)
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka 5 10 10
tubuh, menyiram)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan 0 5 5
kursi roda )
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
 10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10

2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2020.............................
Hari : selasa ................................................
Musim : hujan ............................
Bulan : Oktober.............................................
Tanggal : 13
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara:Indonesia ……………………
Panti : jompo ………………………………..
Propinsi: Bengkulu…………………..
Wisma : Melati……………………………..
Kabupaten/kota : bengkulu ……………………
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3).
Kertas
4 Perhatian 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia
dan kurangi 7 sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang

terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat
dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk

Total nilai 30
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
 1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 0
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 0
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
.
Jumlah 2

5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:
No Indikators score Pemeriksaan
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan 2 2
jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 2
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2 0
beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak 2 2
dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4 2
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali 1 0
atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan 2 0
terakhir
 10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk 2 0
belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 11

6. Hasil pemeriksaan Diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. Asam urat 13 oktober 2020

7. Fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman- ADAPTATION 1
teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya PARTNERSHI 1
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan P
masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya GROWTH 2
menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 2
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya RESOLVE 2
meneyediakan waktu bersama-sama
 Kategori Skor: TOTAL 8
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

A. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

1. Piroxicam
2. PT Harsen
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN :Ny. Asni UMUR : 76 tahun

RUANGAN :Melati NO.REG :

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kondisi kronis gout atritis Nyeri

- Pasien mengatakan nyeri pada
kedua kaki sejak 2 tahun yang lalu.
- Pasien mengatakan nyeri datang
tidak menentu
DO :
- Pasien tampak meringis
- P : saat bergerak dan berjalan
- Q : tertekanan benda berat
- R : di kaki bagian kiri dan kawan
menjalar kek pinggang
- S:6
- T : hilang timbul
- Kadar asam urat :

2. DS : Penurunan kekuatan otot Gangguan mobilitas

fisik
- Pasien mengatakan sulit berjalan
karena lutut terasa nyeri

DO :

- Pasien berjalan membungkuk

- Pasien berjalan lambat
- 5 5
4 4
Usia > 70 tahun Resiko jatuh
DS :
3.
- Pasien mengatakan umur sudah
76 tahun
DO :

- Usia pasien 76 tahun

- Pasien berjalan dengan
berpegangan dengan benda-benda
sekitar
- Pasien berjalan lambat dan lemah
- Kekuatan otot
5 5
4 4
- Pasien memiliki diagnosa sekunder
lebih dari satu, hipertensi dan
asam urat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. A UMUR : 76 tahun

RUANGAN : Melati NO.REG :

TANGGAL TANGGAL
NO. DIAGNOSA PARAF
MASALAH PARAF MASALAH
KEPERAWATAN NAMA JELAS
MUNCUL TERATASI
1. Nyeri
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN : Ny. A UMUR : 76 tahun

RUANGAN :Melati NO.REG :

PERENCANAAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
1. 12 Oktober 2020 Nyeri kronis berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi, 1. Mengetahui
kondisi kronis (Gout Arthritis) keperawatan selama .... x 24 karakteristik, durasi, frekuensi,
perkembangan
jam diharapkan nyeri hilang kualitas, intensitas nyeri.
atau terkontrol dengan kriteria 2. Pantau kadar Asam Urat. nyeri dan tanda-
hasil : 3. Indentifikasi respons nyeri non
tanda nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri verbal.
berkurang dengan 4. Ajarkan teknik non sehingga dapat
menggunakan manajemen farmakologi rileksasi napas
menentukan
nyeri. dalam.
2. mampu mengenali nyeri 5. Berikan posisi yang nyaman. intervensi yang
(skala, intensitas, frekuensi 6. Berikan teknik
akan diberikan
dan tanda nyeri). nonfarmakologis untuk
3. menyatakan rasa nyaman mengurangi rasa nyeri(mis. 2 Membantu dalam
setelah nyeri berkurang. Kompres hangat).
membuat
7. Kaloborasi pemberian
Analgetik, jika perlu. diagnosa dan
kebutuhan terapi
3 Mengetahui cara
penangan nyeri
yang biasa
dilakukan oleh
pasien.
 4 Menghindari
faktor yang akan
membuat nyeri
pasien semakin
bertambah
5 Menghindari nyeri
bertambah

6 Membantu pasien
mengurangi nyeri
7 Membantu pasien
mengurangi nyeri
dengan tidakan
non obat.

PERENCANAAN
NAMA PASIEN : Ny.A UMUR : 76 tahun
RUANGAN : Melati NO.REG :

PERENCANAAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
12 oktober 2020 Gangguan mobilitas berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji mobilitas yang ada dan 1. Mengetahui
dengan penurunan kekuatan otot keperawatan selama .... x 24 observasi peningkatan tingkat
jam diharapkan klien mampu kerusakan. Kaji secara teratur kemampuan
melakukan rentan gerak aktif fungsi motoric klien dalam
dan ambulasi secara perlahan 2. Lakukan program latihan yang melakukan
dengan kriteria hasil : meningkatkan kekuatan otot aktivitas
1. Klien meningkat dalam seperti ROM 2. Meningkatkan
aktivitas fisik. 3. Lakukan latihan postural. koordinasi dan
2. Mengerti tujuan dari 4. Ajarkan teknik berjalan khusus ketangkasan,
peningkatan mobilisasi. seperti ajarkan untuk menurunkan
3. Memperagaan penggunaan berkosentrasi pada berjalan kekakuan otot
alat bantu tegak, memandang lurus dan mencegah
kedepan, dan menggunakan kontraktur bila
cara berjalan dengan dasar otot tidak
lebar (misalnya berjalan dengan digunakan
kaki terpisah) 3. Latihan postural
5. Anjurkan mandi hangat dan untuk melawan
masase otot. kecenderungan
6. Kolaborasi dengan ahli kepala dan leher
fisioterapi untuk latihan fisik tertarik kedepan
klien dan kebawah
7. Melakukan periode istirahat 4. Teknik berjalan
yang sering untuk membantu khusus dapat
pencegahan frustasi dan juga dipelajari
kelelahan. untuk
8. Instruksikan pasien untuk mengimbangi
mengulangi gerakan setiap kali gaya berjalan
latihan selesai dilakukan. menyeret dan
 kecenderungan
tubuh condong
kedepan
5. mandi hangat dan
masase
membantu otot-
otot rileks saat
melakukan
aktivitas pasif
dan aktif dan
mengurangi nyeri
otot akibat
spasme yang
mengakibatkan
kekakuan
6. Peningkatan
kemampuan
dalam mobilisasi
ekstremitas dapat
ditingkatkan
dengan latihan
fisik oleh tim
fisioterapi
7. Frustasi dan
kelelahan akan
memperburuk
keadaan pasien
akibat terlalu
dipaksakan
8. Mengevaluasi
perkembangan
pasien terhadap
latihan yang
diberikan
 PERENCANAAN

NAMA PASIEN :Ny. A UMUR : 76 tahun

RUANGAN : Melati NO.REG :

PERENCANAAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
12 oktober 2020 Resiko jatuhdibuktikan Setelah dilakukan 5.1 Identifikasi faktor dibuktikan
denganUsia ≥ 65 tahun tindakankeperawatan selama ... dengan penurunan tingkat
x 24 diharapkan tidak ada kesadaran, defisit kognitif,
kejadian jatuh dengan kriteria gangguan kemampuan
hasil : penglihatan, melakukan
1. Gerakan terkoordinasi : gerakan neuropati.
otot untuk keseimbangan, 5.2 Identifikasi perilaku dan faktor
bekerja sama secara yang
gangguan volunter yang 5.3 Identifikasi faktor lingkungan
bertujuan yang meningkatkan faktor
2. Perilaku pencegahan resiko jatuh (mis. lantai licin,
jatuh : tindakan individu tangga terbuka).
atau pemberi asuhan 5.4 Gunakan alat bantu
keperwatan untuk berjalan(mis. Kursi roda,
meminimalkan faktor resiko walker).
yang dapat memicu jatuh di 5.5 Monitor kemampuan berpindah
lingkungan individu. dari tempat tidur ke kursi dan
3. Kejadian jatuh : tidak ada sebaliknya.
riwayat jatuh. 5.6 Tempatkan klien beresiko tinggi
4. Pengetahuan : pemahaman jatuh dekat dengan pantauan
terhadap pencegahan jatuh. pengawas.
5.7 Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin.
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari Pertama )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PARAF DAN NAMA

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
JELAS
13 oktober 2020 1. P : saat berjalan
Nyeri b.d proses penyakit 1. Mengidentifikasi lokasi,
09.30 Q : tertusuk
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, R : di kaki kiri dan kanan sampai
intensitas nyeri. ke pinggang
2. Pantau kadar Asam Urat. S:6
3. mengindentifikasi respons T : hilang timbul
nyeri non verbal. 2. Asam urat :
4. Mengajarkan teknik non 3. Pasien tampak meringis saat lutut
farmakologi rileksasi kaki digerakan dan ditekuk
napas dalam. 4. Pasien mengikuti
5. memberikan posisi yang 5. Pasien tampak nyaman
nyaman. 6. Pasien mengikuti
6. memberikan teknik 7. Pasien minum obat saat
nonfarmakologis untuk penyakitnya kambuh.
mengurangi rasa
nyeri(mis. Kompres
hangat).
7. Kaloborasi pemberian
Analgetik, jika perlu.
13 Oktober 2020 Gangguan hambatan mobilitas fisik 1. Mengkaji mobilitas 1. Pasien mengikuti
B.d yang ada dan observasi 2. Pasien mengikuti dan mau
peningkatan kerusakan. melakukan
Kaji secara teratur 3. Pasien berjalan
 fungsi motoric 4. Pasien mendengar dan
2. melakukan program menyimak
latihan yang 5. Pasien mengikuti
meningkatkan kekuatan 6. Pasien tidur teratur
otot seperti ROM 7. Pasien mengikuti .
3. Mengajarkan teknik
berjalan khusus seperti
ajarkan untuk
berkosentrasi pada
berjalan tegak,
memandang lurus
kedepan, dan
menggunakan cara
berjalan dengan dasar
lebar (misalnya berjalan
dengan kaki terpisah)
4. Menganjurkan mandi
hangat dan masase otot.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien
6. Melakukan periode
istirahat yang sering
untuk membantu
pencegahan frustasi dan
kelelahan.
7. Instruksikan pasien untuk
mengulangi gerakan
setiap kali latihan selesai
dilakukan
1. mengidentifikasi faktor 1. GCS : normal 15, Penglihatan
dibuktikan dengan tergnggu di mata kanan
penurunan tingkat 2. Pasien mengikuti
kesadaran, defisit 3. Pasien mengatakan lantai kamar
 kognitif, gangguan mandi yang licin
kemampuan 4. Pasien memegang benda di
penglihatan, melakukan sekitar saat berjalan
gerakan neuropati. 5. Pasien bisa melakukannya
2. Mengidentifikasi 6. Pasien mengikuti
perilaku dan faktor
yang
3. Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan faktor
resiko jatuh (mis. lantai
licin, tangga terbuka).
4. Menggunakan alat
bantu berjalan(mis.
Kursi roda, walker).
5. Memonitor
kemampuan berpindah
dari tempat tidur ke
kursi dan sebaliknya. .
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari kedua )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PARAF DAN NAMA

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
JELAS
14 Oktober 2020 DX .1 1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan nyeri masih
lokasi, karakteristik, terasa
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas O : - pasien masih tampak meringis
nyeri. - P : saat berjalan
2. Pantau kadar Asam - Q : tertusuk-tusuk
Urat. - R : kedua kaki sampai ke
3. mengindentifikasi pinggang
respons nyeri non - S:5
verbal. - T : hilang timbul
4. Mengajarkan teknik - TTV
non farmakologi P ; 20x/m; S : 36,6; N: 78X/M;
rileksasi napas dalam. TD :160 mmHg
5. memberikan posisi - Asam urat :
yang nyaman.
6. memberikan teknik A : masalah keperawatan belum teratasi
nonfarmakologis untuk P :intervensi NIC di lanjutkan
mengurangi rasa
nyeri(mis. Kompres
hangat).
7. Kaloborasi pemberian
Analgetik, jika perlu.

DX.2 1. Mengkaji mobilitas S : pasien mengatakan lebih enakan

 yang ada dan observasi O ; - paien mengatakan nyeri kaki
peningkatan kerusakan. sdikit berkurang
Kaji secara teratur - Pasien mengambil makanan
fungsi motoric sendiri
2. melakukan program - Pasien sudah bisa berjalan
latihan yang tetapi cepat lelah
meningkatkan kekuatan - Pasien makan,mandi sendiri
otot seperti ROM
3. Mengajarkan teknik A : masalah teratasi
berjalan khusus seperti P : intervensi di hentikan
ajarkan untuk
berkosentrasi pada
berjalan tegak,
memandang lurus
kedepan, dan
menggunakan cara
berjalan dengan dasar
lebar (misalnya berjalan
dengan kaki terpisah)
4. Menganjurkan mandi
hangat dan masase otot.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien
6. Melakukan periode
istirahat yang sering
untuk membantu
pencegahan frustasi dan
kelelahan.
Instruksikan pasien
untuk mengulangi
gerakan setiap kali
latihan selesai
dilakukan
1. Menggunakan alat S : pasien mengatakan mengerti tentang
bantu berjalan(mis. resiko jatuh
Kursi roda, walker).
2. Memonitor kemampuan O : - pasien tampak berhati-hati saat
berpindah dari tempat berjalan
tidur ke kursi dan - Pasien memahami tentang
sebaliknya. . resiko jatuh
3. Memotivasi pasien - Pasien berjalan masih
untuk memahami resiko membungkuk
jatuh A : masalah sedikit teratasi

P : intervensi dilanjutkan
 IMPLEMENTASI ( Perawatan Hari ketiga )

NAMA PASIEN :…………………………… UMUR : …………………………….

RUANGAN :…………………………… NO.REG : ……………………………

PARAF DAN NAMA

NO TANGGAL/ JAM NO .DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON HASIL
JELAS
1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan nyeri sedikit
lokasi, karakteristik, berkurang.
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas O : - P : saat berjalan
nyeri. - Q : tertusuk
2. Pantau kadar Asam - R : di kedua kaki
Urat. - S:3
3. mengindentifikasi - T : hilang timbul
respons nyeri non - Pasien sudah lebih tenang dan
verbal. nyaman
4. Mengajarkan teknik - Pasien sudah bisa mengontrol
non farmakologi nyeri
rileksasi napas dalam.
5. memberikan posisi A : masalah teratasi sebagian
yang nyaman.
6. memberikan teknik P : intervensi dihentikan
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri(mis. Kompres
hangat).
7. Kaloborasi pemberian
Analgetik, jika perlu.

1. Menggunakan alat S : pasien mengatakan mengerti tentang

bantu berjalan(mis. resiko jatuh
Kursi roda, walker).
2. Memonitor O : - pasien tampak berhati-hati saat
 kemampuan berpindah berjalan
dari tempat tidur ke - Pasien memahami tentang
kursi dan sebaliknya. . resiko jatuh
3. Memotivasi pasien - Pasien berjalan masih
untuk memahami membungkuk
resiko jatuh A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan