FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa :OVIE INTAN ARIANI

NIM :01115A092
Tempat Praktik :Tempat Tinggal
Tanggal : 24 September 2020

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.S (Perempuan)
Tempat & Tgl Lahir : BLORA , 08 Juni 1987
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang Kue
TB/BB : 153 cm/ 45 Kg
Golongan Darah :O
Diagnosa Medis : Gastritis
Gangguan KDM : Gangguan Personal Hygine
Alamat : Dk Ngembag, Ds Gabusan Rt 05 Rw 05 Kecamatan Jati
Kab Blora 58384
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.D (Laki-Laki)
Umur :30 Tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama :Islam
Suku : Jawa
Hubungan dgn Pasien : Suami
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Dk Ngembag, Ds Gabusan Rt 05 Rw 05 Kecamatan Jati
Kab Blora 58384
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan yang paling dirasakan pada saat pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri di ulu hati dan perut kanan bawah.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengatakan 2 hari yang lalu sibuk mengerjakan pekerjaan rumah
sehingga mengakibatkan lupa untuk makan dan jam atau waktu makan pasien
tidak teratur.

Faktor pencetus :
Pasien mengalami keterlambatan makan, kurang nafsu makan, dan mual muntah.
 Timbulnya keluhan bertahap
Faktor yang memperberat :
Pasien mual muntah dan kesulitan untuk mencerna makanan
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya:
Pasien sudah mencoba melakukan makan sedikit demi sedikit, namun tetap saja
merasa mual dan tidak kesulitan mencerna.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Penyakit yang pernah dialami :
Sebelumnya pasien juga pernah dirawat dengan keluhan dan diagnose yang
sama.
Kecelakaan :
Tidak terdapat kecelakaan
Penah dirawat : ya , penyakit: Gastritis, waktu: Awal masuk sekolah
menengah pertama
Pernah operasi: tidak, jenis: - ,waktu: -
Alergi : Makanan: Udang. Obat-obatan: -
Faktor Lingkungan : -
Lain-lain ……………………………………………...……………………….
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini:
Terlalu focus mengerjakan dengan pekerjaan rumah atau pesanan kue sehingga
lupa makan dan jam makan tidak teratur.
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
Penyakit menular : -
Penyakit menurun : -
Genogram : (beserta keterangannya)

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi terhadap kesehatan

……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Pola Bernafas
Sebelum sakit
Normal, tidak ada suara nafas tambahan
Selama sakit
Sedikit sesak nafas
3. Kebutuhan Cairan & elektrolit
Sebelum sakit
Pasien minum 8 Gelas/Hari untuk memanipulasi rasa lapar.

Selama sakit
 Pasien minum 1 liter botol air mineral besar untuk 1 hari, tapi terkadang hanya
terminum ½ botol saja.
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit
Pasien jarang makan dan memanipulasi rasa laparnya dengan meminum air.
Selama sakit
Pasien mencoba makan sedikit tapi sering untuk meningkatkan rasa nafsu
makannya.
5. Pola Eliminasi BAK dan BAB
Sebelum sakit
BAK: Normal, sehari 3x
BAB: Normal, sehari 2x
Selama sakit
BAK: Jarang,
BAB: Jarang,
6. Pola aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit
Beraktifitas seperti biasa dan tidak ada gangguan
Selama sakit
Sulit beraktifitas dikarenakan rasa mual yang mengganggu
7. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Tidur 8jam/hari
Selama sakit
Tidur 5jam/hari, sering terbangun ditengah malam dikarenakan mual.
8. Pola Konsep Diri
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan pertolongan.

9. Pola Koping
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

10. Pola Seksual-Reproduksi

Sebelum sakit
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Selama sakit
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
11. Pola Peran-Berhubungan
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
12. Pola Nilai dan Kepercayaan
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
13. Kebutuhan Rasa aman dan Nyaman
 Selama sakit pasien merasakan kurang nyaman dank karena mual.
14. Kebutuhan Belajar
Selama sakit, pasien merasakan kesulitan untuk mengerjakan pesanan kue dan
sulit untuk focus.
15. Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit :
Melakukan semuanya sendiiri.
Setelah sakit :
Dibantu karena pasien merasa nyeri perut serta lemas.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
2. TTV
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernafasan :
3. Kulit dan Kuku
……………………………………………………………………………………
…
4. Kepala dan Rambut :
……………………………………………………………………………………
…
5. Mata :
……………………………………………………………………………………
…
6. Hidung
……………………………………………………………………………………
……
7. Telinga
……………………………………………………………………………………
……
8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
……………………………………………………………………………………
……
9. Dada
a. Paru-paru :
I :
P :
P :
A :
b. Jantung
I :
 P :
P :
A :
c. Abdomen
I :
A :
P :
P :
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
………………………………………………………………………………………
…
11. Ektremitas
a. Ektremitas atas :
…………………………………………………………………………………
…
b. Ekstremitas bawah :
…………………………………………………………………………………
…

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
2. Pemeriksaan diagnostik :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Terapi :
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………