Politeknik Kesehatan Denpasar Form.JKP.01.11.

2019
Jurusan Keperawatan
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI
RAWAT JALAN

Nama : An.R
Tgl Lahir : 16 Januari 2020 L/P
RM :201609
2 0 1 6 0 9

PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Kewarganegaraan : () WNI,. ( ) WNA :
Agama : () Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya :
Pcndidikan : () BelumSekolah, ( ) Paud, ( ) TK, ( ) SD, ( ) SMP
Genogram: Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

x
x = klien
= tinggal serumah
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama: ibu mengatakan anaknya tidak ada keluhan flu, batuk, panas dan lain
sebagainya, ibu mengatakan ingin mengetahui informasi mengenai imunisasi
campak
Diagnosa medis saat ini : Perilaku upaya peningkatan kesehatan
Riwayat keluhan/penyakit saat ini: ibu mengatakan anaknya tidak mempunyai keluhan seperti
flu, batuk dan panas
Riwayat Penyakit terdahulu :
Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya :() Tidak ( ) Ya, Lamanya : . hr, alasan :
b. Riwayat dioperasi : () Tidak ( ) Ya, jelaskan
c. Riwayat Kelainan Bawaan : () Tidak ( ) Ya, jelaskan :
d. Riwayat Alergi : () Tidak ( ) Ya, jelaskan
RIWAYAT KELAINAN
Riwayat kelahiran : ( ) Spontan, ( ) Forcep, ( ) Vacum, ( ) Sectio Caesarea,
Lahir dibantu oleh : ( ) Dukun, ()Bidan, () Dokter
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Merangkak : 7 bulan berdiri: - bulan berjalan: - bulan
Masalah pertumbuhan dan perkembangan () tidak ya( )
Jika Iya : ( )down syndrome ( ) Cacat Fisik ( ) autis ( ) Hiperaktif ( ) lain
lain, jelaskan : ………..
Riwayat imunisasi
() BCG () Hepatitis B I () DPT I ( ) Campak
() polio I () Hepatitis B II () DPT II ( ) MMR
() polio II () Hepatitis B III () DPT III () HIB
() Polio III ( ) Varileca ( ) Typus ( ) Influenza
KEADAAN UMUM
Kesadaran : () Compos mentis, ( ) apatis ( ) somnulen ( ) soporocoma ( ) coma
Tanda Tanda Vital ; Suhu: 36,5 ◦C, Pernafasan: 23 x/menit, Nadi:96 x/menit,
Tekanan Darah :- mmHg
SKALA NYERI
FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajahj untuk usia >3tahun s/d 7 tahun atau klien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

Wong Backer Scale (WBS) dan

Numeric Rating Scale (NRS)

F Tidak ada ekspresi khusus, 0

(Wajáh) senyum

Menyeringai, mengerutkan 1
dahi, tampak tidak tertarik
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala
Dagu gemetar, gigi gemertak 2 FLACC/WBS/NRS
(sering)
Lokasi
L (Kaki) Normal, rileks 0 Nyeri :.........................................

Gelisah, tegang 1 Frekuensi Nyeri : ( )jarang ( )Hilang

timbul ( )Terus-
menerus
Menendang, käki tertekuk 2 Lama Nyeri :………….
Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :
A Berbaring tenang, posisi 0 ………….
(Aktivit normal, gerakan mudah
as) Kualitas Nyeri : ( )Tumpul ( )Tajam
()Panas/terbakar
Menggeliat, tidak bisa diam,
1 ( )Lain-lain :
tegang
………

C Tidak menangis 0
(Menan
gis)
Merintih, merengek, kadang
mengeluh 1

Terus menangis, berteriak,

sering mengeluh 2

Rileks 0
C Dapatditenangkan dengan
(Consol sentuhan, pelukan dan bujukan 1
ability

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri

Ringan
4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri
Berat
Kepala
() Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) hidrosefali
Warna Rambut : Hitam
Mata
Konjungtiva : () Merah Muda ( ) Pucat
sclera: () Normal ( ) icterus lain lain…….
Telinga
Kelainan : ()Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Leher
Bentuk : ()Normal
Kelainan : ()Tidak ( )Ya, jelaskan :…………
Dada
Bentuk : ()Simetris
Kelainan : ()Tidak ( )Ya, jelaskan :…………….
Irama Nafas : ()Regular ( )Irregular
Suara Nafas :( )Normal ( )Wheezing : ()Tidak ( )Ya
Batuk : ()Tidak ( )Ya
Sekret : ()Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /
Abdomen
Kembung: () Tidak ( ) Ya
Bising Usus : () Normal ( ) abnormal, Jelaskan : …..
Ekstremitas
Akral : ()Hangat ( ) Dingin
Pergerakan : ()Aktif ( )Pasif
Kekuatan Otot : ()Kuat ( )Lemah
Kelainan : ( )Tidak ( ) Ya, jelaskan :
Kulit
Warna : ()Normal, ( ) lkterus, ( ) Sianosis
Membran Mukosa :( )lembab, ( )Kering, ( )Stomatitis
Hematome : ()Tidak, ( )Ya
Luka ; ()Tidak, ( ) Ya, jelaskan :
Masalah integritas kulit: ()Tidak ( )Ya, jelaskan :
Pernafasan
Kesulitan Nafas : () tidak, ( ) ya
Memakai O2 ………lt/menit dengan : ( )nasal canule, ( )sungkup/masker biasa ( )
masker nonrebreathing ( ) head box

Makan dan Minum :

ASI/PASI : Anak biasanya mengkonsumsi ASI 4-5 kali sehari sejak baru lahir sampai
sekarang, ASI ekslusif diberikan selama 6 bulan dan dilanjutkan dengan
tambahan MPASI, ibu mengatakan ingin memberikan ASI sampai anaknya
berusia 2 tahun
Makanan pendamping ASI : wortel yang dihaluskan, kentang yang dihaluskan, papaya
yang di haluskan dan pisang yang ditumbuk
Makanan cair (air buah/sari buah) diberi umur 7 Bulan
Bubur susu diberi umur 6 Bulan Nasi tim saring diberi umur 8 Bulan
Pola makan : 3 kali sehari dan diselingi oleh ASI dan susu formula
Nafsu makan : ()Baik, ( )Tidak
Jenis Makanan : () Bubur, ( )Nasi, ()Susu Formula : 2 Botol setara 400 ml /hari
Kesulitan makan : ()Tidak, ()Ya
Kebiasaan makan : ( )Mandiri, () Dibantu, ( )Ketergantungan
Keluhan :
Mual : ()Tidak, ( )Ya
Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume/ml
Antropometri
BB = 8,6 kg TB = 70 cm Lingkar kepala = 45cm Lingkar dada = - cm
Lingkar lengan = 14,75 cm

Eliminasi
Bak : ()Normal, ( )Tidak
Masalah perkemihan : ()Tidak ada, ( )Ada
Jika Ada : ( )Retensi urine, ( )Inkontinensia urine ( )Dialysis
Warna urine : ()Kuning jernih, ( )Keruh, ( ) Kemerahan
Frekuensi : - /hari
Bab : ()Normal, ()Tidak
Masalah defekasi : ()Tidak ada, ( )Ada
Jika Ada : ()stoma, ( )athresia ani, ( )konstipasi, ( )diare
Warna feses : ()Kuning, ( )Kecoklatan, ( )Kehitaman
Perdarahan : ()Tidak, ( )Ya, Frekuensi :/hari

IstirahatTidur
Lama tidur 14 jam/hari Kesulitan Tidur : ( ) tidak, Ya ( )
Tidur siang : ( )Tidak, ()Ya
Mobilisasi
()Normal, ( )Dibantu, ( )Menggunakan Kursi roda, Lain-lain …….
DATA PSIKOLOGI
Anak Kandung: () Ya ( ) Tidak Kekerasan Fisik : ()Tidak pernah ( )
Pola Komunikasi : ()Spontan ( ) Pernah, : jelaskan …….
Lambat ( ) Pemalu Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah
Sekolah : ()Tidak, ( )Ya () Tidak
Jika Iya ( )TK ( )SD ( )SMP Perawatan anak dibantu oleh :
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ()Orang tua ( )Wali
( )Ya ( )Pengasuh

PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe)

1. Keadaan Umum :
Klien dalam keadaan composmentis
2. Antripometri
a. Tinggi Badan : 70 cm
b. Berat Badan : 8,6 Kg
c. Lingkar Kepala : 45 cm
d. Lingkar Dada : -
e. Lingkar Lengan : 14,75 cm
3. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,5oC
b. Nadi : 96 x/mnt
c. Pernapasan : 23x/mnt
d. Tekanan Darah : -
4. Kulit
a. Warna : normal, tidak ada hematoma
b. Tekstur : Normal tidak ada luka
c. Suhu : normal
d. Turgor kulit : normal
5. Struktur aksesori
a. Rambut : rambut berwarna hitam, tidak ada rontok, dan pertumbuhan rambut baik
b. Kuku : normal
6. Kepala
a. Bentuk : Normosefali
b. Wajah : simetris
c. Keadaan : Baik
7. Leher : Ukuran leher normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
8. Mata : mata sejajar, konjungtiva merah muda, sclera normal
9. Telinga : sejajar, tidak ada sinus, lubang normal, bersih
10. Hidung : normal, tidak ada secret
11. Mulut :
a. Bibir : berwarna merah muda, lembab, dan tidak ada luka
b. Gigi : baik
c. Lidah : berwarna merah muda, tidak ada lesi dan luk
12. Dada :
 Inspeksi : simetris, frekuensi napas normal, kedalaman napas normal
Palpasi : Normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : suara napas normal, tidak ada bunyi tambahan
13. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal
Palpasi : lokasi impuls apical jantung normal
Perkusi : Normal
Auskultasi : suara jantung normal
14. Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : tidak ada kembung
Auskultasi : bising usus normal
15. Genetalia: normal
16. Anus : normal
17. Punggung : simetris, tidak ada luka atau iritasi
18. Ekstremitas : normal, kekuatan otot baik, gerakan aktif

Masalah Keperawatn (Berdasarkan Prioritas

1. Kesiapan Peningkatan Pengetahun

Perawat Pengkaji

(Putu Piyar Wiatini)

 Form.JKP.07.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An.R
Tanggal Lahir/Umur : 16 Januari 2020 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM : 201609
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanda
Tgl. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Keperawatan
Tangan
30 Kesiapan peningkatan pengetahuan Setelah diberikan asuhan keperawatan Edukasi kesehatan (I.12383)
Septembe yang dibuktikan dengan selama 1 x 60 menit diharapkan tingkat
1. Identifikasi kesiapan dan
r 2020 mengungkapkan minat dalam pengetahuan meningkat dengn kriteria
belajar hasil : kemampuan menerim informasi
1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Sediakan materi dan media
2. Verbalisasi minat dalam belajar
meningkat pendidikan kesehatan
3. Persepsi yang keliru terhadap
3. Berikan kesempatan untuk
masalah menurun
4. Perilaku membaik bertanya
4. Jelaskan factor risiko yang
dapat mempengaruhi kesehatan
Bimbingan system kesehatan
 (I.12360)
1. Identifikasi inisiatif individu
2. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan
kesehatan
Konseling (I.10334)
1. Bina hubungan terapeutik
2. Tetapkan tujun dan lama
hubungan konseling
 Form.JKP.06.01.2019

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

Nama : An.R
Tanggal Lahir/Umur : 16 Januari 2020 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No RM : 201609
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tgl. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

30 September 09.00 Menyediakan materi dan media Ds :-
2020 Do : materi yang disediakan
pendidikan kesehatan
adalah materi yang
berhubungan dengan
pemberian imunisasi
campak
09.15 Mengidentifikasi kesiapan dan Ds : Klien menyatakan
sudah siap untuk
kemampuan menerim informasi
menerima informasi
mengenai imunisasi
campak
Do : klien tampak sudah
siap menerima
informasi
09.30 Mengidentifikasi inisiatif individu Ds : Klien mengatakan
bahwa dirinya
memiliki inisiatif
untuk meningkatkan
pengetahuan
mengenai imunisasi
campak
Do : Klien tampak siap
untuk menerima
informasi
09.35 Tetapkan tujun dan lama hubungan Ds : klien menyatakan
setuju bahwa
konseling
konsling akan
berlangsung selama
60 menit dengan
tujuan menambah
pengetahuan klien
tentang imunisasi
campak
Do : klien tampak antusias
09.40 Jelaskan factor risiko yang dapat Ds : klien menytakan
mengerti tentang
mempengaruhi kesehatan
penjelasan perawat
 Do : klien tampak
menyimak dengan
baik
09.55 Berikan kesempatan untuk bertanya Ds : klien mengatakan tidak
mempunyai
pertanyaan mengenai
penjelasan
Do : klien tampak mengerti
dan menyimak dengan
antusias
10.00 Fasilitasi pemenuhan kebutuhan Ds : klien mengatakan akan
melakukan imunisasi
kesehatan
campak pada anaknya
ketika anaknya sudah
berusia 9 bulan di
fasilitas kesehatan atau
di puskesmas
Do : pasien tampak
menyimak dengan
baik
Politeknik Kesehatan Denpasar Form. JKP.04.02.2019
Jurusan Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN
KLIEN RAWAT JALAN

Nama : An.R
Tgl Lahir : 16 Januari 2020 L/P
RM : 201609
2 0 1 6 0 9

Ttd
Catatan Perkembangan dan
Nama
Tanggal Jam Profesi (Subyektif, Obyektif, Nama
Poliklinik
Assesment, Planning)
Terang
30 10.00 Poliklinik perawat S : Klien mengatakan Piyar
September harapan bunda
sudah mengerti dan
2020
mendapat banyak
informasi mengenai
imunisasi campak yang
akan diberikan kepada
anaknya pada usia 9
bulan
O : pasien tampak mengerti
dan dapat menyimak
dengan baik
A : kesiapan peningkatan
pengetahuan teratasi
P : lanjutkan tindakan
pemberian imunisasi
campak