KASUS

Klien bernama Ny. N dengan umur 25 tahun, bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil. Klien adalah
seorang pekerja keras dan sangat sibuk dikarenakan ia adalah tulang punggung keluarga. Dalam
satu minggu terakhir pekerjaan klien sangat banyak sehingga klien terkadang pulang larut
malam. Klien mengeluh lelah, lemas dan merasa kurang tenaga sejak 3 hari lalu. Klien juga
mengeluh pola tidur berubah dan istirahat tidak cukup. Klien mengatakan sudah 3 hari nafsu
makan berkurang dan berat badan menurun. Klien nampak adanya wajah lesuh, layu dan mukosa
bibir pucat serta terlihat tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin. Klien mengatakan berat
badan menurun, sebelumnya berat badan adalah 56 kg. TD: 120/80 mmHg. Suhu: 37,6℃. Nadi:
85 x/ mnt. P: 18 x/mnt. Dan BB/TB: 54 kg/ 162 cm.

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
1. NAMA : Ny. N
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 25 tahun
4. Stratus Perkawinan : Sudah Menikah
5. Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil
6. Suku/Bangsa : Jakarta/ Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pendidikan Terakhir : S-1
9. Alamat : Kp. Rambutan, Rt/Rw: 05/06, No. 35. Jakarta Timur

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh lelah, lemas dan merasa kurang tenaga sejak 3 hari lalu.
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Saat dilakukan pengkajian, Klien mengatakan sudah 3 hari nafsu makan berkurang, berat
badan menurun serta mengeluh istirahat tidak cukup, dan klien juga merasa dirinya
kurang tenaga.

D. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Klien biasanya makan 3x dalam sehari dan istirahat yang cukup.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang serupa dan penyakit genetic
atau alergi.

F. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Makan dan Minum
 Sebelum Sakit
Klien makan 3x sehari, sarapan pagi, makan siang, makan malam dan diselingi
dengan buah.
 Sesudah Sakit
Klien hanya makan 1x sehari pada jam makan siang dan tidak dihabiskan.

2. Eliminasi
BAK 5-7x/ hari, dengan warna kuning jernih, dan tidak ada keluhan BAK. BAB
klien saat dirumah 1-2x/hari, warna feses kuning, bau khas, konsistensi padat cair,
dan tidak ada keluhan saat BAB.

3. Istirahat/ Tidur
 Sebelum Sakit
Klien cukup tidur 8 jam / hari.
  Sesudah Sakit
Klien hanya tidur 3-5 jam/hari

4. Kebersihan Diri
Saat dirumah klien mandi 2x dengan mandiri, oral hygine menggunakan pasta gigi
dan membersihkan badan menggunakan sabun, serta cuci rambut menggunakan
shampoo.

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Secara spiritual klien tidak engalami gangguan atau kesulitan dalam menjalankan
ibadahnya layaknya seperti seorang muslim, karena klien dapat menjalankan ibadaah
seperti biasanya.

H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Normal/Kompos Mentis

2. Tanda-tanda Vital:
 TD : 120/80 mmHg
 Suhu : 37,6 ℃
 Nadi : 87 x/mnt
 Pernafasan : 18 x/mnt.

3. Kepala :
Tidak ada benjolan dan bentuk simetris, kulit kepala sedikit berminyak.
- Rambut : Watna hitam, panjang lurus, tebal dan bersih.
- Mata : bentuk simetris, konjungtiva sedikit pucat, sclera tidak ikterik, dan tidak
ada sekreat.
- Telinga : mampu mendengar pada jarak jauh, tidak ada nyeri, tidak ada secret
telinga, tidak ada pembengkakan, dan tidak memakai alat bantu.
 - Hidung : Hidung bersih, tidak ada sekreat.
- Mulut : Membran mukosa pucat , mulut bersih, gigi dan gusi baik, bau mulut,
dan warna bibir merah muda.
- Leher : Warna kulit normal, tidak ada pembesaran tiroid, dan tidak ada massa
serta nyeri saat palpasi.

4. Integument
Kulit bersih, tugor kulit sedang, warna kulit tidak pucat, lembab serta elastis dan
tidak ada bekas luka.

5. Dada/ thoraks
Bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada luka dan keadaan axila tidak
ada kelainan.

6. Abdomen
Keadaan kulit abdomen datar, tidak kembung, bising usus normal, tidak teraba
pembesaran hati dan limpa perkuli timpani.

7. Genetalia
Keadaan genetalia bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada tanda
infeksi dan tidak ada hemoroid.

8. Ekstreminitas
Tidak ada sianosis, akral hangat, tidak ada kelemahan otot, reflex fisiologis ada,
reflex patologis tidak ada.
N DATA ( S,O )
TANGGAL MASALAH ETIOLOGI
O
Data Subjektif : Defisit Nutrisi Faktor psikologis
 Klien mengatakan sudah 3 hari Kategori : Fisiologis ( setres, keengganan
nafsu makan berkurang dan berat Subkategori: Nutrisi dan untuk makan ).
badan menurun. Ciran.
 Klien mengatakan berat badan
sebelumnya 56 kg. (D.0019) SDKI Hal 56

Data Objektif :
 Klien nampak adanya wajah
15 September
1. lesuh, layu dan mukosa bibir
2020
pucat serta terlihat tidak mampu
mempertahankan aktivitas rutin.

TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37,6 ℃
Nadi : 85 x/mnt
P : 18 x/mnt
BB/TB : 54kg/ 160 cm

Data Subjektif : Gangguan Pola Tidur Kurang control tidur

Klien mengeluh pola tidur berubah Kategori : Fisiologis
dan istirahat tidak cukup. Subkategori : Aktivitas/
istirahat
15 September Data Objektif :
2
2020 TD : 120/80 mmHg (D.0055) SDKI Hal 126.
Suhu : 37,6 ℃
Nadi : 85 x/mnt
P : 18 x/mnt

3 15 September Data Subjektif : Keletihan Gaya Hidup Monoton

  Klien mengeluh lelah, lemas, Kategori : Fisiologis
serta tidak mampu Subkategori : Aktivitas/
mempertahankan aktivitas rutin istirahat
sejak 3 hari lalu dan merasa
kurang tenaga (D.0057) SDKI Hal 130.
Data Objektif :
 Klien nampak adanya wajah
2020 lesuh, layu dan mukosa bibir
pucat serta terlihat tidak mampu
mempertahankan aktivitas rutin.
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 37,6 ℃
Nadi : 85 x/mnt
P : 18 x/mnt

ANALISIS DATA

2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi b.d factor pesikologis (Stres) d.d berat badan menurun, nafsu makan
menurun dan membrane mukosa pucat. (D.0019) SDKI Hal 56.
2. Gangguan pola tidur b.d kurang control tidur d.d pola tidur berubah, istirahat tidak cukup
dan kemampuan aktivitas menurun. (D.0055) SDKI Hal 126.
3. Keletihan b.d gaya hidup monoton d.d measa kurang tenaga, mengeluh lelah, tidak
mampu mempertahankan aktivitas rutin dan tampak lesuh. (D.0057) SDKI Hal 130.
 3. INTERVENSI

NO DIAGNOSIS TUJUAN / KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
. KEPERAWATAN HASIL
1. Setelah dilakukan asuhan Managemen Nutrisi (1.03119) SIKI hal Observasi :
Defisit nutrisi b.d
keperawatan selama 2x24 jam 200 Dan Pemantauan Nutrisi (l.03123) 1. Untuk mengetahui nutrisi klien.
faktor pesikologis
diharapkan keadekuatan SIKI Hal. 246 2. Dapat mengetahui makanan yang disukai
(Stres) d.d berat
asupan nutrisi untuk Observasi : oleh klien.
badan menurun,
memenuhi kebutuhan 1. Identifikasi status nutrisi 3. Untuk mengetahui adanya perubahan berat
nafsu makan
metabolisme membaik dengan 2. Identifikasi makanan yang disukai. badan pada klien.
menurun dan
kriteria hasil : 3. Identifikasi perubahan berat badan 4. Untuk mengetahui kenaikan berat badan
membrane mukosa
1. Porsi makanan yang di 4. Monitor berat badan. klien.
pucat. (D.0019)
habiskan meningkat Terapeutik : Terapeutik :
SDKI Hal 56.
dengan skala 5 5. Timbang berat badan. 5. Dapatmengetahui beat badan pada klien.
2. Berat badan membaik 6. Lakukan oral hygiene sebelum makan, 6. Untuk menjaga kebersihan oral pada klien.
dengan skala 5 jika perlu. 7. Dapat meningkatkan nafsu makan pada
3. Nafsu makan membaik 7. Sajikan makanan secara menarik dan klien.
dengan skala 5 suhu yang sesuai. 8. Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada
4. Frekuensi makan membaik 8. Memberikan makanan tinggi serat, klien.
dengan skala 5 tinggi kalori dan tinggi protein. 9. Membantu meningkatkan nafsu makan
5. Membran mukosa 9. Berikan suplemen makan, jika perlu. pada klien.
membaik dengan skala 5 10. Dokumentasi hasil pemantauan 10. Agar klien dapat mengetahui
(L.03030) SLKI Hal 121 perkembangan kesehatannya.

2. Setelah dilakukan asuhan
Gangguan pola tidur
keperawatan selama 2x24 jam Dan Edukasi Aktivitas / Istirahat
b.d kurang control
diharapkan keseluruhan rasa
tidur d.d pola tidur
nyaman dan aman secara
berubah, istirahat
fisik, psikologis, spiritual,
tidak cukup dan
sosial, budaya dan lingkungan
kemampuan aktivitas
membaik dengan kriteria
menurun. (D.0055)
hasil:
SDKI Hal 126.
1. Keluhan pola tidur
berubah dengan skala 1.
2. Keluhan istirahat tidak
cukup menurun dengan
skala 1.
3. Kemampuan beraktivitas
meningkat dengan skala 1.
Edukasi : Edukasi :
11. Anjurkan posisi duduk. 11. Untuk memperlancar proses makan pada
12. Jelaskan prosedur pemantauan. klien.
13. Informasi hasil pemantauan, jika 12. Agar klien mengetahui prosedurdalam
perlu. pemantauan.
13. Agar klien mengetahui hasil kesehatan
pemantauan.
Dukungan Tidur (l.05`74) SIKI Hal 48 Observasi :
1. Untuk mengetahui aktivitas dan pola tidur
(l. 12362) SIKI Hal 50. pada klien.
Observasi : 2. Untuk mengetahui factor pengganggu tidur
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur. pada klien.
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur 3. Dapat mengetahui kesiapan klen dalam
(fisik / psikologis). menerima informasi.
3. Identifikasi kesiapan dan kemampuan Terapeutik:
menerima informasi. 4. Agar kesiapan pemberian materi dan media
Terapeutik: pengaturan aktivitas dan istirahat sesuai
4. Sediakan materi dan media pengaturan kebutuhan klien.
aktivitas dan istirahat. 5. Dapat menetapkan jadwal pemberian
5. Jadwalkan pemberian pendidikan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
kesehatan sesuai kesepakatan. dengan klien.
6. Lakukan prosedur untuk meningkatkan 6. Dapat menetapkan jadwal tidur klien agar
kenyamanan (miss. Pijat, pengaturan waktu/ pola tidur klien teratur.
 (L.08064) SLKI Hal 110 posisi, terapi akupresur). 7. Untuk meningkatkan rasa nyaman pada
7. Tetapkan jadwal tidur rutin. klien.
8. Berikan kesempatan pada klien dan 8. Untuk memberikan kesempatan kepada
keluarga untuk bertanya. klien dan keluarga dalam pemahaman
Edukasi : materi
9. Jelaskan pentingnya tidur selama sakit. Edukasi :
10. Anjurkan menepati kebiasaan waktu 9. Agar pasien dapat memahami pentingnya
tidur. tidur selama sakit.
10. Agar klien dapat membiasakan menepati
waktu tidurnya.
3. Setelah dilakukan asuhan Managemen Energi (l.05178) SIKI Hal. Observasi :
Keletihan b.d gaya
keperawatan selama 2x24 jam 176 1. Dapat mengetahui kelelahin fisik dan
hidup monoton d.d
diharapkan kapasitas kerja Observasi : emosional pada klien.
measa kurang tenaga,
fisik dan mental yang tidak 1. Monitor kelelahan fisik dan emosional. 2. Dapat memantau pola dan jam tidur klien.
mengeluh lelah, tidak
pulih dengan istirahat 2. Monitor pola dan jam tidur. Terapeutik :
mampu
membaik, dengan kriteria Terapeutik : 3. Dapat menenagkan klien dengan aktivitas
mempertahankan
hasil : 3. Berikan aktivitas distraksi yang distraksi.
aktivitas rutin dan
1. Kemampuan melakukan menenangkan. Edukasi:
tampak lesuh.
aktivitas rutin meningkat Edukasi : 4. Agar tubuh klien dapat lebih rilex.
(D.0057) SDKI Hal
dengan skala 5. 4. Anjurkan tirah baring. 5. Agar tanda dan gejala kelelahan pada kilen
130.
2. Lesuh menurun dengan 5. Anjurkan hubungi perawat jika tanda yang tidak berkurang dapat teratasi.
skala 5. dan gejala kelelahan tidak berkurang. 6. Agar klien dapat melakukan strategi koping
3. Selera makan membaik 6. Ajarkan strategi koping menguangi untuk mengurangi kelelahan.
 dengan skala 5. kelelahan.
4. Pola istirahat membaik
dengan skala 5.
(l.05046) SLKI Hlm 141.

4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANDATAN
NO TANGGAL /
DIAGNOSA IMPLEMENTASI/TINDAKAN RESPON GAN /
. JAM
PARAF
1. 15/09/2020 1 1. Mengidentifikasi status nutrisi 1. Rs : -
08.00-08.15 Ro : Status nutrisi klien mulai membaik
2. Rs : -
Ro : Klien mengatakan menyukai semua
2. Mengidentifikasi makanan yang disukai jenis makanan.
3. Rs : Klien mengatakan berat badan
menurun, sebelumnya berat badan adalah 56
3. Memonitor berat badan kg
Ro : 54 kg

4. Rs : Klien mengatakan merasa sudah bersih

4. Lakukan oral hygiene sebelum makan, pada bagian mulutnya.
jika perlu. Ro : Klien nampak bersih dan nyaman
 08.18-08.30
5. Anjurkan posisi duduk
6. Sajikan makanan secara menarik dan
suhu yang sesuai.
7. Memberikan makanan tinggi serat,
tinggi kalori dan tinggi protein.
10.00-10.05 2 8. Menjelaskan prosedur pemantauan.
10.05-10.15 9. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
10. Mengidentifikasi faktor pengganggu 11. Rs : klien mengatakan tubuhnya sudah
tidur (Fisik / psikologis.
5. Rs : -
Ro: klien tampak nyaman
6. Rs : Klien mengatakan tertarik dengan
penyajian makanannya sehingga ia dapat
meningatkan nafsu makan.
Ro : klien menghabiskan ½ porsi makanan
7. Rs : Klien mengatakan sudah merasa
kenyang dan menyukai makanannya
Ro : Kondisi klien mulai membaik, klien
menghabiskan ½ porsi makan
8. Rs : klien mengatakan sudah mengerti apa
yang telah dijelaskan.
Ro : klien nampak paham terhadap materi
yang dijelaskan
9. Rs : Klien mengatakan pola aktifitas dan
tidurnya mulai membaik.
Ro : -
10. Rs : klien mengatakan terlalu sibuk bekerja
Ro : klien tampak kelelahan
membaik.
 Ro : Klien tampak nyaman

11. Melakukan prosedur untuk 12. Rs : klien dapat menjadwalkan tidur yang
meningkatkan kenyamanan (miss. Pijat, rutin
pengaturan posisi, terapi akupresur). Ro : klien nampak setuju

13. Rs: Klien mengatakan akan berusaha untuk

12. Menetapkan jadwal tidur rutin. menepati kebiasaan wakti tidur
Ro : Klen tampak paham

13. Menganjurkan menepati kebiasaan 14. Rs : klien dapat menjadwalkan pemberian

waktu tidur kesehatan.
Ro : -

14. Menjadwalkan pemberian pendidikan

15. Rs : Klien mengeluh lelah
kesehatan sesuai kesepakatan.
3 Ro : klen nampak lesuh

15. Memonitor kelelahan fisik dan

16. Rs : Klien mengatakan tubuhnya rilekx
emosional.
13.00-13.20 Ro : klien nampak nyaman

16. Memberikan aktivitas distraksi yang

17. Rs : -
menenangkan.
Ro : klien nampak mengerti
 17. Anjurkan hubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang.

2. 16/09/2020 1 1. Mengidentifikasi perubahan berat 1. Rs : -

08.00-08.20 badan Ro : Berat badan klien sudah kembali normal
2. Rs : -
2. Memonitor berat badan Ro : Berat bada klien sudah kembali normal
dan membrane mukosa sudah kembali
normal
3. Melakukan oral hygiene sebelum 3. Rs : Klien mengatakan merasa sudah bersih
makan, jika perlu pada bagian mulutnya.
Ro : Klien nampak bersih dan nyaman
4. Rs : -
4. Anjurkan posisi duduk Ro: klien tampak nyaman
5. Rs : Klien mengatakan tertarik dengan
penyajian makanannya sehingga ia dapat
5. Sajikan makanan secara menarik dan
meningatkan nafsu makan.
suhu yang sesuai.
Ro : klien menghabiskan 1 porsi makanan
6. Rs : Klien mengatakan sudah merasa
6. Memberikan makanan tinggi serat, kenyang dan menyukai makanannya
tinggi kalori dan tinggi protein. Ro : Kondisi klien mulai membaik, klien
menghabiskan 1 porsi makan
 7. Rs : klien mengatakan mengerti prosedur
7. Menjelaskan prosedur pemantauan.
pemantauan
Ro : Klien nampak memahami prosedur
pemantauan
8. Mendokumentasikan hasil
8. Rs : -
pemantauan
Ro : -
9. Rs : Klien mengatakan pola aktifitas dan
tidurnya sudah membaik.
9. Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Ro : -
tidur
10. Rs : Klien mengatakan kelelahan fisik dan
emosional sudah menurun
10. Memonitor kelelahan fisik dan Ro : klien nampak lebih segar
emosional. 11. Rs : Klien mengetahui perkembangan
kesehatannya
11. Menginformasikan hasil
Ro : Klien nampak mengerti dan bahagia.
pemantauan, jika perlu.
10.00-10.20 2 12. Rs :
Ro : Klien mampu berkonsentrasi dalam
12. Mengidentifikasi kesiapan dan
menerima informasi
kemampuan menerima informasi.
13. Rs : klien mengatakan sudah mengerti
pentinya tidur selama sakit
Ro : klien nampak paham pada materi yang
13. Jelaskan pentingnya tidur selama
diberikan.
sakit.
 14. Berikan kesempatan pada klien dan 14. Rs : -
keluarga untuk bertanya Ro : klien nampak mengerti
15. Rs :-
13.00-13. 10 3
15. Monitor kelelahan fisik dan Ro : klien nampak terlihat segar
emosional 16. Rs : klien mengatakan sudah mengerti dalam
melaksanakan mekanisme koping

16. Ajarkan strategi koping menguangi Ro : klien nampak memahami

kelelahan. 17. Rs : -
Ro : Klien nampak nyaman

17. Anjurkan tirah baring

5. EVALUASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL / JAM DIAGNOSIS EVALUASI TANDATANGAN /

PARAF
1 15/09/2020 1  klien mengatakan nutrisinya mulai membaik
 berat badannya belum kembali normal
 nafsu makannya mulai meningkat
 klien mengatakan sudah mengerti apa yang telah dijelaskan.
 1
O = kondisi klien mulai membaik dan klien hanya menghabiskan porsi
2
makanan
A = masalah sebagian teratasi
P = intervensi di lanjutkan no 3, 4, 6, 8 dan 11

2 S=

 klien mengatakan pola aktivitas dan tidurnya mulai membaik

 klien mengatakan tubuhnya sudah membaik.
 klien dapat menjadwalkan tidur yang rutin
 Klien mengatakan akan berusaha untuk menepati kebiasaan wakti tidur
O = klen nampak lesuh dan mengerti yang telah dijelaskan
A = masalah sebagian teratasi
P = intervensi di lanjutkan no 1, 4, 6 dan 7

S=
3
 Klien mengatakan tubuhnya rilex
O=
A = masalah sebagian teratasi
 P = intervensi di lanjutkan no 1, 4, 6 dan 7

S=
 Klien mengatakan tubuhnya sudah rilex
 klien mengatakan sudah mengerti apa yang sudah di jelaskan
 klien mengatakan bisa melakukan teknik relaksasi
O=
 klien mampu berkonsentrasi
 klien tampak membaik dan merasa nyaman
 klien tampak memahami apa yang diajarkan
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan

2 11/09/2020 1 S=
 klien mengatakan berat badan kembali normal
 klien mengatakan pola aktivitas dan tidurnya sudah membaik
 klien mengtakan nafsu makannya meningkat
O=
 status nutrisi sudah membaik
  BB = 54 kg
 klien tampak sehat dan bugar
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan
S=
2  klien mengatakan istirahat cukup
 klien mengatakan mengerti apa yang sudah dijelaskan
 klien mengatakan sudah bisa membiasakan waktu tidurnya.
O=
 klien tampak lebih sehat dan segar
 klien telah mengerti
 klien mampu menepati waktu tidury
A = masalah teratasi
P = intervensi dihentikan