LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah

Keperawatan Dasar Profesi
Kelompok : A
Dosen Pembimbing : Tatang Kusmana, M.Kep

Disusun Oleh :
Angga Riady Permana
J2014901060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. KONSEP KEBUTUHAN AMAN DAN NYAMAN

I.1 Definisi/deskripsi kebutuhan dasar aman nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis
atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Kenyamanan/rasa nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman (suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari (Potter & Perry,
2006)
Menurut Abraham Maslow dalam Potter & Perry (2006) yang
dikutip dalam buku (Iqbal Mubarak, Indrawati, & Susanto, 2015)
kebutuhan rasa aman dan nyaman adalah suatu kebutuhan yang
mendorong individu untuk memperoleh ketentraman, kepastian, dan
keteraturan dari keadaan lingkungannya yang mereka tempati.
I.2 Fisiologi sistem/ Fungsi normal sistem kebutuhan aman nyaman
Kenyamanan merupakan suatu keadaan seseorang merasa sejahtera
atau nyaman baik secara mental, fisik maupun sosial (Keliat, &
Pawirowiyono, 2015).
Kenyamanan menurut (Keliat & Pawirowiyono, 2015) dapat dibagi
menjadi empat yaitu:
1. Kenyamanan fisik; merupakan rasa sejahtera atau nyaman secara
fisik yang berhubungan dengan sensasi tubuh. Mengurangi ancaman
pada tubuh atau kehidupan. Ancaman tersebut seperti; penyakit,
kecelakaan, bahaya, atau pemajanan pada lingkungan.
2. Kenyamanan lingkungan; merupakan rasa sejahtera atau rasa
nyaman yang dirasakan didalam atau dengan lingkungannya seperti
cahaya, bunyi, temperature, warna, dan unsur alamiah lainnya.
3. Kenyamanan sosial; merupakan keadaan rasa sejahtera atau rasa
nyaman terhadap situasi sosialnya yang behubungan dengan
interpersonal, keluarga, dan sosial.
 4. Psikospiritual : yang berhubungan dengan kewaspadaan internal
dalam diri sendiri yang meliputi harga diri, seksualitas, dan makna
kehidupan.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah

memberikan kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, dan
bantuan. Secara umum dalam aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas dari rasa nyeri, dan
hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak
nyaman pasien yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pada
pasien.

I.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan fungsi sistem aman

nyaman
Perubahan kenyamanan adalah keadaan di mana individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap
suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000, dalam
Kasiati & Rosmalawati, 2016).
Menurut Keliat dkk., (2015, dalam Potter & Perry, 2006)
Gangguan rasa nyaman adalah perasaan seseorang merasa kurang
nyaman, kurang lega, dan sempurna dalam kondisi fisik (cedera dan
mual), psikologis, psikospiritual, lingkungan, budaya dan sosialnya.
Menurut (Keliat dkk., 2015) gangguan rasa nyaman mempunyai batasan
karakteristik yaitu : ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur, gatal,
nyeri, gejala distress, gelisah, iritabilitas, ketidakmampuan untuk relaks,
kurang puas dengan keadaan, menangis, merasa dingin, merasa kurang
senang dengan situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak
nyaman, merintih, gangguan penciuman dan penglihatan, gangguan
komunikasi, dan gangguan tingkat pengetahuan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi keamanan dan kenyamanan
diantaranya adalah, sebagai berikut:
1. Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan
mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.
2. Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan
kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury.
3. Gangguan Persepsi Sensory
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya
seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
4. Keadaan Imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
5. Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan,
paralisis, disorientasi,dan kurang tidur.
6. Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca
dapat menimbulkan kecelakaan.
7. Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan
dapat diprediksi sebelumnya.
8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok
9. Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan
mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko
terhadap penyakit tertentu.
10. Usia
Perbedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia
anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri
 11. Jenis Kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai
I.4 Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem
kebutuhan aman nyaman
Jenis dasar risiko terhadap keamanan klien di dalam lingkungan
pelayanan kesehatan adalah jatuh, kecelakaan yang disebabkan oleh
klien, kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur, dan kecelakaan yang
disebabkan oleh penggunaan alat. (Potter & Perry, 2005, dalam Kasiati
& Rosmalawati, 2016).
1. Jatuh
Jatuh merupakan 90% jenis kecelakaan yang dilaporkan dari seluruh
kecelakaan yang terjadi di Rumah Sakit. Resiko jatuh lebih besar
dialami pasien lansia. Selain usia, riwayat jatuh terdahulu, masalah
pasa sikap berjalan dan mobilisasi, hipotensi postural, perubahan
sensorik, disfungsi saluran dan kandung kemih, dan beberapa
kategori diagnosa tertentu seperti kanker, penyakit kardiovaskuler,
neurologi, dan penggunaan obat-obatan dan interaksi obat juga dapat
menyebabkan jatuh modifikasi dalam lingkungan pelayanan
kesehatan dengan mudah mengurangi risiko jatuh. Oleh karena itu
semua hal yang berhubungan dengan klien harus diperhatikan,
seperti; pegangan yang aman di toilet, kunci pada tempat tidur, pagar
tempat tidur dan bel pemanggil beberapa bentuk keamanan yang
ditemukan dalam pelayanan kesehatan.
Tindakan yang dapat dilakukan untuk mencegah jatuh (Potter &
Perry, 2005).:
a. Orientasikan klien terhadap lingkungan fisik sekitarnya
b. Jelaskan penggunaan sistem bel pemanggil
 c. Kaji risiko klien untuk jatuh
d. Tempatkan klien yang berisiko jatuh dekat dengan ruangan
perawat
e. Ingatkan seluruh petugas terhadap risiko klien jatuh;
f. Instruksikan klien dan keluarga untuk mencari bantuan bila klien
bangun dari tempat tidur
g. Jawablah panggilan bel klien dengan cepat
h. Jaga agar tempat tidur klien tetap berada pada posisi rendah
dengan sisi pembatas tempat tidur yang terpasang jika diperlukan
i. Jaga barang-barang pribadi tetap berada dalam jangkauan klien
j. Kurangi keributan
k. Kunci seluruh tempat tidur, kursi roda atau brankar
l. Observasi klien secara teratur
m. Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan klien.
2. Oksigen
Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen
akan mempengaruhi keamanan pasien. Namun bila tidak digunakan
secara benar oksigen juga bisa menimbulkan ketidakamanan, oleh
karena itu system gas medic harus diatur seperti berikut.
a. Gas medik disimpan dengan benar dan dipasang dalam area
berventilasi cukup area penyimpanan dengan kompartemen.
b. Lokasi yang benar dan aman untuk penyimpanan gas medik.
c. Untuk penggunaan di rumah sakit gas medik harus dalam pipa,
minimum penyimpanan selama minimum 7 (tujuh) hari.
d. Untuk rumah sakit yang menggunakan silinder individual,
penyimpanan minimum untuk 3 (tiga) hari.
e. Tangki mempunyai segel (seal) utuh dan aman dari pemasok.
f. Pipa gas medik yang dipasang di dinding dilengkapi dengan
penyangga pipa.
g. Angkur dilengkapi untuk tangki, silinder, dan peralatan terkait.
 h. Keselamatan sistem distribusi gas medik (katup, pipa dan
sambungan) terjamin.
i. Alat ukur fungsional dan fiting.
j. Menggunakan pipa standar (kedap api, kedap air)
k. Sambungan pipa tidak boleh dipertukarkan.
l. Melakukan prosedur pengujian secara regular.
m. Dengan katup penutup zona dalam kasus kebocoran (contoh di
dalam kasus kebakaran pada kompleks ruang operasi, katup zona
dapat menutup).
n. Tangki cadangan oksigen tersedia dalam kasus evakuasi pasien
darurat.
o. Gas industri diletakkan di luar bangunan dan dilengkapi dengan
pengaman penutup otomatis (contoh LPG).
p. Apabila aktivitas atau mungkin penyimpanan melibatkan bahaya
ledakan, ventilasi ledakan ke luar bangunan harus dilengkapi
dengan kaca tipis atau ventilasi lain yang disetujui.
q. Semua konstruksi yang secara aktif terlibat pengoperasian yang
berbahaya harus mempunyai tingkat ketahanan api 1 (satu) jam
dan bukaan antara setiap bangunan dan ruangan-ruangan atau
ruang tertutup untuk pengoperasian yang berbahaya harus
diproteksi dengan pintu kebakaran yang menutup sendiri atau
otomatik.
3. Pencahayaan
Rumah Sakit merupakan sarana pelayanan publik yang penting. Tata
pencahayaan dalam ruang rawat inap dapat mempengaruhi
kenyamanan pasien rawat inap, disamping itu juga berpengaruh bagi
kelancaran paramedis dalam menjalankan aktivitasnya untuk
melayani pasien (Kasiati & Rosmalawati, 2016).
Depkes RI (1992) mendefinisikan pencahayaan sebagai jumlah
penyinaran pada suatu bidang kerja yang diperlukan untuk
 melaksanakan kegiatan secara efektif. Pada rumah sakit intensitas
pencahayaan antara lain sebagai berikut.
a. Untuk ruang pasien saat tidak tidur sebesar 100-200 lux Dengan
warna cahaya sedang
b. Pada saat tidur maksimum 50 lux
c. Koridor minimal 60 lux
d. Tangga minimal 100 lux
e. Toilet minimal 100 lux.
Pencahayaan alam maupun buatan diupayakan agar tidak
menimbulkan silau dan intensitasnya sesuai dengan peruntukannya.
4. Kecelakaan yang disebabkan oleh prosedur
Kecelakaan yang disebabkan oleh prodesur terjadi selama terapi. Hal
ini meliputi kesalahan pemberian medikasi dan cairan. Perawat dapat
melaksanakan sesuai prosedur agar tidak terjadi kecelakaan, ada
enam (6) benar cara pemberian obat yang harus ditaati. Enam benar
pemberian obat, yaitu:
a. Benar obat: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
menanyakan ada tidaknya alergi obat, menanyakan keluhan
pasien sebelum dan setelah memberikan obat, mengecek label
obat, mengetahui reaksi obat, mengetahui efek samping obat,
hanya memberikan obat yang didiapkan diri sendiri.
b. Benar dosis: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
mengecek hasil hitungan dosis dengan dengan perawat lain,
mencampur/mengoplos obat.
c. Benar waktu: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
mengecek tanggal kadarluarsa obat, memberikan obat dalam
rentang 30 menit.
d. Benar pasien: mengecek program terapi pengobatan dari dokter,
memanggil nama pasien yang akan diberikan obat, mengecek
identitas pasien pada papan/kardeks di tempat tidur pasien
 e. Benar cara pemberian: mengecek program terapi pengobatan dari
dokter, mengecek cara pemberian pada label/kemasan obat.
f. Benar dokumentasi: mengecek program terapi pengobatan dari
dokter, mencatat nama pasien, nama obat, dosis, cara, dan waktu
pemberian obat.
Potensial terjadinya infeksi akan berkurang bila teknik septik
aseptic ditaati. Salah satunya adalah dengan cuci tangan yang benar.
Menurut Depkes (2007), mencuci tangan adalah proses yang
secara mekanisme lepaskan kotoran dan debris dari kulit tangan
dengan menggunakan sabun biasa dan air. Tujuan mencuci tangan
menurut Depkes (2007) adalah merupakan salah satu unsur
pencegahan penularan infeksi.
Adapun teknik cuci tangan yang efektif sesuai prosedur cuci
tangan menurut WHO (2007) yaitu sebagai berikut.
1) Tuang cairan handrub pada telapak tangan kemudian usap dan
gosok kedua telapak tangan secara lembut dengan arah memutar.
2) Usap dan gosok juga kedua punggung tangan secara bergantian
3) Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih
4) Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan posisi saling
mengunci
5) Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian
6) Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian gosok perlahan
5. Kecelakaan yang disebabkan peralatan
Kecelakaan yang disebabkan peralatan terjadi karena alat yang
digunakan tidak berfungsi, rusak atau salah digunakan. Hal-hal yang
dapat terjadi antara lain kebakaran. Kebakaran dapat terjadi karena
listrik atau anestetik.
II. Rencana asuhan klien dengan gangguan kebutuhan aman nyaman
II.1 Pengkajian
Pada kebutuhan aman nyaman pengkajian menunjukan
pengelompokan data yang mengidentifikasi klien mempunyai risiko
 aman nyaman yang aktual bahkan potensial. Sedangkan pengkajian pada
masalah nyeri seperti; lokasi nyeri, kualitas dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan cara PQRST.
1. Provokatif/paliatif :
 Apa penyebab timbulnya rasa nyeri ?
 Apa yang memperberat dan memperingan nyeri ?
2. Qualitas/quantitas
 Seberapa berat keluhan nyeri terasa ? bagaimana rasanya ?
seberapa sering terjadinya ?
3. Region/radiasi
 Dimana letak lokasi nyeri tersebut dirasakan/ditemukan ?
apakah juga menyebar ke daerah lain/area penyebarannya ?
4. Skala seviritas
 Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS sedangkan
untuk nyeri bisa digunakan skala nyeri/ ukurang yang
berkaitan dengan keluhan
5. Timing
 Kapan nyeri tersebut dirasakan/ditemukan ? seberapa sering
nyeri tersebut dirasakan ? apakah terjadi secara mendadak
atau bertahap ? akut atau kronik ?
II.1.1 Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Gangguan aman nyaman seringkali berlangsung dengan
ditandai adanya ansietas, berkeluh kesah, gangguan pola tidur,
gatal, nyeri, gejala distress, gelisah, iritabilitas,
ketidakmampuan untuk relasks, kurang puas dengan keadaan,
menangis, merasa dingin, merasa kurang senang dengan
situasi, merasa hangat, merasa lapar, merasa tidak nyaman,
merintih, gangguan penciuman dan penglihatan, gangguan
komunikasi, dan gangguan tingkat pengetahuan.
b. Riwayat penyakit dahulu
 Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas
operasi/bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan
iritasi secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu
rasa nyaman klien.
c. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan
gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya
riwayat penyakit maka klien akan beresiko terkena penyakit
sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri.
II.1.2 Pemeriksaan fisik : data fokus
a. Keamanan
Memastikan lingkungan yang aman, perawat perlu memahami
hal-hal yang memberi kontribusi keadaan rumah, komunitas,
atau lingkungan pelayanan kesehatan dan kemudian mengkaji
berbagai ancaman terhadap keamanan klien dan lingkungan
1) Komunitas
Ancaman keamanan dalam komunitas dipengaruhi oleh
terhadap perkembangan, gaya hidup, status mobilisasi,
perubahan sensorik, dan kesadaran klien terhadap
keamanan.
2) Lembaga pelayanan kesehatan
Jenis dasar resiko terhadap keamanan klien di dalam
lingkungan pelayanan kesehatan adalah terjadi kecelakaan
yang disebabkan klien, kecelakaan yang disebabkan
prosedur, dan kecelakaan yang menyebabkan penggunaan
alat.

b. Kenyaman
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang
bersifat subyektif dan hanya yang menerimanya yang dapat
 menjelaskannya. Tanda-tanda yang menunjukan seseorang
mengalami sensasi nyeri:
1) Posisi yang memperlihatkan pasien : Pasien tampak takut
bergerak, dan berusaha merusak posisi yang memberikan
rasa nyaman
2) Ekspresi umum
a) Tampak meringis, merintih
b) Cemas, wajah pucat
c) Ketakutan bila nyeri timbul mendadak
d) Keluar keringat dingin
e) Kedua rahang dikatupkan erat-erat dan kedua tangan
tampak dalam posisi menggenggam
f) Pasien tampak mengeliat karena kesakitan
3) Pasien dengan nyeri perlu diperhatikan saat pengkajian
adalah
a) Lokasi nyeri
b) Waktu timbulnya nyeri
c) Reaksi fisik/psikologis pasien terhadap nyeri
d) Karakteristik nyeri
e) Faktor pencetus timbulnya nyeri
f) Cara-cara yang pernah dilakukan untuk mengatasi
nyeri
II.1.3 Pemeriksaan penunjang
a. USG
USG digunakan untuk data penunjang apabila ada rasa tidak
nyaman pada bagian perut.
b. Rontgen
Rontgen untuk mengetahui tulang/organ yang abnormal yang
dapat mengganggu rasa nyaman klien.
II.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul (dilihat dari
SDKI)
 Penyebab/ Gejala & Gejala & Kondisi
Dx Kep Definisi
Faktor Risiko Tanda Mayor Tanda Minor Klinis Terkait
Gangguan Perasaan  Gejala Subjektif Subjektif  Penyakit
Rasa kurang penyakit  Mengeluh  Mengeluh kronis
Nyaman senang  Kurang tidak sulit tidur  Keganasa
lega dan pengendalian nyaman  Tidak n
sempurna situasional/lin Objektif mampu
dalam  Distress
gkungan  Gelisah rileks
dimensi psikologis
 Ketidakadeku  Mengeluh
fisik, atan sumber kedinginan  Kehamila
psikospiri daya (Mis: atau n
tual, dukungan kepanasan
lingkunga finansial,  Merasa gatal
n dan sosial dan  Mengeluh
sosial. pengetahuan mual
 Kurangnya  Mengeluh
privasi lelah
 Gangguan Objektif
stimulus  Menunjukka
lingkungan n gejala
 Efek samping distress
terapi (mis:  Tampak
medikasi, merintih atau
radiasi, menangis
kemoterapi)  Pola
 Gangguan eliminasi
adaptasi berubah
kehamilan  Postur tubuh
berubah
 Iritabilitas
Nyeri Pengalam  Agen DS: DS:  Kondisi
akut an pencedera  Mengeluh - pembeda
sensorik fisiologis nyeri DO: han
atau (inflamasi, DO:  Tekanan  Cedera
emosional iskemia,  Tampak darah traumatis
yang neoplasma) meringis meningkat  Infeksi
berkaitan  Agen  Bersikap  Pola nafas  Sindrom
dengan pencedera protektif berubah koroner
kerusakan kimiawi (waspada,  Nafsu akkut
jaringan (terbakar, posisi makan  Glaukom
aktual bahan kimia menghind berubah a
atau iritan) ari nyeri)  Proses
fungsiona  Agen  Gelisah berfikir
 l, dengan pencedera  Frekuensi terganggu
onset fisik ( abses, nadi  Menarik
mendadak amputasi, meningka diri
atau terbakar, t  Berfokus
lambat terpotong,  Sulit tidur pada diri
dan mengangkat sendiri
berintensi berat,  diaforesis
tas ringan prosedur
ringga operasi,
berat trauma,
yang latihan fisik
berlangsu berlebihan
ng kurang
dari 3
bulan.
Ganggua Ganggua  Hambatan Subjektif Subjektif  Nyeri/ko
n Pola n lingkungan  Mengeluh  Mengeluh lik
Tidur kualitas (mis: sulit tidur kemampua  Hipertiro
dan kelembabaan  Mengeluh n idisme
kuantitas , suhu, sering beraktivitas  Kecemas
waktu pencahayaan terjaga menurun an
tidur , kebisingan,  Mengeluh  PPOK
akibat bau tidak tidak puas  Kehamil
faktor sedap, tidur an
eksternal jadwal  Mengeluh  Periode
pemantauan/ pola tidur pasca
pemeriksaan berubah partum
/tindakan  Mengeluh  Kondisi
 Kurang istirahat pasca
privasi tidak operasi
cukup
Objektif
-
Risiko Berisiko Eksternal  Kejang
Cedera mengala  Terpapar  Sinkop
mi pathogen  Vertigo
bahaya  Terpapar zat  Ganggua
atau kimia toksik n
kerusaka  Terpapar pengliha
n fisik agen tan
yang nosokomial  Ganggua
 menyeba  Ketidakaman n
bkan an pendeng
seseoran transportasi aran
g tidak Internal  Penyakit
lagi  Perubahan parkinso
sepenuhn orientasi n
ya sehat efektif  Hiperten
atau  Perubahan si
dalam sensasi  Kelainan
kondisi  Perubahan nervus
baik fungsi vestibula
kognitif ris
 Retardas
i mental
Deficit Ketiadaa  Keterbatasan Subjektif Subjektif  Kondisi
pengetah n atau kognitif  Menany - klinis
uan kurangny  Gangguan akan Objektif yang
a fungsi masalah  Menjalani baru
informas kognitif yang pemeriksa dihadapi
i kognitif  Kekeliruan dihadapi an yang oleh
yang mengikuti Objektif tidak tepat klien
berkaitan anjuran  Menunju  Menunjuk  Penyakit
dengan  Kurang kkan kan akut
topic terpapar perilaku perilaku  Penyakit
tertentu informasi tidak berlebihan kronis
 Kurang sesuai (mis:
minat dalam anjuran apatis,
belajar  Menunju bermusuh
 Kurang kkan an,
mampu persepsi agitasi,
mengingat yang hysteria)
 Ketidaktahua keliru
n terhadap
menemukan masalah
sumber
informasi
Nausea Perasaan  Gangguan Subjektif Subjektif  Meningit
tidak biokimiawi  Mengelu  Merasa is
nyaman (mis: h mual asam  Labirinit
pada ketoasidosis  Merasa dimulut is
 bagian diabetic) ingin  Sensasi  Ketoasid
belakang  Gangguan muntah panas/din osis
tenggoro pada  Tidak gin diabetic
kan atau esophagus berminat  Sering  Ulkus
lambung  Distensi makan menelan peptiku
yang lambung Objektif Objektif m
dapat  Peningkatan -  Saliva  Penyakit
mengaki tekanan meningkat esophag
batkan intraabdomin  Pucat us
muntah al  Diaphores  Tumor
 Peningkatan is intrabdo
tekanan  Takikardi minal
intrakranial a  Neurom
 Rasa makan  Pupil a akustik
atau minum dilatasi  Galuko
yang tidak ma
enak
 Stimulus
penglihatan
tidak
menyenangk
an
 Faktor
psikologis
(mis:
kecemasan,
ketakutan,
stress)
 Efek agen
farmakologis

II.3 Perencanaan (dilihat dari SLKI dan SIKI)

Diagnosa Tujuan & Kriteria

Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Hasil
Gangguan Setelah dilakukan (Perawatan Observasi
Rasa Nyaman tindakan keperawatan Kenyamanan) 1. Mengetahui gejala
Berhubungan selama 2 x 24 jam status FOKUS ketidaknyamanan
Dengan kenyamanan pasien Observasi yang dirasakan
penyakit meningkat, dengan 1. Identifikasi gejala klien
kronis kriteria hasil : yang tidak 2. Mengetahui
 Keluhan tidak menyenangkan (mual, sejauhmana klien
nyaman menurun nyeri, gatal, sesak) memahami kondisi
dengan skala (5) 2. Identifikasi tentang yang dirasakannya
 Keluhan sulit tidur pemahaman kondisi, 3. Mengetahui
menurun dengan situasi, dan perasaan masalah emosional
skala (5) 3. Identifikasi masalah yang
 Gelisah menurun emosional dan mempengaruhi
dengan skala (5) spiritual kenyamanan klien
 Lelah menurun Terapeutik Terapeutik
dengan skala (5) 1. Berikan posisi yang 1. Posisi yang tepat
nyaman dapat membantu
2. Berikan kompres dingin klien merasa lebih
atau hangat nyaman
3. Ciptakan lingkungan 2. Dapat membantu
yang nyaman mengurangi
4. Berikan terapi (Mis: ketidaknyamanan
pemijatan, akupresur, yang dirasakan
hypnosis) klien karena nyeri
5. Dukung keluarga dan 3. Lingkungan dapat
pengasuh terlibat mempengaruhi
pengobatan keamanan dan
6. Diskusikan mengenai kenyamanan klien
situasi dan pilihan 4. Dapat membantu
pengobatan yang klien lebih nyaman
diinginkan 5. Keluarga dapat
Edukasi membantu klien
1. Jelaskan mengenai merasa lebih aman
kondisi dan pemilihan dan nyaman pada
terapi/pengobatan saat pengobatan
2. Ajarkan terapi (Mis: 6. Agar klien dapat
relaksasi, teknik memilih
latihan pernafasan, pengobatan yang
teknik distraksi dan diinginkan
imajinasi terbimbing) Edukasi
Kolaborasi 1. Agar klien
1. Kolaborasi pemberian mengetahui
analgetik, jika perlu kondisinya dan
KOMPLEMENTER terapi pengobatan
1. Aroma terapi jahe yang dianjurkan
(dalam jurnal 2. Agar klien
Manurung & mengetahui terapi
Andriani, 2018) yang bisa
dilakukan untuk
 mengurangi rasa
ketidaknyamanan
Kolaborasi
1. Untuk mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan
Komplementer
1. Dapat membantu
mengurangi rasa
nyeri yang
mengganggu
kenyaman klien
Nyeri akut Setelah dilakukan (Manajemen Nyeri) Observasi
tindakan keperawatan Observasi 1. Mengetahui lokasi,
selama 2 x 24 jam, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan: karakteristik, durasi, durasi, frekuensi,
 Tingkat Nyeri frekuensi, kualitas, kualitas, dan
berkurang dengan intensitas nyeri intensitas nyeri
kriteria: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Mengetahui skala
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor nyeri
menurun yang memperberat dan 3. Agar bisa
dengan skala memperingan nyeri menghindari faktor
(5) 4. Monitor keberhasilan yang memperberat
2. Meringis terapi komplementer nyeri
menurun yang sudah diberikan 4. Agar mengetahui
dengan skala 5. Monitor efek samping terapi yang pernah
(5) penggunaan analgetik dilakukan untuk
3. Sikap protektif Terapeutik mengurangi nyeri
menurun 1. Berikan teknik 5. Agar mengetahui
dengan skala nonfarmakologi untuk tepat atau tidaknya
(4) mengurangi rasa nyeri penggunaan
4. Gelisah 2. Kontrol lingkungan analgetik
menrurun yang memperberat Terapeutik
dengan skala rasa nyeri 1. Agar klien mampu
(5) 3. Fasilitasi istirahat dan mengurangi nyeri
5. Kesulitan tidur tidur dengan teknik
menurun Edukasi nonfarmakologi
dengan skala 1. Jelesakan penyebab, 2. Agar menghindari
(5) periode dan pemicu lingkungan yang
6. Frekuensi nadi nyeri memperberat nyeri
menurun 2. Jelaskan strategi 3. Agar klien bisa
dengan skala meredakan nyeri beristirahat
(5) 3. Anjurkan memonitor Edukasi
7. Pola nafas nyeri secara mandiri 1. Agar klien
 menurun 4. Anjurkan mengetah
dengan skala menggunakan penyebab, periode
(5) analgetik secara tepat dan pemicu nyeri
8. Tekanan darah 5. Anjurkan teknik 2. Agar klien
normal dengan nonfarmakologis mengetahui strategi
skala (5) untuk mengurangi rasa untuk mengurangi
 Status kenyamanan nyeri nyeri
1. Kesejahteraan Kolaborasi 3. Agar nyeri klien
fisik 1. Kolabrasi pemberian terkontrol
meningkat analgetik 4. Agar membantu
dengan skala KOMPLEMENTER mempercepat
(4) 1. Jus papaya dan penyembuhan
2. Keluhan tidak ekstrak aloevera 5. Agar klien mampu
nyaman (terdapat dalam jurnal menguragi nyeri
berkurang Sutrisno, Fitriani, dan dengan teknik
dengan skala Khotimah, 2019) nonfarmakologis
(4) Kolaborasi
1. Untuk mengurangi
rasa nyeri yang
dirasakan
Komplementer
1. Dapat membantu
mengurangi rasa
nyeri
Gangguan Pola Setelah dilakukan Dukungan tidur Observasi
Tidur tindakan keperawatan Observasi 1. Mengetahui
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi pola kebiasaan tidur
diharapkan pola tidur
aktivitas dan tidur klien
membaik, dengan
kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor 2. Mengetahui faktor
1. Keluhan sulit tidur pengganggu tidur penyebab klien
menurun (5) (fisik/psikologis) susah tidur
2. Keluhan sering 3. Identifikasi makanan 3. Mengetahui
terjaga menurun (5) yang mengganggu penyebab klien
3. Keluhan tidak puas tidur (mis: kopi, teh, susah tidur
tidur menurun (5)
alcohol, makan 4. Mengetahui jenis
4. Keluhan pola tidur
berubah menurun mendekati tidur, obat tidur yang
(5) minum banyak air dikonsumsi klien
5. Keluhan istirahat sebelum tidur) sesuai kebutuhan
tidak cukup 4. Identifikasi obat tidur atau tidak
menurun (5) yang dikonsumsi Terapeutik
Terapeutik 1. Lingkungan yang
1. Modifikasi lingkungan nyaman dapat
(mis: pencahayaan, membantu klien
kebisingan, suhu, tidur
 tempat tidur) 2. Tidur siang terlalu
2. Batasi waktu tidur lama dapat
siang mengganggu pola
3. Fasilitasi tidur malam hari
menghilangkan stress 3. Membatu klien
sebelum tidur merasa lebih rileks
4. Tetapkan jadwal rutin saat akan tidur
tidur 4. Membantu klien
5. Lakukan prosedur terbiasa tidur tepat
untuk meningkatkan wkatu
kenyamanan (mis: 5. Membantu
pijat, pengaturan memudahkan klien
posisi, terapi tidur
akupresur) 6. Agar waktu
6. Sesuaikan jadwal istirahat klien tidak
pemberian obat terganggu
dan/atau tindakan Edukasi
untuk menunjang 1. Tidur yang cukup
siklus tidur –terjaga akan membantu
Edukasi proses
1. Jelaskan pentingnya penyembuhan
tidur cukup selama 2. Agar klien bisa
sakit meminimalisir
2. Ajarkan faktor-faktor faktor yang
yang berkontribusi mengganggu pola
terhadap gangguan tidur
pola tidur (mis: 3. Membantu klien
psikologis, gaya merasa rileks
hidup) sebelum tidur
3. Ajarkan relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfarmakologi
lainnya
Risiko Cedera Setelah dilakukan Manajemen keselamatan Observasi
tindakan keperawatan lingkungan 1. Mengetahui
selama 2 x 24 jam Observasi kebutuham
diharapkan tingkat 1. Identifikasi kebutuhan keselamatan yang
cedera menurun, dengan
kriteria hasil: keselamatan (mis: dibutuhkan klien
1. Toleransi aktivitas kondisi fisik, fungsi 2. Mencegah
meningkat (5) kognitif dan riwayat terjadinya cedera
2. Kejadian cedera perilaku) Terapeutik
menurun (5) 2. Monitor perubahan 1. Meminimalisir
3. Gangguan status keselamatan lingkungan yang
mobilitas menurun
Terapeutik membahayakan
(5)
 1. Hilangkan bahaya klien
keselamatan 2. Untuk
lingkungan (mis: meminimalisir
biologi, kimia) bahaya dan risiko
2. Modifikasi lingkungan 3. Mencegah
untuk meminimalkan terjadinya cedera
bahaya dan risiko 4. Mencegah
3. Sediakan alat bantu terjadinya cedera
keamanan lingkungan Edukasi
(mis: commode chair 1. Agar klien dan
dan pegangan tangan) keluarga
4. Gunakan perangkat mengetahui
pelindung (mis: lingkungan yang
pengekangan fisik, rel berisiko tinggi
samping, pintu bahaya
terkunci, pagar)
Edukasi
1. Ajarkan individu,
keluarga dan
kelompok risiko tinggi
bahaya lingkungan
Deficit Setelah dilakukan Edukasi Keselamatan Observasi
pengetahuan tindakan keperawatan Lingkungan 1. Agar mengetahui
selama 2 x 24 jam Observasi kesiapan klien
diharapkan tingkat 1. Identifikasi kesiapan menerima
pengetahuan meningkat,
dengan kriteria hasil: dan kemampuan informasi
1. Perilaku sesuai menerima informasi 2. Mengetahui tingkat
anjuran meningkat 2. Identifikasi keselamatan klien
(5) keselamatan 3. Mengetahui bahaya
2. Verbalisasi minat berdasarkan tingkat keamanan yang ada
dalam belajar fungsi fisik, kognitif dilingkungan klien
meningkat (5)
dan kebiasaan Terapeutik
3. Kemampuan
menjelaskan 3. Identifikasi bahaya 1. Agar memudahkan
pengetahuan keamanan di klein menerima
tentang suatu topic lingkungan materi yang
meningkat (5) Terapeutik diberikan
4. Kemampuan 1. Sediakan materi dan 2. Agar klien merasa
menggambarkan media pendidikan dilibatkan dalam
pengalaman
kesehatan perawatan
sebelumnya sesuai
dengan topic 2. Jadwalkan pendidikan 3. Agar klien
meningkat (5) kesehatan sesuai bertanya tentang
5. Perilaku sesuai kesepakatan apa yang tidak
dengan 3. Berikan kesempatan dimengerti
pengetahuan untuk bertanya Edukasi
 meningkat (5) Edukasi
6. Pertantyaan tentang 1. Anjurkan
masalah yang menghilankan bahaya
dihadapi menurun
lingkungan
(5)
7. Persepsi yang 2. Anjurkan
keliru terhadap menyediakan alat
masalah menurun bantu (mis: pegangan
(5) tangan, keset anti slip)
8. Menjalani 3. Anjurkan
pemeriksaan yang menggunakan alat
tidak tepat menurun
pelindung (mis:
(5)
9. Perilaku membaik restrain, rel samping,
(5) penutup pintu)
4. Informasikan nomor
telepon darurat
5. Ajarkan individu dan
kelompok berisiko
tinggi tentang bahaya
lingkungan
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
pihak yang lain untuk
meningkatkan
keamanan lingkungan
Nausea Setelah dilakukan Manajemen Mual
tindakan keperawatan Observasi
selama 2 x 24 jam 1. Identifikasi
diharapkan tingkat
pengalaman mual
nausea menurun, dengan
kriteria hasil: 2. Identifikasi isyarat
1. Nafsu makan nonverbal
meningkat (5) ketidaknyamanan
2. Keluhan mual 3. Identifikasi penyebab
menurun (5) mual (mis: pengobatan
3. Perasaan ingin atau prosedur)
muntah menurun
4. Identifikasi antiemetic
(5)
4. Jumlah saliva untuk mencegah mual
menurun (5) 5. Monitor mual
5. Pucat membaik (5) 6. Monitor asupan nutrisi
dan kalori
Terapeutik
1. Kendalikan faktor
lingkungan penyebab
mual
2. Kurangi atau
1. Agar klien
terhindar dari
bahaya lingkungan
2. Mencegah
terjadinya cedera
3. Mencegah
terjadinya cedera
4. Memudahkan klien
ketika memerlukan
bantuan darurat
5. Agar individu dan
kelompok mampu
meminimalisir
bahaya yang ada
dilngkungan
Kolaborasi
1. Agar klien merasa
aman dan nyaman
Observasi
1. Agar mengetahui
pengelaman mual
yang dialami klien
2. Agar mengetahui
ketika klien merasa
mual
3. Agar mampu
meminimalisir
penyebab mual
4. Agar mengetahui
obat yang dapat
mengurangi rasa
mual
5. Agar mual
terkontrol
6. Agar nutrisi yang
diberikan cukup
untuk memnuhi
kebutuhan klien
 hilangkan penyebab Terapeutik
mual 1. Agar dapat
3. Berikan makanan meminilisir
dalam jumlah kecil penyebab mual
tapi menarik 2. Agar mual
4. Berikan makanan terkontrol
dingin, cairan bening, 3. Agar asupan nutrisi
tidak berbau dan tidak klien trpenuhi
berwarna 4. Agar rasa mual
Edukasi klien berkurang
1. Anjurkan istirahat dan Edukasi
tidur yang cukup 1. Istirahat dan tidur
2. Anjurkan sering yang cukup dapat
membersihkan mulut, mengurnagi rasa
kecuali jika mual
merangsang mual 2. Mulut yang kotor
3. Anjurkan makanan akan merangsang
tinggi karbohidrat dan mual
rendah lemak 3. Asupan nutrisi
4. Ajarkan teknik klien terpenuhi
nonfarmakologis 4. Membantu klien
untuk mengatasi ual mengurangi nyeri
(mis: biofeedback, tanpa obat
hypnosis, relaksasi, Kolaborasi
terapi music, 1. Membantu
akupresur) mengurangi mual
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetik

DAFTAR PUSTAKA

Fita Kusnul Khotimah, Sutrisno, dan Fitriani, 2019. Efektivitas Jus Pepaya Dan
Ekstrak Aloe Vera Terhadap Penurunan Dispepsia Pada Pasien Gastritis
Di Puskesmas Purwodadi 1 Kabupaten Grobogan. Purwodadi,
Universitas Annur

Keliat, B.A. & Pawirowiyono, A. 2015. Keperawatan Jiwa Terapi Aktivitas

Kelompok Edisi 2. Jakarta : EGC
Manurung Rostinah, dan Andriani Tri Utami, 2018. Pengaruh Pemberian
Aromatherapi Jahe Terhadap Penurunan Mual Dan Muntah Pada Pasien
Kanker Yang Menjalani Kemoterapi Di Rumah Sakit Umum Imelda
Pekerja Indonesia Medan Tahun 2017. Medan. Jurnal Ilmiah
Keperawatan

Mubarak, W.I, Indrawati & Sutanto. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar.
Jakarta: Salemba Medika

Ns. Kasiati & Rosmalawati Ni Wayan Dwi, 2016. Kebutuhan Dasar Manusia I.
Jakarta Selatan: Pusdik SDM Kesehatan

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan. DPP PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan. DPP PPNI

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan. DPP PPNI

Potter & Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan
Praktik. Edisi 4. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Potter & Perry. 2005. Keterampilan dan Prosedur Dasar Kedokteran. Jakarta:
EGC