KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS RIAU
KampusBinaWidya Km. 12,5SimpangBaruPekanbaru 28293
Telepon (0761) 63266 Faksimile (0761) 63279
Laman :www.unri.ac.id

PERNYATAAN MAHASISWA KIP KULIAH TAHUN 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :Rifa Shovia

Lulus Jalur :SNMPTN
No. Pendaftaran Kip Kuliah :1120.104.94945.1587.657
Jenis Kelamin :Perempuan
Fakultas :Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Prodi :Pendidikan Kimia
Asal Sekolah :SMAN 2 Tapung Hilir
No. HP Aktif :082278996916
No. HP Orang Tua :085271777379
Alamat Orang Tua :Jalan Rangau Km 15 Desa Buluh Manis,Kec.Bathin
Solapan,Kab.Bengkalis,Riau

Dengan ini manyatakan bahwa :

1. Saya bersedia membayar biaya pendidikan (SPP) sesuai dengan Uang Kuliah Tunggal (UKT)
yang ditetapkan jika saya tidak lulus sebagai penerima bantuan Kip Kuliah angkatan 2020.

2. Saya bersedia mengembalikan dana kip kuliah yang telah ditransfer ke rekening saya jika saya
diterima sebagai penerima Bantuan Kip Kuliah Dikti dan tidak melanjutkan / mengundurkan diri
sebagai mahasiswa Universitas Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pekanbaru,……………..2020
Mengetahui, Yang Menyatakan,

MateraiRp. 6.000,-

(_________________) (________________)
Ngatijan Rifa Shovia