BUPATI BANJAR

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

PERATURAN BUPATI BANJAR

NOMOR 54 TAHUN 2015

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANJAR,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Pasal 9 ayat (4) Peraturan Pemerintah

Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum, tarif pelayanan di Badan Layanan Umum
ditetapkan oleh Bupati;
b. bahwa untuk menetapkan tarif pelayanan kesehatan pada
Badan Layanan Umum Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat dipandang perlu untuk menetapkan
tarif pelayanan kesehatan BLUD UPT Puskesmas di
Kabupaten Banjar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan
Bupati Banjar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang Penetapan

Undang-Undang Darurat Nomor 03 Tahun 1953 tentang
Pembentukan Daerah Tingkat II di Kalimantan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 352) sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5879);
 2

4. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4503), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340)
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 32);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar
(Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2008 Nomor 09,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 10 Tahun 2013
tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Banjar Nomor 09 Tahun 2008 tentang
Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah
dan Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten Banjar (Lembaran
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2013 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Banjar Nomor 09);
8. Peraturan Bupati Banjar Nomor 64 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum Daerah
Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Banjar (Berita
Daerah Kabupaten Banjar Tahun 2014 Nomor 64);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN

PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN
BANJAR.

BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Banjar.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Banjar.

3. Bupati adalah Bupati Banjar.

4. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

5. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

 3

6. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah

Pusat Kesehatan Masyarakat di wilayah Kabupaten Banjar yang terdiri dari
Puskesmas rawat inap dan Puskesmas non rawat inap.

7. Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diberikan oleh Puskesmas kepada

masyarakat, mencakup perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, pencatatan,
pelaporan dan dituangkan dalam suatu system.

8. Pelayanan klinik adalah segala bentuk kegiatan pelayanan yang dilakukan

secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non para medis di
Puskesmas yang ditujukan kepada seseorang dalam bentuk rawat jalan, 24
jam terbatas/UGD Puskesmas, pelayanan penunjang, dan rawat inap.

9. Rawat jalan adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,

diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik di poliklinik umum, poliklinik gigi
dan mulut, poliklinik KIA-KB-Imunisasi, dan konsultasi tanpa tinggal di
ruang rawat inap baik di dalam dan di luar gedung.

10. Rawat inap adalah pelayanan terhadap orang untuk keperluan observasi,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dengan tinggal di ruang rawat inap,
baik untuk pasien umum maupun kebidanan/kandungan.

11. Poliklinik umum adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu oleh
tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan, maupun
pemberian surat keterangan dokter.

12. Poliklinik gigi dan mulut adalah pelayanan yang dilakukan secara terpadu
oleh tenaga medis, paramedis, dan non paramedis yang ditujukan kepada
seseorang untuk keperluan observasi, diagnosa, pengobatan gigi dan mulut,
maupun pemberian surat keterangan dokter gigi.

13. Poliklinik KIA-KB-Imunisasi adalah pelayanan kesehatan yang

meliputi pelayanan ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, keluarga berencana,
imunisasi, pemeriksaan bayi, anak balita, dan anak pra sekolah sehat, serta
kesehatan reproduksi.

14. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam

bentuk pemberian informasi dan saran untuk menyelesaikan masalah
kesehatan yang dihadapi.

15. Pelayanan 24 jam Terbatas adalah pelayanan kesehatan yang

ditujukan kepada seseorang untuk tindakan medik dan terapi meliputi
observasi, diagnosis, pengobatan, dan tindakan secepatnya untuk
mencegah kematian dan/atau kecacatan akibat kecelakaan atau penyakit
tertentu di Puskesmas dengan rawat inap.

16. Pelayanan UGD Puskesmas adalah diagnosis, pengobatan, dan

tindakan secepatnya untuk mencegah kematian dan/atau kecacatan
akibat kecelakaan atau penyakit tertentu di Puskesmas.

17. Tindakan medik dan terapi adalah tindakan pembedahan, pertolongan

persalinan, dan tindakan pengobatan yang menggunakan alat, tindakan
lainnya yang dilakukan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan
non paramedis.

18. Pelayanan penunjang adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga medis,
paramedis, dan non paramedis meliputi laboratorium, radiodiagnostik dan
elektromedik, rehabilitasi medik, dan layanan ambulans.

19. Pelayanan laboratorium adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh tenaga

analis kesehatan untuk keperluan penegakan diagnostik.
 4

20. Pelayanan radiodiagnostik dan elektromedik adalah tindakan

yang dilakukan oleh tenaga paramedis, radiografer untuk keperluan
penegakkan diagnostik.

21. Pelayanan rehabilitasi medik adalah tindakan yang dilakukan

oleh tenaga medis, paramedis, fisioterapis untuk keperluan pengobatan
dan pemulihan kesehatan.

22. Pelayanan ambulans adalah pelayanan transportasi yang diberikan untuk

keperluan rujukan pasien.

23. Mobil jenazah adalah sarana transportasi roda 4 yang disiapkan dalam
rangka melayani orang meninggal.

24. Praktik pendidikan kesehatan adalah segala bentuk pelayanan yang

diberikan secara terpadu oleh tenaga medis, paramedis, dan non
paramedis yang ditujukan kepada praktikan baik perseorangan atau lembaga
pendidikan kesehatan dan institusi lain berupa praktek klinik, non klinik,
studi banding, dan penelitian.

25. Praktik klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus klinik.

26. Praktik non klinik adalah kegiatan pendidikan kesehatan yang diberikan oleh
tenaga medis dan paramedis berupa pembimbingan kasus-kasus non klinik
di masyarakat.

27. Penjamin adalah orang pribadi atau badan hukum atau pihak pemberi
jaminan lain atas sebagian atau seluruh biaya pelayanan kesehatan
pasien di Puskesmas yang menjadi tanggungannya.

28. Unit cost pelayanan kesehatan adalah jumlah biaya langsung maupun tidak
langsung yang dibutuhkan untuk sebuah produk pelayanan di Puskesmas.

29. Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan Daerah sebagai imbalan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah.

30. Komponen tarif pelayanan kesehatan adalah unsur atau bahan yang
dipergunakan sebagai pertimbangan perhitungan pada tarif pelayanan
kesehatan yang meliputi biaya operasional dan jasa pelayanan.

31. Jasa Sarana adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas pemakaian
sarana, alat, dan fasilitas Puskesmas yang digunakan dalam rangka
observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi.

32. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh Puskesmas atas
dampak yang kemungkinan terjadi sebagai akibat pelayanan kesehatan yang
berupa pengurangan kondisi kesehatan, petugas medis, para medis, dan non
medis dalam rangka memberikan pelayanan di Puskesmas.

33. Obat adalah obat yang disediakan oleh Puskesmas.

34. Bahan medis habis pakai adalah bahan medis, reagen, dan alat kesehatan
yang habis dipergunakan dalam pelayanan kesehatan.

35. Bahan non medis habis pakai adalah bahan non medis yang habis
dipergunakan dalam pelayanan kesehatan, antara lain karcis, plastik obat,
dan dokumen rekam medis.
 5

BAB II
TARIF PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 2

(1) Setiap orang atau badan yang menggunakan dan/atau memanfaatkan

pelayanan kesehatan di Puskesmas dikenakan tarif pelayanan kesehatan.

(2) Pelayanan kesehatan di Puskesmas meliputi pelayanan kesehatan klinik, dan

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.

Pasal 3

Jenis pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2)

meliputi:

A. pelayanan klinik berupa :

1. rawat jalan:

a) poliklinik umum;

b) poliklinik gigi dan mulut; dan

c) poliklinik KIA/KB/imunisasi.

2. pelayanan 24 jam terbatas/UGD Puskesmas;

3. pelayanan penunjang:

a) laboratorium;

b) radiodiagnostik dan elektromedik; dan

c) layanan ambulans.

4. rawat inap;

5. general check up; dan

6. praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik, Non Klinik dan Masyarakat).

B. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan.

Pasal 4

(1) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1)
digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diperoleh.
(2) Tarif pelayanan kesehatan diperhitungkan berdasarkan hasil perhitungan
komponen tarif.
(3) Komponen tarif sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)terdiri atas:
a. biaya bahan (10%);
b. jasa pelayanan (70%); dan
c. jasa sarana (20%).
(4) Pembagian jasa pelayanan seperti yang dimaksud pada ayat (3) diatur oleh
Pemimpin BLUD.
(5) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat (1)
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
 6

BAB III
PENUTUP

Pasal 5

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Banjar.

Ditetapkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015

PENJABAT BUPATI BANJAR,

H. RACHMADI KURDI

Diundangkan di Martapura
pada tanggal 25 Nopember 2015

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BANJAR,

H. NASRUN SYAH

BERITA DAERAH KABUPATEN BANJAR TAHUN 2015 NOMOR 54

 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI BANJAR
NOMOR : 54 Tahun 2015
TANGGAL : 25 Nopember
2015

DAFTAR SUSUNAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DI KABUPATEN BANJAR

NO JENIS PELAYANAN TARIF BAHAN JASA PELAYANAN JASA SARANA

A PELAYANAN KLINIK
1 Rawat Jalan
a Poliklinik Umum
1 Rawat Umum Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
2 Rawat Jalan Spesialis Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
3 Konsultasi Gizi Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500

b Poliklinik Gigi dan Mulut

1 Pelayanan Kesehatan Gigi : pemeriksaan Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
konsultasi, pengobatan peradangan/ abses
perawatan syaraf gigi, tambal sementara, cabut gigi susu
3 Pencabutan Gigi per elemen Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
4 Tambalan amalgam/glass ionomer gigi tetap per elemen Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
5 Tambalan sinar/komposit gigi tetap per elemen Rp 25,000 Rp 2,500 Rp 17,500 Rp 5,000
6 Buang karang gigi (per rahang) Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
7 Pencabutan gigi dengan komplikasi /inpaksi/M3 miring Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000

c Poliklinik KIA/KB/IMUNISASI
 8

1 Pelayanan Keluarga Berencana

- Suntikan KB Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
- Pil KB Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
2 Persalinan Fisiologis Normal Rp 240,000 Rp 24,000 Rp 168,000 Rp 48,000
3 Perawatan ibu dan anak Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
4 Akomodasi Rp 80,000 Rp 8,000 Rp 56,000 Rp 16,000
5 Obat-obatan standar Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
6 Tindakan penyulit Rp 60,000
7 Observasi Pra Persalinan Rp 200,000 Rp 20,000 Rp 140,000 Rp 40,000

2 Pelayanan 24 Jam Terbatas/UGD Puskesmas

1 Pemeriksaan Gawat Darurat Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
2 Pasang Infus/Injeksi Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
3 Pasang Kateter Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
4 Hecting Luka 1-5 Rp 20,000 Rp 2,000 Rp 14,000 Rp 4,000
5 Hecting Luka 6-10 Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
6 Hecting Luka Dalam 1-5 Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
7 Hecting Luka Dalam 6-10 Rp 60,000 Rp 6,000 Rp 42,000 Rp 12,000
8 Buka Hecting Rp 12,500 Rp 1,250 Rp 8,750 Rp 2,500
9 Dressing Luka Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
10 Ganti Verban Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
11 Insisi Abses Rp 25,000 Rp 2,500 Rp 17,500 Rp 5,000
12 Repair Daun Telinga Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
13 Operasi Kecil (Angkat Lipoma) Rp 75,000 Rp 7,500 Rp 52,500 Rp 15,000
14 Angkat Tumbal (Kalvus) Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
15 Angkat Butir Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
16 Resusitasi Bayi/Anak Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
 9

17 Resusitasi Dewasa Rp 85,000 Rp 8,500 Rp 59,500 Rp 17,000

18 Huknah/Tidak Bisa BAB Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
19 Mengobati Luka Lecet Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 70,000 Rp 20,000
20 Vena Seksi Rp 150,000 Rp 15,000 Rp 105,000 Rp 30,000
21 Pasangan Endotrakheal tube Rp 75,000 Rp 7,500 Rp 52,500 Rp 15,000
22 Angkat Benda Asing (di hidung, mata,
telinga dan kulit/susuban) Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
23 Penanganan keracunan Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 70,000 Rp 20,000
24 Bedah Minor (Sirkumsisi) Rp 80,000 Rp 8,000 Rp 56,000 Rp 16,000
25 Ekstraksi Kuku Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
26 Pemakaian Nabulizer Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
27 Viseum et repertum Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
28 Tindakan Medik Kebidanan
- Insisi Abses Labia Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
- Pasang Infus Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
- Hecting Luar 1-5 Rp 20,000 Rp 2,000 Rp 14,000 Rp 4,000
- Hecting 6-10 Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Hecting Dalam 1-5 Rp 25,000 Rp 2,500 Rp 17,500 Rp 5,000
- Hecting Dalam 6-10 Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
- Pemasangan dan Pencabutan IUD Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
- Pemasangan Implant Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
- Pencabutan Implant Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000

3 Pelayanan Penunjang
a) Laboratorium
1 Darah Rutin (Hb, LED, AL, HJL) Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
2 Hb Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
3 Golongan Darah Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
 10

4 LED/BBS Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700

5 Angka Eritrosit Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
6 Hitung Jenis Leukosit Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
7 Widal Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
8 Malaria Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
9 Mikrofilaria Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
10 Trombosit Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
11 Hematokrit Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
12 Urin Rutin Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600
13 Protein Urin Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
14 Reduksi Urin Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
15 Bilirubin Urin Rp 3,500 Rp 350 Rp 2,450 Rp 700
16 Urin Narkoba Rp 90,000 Rp 9,000 Rp 63,000 Rp 18,000
17 PP Tes Stick Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
18 PP Tes Slide Rp 12,000 Rp 1,200 Rp 8,400 Rp 2,400
19 Sputum BTA (3 kali) Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
20 Hanzen BTA Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
21 Pewarnaan Gram Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
22 Pemeriksaan Jamur (KOH/NaCL) Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
23 Telur Cacing Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
24 Kolesterol Rp 12,000 Rp 1,200 Rp 8,400 Rp 2,400
25 Gula Darah Sewaktu Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
26 Gula Darah 2 jam PP Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
27 SGOT Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600
28 SGPT Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600
29 Uric Acid Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
30 Ureum + BUN Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
31 Kreatinin Rp 12,000 Rp 1,200 Rp 8,400 Rp 2,400
 11

32 Bilirubin Total Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600

33 Bilirubin Direk Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600
34 Bilirubin Indirek Rp 8,000 Rp 800 Rp 5,600 Rp 1,600
35 Trigliserida Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
36 Alkali Phospatase Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
37 Albumin Rp 6,000 Rp 600 Rp 4,200 Rp 1,200
38 Globulin Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
39 Kelompok Fisik
- Bau Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
- Rasa Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
- Suhu Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
- Warna Rp 5,000 Rp 500 Rp 3,500 Rp 1,000
- Kekeruhan Rp 10,000 Rp 1,000 Rp 7,000 Rp 2,000
40 Kelompok Mikrobiologi
- Angka Kuman Rp 20,000 Rp 2,000 Rp 14,000 Rp 4,000
- MPN Coli Form Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
- MPN Coli Tinja Rp 2,500 Rp 250 Rp 1,750 Rp 500
- Telur Cacing Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
- E. Coli Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Salmonela Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Shigella Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Vibrio Cholera Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Stapylococcus Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
- Streptococcus Rp 40,000 Rp 4,000 Rp 28,000 Rp 8,000
41 Kelompok Kimia
- Fe Rp 28,500 Rp 2,850 Rp 19,950 Rp 5,700
- Mn Rp 20,000 Rp 2,000 Rp 14,000 Rp 4,000
- PH Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
 12

- CaCO3 Rp 69,500 Rp 6,950 Rp 48,650 Rp 13,900

- BOD Rp 49,000 Rp 4,900 Rp 34,300 Rp 9,800
- COD Rp 49,000 Rp 4,900 Rp 34,300 Rp 9,800
- NO2 Rp 42,000 Rp 4,200 Rp 29,400 Rp 8,400
- NO3 Rp 30,000 Rp 3,000 Rp 21,000 Rp 6,000
- Sisa Chlor Rp 27,000 Rp 2,700 Rp 18,900 Rp 5,400
- Air Raksa Rp 97,750 Rp 9,775 Rp 68,425 Rp 19,550

b) Radiodiagnostik dan Elektromedik

1 Diagnostik Elektromedik
Elektrokardiografi (EKG) Rp 32,000 Rp 3,200 Rp 22,400 Rp 6,400
2 Ultrasonografi (USG) Rp 60,000 Rp 6,000 Rp 42,000 Rp 12,000
3 Radio Diagnostik Thoraks Foto Rp 35,000 Rp 3,500 Rp 24,500 Rp 7,000

c) Layanan Ambulans
1 Ambulans Rp 75,000 Rp 7,500 Rp 52,500 Rp 15,000
2 Mobil Jenasah Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 70,000 Rp 20,000
4 Rawat Inap
1 Rawat Inap Per Hari (Kelas III) Rp 90,000 Rp 9,000 Rp 63,000 Rp 18,000

5 General Check Up
General Check Up sederhana terdiri dari Rp 100,000 Rp 10,000 Rp 70,000 Rp 20,000
pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah
urine rutin, thorak foto dan EKG

6 Praktik Pendidikan Kesehatan (Klinik/Non Klinik/Lab/Masyarakat)

(per orang per hari)
1 SLTA/sederajat Rp 5,000 - Rp 3,500 Rp 1,500
 13

2 DI-DIII/sederajat Rp 10,000 - Rp 7,000 Rp 3,000

3 DIV-S1/sederajat Rp 15,000 - Rp 10,500 Rp 4,500
4 Profesi Rp 20,000 - Rp 14,000 Rp 6,000
5 S2/PPDS1/sederajat Rp 25,000 - Rp 17,500 Rp 7,500
6 Mahasiswa Asing Rp 75,000 - Rp 52,500 Rp 22,500

B Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan

1 Melamar Sekolah Rp 4,000 Rp 400 Rp 2,800 Rp 800
2 Melamar Pekerjaan Rp 7,500 Rp 750 Rp 5,250 Rp 1,500
3 Luar Negeri Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
4 Asuransi Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
5 Pemeriksaan calon pengantin Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000
6 Pemeriksaan Pertama Calon Jemaah Haji
di Puskesmas (pemeriksaan fisik, konsultasi kesehatan
dan dietetik haji, pemeriksaan laboratorium
- Wanita Usia Subur Rp 60,000 Rp 6,000 Rp 42,000 Rp 12,000
- Non WUS Pria Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000
7 Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
- Wanita Usia Subur Rp 260,000 Rp 26,000 Rp 182,000 Rp 52,000
- Non WUS Pria Rp 250,000 Rp 25,000 Rp 175,000 Rp 50,000
8 Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Dinkes (pemeriksaan
fisik, konsultasi kesehatan dan dietetik haji, paket
pemeriksaan laboratorium, buku haji dan imunisasi
meningitis
 14

- Tes Kebugaran Tp Rp 15,000 Rp 1,500 Rp 10,500 Rp 3,000

- Jasa Vaksinasi Meningitis Rp 50,000 Rp 5,000 Rp 35,000 Rp 10,000

PENJABAT BUPATI BANJAR,

H. RACHMADI KURDI