‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1.
Nama : ________________________; Bin/Binti (*) : _______________________
TTL : ________________________;
Kelas : _______________________ (T.P. 2020/2021)
Status : santri

2. (Yang bertanggung jawab atas keberlangsungan pendidikan santri (nomor 1))

a. nama ayah : _________________________
TTL : _________________________
hubungan dengan santri
: ayah kandung / wali (coret salah satu)
(nomor 1)
no. ponsel : _________________ alamat email: __________________
alamat
: _______________________________________________________________
lengkap
_______________________________________________________________
b. nama ibu : _________________________
TTL : _________________________
hubungan dengan santri
: ibu kandung / wali (coret salah satu)
(nomor 1)
no. ponsel : _________________ alamat email: __________________
alamat
: _______________________________________________________________
lengkap
_______________________________________________________________

menyatakan siap melakukan Rapid Test sebagai protokol kesehatan selama pandemi Covid-19 di lingkungan
Ponpes Modern Al Umanaa sebagai berikut:
1. Tidak keluar rumah selama 8 (delapan) hari
2. Berangkat ke pondok pada hari kedua setelah Rapd Test
3. Menyertakan surat pemeriksaan Rapid Test saat kembali ke pondok
3. Datang sesuai jadwal yang ditentukan pihak pondok

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran serta tanggung jawab.
____________, _____, ___________ 20__

Yang menyatakan,

2a. (…………...……….............)
Materai,
6000

2b. (…………...……….............)

1. (…………...……….............)
Catatan:
(*) Coret yang tidak perlu
1.: santri
2a.: ayah
2b.: ibu