Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah REGIONAL III - PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0090B0340720P000011

0090B0340720P000011
FKTP : BP INDRATAMA MEDICA CENTER(0090B034)
Kabupaten / Kota :
KOTA PALEMBANG(0090)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RS HERMINA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AVIN SYAWALUDDIN Umur : 28 Tahun : 22-Apr-1992

No. Kartu BPJS : 0001137525603 Utama/Tanggunan


Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Special screening examination for respiratory
tuberculosis (Z11.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


01 July 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Jul-2020

Jadwal Praktek : Rabu : 17:00 - 19:00


dr. M. Reza Pahlevi
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2020

Anda mungkin juga menyukai