STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

PDA KLIEN DENGAN CEDERA OTAK RINGAN (COR)

DI IGD RSU HAJI SURABAYA

OLEH:

Ma’una Qurrotul Ain

NIM. 131923143046

PROGRAM PEDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
PADA KLIEN ACUTE LUNG OEDEMA (ALO)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
Diisi Sekretariat 00 1/15

Jl. Manyar Kertoadi

Surabaya

A. KONSEP TEORI
1. Definisi
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi truma kulit kepala, tengkorak,
dan otak (Morton, 2012)
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai (tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas
dari otak (Nugroho, 2011).
Cidera otak ringan merupakan suatu kondisi dimana terjadi kehilangan fungsi
neurololgis sementara dan tanpa adanya kerusakan struktur (Batticaca, 2008).

2. Klasifikasi
Cedera otak dapat dibagi 3 kelompok berdasarkan nilai GCS (Glascow Coma
Scale)
Yaitu :
a. Cedera otak ringan (GCS 13-15)
Adalah cidera otak yang ditandai dengan tidak adanya kehilangan kesadaran,
pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, dan pasien dapat menderita
laserasidan hematoma kulit kepala
b. Cedera otak sedang (GCS 9-12)
Adalah cedera otak yang ditandai dengan pasien sempat kehilangan
kesadarannya, adanya muntah
c. Cedera otak berat (GCS <8)
Adalah cedera otak yang ditandai dengan pasien kehilangan kesadaran dalam
waktu yang lama, mengalami penurunan tingkat kesadaran secara progresif.

1
3. Etiologi
Penyebab cedera kepala antara lain:
a. Kecelakaan mobil
b. Perkelahian
c. Jatuh
d. Cedera olahraga
(Elizabeth J.Corwin, 2009)

4. Patofisiologi
Cidera otak dapat disebabkan karena benturan kepala seperti tertimpa benda
keras, kecelakaan atau tabrakan sehingga. Cidera otak dapat disebabkan karena
benturan kepala seperti tertimpa benda keras,kecelakaan atau tabrakan sehingga
terjadi perubahan intrasel maupun ekstrasel. Perubahan pada intrasel akan
menyebabkan terjadinya kelemahan otak kemudian disertaidengan iskemik pada
jaringan yang bisa ditandai dengan nyeri dan kejang. Sedangkan perubahan pada
ekstrasel akan menimbulkan peningkatan intrakranial sehingga kesadaranseseorang
mengalami penurunan ditandai dengan pusing yang akan mengakibatkanterjadinya
gangguan pada aktifitas seseorang. Selain itu juga dapat ditandai dengan mual
danmuntah sehingga akan menimbulkan resiko gangguan keseimbangan cairan.

2
 5. WOC
Kecelakaan
Perkelahian
Jatuh
Cedar olahraga

CIDERA OTAK

↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Breathing Blood Brain Bowel Bladder Bone
↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Perdarahan, Perdarahan Penumpukan Penurunan Perdarahan Gg. Saraf motorik
↓
hematoma, ↓ darah diotak kesadaran ↓ Cedera jaringan
↓
kerusakan Kompensasi ↓ ↓ Penurunan Penurunan
otak
jaringan tubuh yaitu : Penurunan Kelemahan otot sirkulasi volume kesadaran
↓ ↓
vasodilatasi & kesadaran sensori ↓ darah ke ginjal
Terptusnya
↓
Penekanan saraf bradikardi ↓ Tidak mampu ↓ Gangguan
kontinuitas
sstem pernafasan ↓ Penurunan mencerna Penurunan
jaringan keseimbangan
↓ Aliran darah kemampuan ↓ produksi urin ↓
↓
Perubahan pola keotak menurun mengenali Muntah ↓ Tegangan MK : Risiko
nafas ↓ stimulus proyektil oliguria
pembuluh darah jatuh (D.0143)
↓ Hipoksia jaringan ↓ ↓ ↓ ↓
RR meningkat, ↓ Kesalahan MK : Resiko MK : Retensi
MK : Nyeri akut
hiperventilasi MK : Resiko interpretasi defisit nutrisi urin (D.0050)
↓ (D.0077)
↓ perfusi cerebral (D.0032)
MK : Pola nafas tidak efektif MK : Gg.
persepsi sensori ↓
tidak efektif (D.0017)
(D.0085) Gg. Koordinasi
(D.0005)
gerak
MK : Resiko
infeksi ↓
(D.0142) Hemiparase/hemi
plegi
↓
MK : Gg.
Mobilitas fisik
(D.0054)

3
6. Manifestasi klinis
Pada cidera kepala ringan terdapat tanda dan gejala yang mungkin
muncul,antara lain (Muttaqin, 2008)
a. Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembal
b. Hilang kesadaran sementara, kurang lebih 10/20 menit, beberapa literatur
menyebutkan sampai 30 menit
c. Nyeri kepala
d. Pusing
e. Muntah
f. Disorientasi sementara.

7. Komplikasi
Komplikasi dari cidera kepala menurut Kasenda M (2018), adalah;
1. Perdarahan intra cranial kejang
2. Parese saraf cranial
3. Meningitis atau abses otak
4. Infeksi
5. Edema cerebri
6. Kebocoran cairan serobospinal

8. Pemeriksaan penunjang
a. Foto polos tengkorak (skull X-ray)
b. Angiografi serebral
c. Pemeriksaan MRI
d. CT Scan
(Huda N. A & Kusuma H, 2015).

9. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktorsistemik seperti
hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringanotak. (Tunner, 2000)
Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera
kepala
4
 Penatalaksanaan umum menurut Wulandari R, (2016), antara lain:
a. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
b. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
c. Berikan oksigenasi
d. Awasi tekanan darah
e. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenic
f. Atasi shock
g. Awasi kemungkinan munculnya kejang
Penatalaksanaan lainnya :
a. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral,
dosissesuai dengan berat ringannya trauma.
b. Pemberian analgetika
c. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin)
d. Pemberian cairan dan makanan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah
tidakdapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%,
aminofusin,aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan).

5
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway
a) Pertahankan kepatenan jalan nafas
b) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk
mencegahpenekanan/bendungan pada vena jugularis
c) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut
2) Breathing
a) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
b) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen
3) Circulation
a) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
b) Control perdarahan eksternal
c) Pemberian cairan dan elektrolit
4) Disability
a) Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
b) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
c) Monitoring tanda- tanda vital
5) Exposure
a) Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari semua cedera
yang mungkin ada.
b) Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi
in-line harus dikerjakan
c) Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas
b. Seconadary Survey
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan, tinggi
badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,anggota keluarga, agama.

6
2) Riwayat Kesehatan sekarang: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi
saatkejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolonEan yangdiberikan
segera setelah kejadian
3) Riwayat Kesehatan dahulu: pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi
adanya Riwayat hipertensi, riwayat ceKera kepala sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung ,anemia, penggunaan obat-obatan
antikoagulan,konsumsi alkohol berlebih
4) Pemeriksaan fisik
a) Breathing (B1)
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama
jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman,
frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia
breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan
karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan nafas
b) Blood (B2)
Pada sisitem kardio-askuler didapatkan syok hipovolemik yang sering
terjadi pada klien cedera otak sedang sampa cedera otak berat. Dapat
ditemukan tekanan darah normal atau berubah, bradikardi, takikardi,
dan aritmia.
c) Brain (B3)
Cedera otak menyebabakan berbagai defisit neurologi terutama
disebabkan pengaruh peningkatan tekanan intracranial akibat adanya
perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma,subdural hematoma,
dan epidural hematoma. Pengkajian tingkat kesadaran dengan
menggunakan GCS
d) Baldder (B4)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi,
inkontinensiauri, ketidakmampuan menahan miksi
e) Bowel (B5)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah
(mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan
selera.gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi
alvi.
7
 f) Bone (B6)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembaban, dan turgor kulit.
c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan diagnostik
a) Foto polos tengkorak (skull X-ray) Radiograf tengkorak dapat
mengidentifikasi lokasi fraktur atau perdarahan atau bekuan darah yang
terjadi
b) Angiografi serebral
c) Pemeriksaan MRI dan CT Scan
CT Scan dan MRI dapat dengan tapat menentukan letak dan luas cedera.
CT Scan biasanya merupakan perangkat diagnostik pilihan diruang
kedaruratan. MRI adalah perangkat yang leboh sensitif dan akurat,dapat
mendiagnosis cedera akson difus, namun mahal dan kurang dapat
diakses disebagian besar fasilitas.
2) Pemeriksaan laboratorium
a) AGD : PO2, pH, HCO3 : untuk mengkaji keadekuatan ventilasi
(mempertahankan AGD dalam rentang normal untuk menjamin aliran
darah serebral adekuat) atau untuk melihat masalah oksigenasi yang
dapat meningkatkan TIK
b) Elektrolit serum : cedera kepala dapat dihubungkan dengan gangguan
regulasi natrium, retensi Na berakhir dapat beberapa hari, diikuti
diuresis Na, peningkatan letargi, konfusi dan kejang akibat
ketidakseimbangan elektrolit.
c) Hematologi : leukosit, Hb, albumin, globulin, protein serum

2. Diagnosa Keperawatan
a. Pola nafas tidak efektif (D.0005) berhubungan dengan penekanan system saraf
pernafasan, kelemahan otot pernafasan
b. Resiko perfusi cerebral tidak efektif (D.0017) berhubungan dengan hipoksia
jaringan
c. Gangguan persepsi sensori (D.0085) berhubungan dengan disfungsi persepsi
dan kehilangan sensori

8
 d. Resiko defisit nutrisi (D.0032) berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna makanan
e. Retensi urin (D.0050) berhubungan dengan penurunan produksi urin
f. Nyeri akut (D.0077) berhubungan dengan kompresi saraf, kerusakan
neuromuskular
g. Resiko infeksi (D.0142) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
dan penurunan sistenm imunprimer
h. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular
i. Resiko jatuh (D.0143) berhubungan dengan gangguan keseimbangan

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Pola nafas tidak Tujuan : Menejemen jalan nafas (I.01011)
efektif (D.0005) Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan selama 1x - Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan penekanan 1jam maka Pola nafas kedalaman, usaha nafas)
system saraf (L.01004) membaik - Monitor bunyi nafas tambahan
pernafasan, dengan Kriteria Hasil : Terapeutik
kelemahan otot - Frekuensi nafas - Perhatikan kepatenan jalan nafas
pernafasan membaik (5) dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-
- Kedalaman nafas thrust jika curiga trauma servikal)
membaik (5) - Posisikan semi fowler atau fowler
- Dipsnea menurun (5) - Berikan oksigen
- Penggunaan otot
bantu pernafasan
menurun (5)
- Pernafasan cuping
hidung menurun (5)

2 Resiko perfusi Tujuan : Manajemen peningkatan teakanan

cerebral tidak Setelah dilakukan asuhan intrakanial (I.06194)
efektif (D.0017) keperawatan selama 1x

9
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
berhubungan 1jam maka Perfusi Observasi
dengan hipoksia cerebral (L.02014) - Identifikasi penyebab peningkatan
jaringan meningkat dengan TIK
Kriteria Hasil : - Monitor tanda dan gejala
- Tingkat kesadaran peningkatan TIK (mis. Tekanan
meningkat (5) darah meningkat, bradikardi,
- Kognitif meningkat kesadaran menurun)
(5) - Monitor status pernafasan
- Tekanan intrakanial - Monitor intake output cairan
menurun (5) Terapeutik
- Sakit kepala - Berikan posisi semi fowler
menurun (5) - Cegah terjadinya kejang
- Tekanan darah - Pertahankan suhu tubuh normal
membaik (5) Kolaborasi
- Kesadaran membaik - Kolaborasi pemberian sedasi dan
(5) anti konvulsan, jika perlu
- Pemberian diuretik osmosis, jika
perlu
3 Nyeri akut Tujuan: Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0077) Setelah dilakukan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan 1x 1jam - Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan kompresi Tingkat nyeri (L.08066) durasi, frekuensi, kualitas,
saraf, kerusakan menurun dengan intensitas nyeri
neuromuskular Kriteria Hasil : - Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri - Identifikasi respon nyeri non verbal
menurun (5) - Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun memperberat nyeri
(5) Terapeutik
- Gelisah menurun (5) - Berikan teknik nonfarmakologis
- Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri (mis,
membaik (5) kompres hangat/dingin)

10
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
- Tekanan darah - Kontrol lingkungan yang
membaik (5) memperberat rasa nyeri
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

4 Resiko jatuh Tujuan : Setelah Pencegahan jatuh (I.14540)

(D.0143) dilakukan asuhan Observasi
berhubungan keperawatan 1x 1jam - Identifikasi factor resiko jatuh
dengan gangguan Tingkat jatuh (L.14138) - Hitung resiko jatuh menggunakan
keseimbangan menurun dengan Fall Mores Scale
Kriteria Hasil : - Monitor kemampuan berpindah dari
- Jatuh saat berdiri tempat tidur ke kursi roda dan
menurun (5) sebaliknya
- Jatuh saat duduk Terapeutik
menurun (5) - Pastikan roda tempat tidur dalam
- Jatuh saat berjalan kondisi terkunci
menurun (5) - Pasang handrell tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
Edukasi
- Anjurkan menggunakan alas kakai
yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan tubuh

11
No Diagnosa Tujuan Intervensi Keperawatan
Keperawatan Kriteria Hasil
- Anjurkan melebarkan jarak kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri

5 Gangguan Tujuan : Dukungan ambulasi (I.06171)

mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan Observasi
(D.0054) keperawatan 1x 1jam - Identifikasi adanya nyeri atau
berhubungan Mobilitas fisik keluhan fisik lainnya
dengan kerusakan (L.05042) meningkat - Identifikasi toleransi fisik
neuromuskular dengan Kriteria Hasil : melakukan ambulasi
- Pergerakan - Monitor frekuensi jantung dan
ekstremitas tekanan darah sebelum memulai
meningkat (5) ambulasi
- Kekuatan otot - Monitor kondisi umum selama
meningkat (5) melakukan ambulasi
- Rentang gerak Terapeutik
(ROM) meningkat - Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
(5) alat bantu
- Nyeri menurun (5) - Fasilitasi melakukan mobilisasi
- Gerakan terbatas fisik, jika perlu
menurun (5) - Libatkan keluarga untuk membantu
- Kelemahan fisik pasien
menurun (5) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
- Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap keempat dari proses keperawatan yang dimulai
setelah perawat menyusun rencana keperawatan. Rencana keperawatan yang dibuat

12
 berdasarkan diagnosis yang tepat , diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil yang
diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status kesehatan klien (Potter dan
Perry, 2010).

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan suatu proses kontinu yang terjadi saat melakukan kontak
dengan klien. Setelah melaksanakan intervensi, kumpulkan data subyektif dan
obyektif dari klien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain. Selain itu, evaluasi
juga dapat meninjau ulang pengetahuan tentang status terbaru dari kondisi, terapi,
sumber daya pemulihan, dan hasil yang diharapkan. (Potter dan Perry, 2010)

13
 DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, B. Fransisca. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

Corwin, J. Elizabeth. 2009 Buku Saku Patofisiologis. Edisi revisi 3. Jakarta. EGC
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan
Sistem Persarafan. Jakarta. EGC
Morton G.P. 2012, Keperawatan Kritis, Edisi 2, Jakarta: EGC
Nugroho, T. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Paenyakit
Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Potter, Perry. (2010). Fundamental Of Nursing: Consep, Proses and Practice. Edisi
7. Vol. 3. Jakarta : EGC
PPNI 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI 2019, Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
Sidharta, Priguna. 2008. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian
Rakyat

14