RESUME KEPERAWATAN KRITIS

Di susun oleh:

Henrita (1811013)

PROGRAM STUDI SI KEPERAWATAN PROGRAM PARAREL

STIKES HANG TUAH SURABAYA

2019
 ASKEP
PASIEN DALAM VENTILATOR

 Ventilator /Ventilasi mekanik

o Alat bantu pernafasan yg mengeluarkan tekanan positif sbg pengganti dari
tekanan negative untuk mengembangkan paru paru ssi dg tekanan yg
diinginkan.
o Menggantikan fungsi paru dlm hal ventilasi untuk menggantikan oksigenasi
o Ventilasi mekanik. Merupakan Terapi definitive pd px kritis yg mengalami
hipoksemia & hiperkapnea.
 Prinsip utama ventilator
1. Volume
Setiap diberikan volume udara kedalam paru maka akan mengakibatkan
bertambahnya tekanan & juga bertambahnya volume udara didlm paru
2. Tekanan
Setiap diberikan volume udara kedalam paru maka akan mengakibatkan
bertambahnya volume & juga bertambahnya tekanan udara didlm paru
 Indikasi
1. Gangguan ventilasi,,
a. Disfungsi otot pernafasan :kelelahan otot
b. nafas dan kelainan dinding thorax
c. Penyakit neuromuskuler
d. (GBS,poliomyelitis,miastenia grafis)Sumbatan jalan nafas
e. Peningkatan tahanan jalan nafas
f. Gangguan kendali nafas
2. Gangguan oksigenasi
a. Hipoksia yg refraktor (bandel)
b. Perlu PEEP
c. Peningkatan kendali nafas
 Endo Tracheal Tube
Indikasi lain adalah :
1. Pemberian sedasi berat/obat pelumpuh otot
 2. Menurunkan kebutuhan oksigen baik sistemik atau miokard
3. Menurunkan TIK
4. Mencegah atelectasis
 Kriteria Pemasangan Ventilator
o Frekuensi Napas > 35 X / Menit
o Dengan O2 Masker
o Pa O2 < 70 mmHg
o Pa CO2 > 60 mmHg
 Dengan O2 100 %
o AaDO2 > 350 mmHg
o Vital Capacity < 15 cc / kg BB
o ( PONTOPIDAN 1972 )
 Komplikasi Pemasangan Ventilator
1. Baro Trauma :
a. Tensionpneumothorax
b. Episema Cubcutis
2. Atelektasis / Kolaps Alveoli Piffer
3. Infeksi
4. Menurunnya Curah Jantung
5. Dll
 Menurut sifatnya ventilator
1. Volume cyclead ventilator ( volume)
mesin berhenti bekerja & terjadi ekspirasi bl telah mencapai volume yg
ditentukan sehingga perubahan komplain paru ttp memberikan TV yg
ditentukan
2. Pressure cyclead ventilator ( tekanan)
mesin berhenti bekerja & terjadi ekspirasi bl telah mencapai tekanan yg
ditentukan .Kerugian bl ada perubahan komplain paru TV jg berubah, tdk
dianjurkan pd px dg fungsi paru jelek
3. Time cyclead ventilator (berdasarkan inspirasi & ekspirasi yg ditentukan)
Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu & kecepatan inspirasi
 Mode mode Ventilator
1. Mode control :mesin terus menerus membantu pernafasan px.
VC :Volume control
PC : Pressure Control
IPPV : Intermitten Positive Pressure Ventilation
CMV : Controlled Mechanical Ventilation
2. Mesin memberi bantuan sebagian
SIMV:Sincronized Intermitten Mandatory
Ventilation
SIMV+PS
3. Mode ASB/ PS :Assitead Spontaneus Breathing / Pressure Suport
Px sdh mampu nafas spontan tetapi TV tdk cukup karena nafas dangkal
4. Mode CPAP : Continous Positive Air Pressure
mesin hanya memberikan tekanan positif pd pasien yg sdh bs bernafas
adekwat bertujuan mencegah atelektasis & melatih otot pernafasan sblm
dilepas dr ventilator
5. Alarm
Untuk mewaspadakan perawat akan adanya masalah dan tdk boleh diabaikan
oleh seorang perawat, tdk boleh disilence, tdk boleh dimatikan
6. Humidifire
Pelembaban dan penghangatan melalui humidifire dihangatkan dan
dijenuhkan. Hati hati dg pengaturan suhunya.
 Komplikasi ventilasi mekanik
1. Infeksi nosokomial : VAP (Ventilator Associated Pneumonia )
2. Barotrauma / Volutrauma
3. Penurunan Curah Jantung
4. Gastrointestinal:muntah, konstipasi, distensi gaster
5. Asinkronisasi pasien dan ventilator
6. Atelektasis
 Bundle pencegahan & pengendalian VAP
1. Kebersihan tangan : 5 moment
 2. Headup 30 - 45°
3. Oral Hygiene tiap 2 – 4 jam dg Chlorhexidin 0,02% & sikat gigi tiap 12 jam
utk mencegah flaque
4. Managemen sekresi oropharyngeal & trachea :
a. Suctioning bila dibutuhkan saja dg tehnik aseptic
b. Gunakan APD pd saat suctioning
c. Gunakan catheter suction sekali pakai
d. Tidak sering membuka tubing ventilator
e. Perhatikan kelembaban humidifier ventilator
f. Tubing ventilator diganti bila kotor
5. Melakukan pengkajian tiap hari “sedasi & extubasi”
6. Peptic Ulcer Disease Prophylaxis pd px yg beresiko tinggi
7. Berikan Deep Vein Trombosis (DVT) prophylaxis
 Monitoring klien dalam ventilator
 Monitoring tanpa alat :
1. Frekwensi nafas
2. Pola nafas
3. Gerak nafas kiri kanan
4. Tanda hipoksia
5. Kerja otot nafas tambahan
6. Komunikasi penilaian kesadaran, kekooperatifan px
7. Mencegah data palsu
 Monitoring dg alat :
1. Langsung :
a. saturasi oksigen (alat oksimeter)
b. End tidal Co2
c. frekwensi nafas
d. Fi02
e. Tekanan jalan nafas (airway pressure)
f. Expiratory minute volume/tidal volume
g. PEEP-auto PEEP
2. Tak langsung :
 a. Shunt
b. Complience
c. Suplai oksigen
3. Analisa Gas Darah
a. Airway pressure rendah :
o Bocor
o Diskoneksi (sambungan lepas)
o Kerusakan mesin
o Setting ventilasi tak sesuai
o Suplai sumber gas terganggu
b. Airway pressure meningkat :
o Pneumothorax
o Plugging(tersumbat secret kental & kering)
o Tertekuk
o Spasme bronchus
o Endobronchial
c. Suctioning
Penghisapan lendir yg rutin dilakukan untuk membebaskan jalan nafas.
Yg perlu diperhatika:
o Sblm suction berikan fio2 konsentrasi tinggi 100% dlm 3-5 siklus
pernafasan/Spo2 > 95%
o Tehnik suction :
- diameter suction tdk kurang dr ½ diameter ett
- Menarik ujung suction 1-2 cm dr karina setelah ada rangsangan
vagal/muntah
- Tekanan suction tdk boleh lebih 100cmH20 untuk dewasa
- Gunakan close suction atau disposible kateter suction
- Aspirasi tdk boleh lebih dr 10 dtk
d. Haemodinamik
o Hati hati terjadi hipotensi & penurunan curah jantung
o Pembatasan Anggota Gerak
 o Hindari self extubation dg pemasangan restrain pd kedua tangan yg
beresiko ruptur trakhea
o Komunikasi dilakukan px dg menulis sendiri & perawat membantu
membimbing tentang apa yg ingin disampaikan px
e. Perubahan posisi tidur
o Mika miki, tengkurap, terlentang tiap 2 jam untuk mencegah
decubitus & membantu memperbaiki komplain paru & sirkulasi
kapiler pulmonal thdp efek gravitasi
o Humidifier Hrs diisi air aquadest ssi dg anjuran pabrik, jng
berlebih, suhunya jng terlalu panas & dingin
f. Water traping
penampung air diantara dua pipa(tubing) tdk boleh terlalu penuh yg
berakibat TV menurun, komplain dinamis menurun & WOB
meningkat,
 Tehnik Weaning…(Penyapihan)
 Syarat:
1. Penyakit dasar paru sdh membaik
2. Sistem kardiovaskuler stabil tanpa inotropik dosis tinggi
3. Pasien sadar baik, tak memerlukan sedasi atau analgesi dosis besar
4. Penggunaan Fraksi oksigen 50%
5. Expirasi minute volume 10 l/mnt pd dewasa
6. Vital capacity minimal 10 ml/kg
7. PEEP < 5mmHg
 Prosedur
1. Beritahu px
2. Obat obat sedasi diminimalkan
3. Lakukan pagi/siang hari
4. Bersihkan jln nafas. Posisikan px senyaman mungkin
5. Gunakan T piece atau CPAP dg fio2 yg sesuai
6. Monitoring :keluhan subyektif, nadi, frekw nafas, irama jantung, kerja
nafas, saturasi oksigen
7. BGA 30 menit setelah prosedur
 8. Dokumentasi : tehnik weaning,respon px,lamanya weaning
 Kegagalan weaninig
1. Kelemahan umum
2. Gangguan nutrisi
3. Kelainan metabolik
4. Kelainan neuromuskuler
5. Nyeri
6. Cemas
7. Hambatan dinding thorax
8. Sumbatan jalan nafas
9. Pipa ETT terlalu kecil
10. Sisa obat sedasi, relaksasi atau narkotik
 Pengkajian
1. Biodata
2. Riwayat penyakit / keterawatan
a. Keluarga
b. Tim medis yang lain
c. Rekam medis
d. Penyebab / pencetus gagal napas
3. Keluhan
a. Sesak napas / nafas terasa berat
b. Kelelahan
c. Ketidak nyamanan
4. Pernapasan
Setting ventilator
a. Mode ventilator
Cr / cmv : controled respiration / controled mandatory ventilation
simv : synchronized intermiten mandatory ventilation
Asb / ps : assisted spontaneus breathing / pressure support
Cpap : continuous positive air pressure
Fio2 : prosentase o2 yang diberikan
Peep : positive end expiratory pressure
 b. Gerakan napas
Expansi dada kanan & kiri
Suara napas :
o Ronchi
o Wheezing
Penurunan suara napas
Gerakan cuping hidung & otot bantu napas
Sekret : jumlah, konsistensi, warna
Humidifier : kehangatan, batas aqua
Analisa gas darah terakhir
Foto thorax terakhir
c. Kardiovaskuler
o Tekanan darah
o Nadi
o Irama jantung
o Perfusi
o Syanotis
o Banyak mengeluarkan keringat
d. Sistem neurologi
o Tingkat kesadaran
o Nyeri kepala
o Rasa ngantuk
o Gelisah dan kekacauan mental
e. Status psychososial
o Kebingungan
o Gangguan orientasi
o Merasa terisolasi
o Kecemasan & ketakutan akan kematian
 Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Gangguan penyapihan ventilator
 3. Gangguan pertukaran gas
4. Gangguan ventilasi spontan
5. Pola nafas tidak efektif
6. Resiko aspirasi
 Kriteria Evaluasi
1. Klien mengalami perbaikan ventilasi dan oksigenasi
2. Klien mendapat perfusi yang adekuat
3. Klien mengalami perbaikan pola napas
4. Kenyamanan fisiologis & psikologis meningkat
5. Kebutuhan komunikasi verbal terpenuhi
6. Tidak tampak tanda – tanda komplikasi pemasangan
ventilator
 KEPERAWATAN KRITIS ARDS
(ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME)

 Definisi
o Gawat nafas (Respiratory Distress) salah satu penyebab morbiditas &
mortalitas yg tinggi
o Penanganan gawat nafas yg tdk baik akan jatuh ke gagal nafas (Respiratory
failure)
o Ditemukan sejak perang dunia I,dipublikasikan pd thn 1967 oleh Asbaugh
melalui Artikel..
o ditemukan 12 px gagal nafas akut tanpa penyakit saluran nafas sebelumnya
o ARDS merupakan bentuk khusus gagal nafas yg ditandai dg hipoksemia & tdk
dpt diatasi dg penanganan konvensional
o Perkiraan 150.000 pertahun dg mortalitas 50%
 Acute Respiratory Distress Syndrome
o Suatu tipe edema paru yang tidak berhubungan dengan gagal jantung. 
Ia juga dikenal sebagai syok paru-paru, atau edema paru non-
kardiogenik.ARDS dapat terjadi setelah cedera paru langsung atau tidak
langsung (cedera paru akut) dan dapat dengan cepat menyebabkan kegagalan
pernapasan akut Gangguan paru yang progresif dan tiba-tiba ditandai dengan
sesak yang sangat berat, hipoksemia, dan infiltrat yang menyebar di kedua
belah paru
 Etiologi
ARDS berkembang sebagai akibat kondisi atau kejadian berbahaya berupa trauma
jaringan paru baik secara langsung maupun tidak langsung.
 Faktor Resiko
1. Trauma Langsung Pada Paru
a. Pneumonia virus, bakteri, jamur
b. Kontusio paru
c. Emboli lemak
d. Aspirasi
e. Inhalasi asap berlebihan
 f. Inhalasi toksin
g. Menghisap O2 konsentrasi tinggi dalam waktu lama
2. Trauma Tidak Langsung
a. Sepsis
b. Shock
c. DIC (Disseminated Intravasculer Coagulation)
d. Pankreatitis
e. Uremia
f. Overdosis obat
g. Idiopathic
h. Bedah Cardiobypass yang lama
i. Transfusi darah yang banyak
j. PIH (Pregnant Induced Hipertension)
k. Peningkatan TIK
l. Terapi radiasi
 Manifestasi Klinik
1. Peningkatan jumlah pernafasan
2. Klien mengeluh sesak, retraksi interkostal, sianotik
3. Pada auskultasi mungkin terdapat suara tambahan
4. Hipoksemia yang bertahan bahkan ketika diberikan 100% oksigen
5. Penurunan dyspnea kepatuhanparu edema paru non-kardiak
6. terkait infiltrat paru padat pada x-ray
 Mengapa Terjadi? Pemicu utama adalah respons inflamasi sistemik
Situs utama cedera adalah membran alveolar-kapiler, yang biasanya hanya dapat
ditembus oleh molekul kecil.Situs ini dapat cedera akibat sepsis, emboli paru,
syok, aspirasi, atau cedera inhalasi.
Jaringan paru-paru biasanya tetap kering tetapi pada pasien dengan ARDS, cairan
paru-paru meningkat dan mengandung tingkat protein yang tinggi.Diperkirakan
150.000 kasus terjadi setiap tahun.
 Pengkajian  Diagnostik
1. Analisa Gas Darah
2. Hipoksemia (PaO2 < 70 mmHg, FiO2 > 0,4 ) dan tidak ada respon
3. terhadap peningkatan FiO2 dan terjadi kompensasi hipokapnia.
4. Pada tahap awal  terjadi alkalosis respiratory akibat hiperventilasi
5. Pada tahap berikutnya, asidosis metabolik terjadi
6. akibat  peningkatan kerja pernafasan dan hipoksemia.
7. Pada X-Ray : infiltrat Diffuse & Bilateral.
 Penatalaksanaan Medis
Tujuan Terapi:
a. Support pernafasan
b. Mengobati penyebab jika mungkin
c. Mencegah komplikasi
o ETT
Ventilator mekanik (Possitive and Expiratory Pressure) untuk
mempertahankan level O2 darah
o Sedasi
Mengurangi kecemasan & kelelahan akibat pemasangan ventilator
o Pengobatan Tergantung Klien & Proses Penyakit
a. Idiopatik agent : meningkatkan curah jantung
b. Antibiotik – kortikosteroid (kontroversi)
c. Diuretik
 Prioritas keperawatan
Prioritas keperawatan dalam pencegahan ARDS adalah pengenalan dini pasien
yang berisiko tinggi untuk sindrom ini..
a. memantau dengan cermat mereka yang menerima makanan lewat NGT
b. mereka yang memiliki masalah yang mengganggu menelan dan refleks
muntah.
 Perawatan
a. Pengendalian infeksi adalah PRIORITAS !! 
 b. Tanda dan Gejala hyperpnea Respirasi mendengus Cyanosis Pallor 
Retraksi antar intercostally atau substratallyBerkeringat, upaya pernapasan,
dan setiap perubahan dalam status mental harus didokumentasikan.
c. Apakah Diet Penting? pasien beresiko kekurangan gizi 
Oleh karena itu nutrisi parenteral (PN) atau nutrisi enteral (EN) harus dimulai
sesegera mungkin.
 Tata Laksana
a. TAHAP SATU: perubahan dini dispnea dan takipnea, intervensi fokus pada
mendukung pasien dan menyediakan oksigen.
b. TAHAP DUA: bentuk infiltrat tambal sulam, peningkatan edema paru,
intervensi adalah ventilasi mekanis dan pencegahan komplikasi.
c. TAHAP KETIGA: terjadi hari 2-10
hipoksemia progresif yang tidak berespon baik terhadap oksigen, intervensi
fokus pada menjaga transportasi oksigen, mencegah komplikasi, dan
mendukung paru yang gagal sampai ada waktu untuk sembuh.
d. TAHAP EMPAT: fibrosis paru dengan perkembangan terjadi setelah 10 hari.
Fase ini bersifat ireversibel dan sering disebut ARDS "terlambat" atau
"kronis".Pasien yang selamat dari ini akan mengalami kerusakan paru-paru
permanen.Intervensi fokus pada pencegahan sepsis, pneumonia, dan sindrom
disfungsi organ multipel, menyapih dari ventilator.beberapa pasien tidak dapat
disapih pulang atau perawatan jangka panjang dengan ventilator mekanis