Surat Keterangan ................................

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter pemeriksa menerangkan:

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Hasil pemeriksaan fisik pada tanggal ............................ adalah sebagai berikut:

BB:

TB:

Suhu:

Tekanan Darah:

Riwayat Penyakit:

Pemeriksaan Lain:

Surat keterangan ini dipergunakan sebagai ................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

semestinya.

Jakarta, ..........................