KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR RAHASIA

DIREKTORAT PEMBINAAN MASYARAKAT V :B/L/P

FORMAT ISIAN AUDIT

KELENGKAPAN,KECOCOKAN, DAN KESIAPAN
BUJP BIDANG PENYEDIAN TENAGA KEAMANAN
PT………………………………………………………..

I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan Daerah operasional serta
Perpanjangan / Jika ada perubahan)
NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
1 2 3 4 5
1. Identitas Perusahan

a. Nama Perusahaan PT. GARUDA TAWAKAL ABADI

b. Bentuk Badan Hukum PT

c. No. Keanggotaan -

organisasi/ Assosiasi

Bidang Kawal Angkut:

d. Website/Situs Dan Email: garudatawakalabadi@gmail.com

e. Nama Pimpinan /CEO / IBNOE LEGOWO

Pemilik

1. Tempat /Tgl Lahir: PURWOKERTO / 19 JUNI 1950

2. Kewarganegaran : WNI
3. Alamat : JL. SEDAP MALAM K-06 WISTROP
RT.023/RW.003 KEL. TROPODO KEC.
WARU KAB. SIDOARJO
4. No.KTP/Paspor/SIM: 3515181906500001
5. No Mobel Phone (HP) 0813 3192 4889
f. Sertifikat di/lat yang
dimiliki :
1. Kepolisian Terbatas - Tulis
jenis &
(mutlak )
yg
2. Industrial Securiti GADA UTAMA Menerb
itkan
Alamat………………
NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
1 2 3 4 5
2. Alamat Usaha Dan Status

a. kantor Pusat: PERUM GRIYO MAPAN SENTOSA

BLOK EA1/2B DS. TROPODO KEC.
WARU KAB. SIDOARJO
Telp. 031-9968 3145
Fax.

Kepemilikan gedung Milik Sendiri / Sewa *)

Jenis banguna Perkantoran / Ruko / Rukan / Perumahan *)

b. Kantor Cabang : -

Telp. -
Fax.

Kepemilikan Milik Sendiri / Sewa *)

Jenis gedung Perkantoran / Ruko / Rukan / Perumahan *)

3.
Persyaratan Dokumen

(No.Surat)

a. Rekomendasi

Polda **) Jml Rekom

dimiliki: -

(Daftar lampiran) NOMOR 18 TANGGAL 28 MARET 2020

b. Akte (pencatatan dlm LN) 03.008.751.4-617.000

c. NPWP 8120117011853

d. TDP 510/155-PJ/404.6.2/2015

e. SIUP 530/0112/438.7.6.5/2020

f. Surat Keterangan Domisili 02645 / 29 JULI 2019

g. No. Reg. Asosiasi bidang

Pengamanan
 Pimpinan …………….

NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET

1 2 3 4 5

4 Pimpinan dan Staf

Perusahaan
a. Pimpinan :
Nama IBNOE LEGOWO
Pendidikan STM NEGERI I MALANG
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515181906500001
No. mobile Phone ( HP ) 0813 3192 4889
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security GADA UTAMA
b. Wakil Pimpinan
Nama: STEPHANUS ARIJANTO WIBOWO
Pendidikan S1 AKUNTANSI UPN VETERAN JATIM
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515082312700005
No. mobile Phone ( HP ) 0851 3040 6270
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security -
c. Support/Log/Umum
Nama BADRUS SANI DILAH SAMSI
Pendidikan SMK MUHAMMADIYAH 2 TAMAN
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515152602820001
No. mobile Phone ( HP ) 0856 4933 3396
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security -.
 d. HRD……………...

NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET

1 2 3 4 5

d. HRD/Personalia
Nama SURYONO YUGO PRAMONO
Pendidikan S1 HUKUM UBAYA
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515182901590003
No. mobile Phone ( HP ) 0813 3519 6662
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security -

e. Keuangan/ Akuntan
Nama STEPHANUS ARIJANTO WIBOWO
Pendidikan S1 AKUNTANSI UPN VETERAN JATIM
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515082312700005
No. mobile Phone ( HP ) 0851 3040 6270
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security -
f. Hukum/Lawyer
Nama SURYONO YUGO PRAMONO
Pendidikan S1 HUKUM UBAYA
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515182901590003
No. mobile Phone ( HP ) 0813 3519 6662
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security -

g. marketing………...
NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET
1 2 3 4 5

g. Marketing
Nama MOCHAMMAD FAISAL
Pendidikan D-III STIKOM
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515140907630001
No. mobile Phone (HP) 0813 3030 6718
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security GADA UTAMA, GADA PRATAMA
h. Advisor
Nama MOCHAMMAD FAISAL
Pendidikan D-III STIKOM
Kewarganegaraan WNI
No. KTP/Paspor/SIM 3515140907630001
No. mobile Phone (HP) 0813 3030 6718
Sertifikat Dik/Lat
- Kepol terbatas -
- Industrial security GADA UTAMA, GADA PRATAMA
i. Pelaksana
- Jumlah wil / polda POLDA JATIM
- Jumlah cabang / tk. POLRES SIDOARJO
Polres
- Jumlah ranting/tk.
Polsek POLSEK WARU
- Jumlah unit/tk.
Pospol -
Keterangan
- Coret yg tdk perlu
- Sesuai rekomendasi
- Polda
- Operasional BUJP
- Daftar terlampir

NILAI……………….
NILAI : 75% lengkap = 75% cocok
CATATAN : ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Auditor Auditor

Auditee Auditee

STEPHANUS ARIJANTO WIBOWO MOCHAMMAD FAISAL

WAKIL PIMPINAN MARKETING

II. KESIAPAN……...
II. KESIAPAN (permohonan Baru dan perluasan daerah operasional)

BAIK = 3
ADA = 1 NILAI
NO URAIAN CUKUP = 2 BOBOT
TIDAK = 0 (3)X(4)X(5)
KURANG = 1
1 2 3 4 5 6
1. Sismet dan Referensi
a. Undang-Undang Nomor 2 1 1 5 5
Tahun 2002
b. Undang-Undang Nomor 13 1 1 5 5
Tahun 2003
c. Peraturan Kapolri Nomor 24 1 1 4 4
tahun 2007
d. Peraturan Menteri terkait 1 1 4 4
e. SOP - - 2 -
f. Pedomam Teknis - - 2 -
g. Pedoman Kerja - - 3 -
h. Program Pelatihan - - 3 -
Sub Jumlah 18

TERPENUHI NILAI
NO URAIAN DIPERLUKAN BOBOT
(%) (4)X(5)
1 2 3 4 5 6
2. Personel
a. Kekuatan
1) Penanggung Jawab 1 orang 100 0,5 50
2) Unsur Pelaksanaan & Staf 6 orang 100 0,2 20
3) Pelaksana - orang - 0,4 -
4) Pengawas 1 orang 100 0,3 30

b. Kemapuan
Kualifikasi Pelatihan
- Gada Pratama - orang - 0,5 -
- Gada Madya - orang - 0,4 -
- Gada Utama - orang 100 0,3 30

c. Kemampuan……….
 TERPENUHI NILAI
NO URAIAN DIPERLUKAN BOBOT
(%) (4)X(5)
1 2 3 4 5 6
c. Kemampuan
Spesialisasi Bersertifikat 1 orang 100 0,4 40
- Internasional Standar -
(terkait issue safety & - orang - 0,2 -
security) - orang - 0,4 -
- Int/Reg. Org/Ass Sec. - orang - 0,3 -
- Risk Manajemen - orang - 0,3 -
- Intelijen - orang - 0,4 -
- Investigasi - orang - 0,4 -
- Crime Prevention - orang - 0,4 -
- Plant Protection - orang - 0,3 -
- Lost Prevention - orang - 0,3 -
- BOM threat - orang - 0,2 -
- NUBIKA
- Lainnya ….
d. Kursus/Pelatihan
- SAR - orang - 0,2 -
- Menembak - orang - 0,2 -
- Damkar 1 orang 100 0,3 30
SUB JUMLAH 200

BAIK = 3
ADA = 1 NILAI
NO URAIAN CUKUP = 2 BOBOT
TIDAK = 0 (3)X(4)X(5)
KURANG = 1
1 2 3 4 5 6
3. Matfasjas
a. Alsintor 10
1 1 10
1) Desktop PC/Notebook
1 1 10
2) Mesin Printer/Fotokopi
- - -
3) Mesin Penghancur Kertas
1 1 10
4) Filling Cab/Lemari
Arsip/Brankas
1 1 10
5) LAN/WAN/Website**)

b. alat ……………….
 BAIK = 3
ADA = 1 NILAI
NO URAIAN CUKUP = 2 BOBOT
TIDAK = 0 (3)X(4)X(5)
KURANG = 1
1 2 3 4 5 6
b. Alat angkutan/mobilitas 5
1) Support : - R4 1 1 5
- R2 1 1 5
2) Opsnal : - R4 - - -
- R2 - - -
3) Patroli : - R4 - - -
- R2 - - -
4) Ransus :
(sebutkan) 20
c. Sarana Kodal 1 3 60
1) Ruang Pusdalops - - -
2) Databes Personel 1 1 20
3) Telepon Meja 1 1 20
4) Fax. -
5) Radio Komunikasi - - -
- Base - - -
- Mobile/HT - - -
6) Mobile Phone 20
d. Pakaian Seragam (termasuk
atribut) - - -
- Gam PDH - - -
- Gam PDL 1 1 20
- GAM PSH - - -
- Gam PSL 15
e. Perlengkapan Perorangan 1 1 15
- KTA Satpam - - -
- Sajam 1 1 15
- Tongkat 1 1 15
- Borgol 1 1 15
- Senter
 f. perlenkapan………

BAIK = 3
ADA = 1 NILAI
NO URAIAN CUKUP = 2 BOBOT
TIDAK = 0 (3)X(4)X(5)
KURANG = 1
1 2 3 4 5 6
g. Perlengkapan Kerja Opsnal
- Perangkat Komunikasi - - 15 -
- Harm / dangerous - - -
material detector - - -
- Alat Pelindung Diri / - - -
safety devices - - -
g. Emergency Respons Team 1 1 20 20

SUB JUMLAH 250

JUMLAH SELURUHNYA 468

NILAI ………………
NILAI KESIAPAN :
1.907 X 100 % = 24.5

KEPUTUSN TIM AUDIT :

Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan
CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT :
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..

Surabaya, Oktober 2021

Auditee Ketua Team Auditor

STEPHANUS ARIJANTO WIBOWO

WAKIL DIR + KEU

Anggota Tim

Anggota Tim