Kepada

Yth. Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu
Pintu Satu Kabupaten Gowa
Di-
Sungguminasa

Perihal: Formulir Permohonan

Praktek Perawat (SIPP)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 (Keperawatan) Ners
Nomor SIP/STR :
Tempat Bekerja : Rumah Sakit Umum Yapika
Alamat Rumah :
No. Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek perawat (SIPP) di Rumah
Sakit Umum Yapika Kabupaten Gowa sesuai peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/MENKES/148/2010, Tentang izin dan penyelenggaraan Praktik Keperawatan dan Undang-
Undang No. 38 Tahun 2014 tentang keperawatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Terlampir:

a. Formulir Ijazah Ahli Madya Keperawatan atau Ijazah Pendidikan dengan Kompetensi lebih tinggi
yang diakui Pemerintah.
b. Surat Keterangan Pengalaman Kerja Minimal 3 (Tiga) Tahun dari Pemimpin saran tempat kerja
khusus bagi Ahli Madya Keperawatan (Perawat Senior)
c. Foto Copy SIP dan/atau STR yang berlaku
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
e. Pas Foto 3x4 sebanyak 2 lembar
f. Rekomendasi dari Pengurus PPNI Kabupaten Gowa
g. Foto Copy NPWP

Demikian atas perhatiannya Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sungguminasa, 13 April 2019

Yang Bermohon

...................................