SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggungjawab :
Nomor SIPA/SIPTTK :
Nomor Telepon/HP :

Menyatakan dalam hal saya tidak dapat menjalankan tugas sebagai Penanggung Jawab dalam
menerima pengadaan Psikotropika, Obat Obat Tertentu, Prekursor dan produk regular lainnya
dari …………………………………., maka demi kelancaran penerimaan pengadaan obat
di ...........................................
dengan ini mendelegasikan pelaksanaan tugas penerimaan dan pengadaan obat kepada :

1. Nama :
Jabatan :
No.SIPA/SIKTTK :
Berlaku s/d :
2. Nama :

Jabatan :
No.SIPA/SIKTTK :

Berlaku s/d :
3. Nama :

Jabatan :

No.SIPA/SIKTTK :
Berlaku s/d :

4. Nama :
Jabatan :

No.SIPA/SIKTTK :
Berlaku s/d :

Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sebenarnya.

Penerima delegasi ..................... ,..................... 201

1. 2. Yang mendelegasikan tugas

Materai

............................... ............................... .................................................

3. 4.