SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN dan

KESANGGUPAN MEMBAYAR TUNGGAKAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________________

Pekerjaan : ________________________________________________

Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

No. Telp : ________________________________________________

adalah Orang Tua/Wali dari siswa.

Nama : ________________________________________________

Asal sekolah : ________________________________________________

Jurusan : ________________________________________________

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bersedia dan sanggup membayar tunggakan biaya pendidikan sebesar Rp. .......................,-
(Terlampir) kepada Yayasan Ma’had Shuffah Hizbullah dan Madrasah Al-fatah sitem
pembayaran ........................... selama ............. bulan
2. Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan
akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan
saya ini tidak benar atau pembayaran tidak dilaksanakan sesuai dengan data yang tercantum
dalam formulir ini, maka mahasiswa dengan nama calon mahasiswa tersebut diatas
dinyatakan mengundurkan diri dari Politeknik Negeri Balikpapan.

........................,................................2020
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(__________________________)

Catatan
- Ditulis tangan dengan menggunakan huruf kapital.