PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 29 JUNI 2020

A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama : Ny.S
b. Tempat/tgl lahir : Jember, 30-06-19
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Golongan darah :-
f. Agama : Islam
g. Status perkawinan : menikah
h. Alamat : Dusun Karang Tengah desa pace kecamatan silo kab.Jember
Keluarga yang dapat dihubungi :
a. Nama : Ny.F
b. Alamat : Pace
c. No. Telp :-
d. Jenis Kelamin : laki - laki
e. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat pekerjaan :
saat ini Ny.S tidak bekerja sebelumnya Ny.S bekerja sebagai ibu rumah tangga.

3. Aktivitas rekreasi :
Dirumah Ny.S suka menonton TV dan duduk-duduk dipan rumah tidak pernah
pergi berwisata.

4. Riwayat keluarga
Genogram
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

X : Meninggal

------ : Tinggal 1 rumah

: Pasien

a. Saudara/anak kandung :
b. Keadaan saat ini : Ny.S keadaan saat ini sehat

c. Riwayat kematian dalam keluarga :

Suami yang meninggal
d. Kunjungan keluarga :
Setiap lebaran (Idul Fitri) keluarga besar Ny.S selalu berkumpul dirumah Ny.S

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi Ny.S menga:takan makan 3x sehari 2 centong, makannya selalu habis. Setiap
hari Ny.S makan dengan nasi, sayur dan lauk pauk dengan menu yang berbeda-beda..
Ny.S mengatakan tidak ada riwayat alergi, pantangan ataupun keluhan yang
berhubungan dengan makan

2. Eliminasi :
BAB dan BAK
Ny.S mengatakan biasanya BAK 7x/hari dengan warna putih bening, bau khas.
Ny.S BAB 1-2 x/sehar idengan konsisten lembek, warna kuning kecoklatan dan
bau khas biasanya Ny.S BAB di pagi hari. Ny.S tidak memiliki keluhan
mengenai BAK dan BAB.

3. Personal hygiene
a. Mandi :
Ny.S mengatakan mandi sehari 2 kali pagi dan sore.

b. Oral hygiene :
Ny.S setiap mandi selalu menggosok gigi

c. Cuci rambut :
Ny.S biasanya embersihkan rambutnya dengan shampoo 3 hari sekali.
 d. Kuku dan tangan :
Ny.S mengatan memotong kukunya ketika sudah panjang baru dipotong, dan
juga sering mencuci tangannya. Kukunya terlihat bersih

e. Istirahat dan tidur :

Ny.S mengatakan tidurnya tidak bisa nyenyak sering terbangun di tengah malam
jam 1 biasanya dan merasa sulit untuk bisa tidur lagi. Ny. S tidur malam jam
19.00-03.00 dan tidur siang jam 12.00-14.00 tetapi kadang tidak tidur siang.

f. Kebiasaan mengisi waktu luang :

Ny.S biasanya menggunakan waktu luangnya untuk menonton TV atau bersih-
bersih halaman depan, duduk-duduk.

g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :

Ny.S tidak pernah melakukan kebiasaan yang dapat menurunkan kesehatannya
seperti, juga tidak ada ketergantungan terhadap obat-obatan.

h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari :

No Waktu Kegiatan
1. 04.00 – 05.00 Sholat subuh
2. 05.00 – 06.00 Membantu anak masak untuk sarapan
3. 06.00 – 07.30 Duduk-duduk didepan rumah/ tidur
4. 07.30 – 08.00 Makan pagi
5. 08.00 – 08.30 Mandi
6. 08.30 – 09.30 Menonton TV
7. 09.30 – 11.30 Duduk-duduk didepan rumah
8. 11.30 – 12.00 Sholat dhuhur
9. 12.00 – 13.00 Makan siang dan menonton TV
10. 13.00 – 15.00 Tidur siang
11. 15.00 – 15.30 Mandi
12. 15.30 – 16.00 Sholat ashar
13. 16.00 – 17.20 Nonton TV
14. 17.20 – 18.00 Sholat magrib
15. 18.00 – 18.30 Makan malam
17. 18.30 – 19.00 Sholat Isya
18. 19.00 – 01.00 Tidur

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir :
Ny.S mengatakan linu-linu pada lututnya dan pusing

b. Gejala yang dirasakan :

Ny.S mengatakan linu pada punggung dan lutut

c. Faktor pencetus :
Ny.S mengatakan munkin penyebabnya sudah tua
 d. Timbulnya keluhan :
Ny.S mengatakan linu ketika buat jalan jadi jalannya lambat

e. Waktu timbulnya keluhan :

Ny.S mengatakan timbul linu-linu biasanya dirasakan pagi dan sore

f. Upaya mengatasi :
Ny.S mengatakan biasanya kalau linu-linunya bertambah memanggil tukang pijat
dan minum obat yang di beli di mantri

2. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Penyakit yang pernah diderita :
Ny.S mengatakan pernah sakit maag

b. Riwayat alergi :
Ny.S mengatakan tidak ada riwayat alergi

c. Riwayat kecelakaan :
Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

d. Riwayat di rawat di rumah sakit :

Ny.S mengatakan pernah di bawa kerumah sakit

e. Riwayat pemakaian obat :

Ny.S mengatakan bila sakit Ny.S hanya minum jamu atau membeli obat di
mantri

D. AGE RELATED CHANGE

1. Perubahan Fisik

Sistem Persyarafan
Headache : Ny.S mengatakan terkadang pusing secara tiba-tiba
Seizures : Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami kejang
Syncope : Ny.S mengatakan tidak pernah pingsan
Tic/tremmor : Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami gemetaran
Paralysis : Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami kelumpuhan
Paresis : Ny.S mengatakan terkadang lemas
Masalah memori : Ny.S mengatakan masih ingat

Sistem Pendengaran
Penurunan pendengaran
Discharge
Tinitus
Vertigo
Alat bantu dengar
Riwayat infeksi
: Ny.S mengatakan masih dapat mendengar
dengan baik
: Ny.S mengatakan tidak ada cairan di telinga
: Ny.S mengatakan telinganya tidak pernah
berdenging
: Ny.S tidak pernah mengalami vertigo
: Ny.S tidak menggunakan alat bantu dengar
Dampak pada ADL

Kebiasaan membersihkan telinga

: Ny.S tidak pernah mengalami infeksi pada seminngu 2 kali
pendengaran Membersihkan telinga
: Ny.S mengatakan :-
Sistem Penglihatan
Perubahan penglihatan : Ny.S mengatakan penglihatannya sudah mulai
kabur tapi masih bisa untuk melihat dengan
dekat
Pakai kacamata : Ny.S tidak menggunakan kaca mata
Kekeringan mata : Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami
kering pada mata
Nyeri : Ny.S mengatakan tidak pernah sakit mata
Gatal : Ny.S mengatakan tidak gatal

Photopobia : Ny.S mengatakan matanya tidak sensitive

terhadap cahaya
Diplopia :Ny.S mengatakan tidak mempunyai
Penglihatan ganda
Riwayat infeksi : Ny.S tidak memiliki riwayat infeksi pada mata

Sistem Penciuman
Rhinorea : Ny.S mengatakan tidak mengeluarkan cairan dari lubang
hidung
Discharge : Ny.S mengatakan tidak mengeluarkan cairan dari hidung
Epistaksis :Ny.S mengatakan tidak mengalamiperdarahan/mimisan
Obstruksi : Ny.S mengatakan tidak ada sumbatan
Snoring : ketika tidur Ny.S terkadang mendengkur
Alergi : Ny.S tidak mengalami alergi debu atau apapun

Sistem gastrointestinal
Disphagia : Ny.S tidak mengalami nyeri telan
Nausea/vomiting : Ny.S mengatakan tidak merasa mual
Hemateemesis : Ny.S mengatakan tidak pernah mual
Perubahan nafsu makan : Ny.S mengatakan makannya banyak dan selalu
lahap
Massa : tidak ada massa di area perut
Jaundice : tidak ada jaundice di hepar
Perubahan pola BAB : Ny.S mengatakan tidak ada masalah dalam pola BAB
Melena : Ny.S mengatakan tidak pernah BAB darah
Haemorhoid : Ny.S mengatakan tidak mempunyai wasir

Sistem genitourinarius
Dysuria : Ny.S mengatakan BAK secara normal
Frekuensi : Ny.S mengatakan 5-7x dalam sehari
Hesitancy : Ny.S mengatakan tidak ada keraguan saat kencing
Urgency : Ny.S mengatakan sering kencing
Hematuria : Ny.S mengatakan tidak pernah kencing darah
Poliuria : Ny.S mengatakan tidak sering kencing
Oliguria : Ny.S mengatakan BAK normal (tidak sedikit)
Nocturia : Ny.S mengatakan tidak kencing di malam hari
Inkontinensia : Ny.S mengatakan masih bisa menahan saat kencing
Nyeri berkemih : Ny.S mengatakan tidak nyeri saat kencing
 Pola BAK : Ny.S mengatakan sering BAK

Sistem integument
Lesi/luka : tidak ada luka di kulit
Pruritis : Ny.S mengatakan tidak gatal
Perubahan pigmen : kulit pada wajah sedikit gelap
Memar : tidak ada memas di sekitar tubuh
Pola penyembuhan lesi : -

Sistem muskuloskletal
Nyeri sendi : Ny.S mengatakan sering nyeri pada sendi lututnya
Bengkak : tidak terdapat bengkak
Kaku sendi : tidak mengalami kaku sendi
Deformitas : tidak ada pergeseran tulang
Spasme : kekuatan otot 5-5-5-5
Kram : Ny.S mengatakan pernah kram pada betis
Kelemahan otot : tidak ada kelemahan otot
Gaya berjalan : jalannya Ny.S lambat
Nyeri punggung : Ny.S mengatakan terkadang nyeri pada punggung

Sistem Kardiovaskuler
Chest pain : Ny.Smengatakan tidak ada nyeri dada
Palpitasi : Ny.S mengatakan tidak derdek (jantung berdegup
kencang)
Dispnue : Ny.S mengatakan tidak sesak
Paroximal nocturnal :-
Orthopnea : Ny.S mengatakn tidak kesuliatn bernafas
Murmur : tidak ada murmur
Edema : tidak ada bengkak

2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
Ny.S mengatakan dengan hati yang lapang

b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,

Ny.S mengatakan dirinya masih dibutuhkan dalam keluarga tersebut, tidak ada
kesenjangan social sedikitpun yang terjadi di keluarga itu

c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,

 Ny.S mengatakan tetap optimis dalam menjalani hidup, meskipun tidak bekerja sudah
berkurang dan lebih banyak menghabiskan waktu untuk mendekatkan diri kepada
yang kuasa

d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,

Ny.S lebih memilih untuk selalu beribadah dengan keyakinannya

e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,

Ny.S mengatakan sudah terbiasa dengan kondisi seperti ini, sehingga sangat
mudah untuk menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitar

f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,

Ny.S mengatakan tidak pernah mengalami kegagalan

g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,

Ny.S mengatakan agar selalu diberikan
kesehatan

3. Perubahan Sosial Ekonomi

a. Darimana sumber keuangan lansia,
Ny.S mengatakan sering dikasih oleh orang / tetangga

b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,

Ny.S mengatakan dalam mengisi waktu luang hanya duduk-duduk dan tiduran saja

c. Dengan siapa dia tinggal,

Ny.S tinggal dengan anak dan cucu

d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,

Ny.S mengikuti kegiatan organisasi posyandu
lansia
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
Ny.S mengatakan lingkungannya yang dirasakan saat ini sangat nyaman

f. Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,

Ny.S mengatakan hubungan dengan orang lain di luar rumah sangat baik, terkadang
semisal ada acara di rumah tetangga turut saling membantu

g. Siapa saja yang bisa mengunjungi,

Anak pertamanya biasanya yang sering mengunjungi

h. Seberapa besar ketergantungannya,

Ny.S mengatakan jarang ketergantungan kepada orang lain, terkecuali pergi ke luar
rumah dengan jarak yang jauh Ny.S meminta bantuan kepada sang anaknya

i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada,
Ny.S tidak mempunyai hobi tetapi suka membantu tetangga saat ada hajat
3. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan
agamanya, Ny. S mengatakan ibadah secara teratur dengan sholat wajib 5
waktu.

b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan

keagamaan, misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir
miskin.
Ny,S dulu sering mengikut pengajian tetapi sekarag sudah tidak.

c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,

Ny. S mengatakan jika mempunyai masalah Ny. S selalu berdoa dan mendekatkan
diri kepada Allah

d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.

Ny.S terlihat tabah dan tawakal
E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)
• Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1. Mandi
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu) atau
mandi sendiri sepenuhnya V
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
sendiri
2. Berpakaian
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancing/mengikat pakaian. V
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya sebagian
3. Ke kamar kecil
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri V
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil dan
menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri :
Berpindah ked an dari tempat tidur untuk duduk,bangkit
dari kursi sendiri V
Tergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur atau
kursi, tidak melakukan satu atau lebih perpindahan
5. Kontinen
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung : V
Inkontinensia persial atau total: penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut (pempers)
6. Makan
Mandiri:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
V
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan makan
parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda (V) pada poin yang sesuai kondisi Ny.S

Analisis hasil :
Nilai A : kemandirian dalam hal makan , kontinen ( BAB/BAK), berpindah, kekamar
kecil,mandi dan berpakaian.
Nilai B : kemandirian dalam hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi berpakaian dan satu fungsi
tambahan
Nilai E : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan
satu fungsi tambahan.
Nilai F : kemandirian dalam semua hal kecuali mandi , berpakaian, ke kamar mandi ,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G : ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

*HASIL
NILAI A: mandiri dengan 6 fungsi (kemandirian dalam hal makan , kontinen ( BAB/BAK),
berpindah, kekamar kecil,mandi dan berpakaian)
 • Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks

No. Kriteria Dengan bantuan Mandiri

1. Makan 10
2. Aktivitas toilet 10
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur
dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat 15
tidur
4. Kebersihan diri mencuci muka, menyisir
5
rambut, menggosok gigi
5. Mandi 5
6. Berjalan dipermukaan datar 15
7. Naik turun tangga 10
8. Berpkaian 10
9. Mengontrol defekasi 10
10 Mengontrol berkemih 10
TOTAL 100

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 6 : Ketergantungan berat/sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan berat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

*HASIL 100 :MANDIRI

 • Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ)
Skor
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Hari apa sekarang ini ? Hari : Rabu
2. Tanggal berapa hari ini ? Tidak tahu (-)
3. Apa nama tempat ini ? Rumah
4. Dimana alamat anda ? Kedungsuko
5. Berapa umur anda ? 81 tahun
6. Kapan anda lahir ? Lupa (-)
7. Siapa presiden sekarang ? Jokowi
8. Siapa presiden sebelumnya ? Lupa (-)
9. Siapa nama kecil ibu anda ? Ibu juali
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20 – 3 = 17
pengurangan 3 dari setiap angka 17 – 3 = 14
baru secara menurun 14 – 3 = 11
Jumlah kesalahan total 7 3

Analisa hasil :
Kesalahan 0 – 2 :Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3 – 4 :Fungsi intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 :Fungsi intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 : Fungsi intelektual berat

*HASIL 7 FUNGSI INTELEKTUAL SEDANG

 • Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)

No. Aspek Nilai Nilai Kriteria

kognitif maksimal klien
1. Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar
a. Tahun : tidak tahu
b. Musim : hujan
c. Tanggal : tidak tahu
d. Hari : rabu
e. Bulan :sa’ban
2. Orientasi 5 1 Dimana kita sekarang berada ?
a. Negara : -
b. Provinsi :-
c. Kabupaten : bangsalsari

3. registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama objek (kacamata, bulpoin ,

kertas) kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab
1. Kacamata
2. toples
3. Kertas
4. Perhatian Meminta Ny.S berhitung mulai dari 20,
dan 5 5 kemudian dikurangi 3 sampai 3 tingkat
kalkulasi 1. 20,17,14,11 ……
5. Mengingat 3 3 Meminta Ny.S untuk meyebutkan objek pada
poin 2 :
1. Kacamata
2. bulpoin
3. kertas
6. Bahasa 9 4 Menanyakan kepada Ny.S tenang benda (sambil
menunjuk benda tersebut)
1. Jendela
2. Jam dinding
Meminta Ny.S untuk mengulangi kata berikut
“tidak ada jika, dan atau, tetapi”
Minta Ny.S untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah
Ambil bulpoin di tangan anda, ambil kertas,
menulis saya mau tidur tetapi Ny.S tidak bias
menulis tetapi bias menyebutkan benda.
1. Ambil bulpoin
2. Ambil kertas
3. Tulis saya mau tidur
Perintahkan Ny.S untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)
“tutup mata anda”
1. Ny.S menutup mata
Perintahkan kepada Ny.S untuk menulis atau
TOTAL 30 18 kalimat dan menyalin gambar
Skor
Nilai 24 – 30 : Normal
Nilai 17 – 23 : Probable gangguan kognitif
Nilai 0 – 16 : Definitif gangguan koqnitif
*HASIL NILAI 18 PROBANLE GANGGUAN KOGNITIF
 • Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)

No. Pertanyaan Tidak Ya

1. Apakah anda sbenarnya puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minta/kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
6. Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar kehidupan
anda ?
8. Apakah anda merasa sering tak berdaya ?
9. Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar dan
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunya banyak masalah dengan daya
11. ingat andaanda
Apakah dibandingkan
piker kebanyakan orang ? anda sekarang
bahwa kehidupan
menyenangkan ?
12. Apakah and merasa tidak bahagia seperti peraaan anda saat ini
?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apkah anda piker bahwa orang lain, lebih baik keadaanya
daripada anda ?

SETIAP JAWABAN YANG SESUAI MEMPUNYAI SKOR “1”(SATU):

SKOR 5 – 9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

*KESIMPULAN TIDAK MENGALAMI DEPRESI

 • Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)

Kadang- Tidak
Selalu
No Items Penilaian Kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman )
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-teman ) saya
menerima & mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman- teman )
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya, seperti marah, sedih
atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya dan
saya menyediakan waktu bersama- sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 2 3

PENILAIAN :
Nilai 0 – 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
Nilai 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang

*KESIMPULAN PENILAIAN 5 = disfungsi keluarga sedang

 • Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.
1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0 -
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0 0 -

memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 30 -

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0 0 -
lansia terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0 -

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0 -
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 30

Skor 0 – 24 tidak beresiko

25 – 20 resiko rendah
≥ 51 resiko tinggi

*KESIMPULAN : skor 30 : resiko rendah

 • Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton
No Keadaan Pasien Skor Hasil
1 Kondisi Fisik Umum
Baik 4
Lumayan 3 4
Buruk 2
Sangat Buruk 1
2 Kesadaran
Composmentis 4
Apatis 3 4
Konfus/ Sopor 2
Stupor/ Koma 1
3 Aktivitas
Ambulan 4
Ambulan Dengan Bantuan 3 4
Hanya Bisa Duduk 2
Tiduran 1
4 Mobilitas
Bergerak Bebas 4
Sedikit Terbatas 3 4
Sangat Terbatas 2
Tidak Bisa Bergerak 1
5 Inkontinensia
Tidak Ada 4
Kadang-Kadang 3 4
Sering Inkontinensia Urine 2
Inkontinensia Alvi Dan Urine 1
Kategori Skor:
16-20 : Kecil Sekali/ Tidak Terjadi Resiko Dekubitus
12-15 : Kemungkinan Kecil Terjadi Resiko Dekubitus
<12 : Besar Terjadi

*KESIMPULAN Penilaian : 20 (tidak terjadi resiko dekubitus)

 • Pengkajian tes keseimbangan Sullivan
No Tes koordinasi Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 3
6 Berdiri, netral dan fleksi trunk 3
7 Berjalan tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari 3
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
Jumlah 51
Keterangan :
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
: 42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan aktifitas sedikit bantuan 14-
27 : mampu melakukan aktifitas bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan aktifitas

*KESIMPULAN Penilaian : 51 (mampu melakukan aktifitas)

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
1. kebersihan dan kerapian ruangan :
keadaan rumah Ny.S bersih dan rapi, Ny.S mengatakan setiap hari mebersihkannya

2. Penerangan dan sirkulasi udara :

Pencahayaan dan ventilasi di rumah Ny.S kurang baik, karena di setiap ruangan tidak
ada ventilasi Cuma ada di ruang tamu dan kamar depan saja

3. Keadaan kamar mandi dan WC :

Rumah Ny.S memiliki kamar mandi beralaskan tanah, lantainya licin karena
sering basah. WC leher angsa dan terlihat kotor

4. Pembuangan air kotor :

Rumah Ny.S memiliki pembuangan air kotor yaitu septik tenk

5. Sumber air minum :

Ny.S menggunakan air minum dari sumur dan dimasak terlebih dahulu sebelum
diminum

6. Sumber pencemaran :
Ny.S tidak ada sumber pencemaran

7. Penataan halaman :
Rapi dan tidak ada sampah yang berserakan

8. Privasi :
Privasi cukup baik, kamar mandi Ny.S tertutup, kamar tidur Ny.S memiliki candela
dan pintu yang mudah di tutup

9. Resiko injury :
Keadaan kamar mandi licin, tidak ada pegangan untuk menuju ke kamar mandi Ny.S

lumajang, 29 juni 2020

Pemeriksa

(Eka Nuri Zulfiana)

Analisa Data 1. DS:
No
 Data Penyebab Masalah
Ny.S mengatakan sakit atau Usia 83 tahun Nyeri Akut
linu-linu di daerah lutut. ↓
Ny.S mengatakan terkadang Degenerative fungsi seluruh
tidak bisa tidur karena nyeri. tubuh
↓
DO : Degenerative fungsi
P : lutunya nyeri saat berjalan musculoskeletal
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk ↓
R : nyeri di lutut Nyeri sendi, kram dan nyeri
S : skala nyeri 4 punggung
T : biasanya dirasakan saat ↓
sore/malam hari Nyeri akut
Ny.S tampak mringis
kesakitan
Ny.S tampak berhati-hati saat
bangun mau jalan
Ny.S tampak meringis saat
memijat lututnya
2. Ketidaknyamanan Gangguan pola
DS : lingkungan yang tidak tidur
Ny.S mengatakan sering kondusif
terjaga saat malam hari ↓
Ny.S mengatakan setelah Susah tidur
terbangun pada malam hari ↓
tidak bisa tidur lagi Gangguan pola tidur

DO:
Ny.S tidur siang hanya 1
jam
Ny.S tidur malam 7 jam
TD : 110/80 mmHg
Wajah terlihat kusam
3. DS : Usia 83 tahun Resiko jatuh
Ny.S mengatakan nyeri ↓
lututnya saat berjalan Autoimun (berubah menjadi
Ny.S mengatakan merasa antigen)
goyah ketika jalan ↓
Ny.S mengatakan sulit untuk Menyerang sendi
berdiri dengan cepat ↓
Inflamasi membrane
DO: synovial
Gaya berjalan Ny.S dengan ↓
langkah yang pendek, lambat Pannus
Kondisi kamar mandi yang ↓
Infiltrasi kedalam
licin dan tidak ada os.Subcondria
pegangannya ↓
Hambatan nutrisi pada
kartilago
↓
 Ke
rus
ak
an
kar
tila
go
da
n
tul
an
g
↓
Te
nd
on
da
n
lig
am
ent
me
le
ma
h
↓

Mele
mahn
ya
kekua
tan
otot
↓

R
e
s
i
k
o

j
a
t
u
h
Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan Ny.S
mengatakan sakit atau linu-linu di daerah lutut, Ny.S mengatakan terkadang
tidak bisa tidur karena nyeri. P : lutunya nyeri saat berjalan Q : nyeri seperti
tertusuk-tusuk R : nyeri di lutut S : skala nyeri 4 T : biasanya dirasakan saat
sore/malam hari, Ny.S tampak mringis kesakitan , Ny.S tampak berhati-hati
saat bangun mau jalan, Terdapat nyeri tekan di lutut (KODE : 00132)

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan ditandai dengan

Ny.S mengatakan sering terjaga saat malam hari, Ny.S mengatakan setelah
terbangun pada malam hari tidak bisa tidur lagi , Ny.S tidur siang hanya 1 jam,
Ny S tidur malam 7 jam, TD : 110/80 mmHg, Mata merah, Wajah terlihat kusam
(KODE:00198)
3. Resiko jatuh ditandai dengan Ny.S mengatakan nyeri lututnya saat berjalan ,Ny.S
mengatakan merasa goyah ketika jalan, Ny.S mengatakan sulit untuk berdiri dengan cepat
, Gaya berjalan Ny.S dengan langkah lambat, Kondisi kamar mandi tidak ada pegangannya
(KODE: 00155)
Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
Nyeri akut Tujuan : Managemen nyeri (1400)
berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Observasi tanda – tanda vital
agen cidera biologis selama 3x kunjungan di harapkan nyeri b. Ajarkan tehnik nafas dalam
ditandai dengan Ny.S akut teratasi :
mengatakan sakit atau Kontrol Nyeri (1605) Terapi pemijatan (08251)
linu-linu di daerah Kode Indikator SA ST a. identifikasi kesediaan dan penerimaan dilakukan pemijatan
lutut, Ny.S 160502 Mengenali kapan 1 5 b. monitor respon terhadap pemijatan
mengatakan terkadang nyeri terjadi c. jelasakan tujuan dan prosedur terapi
tidak bisa tidur karena 160501 Menggambarkan 1 5 d. anjurkan rilaks selama pemijatan
nyeri. P : lutunya faktor penyebab e. anjurkan istirahat setalah dilakukan pemijatan
nyeri saat berjalan Q : 160504 Menggunakan 1 5 f. Pilih area tubuh yang akan dipijat
nyeri seperti tertusuk- tindakan g. Siapkan lingkunganyang hangat dan nyaman
tusuk R : nyeri di lutut pengurangan h. Buka area yang akan di pijat, sasuai kebutuhan
S : skala nyeri 4 T : nyeri tanpa i. Gunakan lotion atau minyak untuk mengurangi gesekan
biasanya dirasakan analgetik j. Lakukan pemijatan secara perlahan
saat sore/malam hari, 160511 Melaporkan nyeri 1 5 k. Lakukan pemijatan dengan teknik yang tepat
Ny.S tampak mringis yang terkontrol
kesakitan , Ny.S
tampak berhati-hati
saat bangun mau
jalan, Terdapat nyeri
tekan di lutut
 Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Gangguan pola tidur Tujuan : Peningkatan Tidur (1850)
berhubungan dengan Setelah dilakukan 3 x kunjungan selama 45 1. Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien
kendala lingkungan menit, diharapkan masalah gangguan pola 2. Monitor atau catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
ditandai dengan Ny.S tidur teratasi 3. Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur
mengatakan sering Tidur (0004) 4. Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur untuk
Terjaga saat malam Kode Indikator SA ST memfasilitasi perpindahan dari terjaga menuju tidur
hari, Ny.S 000401 Jam tidur 3 5 5. Anjurkan untuk tidur siang di siang hari jika di indikasikan untuk
mengatakan setelah 000403 Pola tidur 3 5 memenuhi kebutuhan tidur.
terbangun pada malam 000404 Kualitas tidur 4 5
hari tidak bisa tidur
lagi , Ny.S tidur siang
hanya 1 jam, Ny.S
tidur malam 7 jam,
TD : 110/80 mmHg,
Wajah terlihat kusam
 Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Resiko jatuh ditandai Tujuan : Pencegahan jatuh (6490)
dengan Ny.S Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan
mengatakan nyeri selama 3x kunjungan di harapkan resiko dengan ambulasi
lututnya saat berjalan jatuh teratasi : b. Kaji tingkat resiko jatuh menggunakan FMS
,Ny.S mengatakan Pengetahuan :pencegahan jatuh (1828) c. Ajarkan Ny.S untuk latihan keseimbangan
merasa goyah ketika Kode Indikator SA ST d. Evaluasi pemantauan rasa sakit/ nyeri pada sendi
jalan, Ny.S 182804 Mempertahankan 1 5 e. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang mungkin
mengatakan sulit mobilitas fisik meningkatkan potensi jatuh (misalnya lantai licin)
untuk berdiri dengan pada tingkat f. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka
cepat , Gaya berjalan optimal meningkatkan pandangan
Ny.S dengan langkah 182818 Pentingnya 1 5
yang, lambat dan menjaga
Tidak ada lingkungan jalan
pegangannya yang jelas
160504 Menunjukkan 1 5
ada prilaku untuk
melakukan
aktivitas
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
DIAGNOSA
EVALUASI
KEPERAWATAN
(PERBANDINGAN SKOR AKHIR
NO DITEGAKKAN/ IMPLEMETASI TTD
TERHADAP SKOR AWAL DAN SKOR
KODE DIAGNOSA
TARGET)
DITEGAKKAN
1 Nyeri akut berhubungan 1. Menanyakan kepada Ny.M apakah masih S:
dengan agen cidera merasanya nyeri atau linu-linu Ny.S mengatakan paham apa yang di
biologis ditandai dengan sampaikan petugas
Ny.S mengatakan sakit 2. Melakukan pendidikan kesehatan tentang Ny.S mengatakan sakit atau linu-linu
atau linu-linu di daerah konsep nyeri di daerah lutut.
lutut, Ny.S mengatakan Ny.S mengatakan terkadang tidak
terkadang tidak bisa tidur 3. Melakukan pendidikan kesehatan tentang bisa tidur karena nyeri.
karena nyeri. P : lutunya cara mengurangi rasa nyeri menggunakan
nyeri saat berjalan Q : teknik nafas dalam O:
nyeri seperti tertusuk- Ny.S tampak mringis kesakitan
tusuk R : nyeri di lutut S 4. Mencontohkan/ mempraktekkan teknik Ny.S tampak berhati-hati saat
: skala nyeri 4 T : nafas dalam kepada klien. bangun mau jalan
biasanya dirasakan saat Ny.S tampak meringis saat memijat
sore/malam hari, Ny.K 5. Mengajarkan teknik pijat untuk lututnya
tampak mringis menguranagi nyeri pada punggung
kesakitan A:
, Ny.S tampak berhati-
Kode Indikator SA ST SC
hati saat bangun mau
160502 Mengenali 1 5 3
jalan, Terdapat nyeri
kapan nyeri
tekan di lutut
terjadi
160501 Menggambarkan 1 5 3
faktor penyebab
160504 Menggunakan 1 5 3
tindakan
pengurangan
nyeri tanpa
 analgetik
160511 Melaporkan 1 5 3
nyeri yang
terkontrol

P:
Lanjutkan Intervensi
2. Gangguan pola tidur 1. Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien S:
berhubungan dengan 1. Ny. S mengatakan kurang tidur
kendala lingkungan 2. Monitor atau catat pola tidur pasien dan 2. Ny. S mengatakan sering terjaga saat
ditandai dengan Ny.S jumlah jam tidur malam
mengatakan sering 3. Ny. S mengatakan setelah bangun
terjaga saat malam hari, 3. Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur selalu tidak nyaman
Ny.S mengatakan tidur untuk memfasilitasi perpindahan dari
setelah terbangun pada terjaga menuju tidur O:
malam hari tidak bisa 1. Ny. S tidur siang hanya 2 jam
tidur lagi , Ny.S tidur 4. Anjurkan untuk tidur siang di siang hari 2. Ny. S tidur malam hanya 5 jam
siang hanya 2 jam, Ny.S jika di indikasikan untuk memenuhi 3. TD: 110/90 mmhg
tidur malam 7 jam, TD : kebutuhan tidur. 4. Wajah terlihat kusam
110/80 mmHg, Mata
merah, Wajah terlihat A:
kusam Kode Indikator SA ST SC
000401 Jam tidur 3 5 4
000403 Pola tidur 3 5 4
000404 Kualitas tidur 4 5 5
Masalah belum teratasi
P : Pertahankan intervensi
 3. Resiko jatuh ditandai a. Observasi gaya berjalan dan kelelahan S :
dengan Ny.K setelah berjalan Ny.S mengatakan nyeri lututnya saat
mengatakan nyeri berjalan
lututnya saat berjalan b. mengkaji tingkat resiko jatuh
,Ny.S mengatakan menggunakan FMS Ny.K mengatakan merasa goyah ketika
merasa goyah ketika jalan
jalan, Ny.S mengatakan c. mengajarkan Ny.S untuk latihan O:
sulit untuk berdiri dengan keseimbangan Gaya berjalan Ny.S dengan
cepat , Gaya berjalan langkah yang lambat
Ny.S dengan langkah d. mengobserasi pemantauan rasa sakit/ nyeri Kondisi kamar mandi yang tidak licin lagi
yang pendek, lambat dan pada lutut
cenderung mudah goyah, A:
Kondisi kamar mandi e. edukasi kepada kluarga Ny.S untuk Kode Indikator SA ST SC
yang licin dan tidak ada menjaga agar lantai di kamar mandi tidak 182804 Mempertahan 1 5 2
pegangannya licin untuk mengurangi resiko jatuh kan mobilitas
fisik pada
f. memberikan pencahayaan yang cukup tingkat
dalam rangka meningkatkan pandangan optimal
182818 Pentingnya 1 5 3
menjaga
lingkungan
jalan yang
jelas
160504 Menunjukkan 1 5 3
prilaku untuk
melakukan
aktivitas
Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi