Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. Daftar mahasiswa dan pembimbing

2. Form pengkajian lansia (individu)

3. Form penilaian :

- Evaluasi diri mahasiswa

- Presensi kehadiran mahasiswa

- Kegiatan Bed Side Teaching

- Kegiatan bimbingan askep

- Penilaian seminar kelompok

- Penilaian Dokumentasi Keperawatan

- Bimbingan klinik

1. Form nilai kumulatif

1
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :

NIM :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Suku : ..................................................
Status Marital :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat : ...................................................
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
A. Status kesehatan umum tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan, deskripsikan)
B. Status kesehatan umum lima tahun lalu : (diagnosis, riwayat pengobatan,
deskripsikan)
C. Pengobatan saat ini yang dijalani : (obat yang dikonsumsi, kebiasaan kontrol, tempat
kontrol, deskripsikan)
D. Riwayat kesehatan saat kanak-kanak : ...................................................
E. Penyakit serius/kronik yang pernah dialami : .........................................
F. Pengalaman kejadian traumatis : .............................................................
G. Riwayat hospitalisasi : ..............................................................................
H. Riwayat operasi : ......................................................................................
I. Riwayat melahirkan/obstetrik : ................................................................
III. RIWAYAT KELUARGA
a. Identifikasi tentang kakek/nenek, orang tua, bibi/paman, saudara kandung, anak-anak
b. Identifikasi penyakit dalam keluarga (kanker, DM, penyakit jantung, hipertensi, penyakit
ginjal, arthritis, alkoholism, masalah mental, anemia)

2
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

IV. KEBIASAAN SEHARI - HARI

A. Biologis
1. Pola Makan:
- Riwayat alergi makanan
- Diet yang pernah dijalani/sedang dijalani
- Nafsu makan
- Frekwensi makan tiap hari
- Kebiasaan saat makan (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake makanan
- Perubahan berat badan dalam satu tahun terakhir
2. Pola Minum
- Riwayat alergi minuman
- Frekwensi minum tiap hari
- Kebiasaan saat minum kopi/teh (sendirian, melihat TV, kebiasaan lain...sebutkan)
- Masalah dalam intake minuman
3. Pola Tidur
-Kebiasaan pola tidur
-Kesulitan tidur
-Keringat malam hari
-Sering kedinginan, infeksi
4. Pola Eliminasi (BAB & BAK):
5. Aktivitas Sehari – Hari:
6. Rekreasi:
7. Integumen :
-Lesi/luka -Berkali-kali memar
-Pruritus -Perubahan rambut
-Perubahan pigmentasi -Perubahan kuku
-Perubahan teksture kulit -Bengkak pada jari kaki, kutil
8. Hemopoetic :
-Perdarahan abnormal
-Memar
-Pembengkakan lymph (limfe)
-Anemia

3
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

-Riwayat transfusi darah

9. Head :
-Nyeri kepala
-Riwayat trauma kepala
-Pusing
-Ketombe, gatal-gatal kepala
10. Mata
-Perubahan penglihatan -Blurring
-Penggunaan kacamata/kontak -Photophobia
lensa -Katarak
-Nyeri -Riwayat infeksi mata
-Keluar air mata berlebihan (tidak -Pemeriksaan mata terakhir
saat menangis/tertawa) kapan? Pemeriksaan glaukoma
-Gatal -Dampak terhadap Activity Daily
-Pembengkakan sekitar mata Living nya
-Diplopia
11. Telinga
- Perubahan pendengaran - Riwayat infeksi telinga
- Adakah yang keluar dari - Pemeriksaan telinga terakhir
telinga? Berapa banyak kapan?
- Tinnitus - Kebiasaan membersihkan
- Vertigo telinga ?
- Pendengaran sensitive - Dampak terhadap Activity
- Penggunaan prostetik Daily Living nya
12. Hidung dan sinus
- Keluaran dari hidung - Nyeri pada sinus
- Epistaxis - Alergi
- Obstruksi - Riwayat infeksi hidung/sinus
- Kebiasaan mendengkur
13. Mulut
- Nyeri tenggorokan - Peradangan gusi
- Lesi/ulcer - Kesulitan menelan
- Suara serak/parau - Perubahan rasa
- Perubahan suara - Carries

4
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

- Penggunaan prostetik - Pola memar pada mulut

- Riwayat infeksi mulut - Kebiasaan membersihkan
- Pemeriksaan gigi terakhir mulut
kapan?
14. Leher
- Pengerasan pada leher
- Nyeri
- Pembengkakan leher
- Pergerakan leher terbatas
15. Payudara
- Kekakuan payudara - Pengeluaran dari putting yang
- Nyeri abnormal
- Pembengkakan - Perubahan pada putting
- Kebiasaan SADARI
16. Sistem pernafasan
- Batuk
- Nafas pendek
- Batuk berdarah
- Wheezing
- Asthma/alergi
- Pemeriksaan sistem pernafasan terakhir kapan? rontgen
17. Cardiovaskuler
- Chest pain - Murmur
- Palpitasi - Edema
- Nafas pendek - Varises
- Dispnoe - Parestesis
- Paroksimal nokturnal dispnoe - Perubahan saat berjalan kaki
- Orthopnoe
18. Sistem gastrointestinal
- Disfagia - Intoleransi makanan
- Heartburn - Ulcers
- Mual muntah - Nyeri
- Muntah disertai darah - Penyakit kuning
- Perubahan nafsu makan - Kramp/kaku pada perut

5
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

- Perubahan dalam kebiasaan BAB - Ambeien

- Diare - Perdarahan per rektal
- Konstipasi - Kebiasaan pola BAB
- Melena
19. Sistem urinary
-Disuria -Oliguria
-Frekwensi berkemih -Nokturia
-Berkemih yang ragu-ragu -Inkontinensia
-Berkemih yang mendesak tak -Nyeri saat berkemih
tertahan -Terdapat batu saat berkemih
-Berkemih berdarah -Riwayat infeksi
-Poliuria
20. Sistem genitoreproductive
a. Laki-laki b. Perempuan
- Lesi - Lesi
- Pengeluaran - Pengeluaran abnormal
abnormal - Dispareunia
- Nyeri testis - Postcoitus bleeding
- Masa pada testis - Nyeri pelvis
- Masalah pada prostat - Prolaps rahim
- Penyakit kelamin - Penyakit kelamin
- Perubahan dalam - Infeksi
kehidupan sexual - Perubahan aktivitas sexual
- Impotensi - Riwayat menstruasi (menarche,
- Aktivitas sexual menopouse)
- Riwayat menopouse (umur, tanda
tanda, masalah yang ada)
- Pemeriksaan papsmear terakhir
- Riwayat kehamilan, abortus,
persalinan
21. Muskuloskeletal
- Nyeri sendi - Spasme
- Kekakuan - Kramping
- Pembengkakan - Kelemahan otot
- Deformitas

6
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

- Masalah saat berjalan (gaya - Kebiasaan olahraga

berjalan) - Dampak terhadap Dampak
- Back pain terhadap Activity Daily Living
- Penggunaan prostetik nya
22. Sistem syaraf pusat
- Nyeri kepala - Tic/tremor/spasme
- Sinkope - Head injury
- Paralisis - Masalah dalam ingatan
- Paresis (memory)
- Masalah dalam koordinasi
23. Sistem endokrin
- Intoleransi panas - Perubahan rambut
- Intoleransi dingin - Polifagia
- Goiter - Polidipsi
- Perubahan pigmentasi - Poliuria
kulit/teksture
B. Psikologis
1. Penampilan : tampak kelelahan, acuh, ramah, lain lain jelaskan....
2. Cemas
3. Depresi
4. Insomnia
5. Menangis kecil
6. Nervous
7. Penakut
8. Kesulitan mengambil keputusan
9. Kesulitan konsentrasi
10. Pernyataan verbal tentng perasaan frustasi
11. Koping mekanisme yang sering digunakan
12. Pikiran terhadap kematian
13. Stressor secara langsung
14. Dampak terhadap Dampak terhadap Activity Daily Living nya
C. Sosial
1. Dukungan Keluarga
2. Hubungan Antar Keluarga

7
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

3. Hubungan Dengan Orang Lain

4. Keikutsertaan dalam aktivitas sosial
5. Teman dekat
6. Jabatan sosial
7. Harapan-harapan saat melakukan hubungan sosial
8. Kepuasan saat melakukan hubungan sosial
D. Spiritual / Kultural
1. Pandangan terhadap Tuhan
2. Pelaksanaan Ibadah
3. Kebiasaan dalam pelaksanaan ibadah
4. Keyakinan tentang Kesehatan
5. Pandangan tentang hidup
6. Pandangan tentang menua
7. Harapan-harapan dalam hidup
8. Kepuasan menjalani hidup
9. Pandangan tentang kematian
10. Harapan terhadap kematian
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
1. Keadaan Umum :
2. Tingkat Kesadaran :
0
3. Suhu : C
4. Nadi : x/mnt
5. Tekanan Darah : mmHg
6. Pernafasan : x/mnt
7. Tinggi Badan : Cm
8. Berat Badan : Kg
9. Status Gisi : Baik/sedang/kurang
B. Pemeriksan Fisik dan Kebersihan Perorangan
1. Kepala
a. Rambut:
b. Mata
c. Hidung
d. Mulut

8
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

e. Telinga
2. Leher :
3. Dada / Thorax
a. Dada :
b. Paru – Paru:
c. Jantung:
4. Abdomen :
5. Muskuloskeletal:
6. Ekstremitas Atas dan Bawah:
7. Genetalia
VI. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. Katz Indeks
Termasuk / kategori apa yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Manidiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi,
meskipun ia anggap mampu.

2. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
No Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :

9
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir rambut,
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan dipermukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi / pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
SCORE

Kesimpulan : …………………………………………………………………………..
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

VII. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1 Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable
Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan jawaban
dalam interpretasi
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan anda Lahir ? (minimal tahun lahir)

10
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Σ= Σ=

Score Total :
Kesimpulan : ………………………………………………………
Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

2 Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan Menggunakan MMSE (Mini Mental
Status Exam)
Langkah 1 : Pengurutan Tiga Kata
- Lihatlah langsung partisipan dan katakan “Tolong dengarkan baik-baik. Saya akan
mengatakan tiga kata yang saya ingin anda ulangi kembali dan coba ingat kembali”
- Adapun kata-kata tersebut (pilih daftar kata-kata dari versi di bawah ini)
Versi-1 Versi-2 Versi-3 Versi-4 Versi-5 Versi-6
Pisang Pemimpin Desa Sungai Kapten Saudara
Matahari Musim Dapur Negara Kebun Surga
Kursi Meja Bayi Jari Gambar Gunung

Jika individu tidak dapat mengulang kata-kata kitaitu setelah tiga kali mencoba, lanjutkan ke
langkah kedua (gambar jam)

Langkah 2 : Gambar Jam

- Katakan : “Selanjutnya, saya ingin anda menggambarjam untuk saya. Pertama, tuliskan
semua angka didalam jam ini”
- Ketika selesai, katakan : “ Sekarang, gambarkan jarum jam pada pukul 10 lewat 11”
- Gunakan lingkaran pracetak (lihat gambar berikutnya) untuk latihan ini. Ulangi intruksi ini
karena ini bukan tes memori”. Pindah ke langkah ke tiga jika jam tidak lengkap dalam tiga
menit.

11
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Langkah 3 : Mengingat Tiga Kata

Mintalah partisipan untuk mengingat tiga kata yang anda nyatakan di langkah-1. Katakan :
“Sebutkan tiga kata yang saya minta ingat sebelumnya”. Catat nomor urut daftar kata dan
jawaban orang dibawah ini
1
2
3

Scooring
Pengurutan tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Gambar Jam Skor : (0 atau 2) Jam normal bernilai 2 point. Jam normal
memiliki semua nomor yang ditempatkan
pada urutan yang benar (misalnya 12, 3, 6
dan 9 berada dalam posisi jangkar) tanpa
nomor yang hilang atau berulang, jarum jam
menunjuk ke 11 dan 2 (11 :10). Panjang dan
pendek jarum tidak dinilai. Ketidakmampuan
atau penolakan menggambar jam (abnormal)
bernilai 0 point
Mengingat tiga kata Skor : (0-3) 1 point untuk setiap kata yang teringat
spontan tanpa petunjuk
Total Skor (0-5) Total skor = pengurutan tiga kata+gambar
jam+mengingat tiga kata. Titik potong < 3
pada mini-cog TM
telah divalidasi untuk
sreening dimensia, tetapi banyak individu
dengan gangguan kognitif bermakna akan

12
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

mencetak lebih tinggi. Bila sensitivitas lebih

besar diinginkan, titik potong < 4
direkomendasikan sebagai ini mungkin
menunjukkan perlunya evaluasi lebih lanjut
status kognitif

VIII. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

a. Inventaris Depresi Beck
A. Kesedihan
3 : Saya sangat sedih/tidak bahagia dan saya merasa tidak sanggup menghadapinya
2 : Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar dari perasaan ini
1 : Saya merasa sedih/ galau
0 : Saya tidak merasa sedih samasekali
B. Pesimisme
3 : Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan semakin memburuk
2 : Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan saya
1 : Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan saya
0 : Saya tidk begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya
C. Rasa kegagalan
3 : Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, isteri)
2 : Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang terlihat hanya kegagalan
1 : Saya merasa telah gagal melebihi orang lain
0 : Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 : Saya tidak puas dengan segalanya
2 : Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apa pun
1 : Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 : Saya merasa puas
E. Rasa bersalah
3 : Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk dan sangat tidak berharga
2 : Saya merasa sangat bersalah
1 : Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 : Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 : Saya benci diri sendiri
2 : Saya muak dengan diri sendiri
1 : Saya tidak suka dengan diri sendiri
0 : Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 : Saya akan melakukan bunuh diri jika saya ada kesempatan
2 : Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 : Saya merasa lebih baik mati
0 : Saya tidak punya fikiran dan mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial

13
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

3 : Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua
2 : Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak mempunyai
sedikit pun perasaan pada mereka
1 : Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 : Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 : Saya tidak dapat membuat keputusan samasekali
2 : Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 : Saya berusaha mengambil keputusan
0 : Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 : Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikan
2 : Saya merasa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak menarik
1 : Saya kuatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik
0 : Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya

K. Kesulitan kerja
3 : Saya tidak melakukan pekerjaan samasekali
2 : Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 : Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
0 : Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 : Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 : Saya lelah melakukan sesuatu
1 : Saya lelah lebih dari biasanya
0 : Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 : Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 : Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 : Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 : Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
Interpretasi dan penilaian :
0–4 : Depresi tidak ada atau minimal
5–7 : Depresi ringan
8 - 15 : Depresi sedang
≥ 16 : Depresi berat

b. Skala Depresi Geriatrik Yesavage

1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat-minat anda? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwaa hidup anda kosong? (ya)

14
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

4. Apakah anda sering merasa bosan? (ya)

5. Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa depan? (tidak)
6. Apakah anda merasa terganggu dengan permikiran bahwa anda tidak dapat lepas dari
fikiran yang sama? (ya)
7. Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian besar waktu? (tidak)
8. Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan menimpa anda? (ya)
9. Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar waktu anda? (tidak)
10. Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong? (ya)
11. Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering udah terkejut? (ya)
12. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah malam hari, daripada keluar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru? Ya)
13. Apakah anda sering mengkhawatirkan masa depan? (ya)
14. Apakah anda berfikir bahwa anda memiliki masalah ingatan lebih banyak daripada
sebagian besar orang? (ya)
15. Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini merupakan suatu hal yang
menyenangkan? (tidak)
16. Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau sedih? (ya)
17. Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak berharga saat ini? (ya)
18. Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa lampau? (ya)
19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan itu menyenangkan? (tidak)
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu hal yang baru? (ya)
21. Apakah anda merasadiri andapenuh energi? (tidak)
22. Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada menggambarkan keputusan? (ya)
23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang lebih baik dari anda sendiri? (ya)
24. Apakah anda sering menjadi kesal karena suatu masalah kecil? (ya)
25. Apakah anda merasa sering menangis? (ya)
26. Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi? (ya)
27. Apakah anda menikmati saat bangun pagi hari? (tidak)
28. Apakah anda lebih suka menghindar untuk menghadiri suatu perkumpulan sosial? (ya)
29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan? (tidak)
30. Apakah pemikiran atau benak anda sejernih masa-masa lalu? (tidak)

Penilaian dan interpretasi :

15
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Nilai 1 point untuk setiap respon yang cocok dengan jawaban ”ya” dan ”tidak” setelah
pertanyaan
(5 ± 4) : Normal
(15 ± 6) : Depresi ringan
(23 ± 5) : Depresi berat

FORMAT PENGKAJIAN APGAR KELUARGA

MATA AJAR KEPERAWATAN GERONTIK
Nama Mahasiswa : .................................................................................
NIM : .................................................................................
Nama Klien : .................................................................................
Umur : .................................................................................

JAWABAN
HAMPIR
N0 PERNYATAAN KADANG-
SELALU TIDAK
KADANG
PERNAH
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
(adaptasi)
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
membicarakan sesuatu dan mengungkapkan masalah
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melaksanakan aktivitas
(pertumbuhan)
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi
saya, seperti marah, sedih dan mencintai (afek)
5 Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediaka
waktu bersama-sama
TOTAL
Sumber : Smilkstein G et al 1982 cit Kushariyadi 2012

Penilaian : (Pernyataan yang dijawab)

16
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Selalu = point 2
Kadang-kadang = point 1
Hampir tidak pernah = Point 0

Nilai :
<3 = disfungsi keluarga tinggi
4–6 = disfungsi keluarga sedang

CAPAIAN KETERAMPILAN

N
KETERAMPILAN TANGGAL
O
I OKSIGENASI DAN SIRKULASI
1 Pemeriksaan fisik pernafasan dan jantung
2 Mengenali irama pernafasan normal
3 Latihan nafas dalam dan relaksasi
4 Melakukan latihan batuk efektif
II SIRKULASI
5 Melakukan pemeriksaan CRT
6 Melakukan pemeriksaan TTV
7 Melakukan pemeriksaan tingkat kesadaran
III CAIRAN DAN ELEKTROLIT
8 Melakukan pemeriksaan turgor kulit
IV NUTRISI
9 Melakukan pengkajian status nutrisi
10 Melakukan perhitungan kebutuhan nutrisi
11 Melakukan pemenuhan kebutuhan nutrisi
oral
12 Melakkan perencanaan diet
13 Menghitung IMT
V AMAN NYAMAN
14 Melakukan pengkajian riwayat alergi
15 Melakukan pengkajian luka
16 Mengajarkan hand hygene
17 Melakukan pengaturan posisi
18 Pengkajian resiko jatuh
19 Menolong memandikan
20 Melakukan oral hygene

17
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

21 Melakukan pedicure manicure

22 Melakukan hair care
23 Melakukan perawatan mata, telinga, hidung
24 Membantu berdandan/berhias
25 Memberikan kompres
26 Melakukan pengkajian eliminasi
27 Melakukan pengkajian status mental

KEGIATAN HARIAN (DAILY ACTIVITY)

NAMA : …………………….
NIM : …………………….

HARI/TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN

18
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

LEMBAR PENILAIAN
BIMBINGAN ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PRE CONFRENCE (30%)
1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. Kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
7. Kemampuan menampilkan perilaku professional

CONFRENCE (40%)
1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis keperawatan sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian antara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional

POST CONFRENCE (30%)

1. Kesesuaian antara tujuan dan intervensi yang dilakukan
2. Ketepatan pendokumentasian
3. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menampilkan perilaku professional

TOTAL POINT

19
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Nilai Akhir = (Total Point x 3,57 x 30%)+(Total Point x 4.17 x 40%) + (Total point x 6,25 x 30%)/3

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2019
Penilai

(……………………………………………..)
LEMBAR PENILAIAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
PENGKAJIAN
1. Data sesuai dengan kondisi klien
2. Data subjektif dan objektif tepat
3. Data komprehensif
ANALISA DATA DAN PRIORITAS
1. Analisa tepat
2. Prioritas tepat
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa sesuai kondisi klien
2. Sesuai aturan NANDA-I
INTERVENSI
1. Tujuan sesuai prinsip SMART
2. Rasional tepat
3. Disusun dg melibatkan klien
4. Disusun dg mempertimbangkan seluruh sumber daya yang tersedia
5. Tindakan berorientasi pada penyelesaian masalah
IMPLEMENTASI
1. Mengacu pada intervensi yang telah disusun
2. Melibatkan klien
EVALUASI
1. Terdapat SOAP
2. Terdapat RTL
TOTAL POINT
Nilai Akhir = Total Point x 1.56

20
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2019
Penilai

(……………………………………………..)

LEMBAR PENILAIAN
EVALUASI DIRI (SELF ASSESMENT)
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

PETUNJUK :
1. Diisi oleh mahasiswa pada hari pertama praktek secara spontan dan jujur dengan
cara memberi check ( √ ) pada kolom sesuai dengan pendapat mahasiswa.
2. Ditandatangani oleh mahasiswa dan pembimbing setelah didiskusikan.
PERTANYAAN
N Klien ke-
Pertanyaan
o 1 2 3
Bagaimana perasaan anda pada saat akan
memulai pendekatan dengan klien ?
a. Bingung
1.
b. Ragu – ragu
c. Cemas
d. Tenang
2. Apa yang anda bayangkan tentang klien yang akan
anda temui ?
a. Pikun
b. Kesepian
c. Penyakitan
d. Cerewet
e. Lain – lain............................
3. Apakah anda merasa puas dengan hasil

21
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

pendekatan anda ?
a. Puas
b. Ragu – ragu
c. Kecewa / tidak puas
d. Lain – lain.............................
Nama klien :
1. ..................................
2. ..................................
3. ....................................
Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan Mahasiswa

(.........................................................) (.......................................................)
PEMBAGIAN KELOMPOK DAN PEMBIMBING

GELOMBANG I (4-9 November 2019)

Kelompok I : Henny Lilyanti., M.Kep Kelompok II: Abdul Gowi., M.Kep.,SpKepJ
Abdul Rohman (*) Erlina
Agustian Rexsi Hendrawan Fitria Wulandari
Andri Sutisna Galang Geo Arlamaya
Dede Oktavian Muchlis
Devi Mulia Sari Hana Alianti Nur
Dila Ardila Ilham Baharudin Yusup (*)

Kelompok III: Nita Puspita., Ns Kelompok IV: Endah Isnawati., Ns

Ilma Fitriyani M.Ifadh Ariiefqy J (*)
Irwan Hardiansyah (*) Mia Triana
Khoerunisa Mochamad Dwi Mahendra
Laras Randini Haiwanah
Mochamad Fajar Pamungkas Siti Maria Ulfah

GELOMBANG II (11-16 November 2019)

Kelompok I : Henny Lilyanti., M.Kep Kelompok II: Abdul Gowi., M.Kep.,SpKepJ
Muhammad Suhaerul (*) Muhamad Faisal Firdaus (*)
Neng Dewi Hasnah Siti Nadya Rustiatiningrum
Neng Hartati Sri Rizki Amalia
Niko Taufik Sepiyan Sulaeman
Nonoh Nopia Tika Kusuma Wardhani
Nuraeni

Kelompok III: Nita Puspita., Ns Kelompok IV: Endah Isnawati., Ns

Nurwahyudin Tita Sulastri
Pipih Nurhayanah Vina Novianti
Pratama Alpha Rizki (*) Wawan
Yulia Aneka Yesi Yustikasari
Rusnadi Yusup Ricky Kurniawan (*)
Tanda (*) adalah ketua kelompok

GELOMBANG III (18-23 November 2019)

Kelompok I : Henny Lilyanti., M.Kep Kelompok II: Abdul Gowi., M.Kep.,SpKepJ
Aditya Nurdiansyah (*) Een Heryati
Ajis Permana Fahmi Rizki (*)
Angelia Ayu Muktyaspuri Fitri Eka Harirningtyas
Choirul Anam Hesti Paramita Wulaningrum
Dhea Nadya Luthfi Ikang Nurseha
Dhea Putri Pangestika Indah Nurpauziah

22
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Kelompok III: Nita Puspita., Ns Kelompok IV: Endah Isnawati., Ns

Jihad Akbar (*) Muhammad Fadillah
Mahfud Hidayatullah Muthmainah Mutiara Zahra
Pepy Pulis Setianingrum Mochamad Furqonudin
Nida Fadilah Mochamad Ryan Padiana (*)
Nia Fitri Nur Fitriyani
Muhamad Tri Amansyah Oti Novianti
Tanda (*) adalah ketua kelompok

GELOMBANG IV (25-30 November 2019)

Kelompok I : Henny Lilyanti., M.Kep Kelompok II: Abdul Gowi., M.Kep.,SpKepJ
Syahrul Ramadhan (*) Saepudin
Putriani Rupha Gusthia Sistri Wiladinata
Raden Muhamad Fajar Fadillah Siti Alfiani Hasanah
Risda Agustina Siti Solihat
Rizki Sinta Asih Sopiana (*)

Kelompok III: Nita Puspita., Ns Kelompok IV: Endah Isnawati., Ns

Moch Andri Bangun Bijaksono (*) Yogi Prayoga (*)
Tia Nur Oktaviani Dewi Rika Fitriani
Tomy Murgiyana Herman
Veronica Dewi Fitriani Hevy Novalita
Yeni Noviyanti

INVENTARIS DEPRESI BECK

Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................

Petunjuk pengisian :
Silahkan baca seluruh kelompok pernyataan dalam tiap kategori, lalu pilih satu pernyataan
dengan membubuhkan tanda (√) pada pernyataan yang paling sesuai/paling
menggambarkan keadaan diri anda saat ini
Daftar Pernyataan :
Kesedihan
: Saya sangat sedih/tidak bahagia dan saya merasa tidak sanggup menghadapinya
: Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar dari perasaan ini
: Saya merasa sedih/ galau
: Saya tidak merasa sedih samasekali

Pesimisme
: Saya merasa bahwa masa depan saya sia-sia dan semakin memburuk
: Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk masa depan saya
: Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan saya
: Saya tidk begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan saya

Rasa kegagalan

23
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

: Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, isteri)

: Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang terlihat hanya kegagalan
: Saya merasa telah gagal melebihi orang lain
: Saya tidak merasa gagal

Ketidakpuasan
: Saya tidak puas dengan segalanya
: Saya tidak lagi mendapat kepuasan dari apa pun
: Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
: Saya merasa puas

Rasa bersalah
: Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk dan sangat tidak berharga
: Saya merasa sangat bersalah
: Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
: Saya tidak merasa benar-benar bersalah

Tidak menyukai diri sendiri

: Saya benci diri sendiri
: Saya muak dengan diri sendiri
: Saya tidak suka dengan diri sendiri
: Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

Membahayakan diri sendiri

: Saya akan melakukan bunuh diri jika saya ada kesempatan
: Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
: Saya merasa lebih baik mati
: Saya tidak punya fikiran dan mengenai membahayakan diri sendiri

Menarik diri dari sosial

: Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua
: Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak mempunyai
sedikit pun perasaan pada mereka
: Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
: Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

Keragu-raguan
: Saya tidak dapat membuat keputusan samasekali
: Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
: Saya berusaha mengambil keputusan
: Saya membuat keputusan yang baik

24
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Perubahan gambaran diri

: Saya merasa bahwa saya jelek dan tampak menjijikan
: Saya merasa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tidak menarik
: Saya kuatir bahwa saya tampak tua dan tidak menarik
: Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya

Kesulitan kerja
: Saya tidak melakukan pekerjaan samasekali
: Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
: Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
: Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya

Keletihan
: Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
: Saya lelah melakukan sesuatu
: Saya lelah lebih dari biasanya
: Saya tidak lebih lelah dari biasanya

Anoreksia
: Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
: Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
: Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
: Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

Interpretasi dan penilaian : (diisi oleh pemeriksa)

.............................................................
Pemeriksa

(.........................................)

Skala Depresi Geriatrik Yesavage

Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................

Petunjuk pengisian :

25
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

Silahkan baca seluruh pernyataan, lalu pilih satu jawaban YA atau TIDAK yang paling sesuai/paling
menggambarkan keadaan diri anda saat ini dengan melingkari pada jawaban yang sesuai dengan
keadaan anda

Daftar Pernyataan :
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ? (ya/tidak)
2. Apakah anda telah banyak menghentikan aktivitas dan minat-minat anda? (ya/tidak)
3. Apakah anda merasa bahwaa hidup anda kosong? (ya/tidak)
4. Apakah anda sering merasa bosan? (ya/tidak)
5. Apakah anda banyak menaruh harapan pada masa depan? (ya/tidak)
6. Apakah anda merasa terganggu dengan permikiran bahwa anda tidak dapat lepas dari fikiran
yang sama? (ya/tidak)
7. Apakah anda cukup bersemangat dalam sebagian besar waktu? (ya/tidak)
8. Apakah anda takut bahwa suatu hal yang buruk akan menimpa anda? (ya/tidak)
9. Apakah anda merasa gembira dalam sebagian besar waktu anda? (ya/tidak)
10. Apakah anda merasa tidak mungkin tertolong? (ya/tidak)
11. Apakah anda sering menjadi gelisah atau sering udah terkejut? (ya/tidak)
12. Apakah anda lebih suka tinggal di rumah malam hari, daripada keluar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru? (ya/tidak)
13. Apakah anda sering mengkhawatirkan masa depan? (ya/tidak)
14. Apakah anda berfikir bahwa anda memiliki masalah ingatan lebih banyak daripada sebagian besar
orang? (ya/tidak)
15. Apakah anda berfikir bahwa tetap hidup saat ini merupakan suatu hal yang menyenangkan?
(ya/tidak)
16. Apakah anda sering merasa tidak enak hati atau sedih? (ya/tidak)
17. Apakah anda berfikir bahwa anda benar-benar tidak berharga saat ini? (ya/tidak)
18. Apakah anda cukup sering khawatir mengenai masa lampau? (ya/tidak)
19. Apakah anda merasa bahwa kehidupan itu menyenangkan? (ya/tidak)
20. Apakah sulit bagi anda untuk memulai suatu hal yang baru? (ya/tidak)
21. Apakah anda merasadiri andapenuh energi? (ya/tidak)
22. Apakah anda merasa bahwa situasi yang ada menggambarkan keputusan? (ya/tidak)
23. Apakah anda berfikir bahwa sebagian besar orang lebih baik dari anda sendiri? (ya/tidak)
24. Apakah anda sering menjadi kesal karena suatu masalah kecil? (ya/tidak)
25. Apakah anda merasa sering menangis? (ya/tidak)

26
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

26. Apakah anda mengalami kesulitan untuk berkonsentrasi? (ya/tidak)

27. Apakah anda menikmati saat bangun pagi hari? (ya/tidak)
28. Apakah anda lebih suka menghindar untuk menghadiri suatu perkumpulan sosial? (ya/tidak)
29. Apakah mudah bagi anda untuk membuat suatu keputusan? (ya/tidak)
30. Apakah pemikiran atau benak anda sejernih masa-masa lalu? (ya/tidak)

Penilaian dan interpretasi : (Diisi oleh pemeriksa)

..........................................................................

Pemeriksa

(.........................................)

LEMBAR PENILAIAN
PRESENTASI KASUS
NAMA : …………………….
NIM : …………………….

27
 Forms Pembelajaran Laboratorium Klinik - Keperawatan Gerontik 2018

POINT
ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
B. KELOMPOK PENYAJI
1. Persiapan
2. Konteks Bahasa
3. Susunan kalimat
4. Penggunaan AVA

C. PELAKSANAAN PRESENTASI
1. Penggunaan waktu
2. Sistematika penjelasan
3. Penggunaan Bahasa
4. Penguasaan lingkungan
5. Respon terhadap pertanyaan
6. Sistematika penyampaian jawaban
7. Rasionalisasi jawaban
8. Penguasaan emosi
9. Peran serta anggota kelompok

D. EVALUASI
10. Kemampuan menanggapi secara konseptual
11. Kemampuan menyimpulkan

TOTAL POINT

Nilai Akhir = Total Point x 1,67

Keterangan :
4 : Baik sekali
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang

Karawang, ……………………….2019
Penilai

(……………………………………………..)

28
29