Titian Teras, Juli 2020

Kepada Yth :
Panitia Pemilihan Anggota BPD
Desa Titian Teras Periode 2021-2026
Di
Titian Teras

Dengan hormat,
Berkenaan dengan adanya pemilihan anggota BPD Desa Titian Teras periode tahun 2021
-2026, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : Zamhuri, S.Pd
Tempat/Tanggal Lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang Masumai
Utusan Wilayah : Dusun Lamo
No.HP/Telp : 085379803984
Dengan ini menyampaikan surat lamaran mengikuti Seleksi Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Titian Teras Periode 2021-2026. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut saya lampirkan:

1. Surat Permohonan Yang Di Tujukan Kepada Panitia Pemilihan Anggota BPD Desa Titian
Teras Periode 2021 - 2026 Bermeterai 6000.
2. Poto Kopi Ijazah yang sudah di legalisir
3. Poto Kopi KTP
4. Poto Kopi Kartu Keluarga ( KK)
5. Poto Kopi Akte Kelahiran
6. Pas Poto Ukuran 4 X 6 Sebayak 4 Lembar
7. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Pakai Matrai 6000
8. Surat Pernyataan Siap Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila Dan Melaksanakan
Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta Mempertahankan
Negara Republik Indonesia Dan Bhinika Tunggal Ika Pakai Matrai 6000
9. Surat Keterangan Dari Desa, Bahwa Bukan Perangkat Desa Yang Di Keluarkan Oleh Kepala
Desa
10. Surat Pernyataan Bersedia Menjadi Calon Anggota BPD Pakai Matrai 6000
11. Surat Keterangan Bertempat Tinggal Tetap Di Wilayah Tempat Pemilihan Dan Mewakili
Penduduk Tempat Pemilihan Yang Di Keluarkan Oleh Kadus Setempat
12. Surat Keterangan Tidak Pernah Terlibat Pemakai Atau Pengedar Narkoba Yang Di
Keluarkan Oleh Kepolisian
13. Surat Pernyataan Memahami Adat Istiadat Setempat Yang Di Keluarkan Oleh Ketua
Lembaga Adat Desa
14. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum Atau Sedang Menjalani Hukuman Adat Beras 20
Satu Ekor Kambing Dari Ketua Lembaga Adat Desa
15. Surat Keterangan Sehat Dari Puskesmas
16. Menanda Tangani Surat Pernyataan Dari Panitia

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat diikutsertakan sebagai calon anggota BPD
Desa Titian Teras, Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan secara hukum dan diberhentikan sebagai anggota BPD Atas perhatian
dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terimakasih.

Saya yang Melamar,

Zamhuri, S.Pd

Melam

S.Pd
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,

sesuai dengan agama dan Keyakinan yang saya anut.

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat calon anggota
BPD desa Titian Teras Kecamatan Batang Masumai Kabupaten Merangin periode 2021 s/d 2026,
dan apabila di kemudian hari ternyata surat peryataan ini tidak benar, maka saya bersedia di ambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Titian Teras, .... Juli 2020
Saya yang Menyatakan

Zamhuri, S.Pd

itian Teras, J
2020
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMEGANG TEGUH MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai
 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya sebagai calon anggota BPD Desa Titian
Teras Kec. Batang Masumai Kab. Merangin Sanggup memegang teguh mengamalkan Pancasila,
Melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika;

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat calon Anggota
BPD Desa Titian Teras Kecamatan Batang Masumai Kabupaten Merangin periode 2021 s/d 2026,
dan apabila di kemudian hari ternyata surat peryataan ini tidak benar, maka saya bersedia di ambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undagan yang berlaku.

Titian Teras, .... Juli 2020

Saya yang Menyatakan

Zamhuri, S.Pd

itian Tera

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI ANGGOTA BPD

DESA TITIAN TERAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar - benar bersedia menjadi calon anggota anggota
BPD Desa Titian Teras Kecamatan Batang Masumai Kabupaten Merangin.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dan dapat di pertanggungjawabkan

itian Teras, J

ang menyataka
materai 6000

Zamhuri, S.P
 PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
KECAMATAN BATANG MASUMAI
DESA TITIAN TERAS
Alamat : Jalan Dubalang Gayo Desa Titian teras Kode Pos 37311

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL TETAP

DI WILAYAH TEMPAT PEMILIHAN DAN
MEWAKILI PENDUDUK TEMPAT PEMILIHAN
Nomor : 145/ /SKT/DTT/VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT Dusun Lamo Desa Titian Teras Kecamatan
Batang Masumai Kabupaten Merangin, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk wilayah Dusun Lamo Desa Titian
Teras Kecamatan Batang Masumai Kabupaten Merangin dan yang bersangkutan bertempat
tinggal tetap di wilayah Dusun Lamo Desa Titian Teras (BERDOMISILI TETAP) Kecamatan
Batang Masumai Kabupaten Merangin.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.

Dikelua
Pada tan
Ketua R

LEMBAGA ADAT MELAYU JAMBI

DESA TITIAN TERAS
KECAMATAN BATANG MASUMAI
MERANGIN
 Alamat : Jalan Dubalang Gayo Desa Titian teras Kode Pos 37311

SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DI HUKUM ADAT

ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN BERAS 20 SATU EKOR KAMBING
Nomor : /LAM/DES/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua lembaga Adat Desa Titian Teras Kecamatan
Batang Masumai Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai

Nama tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Titian Teras Kecamatan Batang
Masumai Kabupaten Merangin dan yang bersangkutan TIDAK PERNAH DI HUKUM ADAT
ATAU SEDANG MENJALANI HUKUMAN BERAS 20 SATU EKOR KAMBING.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunaan sesuai
keperluannya.

Titian T
Ketua L
Desa Titian Te

H. MU

LEMBAGA ADAT MELAYU JAMBI

DESA TITIAN TERAS
KECAMATAN BATANG MASUMAI
MERANGIN
Alamat : Jalan Dubalang Gayo Desa Titian teras Kode Pos 37311

SURAT PERNYATAAN MEMAHAMI ADAT ISTIADAT

DESA TITIAN TERAS
Nomor: /LAM/DES/2020
 Yang bertanda tangan dibawah ini, ketua lembaga Adat Desa Titian Teras Kecamatan
Batang Masumai Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat Tanggal lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan Terakhir : S1
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang
Batang Masumai

Nama tersebut di atas benar-benar penduduk Desa Titian Teras Kecamatan Batang
Masumai Kabupaten Merangin dan yang bersangkutan menurut sepegetahuan kami
MEMAHAMI ADAT ISTIADAT DESA TITIAN TERAS.

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunaan sesuai
keperluannya.

Titian T
Ketua L
Desa Titian Te

H. MU
 PEMERINTA
H
KABUPATEN
MERANGIN

KECAMATAN BATANG MASUMAI

DESA TITIAN TERAS
Alamat : Jalan Dubalang Gayo Desa Titian teras Kode Pos 37311

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /SKT/DTT/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Titian Teras Kecamatan Batang
Masumai Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Zamhuri, S.Pd

Tempat/ Tanggal Lahir : Titian Teras, 04 Juli 1991
No Nik KTP : 1502120407910001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Dusun Lamo Desa Titian Teras Kec. Batang Batang
Masumai

Yang mana nama tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Titian Teras
Kecamatan Batang Masumai Kabupaten Merangin Provinsi Jambi dan yang bersangkutan
adalah BUKANLAH SEBAGAI PERANGKAT DESA TITIAN TERAS, surat ini
dipergunakan sebagai syarat untuk pencalonan sebagai anggota BPD Desa Titian teras Tahun
2020.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Di
Titian Teras

Tanggal :
Juli 2020

Kepala Desa Titian

Teras,
MAS’UD