LAPORAN ASUHAN KEPARAWATAN MATERNITY

KASUS 4

Di susun Oleh:
OTI NOVIANTI
433131490120062

PRODI STUDI PROFESI NERS REGULER

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Kharisma Karawang
Jalan Pangkal Perjuangan KM 1 (By Pass), Kabupaten Karawang, Jawa Barat 413116, Indonesia
2020/2021
Kasus 4

Ibu Y usia 41 tahun saat ini dirawat di RS dengan kondisi gravid usia kehamilan 21 minggu dan
status obstetri G1P0A0. Tekanan darah 180/100 mmHg. Ini adalah kehamilan anak pertama
setelah menikah selama 11 tahun. Kondisi saar ini, kaki bengkak dan pasien merasa sakit kepala
dan pusing sekali bahkan seringkali pasien muntah tanpa sebab penglihatan mulai kabur. Kondisi
janin saat ini dengan DJJ 120x/menit, cairan amnion masih normal. Tentukan masalah
keperawatan pada ibu Y.

1. Biodata Pasien
Nama : Ny. Y
Usia : 41 tahun
Alamat : Sadamalun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
No.Reg : 41366
Tgl MRS : 27 Oktober 2020
Tgl Dikaji : 27 Oktober 2020

2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan merasa sakit kepala dan pusing sekali bahkan
seringkali muntah tanpa sebab, penglihatan mulai kabur dan kaki bengkak.

3. Riwayat kehamilan yang lalu : -

4. Riwayat kehamilan saat ini :

Gravid usia 21 minggu, status obstetri G1P0A0 ibu mengatakan ini adalah kehamilan
pertama setelah menikah selama 11 tahun.
HPHT : 14 April 2020
TP : 21 Januari 2020

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran : Composmentis
b. TTV : TD 180/100 mmHg
c. DJJ : 120x/menit
d. Cairan Amnion normal

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS : Resiko perfusi Faktor imunologik

- Klien mengeluh sakit kepala, serebral tidak efektif
dan pusing bahkan seringkali
muntah tanpa sebab serta
pengelihatan mulai kabur. Tekanan darah
meningkat
DO : (hipertensi)
- TD 180/100 mmHg

Perfusi kejaringan
menurun

Aliran darah
berkurang

Oksigen menurun

Resiko perfusi
serebral tidak efektif

2 DS : Nausea Perubahan pada ibu

- Klien mengatakan sering kali (mual muntah) hamil
muntah tanpa sebab
- Klien mengatakan ini
kehamilan pertama setelah 11
tahun pernikahan perubahan fisiologis
DO :
- -

sistem pencernaan

Asam lambung
meningkat
 Refluks sebagian
HCL

Sensasi asam

Nausea
(mual muntah)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Kode

Senin, 27 Okt 2020 1 Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif D.0017

Senin, 27 Okt 2020 2 Nausea D.0076

RENCANA KEPERAWATAN

Hari/Tanggal DX Tujuan Intervensi

Senin, 27 Okt 2020 1 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Tekanan

keperawatan selama 3 x 24 jam Intrakranial (I.06198)
diharapkan masalah Risiko perfusi Observasi
serebral tidak efektif dapat teratasi - Observasi penyebab
dengan kriteria hasil : peningkatan TIK
Perfusi Serebral (L.02014) (mis. Lesi
- Sakit kepala dari cukup menempati ruang,
meningkat (2) menjadi gangguan
cukup menurun (4) metabolism, edema
- Kecemasan dari cukup sereblal,
meningkat (2) menjadi peningkatan tekanan
cukup menurun (4) vena, obstruksi
- Nilai rata-rata tekanan aliran cairan
 darah dari memburuk (1) serebrospinal,
menjadi sedang (3) hipertensi
- Tekanan darah sistolik dari intracranial
memburuk (1) menjadi idiopatik)
sedang (3) - Monitor peningkatan
- Tekanan darah diastolic TD
dari memburuk (1) menjadi - Monitor penurunan
sedang (3) frekuensi jantung
- Monitor ireguleritas
irama jantung
- Monitor kadar CO2
dan pertahankan
dalm rentang yang
diindikasikan
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Monitor efek
stimulus lingkungan
terhadap TIK

Terapeutik
- Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
- Bilas sitem
pemantauan, jika
perlu
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu
Pemantauan Tanda Vital
(I. 02060)
Observasi
- Monitor tekanan
darah
- Monitor nadi
 (frekuensi, kekuatan,
irama)
- Monitor pernapasan
(frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri
nadi
- Monitor tekanan
nadi (selisih TDS
dan TTD)
- Identifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
Terapeutik
- Atur interval
pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
perosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

Selasa 27 Oktober, 2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Muntah (I.

2020 keperawatan selama 3 x 24 jam 03118) :
diharapkan tingkat nausea Observasi
menurun dengan Kriteria hasil : - Identifikasi
Tingkat cedera (L.08065). karakteristik muntah
- Keluhan mual menurun (mis. Warna,
dalam rentang (3) sedang konsistensi, adanya
ke (4) cukup menurun darah, waktu,
- Perasaan ingin muntah frekuensi, dan
menurun dalam rentang (3) durasi)
sedang ke (4) cukup - Periksa volume
menurun muntah
- Perasaan asam dimulut - Identifikasi riwayat
menurun dalam rentang (3) diet (mis. Makanan
sedang ke (4) cukup yang di sukai, yang
menurun tidak disukai, dan
- Diaforesis menurun dalam budaya)
rentang (3) sedang ke (4) - Identifikasi faktor
cukup menurun penyebab muntah
(mis. Pengobatan
dan prosedur)
- Identifikasi
kerusakan esofagus
dan faring posterior
jika muntah terlalu
lama.
- Monitor efek
manajemen untah
secara menyeluruh
- Monitor
keseimbangan cairan
dan elektrolit

Terapeutik
- Kontrol faktor
lingkungan
penyebab muntah
(mis. Bau tak sedap,
suara, dan simulasi
visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab muntah
(mis. Kecemasan,
ketakutan)
- Atur posisi untuk
mencegah aspirasi
- Pertahankan
kepatenan jalan
napas
- Berikan dukungan
fisik saat muntah
(mis. Membantu
membungkuk atau
menundukan kepala)
- Berikan kenyamanan
saat muntah (mis.
Kompres dingin di
dahi, atau sediakan
pakaian kering dan
bersih)
- Berikan cairan yang
 tidak mengandung
karbonasi minimal
30 menit setelah
muntah
Edukasi
- Anjurkan membawa
kantong plastik
untuk menampung
muntah
- Anjurkan
memperbanyak
istirahat
- Ajarkan penggunaan
teknik
nonfarmakologis
untuk mengelola
muntah (mis.
Biofeedback,
hipnosis, relaksasi,
terapi musik,
akupresur)
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antiemetik, jika
perlu