Nama : SRI RIZKI AMALIA

NIM : 433131490120040
Program : Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA MEDULA SPINALIS

HARI KE-1

Seorang pasien laki – laki usia 26 tahun, mengalami kecelakaan lalulintas

akibat tabrakan dengan mobil Pasien terpental sejauh 5 meter dan terbentur
pohon di ketahui korban tidak menggunakan helm , pasien segera dibawa oleh
warga ke IGD RS Z.

Dari hasil pemeriksaan ditemukan pasien mengalami penurunan kesadaran dan

gelisah, terdengar suara gurgling, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 55 x/menit,
suhu 38.2oC, RR 28 x/ menit penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat
pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+)
dan terdapat paralisis

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan

penyebab ( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah )
dan manifestasi klinik yang mendukung

2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah

keperawatan menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway )
#Buat Semua Diagnosa Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas

3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya

mengapa itu dianggap Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data
minor yang mendukung masalah tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat
berdasarkan SDKI!

4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan
SLKI (Ditambah dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific,
Measureable , Achievable, Realistic, Time ) dan di buatkan rentan nilai yg
di temukan pada saat pengkajian serta tujuan yang ingin di capai ))
5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi
masalah keperawatan tersebut ?

6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung

7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?

 TRIASE
Pasien diklasifikasikan masuk kedalam P1 (gawat darurat) karena dari data
yang didapatkan, pasien mengalami gangguan di ABC, dimana pasien berada
dalam kondisi yang mengancam nyawa sehingga perlu tindakan segera. Pasien
juga sudah mengalami penurunan kesadaran akibat trauma dan perdarahan.
Manifestasi yang mendukung :
 Penurunan kesadaran
 Gelisah
 Terdengar suara gurgling
 Tekanan darah 90/60 mmHg (↓)
 Nadi 55 x/menit (↓)
 Suhu 38.2 o C
 RR 28 x/ menit
 Penggonaan otot bantu pernafasan (+)
 Chadok (+)
 Bruzinzki (+)
 Terdapat paralisis.
 Terpental sejauh 5
Kecelakaan lalu
meter & terbentur
lintas & tidak
pohon
menggunakan helm

Fraktur pada tulang

Hemoragi
belakang

Serabut-serabut
Cedera medulla
membengkak/ hancur spinalis

Gangguan pada
Servikal

C1 – C4 C5 C4-C7 & torakal

lumbal

Mengalami
Blok saraf simpatis Blok saraf
perdarahan
mototrik
ektremitas
Kelumpuhan otot Kehilangan
pernafasan cairan aktif
Kelumpuhan otot
ektremitas
Depresi pusat
HR menurun
pernafasan
Gangguan
mobilitas fisik
Refleks nafas Hipovolemia
mengalami
penurunan

Perdarahan akibat Otot2 pernafasan

kecelakaan terganggu

Penumpukan Penurunan
cairan dijalan kapasitas vital
nafas

Reflek batuk RR meningkat

menurun

Pola nafas tidak

Bersihan jalan efektif
nafas tidak efektif
 ANALISIS DATA

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

Senin, 12 Airway Bersihan Jalan Kecelakaan lalu linta

Napas Tidak Efektif
Oktober DS : - Tidak menggunakan h
2020 DO : ↓
- Terdengar suara terpental sejauh 5 mete
gurgling terbentur pohon
↓
Cedera medulla spinalis b
servikal
↓
Disfungsi Neuromusk
↓
Depresi pusat pernapa
↓
Reflek nafas mengalami pe
↓
Perdarahan akibat kecelaka
dapat dikeluarkan secara m
oleh pasien
↓
penumpukan cairan di jala
↓
terdapat suara tambahan : g
↓
Bersihan Jalan Napas T
Efektif
Senin, 12 Breathing Pola Napas Tidak Kecelakaan lalu linta
Efektif
Oktober Ds : - Tidak menggunakan h
2020 Do : ↓
- RR 28 x/ menit terpental sejauh 5 mete
- Penggonaan otot terbentur pohon
 bantu pernafasan (+) ↓
Cedera medulla spinalis b
servikal
↓
Depresi pusat pernapa
↓
Reflek nafas mengalami pe
↓
Mekanisme kompensasi pe
berupa penggunaan otot ban
agar kebutuhan O2 terpe
↓
RR me↑
↓
Pola Napas Tidak Efe
Senin, 12 Circulation Hipovolemia Kecelakaan lalu linta
Oktober Ds :- Tidak menggunakan h
2020 Do : ↓
- Penurunan terpental sejauh 5 mete
kesadaran dan terbentur pohon
gelisah ↓
- Tekanan darah Mengalami perdarah
90/60 mmhg, ↓
- Nadi 55 x/menit, Kehilangan cairan ak
- Suhu 38.2oc, ↓
Hipovolemia
Senin, 12 Disability Gangguan Mobilitas Kecelakaan lalu linta
Fisik
Oktober DS : Tidak menggunakan h
2020 ↓
DO :
terpental sejauh 5 mete
- pemeriksaan terbentur pohon
neurologis refleks ↓
patologis di Cedera medulla spinal b
 dapatkan chadok (+) toraco-lumbaris (C4-C
bruzinzki (+) ↓
- terdapat paralisis Gangguan neuromusk
↓
Pasien mengalami paralis
mucul reflek patogi
↓
Gangguan Mobilitas F

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Tgl No. Diagnosa Keperawatan

Senin, 12 [D.0001] Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Disfungsi
Oktober
neuromuskuler d.d
2020 1
- Terdengar suara gurgling
Senin, 12 [D.0005] Pola Napas Tidak Efektif b.d Depresi pusat pernapasan
Oktober
d.d
2020
2 - RR 28 x/ menit
- Penggonaan otot bantu pernafasan (+)
Senin, 12 [D.0023] Hipovolemia b.d Kehilangan cairan aktif (perdarahan
Oktober
akibat kll) d.d
2020
- Penurunan kesadaran dan gelisah
3 - Tekanan darah 90/60 mmhg,
- Nadi 55 x/menit,
- Suhu 38.2oc,
Senin, 12 [D.0054] Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan
Oktober
Neuromuskuler d.d
2020

4 - pemeriksaan neurologis refleks patologis di dapatkan chadok

(+) bruzinzki (+)
- terdapat paralisis
 Justifikasi : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, karena dari data yang
didapatkan dimana terdapat bunyi suara tambahan berupa gurgling yang
diakibatkan oleh perdarahan karena kacelakaan lalu lintas yang dialami oleh
pasien. Selain itu menurut pengkajian Keperawatan Gawat Darurat yakni ABCD
(dst…) pasien sudah mengalami gangguan pada A (Airway), dimana hal tersebut
menjadikan masalah pada Airway pasien adalah masalah yang pertama dan harus
ditangani lebih dulu/segera.

LUARAN & INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Rabu, 30 1 Setelah dilakukan tindakan INTERVENSI UTAMA
September keperawatan selama 1x24 jam - Manajemen Jalan Napas
2020 masalah bersihan jalan napas - Pemantauan Respirasi
pasien membaik dengan INTERVENSI PENDUKUNG
kriteria hasil: - Penghisapan Jalan Napas
Bersihan Jalan Napas - Terapi Oksigen
[L.01001] - Stabilisasi Jalan Napas
- Gelisah menurun dari - Edukasi Pengukuran Respirasi
meningkat [1] ke - Pengaturan Posisi
sedang [3]
- Gurgling menurun dari Manajemen Jalan Napas [I.01011]
meningkat [1] ke Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan
sedang [3] jalan napas
- Jalan napas tidak paten Observasi
membaik dari cukup - Monitor pola nafas (frekuensi,
memburuk [2] ke kedalaman, usaha nafas).
sedang [3] - Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, rhonki
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Terapeutik
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas).
- Monitor bunyi nafas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, rhonki
kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

Penghisapan Jalan Napas [I.01020]

Membersihkan sekret dengan memasukkan
keteter suction bertekanan negatif kedalam
mulut, nasofaring, trakea dan ETT.
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
- Auskultasi suara napas sebelum dan
sesudah penghisapan
- Monitor status Oksigenasi,
Neurologis, Hemodinamik, sebelum
sesaat, dan sesudah tindakan
- Monitor dan catat warna, jumlah,
dan konsistensi
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik
- Gunakan prosedural sterul dan
 disposibel
- Gunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
- pilih ukuran keteter suction yang
menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT lakukan penghisapan
mulut, nasofaring, trakea dan/atau
ETT
- Berikan oksigen dengan konsentrasi
100%
- Lakukan penghisapan lebih dari 15
detik
- Lakukan penghisapan ETT dengan
tekanan rendah 80-120mmHg
- Lakukan penghisapan hanya di
sepanjang ETT untuk meminimalkan
invasif
- Hentikan penghisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami
kondisi – kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
- Lakukan kultur dan uji sensitifitas
sekre, jika perlu
Edukasi
- anjurkan melakukan teknik naas
dalam, sebelum melakukan
penghisapan di nasotracheal
- anjurkan bernapas dalam dan pelan
selama insersi keteter suction
Rabu, 30 2 Setelah dilakukan tindakan Terapi Oksigen [I.01026]
September keperawatan selama 1x24 jam
Memberikan tambahan oksigen untuk
2020 masalah pola napas pasien
mencegah dan mengatasi kondisi
membaik dengan kriteria hasil: kekurangan oksigen jaringan
Pola Napas [L.01004]
Observasi
- Penggunaan oto
bantu pernapasan - Monitor kecepatan aliran oksigen
membak dari cukup - Monitor posisi alat terapi oksigen
menurun [2] ke - Monitor aliran oksigen secara
sedang [3] periodik
- Frekuensi napas - Monitor efektifitas terapik oksigen
membaik dari cukup - Monitor kemampuan melepas
memburuk [2] ke oksigen saat makan
sedang [3] - Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas

- Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
- Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
- Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengan tingkat mobilitas
pasien

Edukasi

- Ajarkan pasien dan keluarga cara

mengguanakan oksigen di rumah

Kolaborasi

- Kolaborasi penentuan dosis

 oksigen
- Kolaborasi pengunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur.

Pemantauan Respirasi [I.01014]

Mengumpulkan dan menganalisis data untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan
keefektifan pertukaran gas

Observasi:

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman

dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-stokes, Briot, ataksik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil X-ray toraks

Terapeutik

- Atur interval pemantauan respirasi

sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 - Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Rabu, 30 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Hipovolemia [I.02050]

September keperawatan selama 1x24 jam Mengidentifikasi dan mengelola
2020 masalah hypovolemia pasien ketidakmampuan tubuh menyediakan
membaik dengan kriteria hasil: oksigen dan nutrien untuk mencukup
Status Cairan [L.03028] kebutuhan jaringan akibat kehilangan
- Kekuatan nadi cairan/darah berlebih
membaik dari cukup Observasi
menurun [2] ke - Monitor status kardipulmonal
sedang [3] [frekuensi dan kekuatan nadi,
- Frekuensi nadi napas, TD, MAP]
membaik dari cukup - Monitor status oksigenase
memburuk [2] ke [oksimetri, agd]
sedang [3] - Monitor status cairan [intake dan
- Tekanan darah output, turgor kulit, crt]
membaik dari cukup - Periksa tingkat kesadaran dan
memburuk [2] ke pupil
sedang [3] - Periksa seluru permukaan tubuh
- Tekanan nadi terhadap adanya DOTS
membaik dari cukup [deformitas, open wound,
meburuk [2] ke tenderness, swelling]
sedang [3] Terapeutik
- Pertahankan jalan napas pasien
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94%
- Persipakan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
- Lakukan penekanan langsung pada
perdarahan eksternal
 - Berikan posisi syok / trendlenburg
- Pasang jalur IV ukuran besar: 14 /
16
- Pasang keteter untuk menilai
prediksi urin
- Pasang ngt unuk dekompresi
lambung
- Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
- Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20mL/KgBB pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi
darah

Transfusi Darah [I.02089]

Menyiapkan dan memberikan produk darah
atau plasma melalui sert transfusi
Observasi
- Identifikasi rencana transfusi
- Moitor tanda – tanda vital sebelum,
sealama, dan setalah transfusi
- Monitor tanda kelebihan cairan
- Minitor reaksi transfusi darah
Terapeutik
- Lakukan pengecekan ganda pada
label darah
- Pasang akses intravena
- Periksa kepatenan akses intravena,
flebitis dan tanda infeksi lokal
 - Berikan NaCl 0,9% 50 – 100ml
sebelum transfusi darah
- Atur kecepatan aliran transfusi sesuai
produk darah 10 – 15ml/kgBB dalam
2 – 4 jam
- Berikan transfusi dalam waktu
maksimal 4 jam
- Hentikan transfusi jika terdapat
reaksi transfusi
- Dokumentasikan tanggal, waktu,
jumlah darah, dan respon transfusi
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
transfusi
- Jelaskan tanda dan gejala reaksi
transfusi yang perlu dilaporkan [mis.
Gatal, pusing, sesak napas, dan/atau
nyeri dada]
Senin, 12 4 Setelah dilakukan tindakan Teknik Latihan Penguatan Sendi
Oktober keperawatan selama 3x24 jam [I.05185]
2020 diharapkan mobilitas pasien Dukungan Mobilisasi [I.05173]
membaik dengan kriteria hasil. Observasi
Mobilitas Fisik [L.05042] - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
- Kelemahan Fisik fisik lainnya
menurun sampai dengan - Identifikasi toleransi fisik melakukan
menurun [4] pergerakan
- Kekuatan Otot - Monitor frekuensi jantung dan
meningkat sampai tekanan darah sebelum memulai
dengan meningkat [4] mobilisasi
- Kaku Sendi menurun - Monitor kondisi umum selama
sampai dengan cukup melakukan mobilisasi
menurun [4] Terapeutik
- Gerakan terbatas
 menurun sampai dengan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
sedang [3] alat bantu (mis, pagar tempat tidur)
- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi

ALGORITMA PENATALAKSANAAN CEDERA MEDULA SPINALIS

1. Reduce delays in referral to SCIC

2. Prevent secondary spinal cord lesion
3. Minimise incidence of DVT and PE formation
4. Manage the cardiovascular impact of spinal shock appropriately
5. Prevent gastric ulceration
6. Prevent prolonged paralytic ileus and vomiting due to early commencement of
enteral feeding
7. Prevent over-distension of the rectum with hard faeces and the prevention of
constipation which can cause bowel perforation
8. Prevent pressure ulcer formation
9. Prevent bladder distension and accumulation of sediment and catheter
blockage
10. Improve ventilation and perfusion
11. Maintain appropriate body temperature
12. Prevent foot drop and upper limb and finger contractures which might delay or
prevent meaningful rehabilitation
13. Plan and undertake safe transfer to SCI Centre

1. Kurangi penundaan rujukan ke SCIC

2. Cegah lesi medula spinalis sekunder
3. Minimalkan kejadian pembentukan DVT dan PE
4. Kelola dampak kardiovaskular dari syok tulang belakang dengan tepat
5. Mencegah tukak lambung
6. Cegah ileus paralitik dan muntah yang berkepanjangan karena permulaan dini
makan enteral
7. Mencegah distensi berlebih pada rektum dengan feses keras dan pencegahan
sembelit yang dapat menyebabkan perforasi usus
8. Mencegah pembentukan ulkus tekanan
9. Mencegah distensi kandung kemih dan akumulasi sedimen dan sumbatan
kateter
10. Memperbaiki ventilasi dan perfusi
11. Pertahankan suhu tubuh yang sesuai
12. Cegah kaki jatuh dan kontraktur ekstremitas atas dan jari yang mungkin
menunda atau mencegah rehabilitasi yang berarti
13. Merencanakan dan melakukan transfer yang aman ke SCI Center

Sumber : Peninsula Trauma Network, 2015 (Spinal-Cord-Injury-Care-Pathway-

V10---final---pdf-version.pdf)