Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan yang Tanda tangan

menyatakan orang tua /
wali
BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di Rumah Sakit
M. Yunus Bengkulu selaku RS Pendidikan Utama FKIK UNIB, rumah
sakit jejaring dan wahana pendidikan kepaniteraan klinik FKIK UNIB
(Puskesmas)

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan Universitas Bengkulu, Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu, dan RS M.Yunus Bengkulu, beserta rumah sakit jejaring dan wahana
pendidikan kepaniteraan klinik FKIK UNIB (Puskesmas) untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :
 Lampiran 2

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT

RISIKO COVID-19

Nama : ........................................................
NPM : ........................................................
Siklus kepaniteraan klinik : ........................................................
Tanggal : ........................................................

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan di
bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:
JIKA JIKA
No. PERTANYAAN YA TIDAK YA, TIDAK,
SKOR SKOR
1 Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, 1 0
kerumunan orang, dan lain lain ) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota 1 0
/internasional ? (wilayah yang terjangkit/zona merah)
4 1 0
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ?
5 5 0
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan
ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara,
berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit 5 0
tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.
JUMLAH TOTAL

0 = Risiko Kecil
1 - 4 = Risiko Sedang
> 5 = Risiko Besar

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk, dilakukan pemeriksaan RT-PCR
 Risiko kecil - sedang, diperbolehkan masuk. Apabila didapatkan suhu > 37,5°C agar dilakukan investigasi

LAMPIRAN 3
 SURAT PERNYATAAN
ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :
Asal Kampung Halaman :
Tanggal Kedatangan ke Kota Bengkulu :

dengan ini menyatakan telah melakukan isolasi secara mandiri selama 14 hari sejak kedatangan di Kota Bengkulu.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Bengkulu,......................................2020
Yang menyatakan,

…………………………………………..
NPM.

Lampiran 4
 Keterangan Kelaikan Mengikuti Kepaniteraan Klinik
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat di Padang :
No. HP aktif :
telah menyerahkan dokumen sebagai berikut:

Validasi
No. Dokumen
ada tidak ada
1. Surat pernyataan bersedia mengikuti kepaniteraan klinik
2. Surat persetujuan mahasiswa Prodi Profesi Dokter
3. Self-assessment dengan hasil risiko kecil-sedang
4. Khusus yang berasal dari Luar Kota Bengkulu (minimal satu):
a. Surat pernyataan sudah melaksanakan isolasi mandiri selama 14 hari
atau Rapid Test hasil negatif
b. Surat Hasil Pemeriksaan RT-PCR dgn hasil negatif
5. Mendapatkan rekomendasi dari tim PPI (Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi) RSMY
sehingga yang bersangkutan dinyatakan memenuhi / tidak memenuhi persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik FKIK UNIB.
Untuk selanjutnya kepada yang bersangkutan diwajibkan untuk:

1. Menjalankan protokol Kesehatan dan perilaku PHBS;

2. Melaksanakan monitoring mandiri dengan cara melakukan self-assessment secara berkala per 14 hari;
3. Mematuhi dan menjalankan Panduan Pembelajaran Konsep “New Normal” FKIK UNIB dan peraturan yang berlaku di RS
M. Yunus, RS Jejaring dan Wahana Pendidikan FKIK UNIB (Puskesmas)

Apabila selama menjalankan kepaniteraan klinik mendapatkan:

1. Hasil self-assessment dengan Risiko kecil- sedang dengan suhu tubuh > 37,3° C, atau;
2. Hasil self-assessment dengan Risiko Besar, atau;
3. Gejala dan tanda yang mengarah pada infeksi COVID- 19 (status suspek, probable, konfirmasi, atau kontak erat)
maka yang bersangkutan wajib melaporkan diri ke sekretariat Program Studi Profesi dokter dan akan ditatalaksana oleh
tim COVID-19 RS M.Yunus Bengkulu.

Bengkulu,..............................................2020

..........................................................

LAMPIRAN 5
 SURAT PERSETUJUAN MAHASISWA PRODI PROFESI DOKTER FKIK UNIB
DENGAN KONSEP “NEW NORMAL”

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
NPM :
Alamat :
No. HP aktif :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk :

1. Bersedia mengikuti proses pembelajaran di Prodi Profesi Dokter FKIK UNIB dengan konsep “ New Normal”
2. Menceritakan segala riwayat penyakit atau keluhan/gejala yang saya alami selama masa pendidikan profesi dokter,
terutama saat masa Pandemi Covid-19.
3. Melakukan pemeriksaan rapid secara mandiri sebelum memulai proses pembelajaran pendidikan profesi dokter dengan
konsep “new normal”
4. Rutin dan jujur dalam melakukan self assessment di setiap akhir stase yang dijalani
5. Hasil pemeriksaan rapid test/self assessment akan diserahkan ke Ketua Program Studi Profesi Dokter sebagai salah satu
bahan pertimbangan keikutsertaan dalam stase selanjutnya.
6. Selalu memenuhi setiap Alat Pelindung Diri (APD), seperti masker bedah, faceshield, gown, hazmat, dll yang diperlukan
selama masa pendidikan profesi dokter secara mandiri.
7. Bersedia menanggung setiap risiko yang mungkin timbul baik terkait pandemi COVID-19 maupun terkait peraturan
akademik yang berlaku di Universitas Bengkulu, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu, dan RS
M.Yunus Bengkulu.
8. Apabila saya memberikan keterangan yang keliru tentang kesehatan saya ini dan dapat membahayakan diri saya sendiri
dan akhirnya merugikan berbagai pihak, maka saya siap untuk menerima segala konsekuensinya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bengkulu,......................................2020
Yang menyetujui,

Materai 6.000

…………………………………………..
NPM.

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
NPM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :

dengan sepertujuan orang tua/wali saya, menyatakan bahwa:

Pernyataan Tanda tangan yang Tanda tangan

menyatakan orang tua /
wali
TIDAK BERSEDIA mengikuti kegiatan kepaniteraan klinik di Rumah
Sakit M. Yunus Bengkulu selaku RS Pendidikan Utama FKIK UNIB,
rumah sakit jejaring dan wahana pendidikan kepaniteraan klinik FKIK
UNIB (Puskesmas)

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan menyatakan akan membebaskan Universitas Bengkulu, Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu, dan RS M.Yunus Bengkulu, beserta rumah sakit jejaring dan wahana
pendidikan kepaniteraan klinik FKIK UNIB (Puskesmas) untuk selamanya dari semua tuntutan terkait risiko yang mungkin
timbul dan berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan peraturan akademik yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………………………………..
Menyetujui orang tua/wali, Yang menyatakan,

Materai 6000

………………………………………………… ………………………………………………..
NPM.

Hubungan :
NIK :
Alamat jelas :