FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS ANAK

Nama Mahasiswa : Lailatul Munawaroh

NIM : 192311101212
Tanggal resume : 29-10-2020

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A.I
Tanggal Lahir : 02-07-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun dukuh
No. RM : 306xxx
Ruangan : VK Bersalin
Diagnosa Medis : Post partum spontan

S (Subjektif):
- Pasien mengatakan nyeri setelah melahirkan
- Pasien mengatakan takut untuk bergerak banyak karena nyeri
- Pasien mengatakan lemas

O (Objektif):
- Pasien nampak lemas
- Terdapat jahitan pada perenium pasca melahirkan
- G1P1000, UK : 36-37 minggu TD : 120/80 mmHg, S : 36,40C, RR : 20
x/menit, N : 88 x/menit
- Pengkajian nyeri
P : setelah melahirkan adanya jahitan perineum
Q : seperti teriris-iris
R : menjalar di area genetalia
S:5
T : hilang timbul

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan

DO):
- Nyeri melahirkan b.d proses persalinan d.d pasien mengatakan nyeri setelah
melahirkan dan terdapat jahitan pada perenium pasca melahirkan

P (Perencanaan):
Manajemen nyeri
- Monitor TTV
- Identifikasi lokasi, karaktersitik, durasi,frekuensi,kualiatas, dan skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
- ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (misalnya teknik
relaksasai nafas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Kolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan

Edukasi pencegahan infeksi

- Jelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Anjurkan mengikuti tindakan pencegahan sesuai kondisi
 - Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
- Ajarkan cara merawat kulit pada area yang edema
- Anjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan istirahat
- Anjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuai kebutuhan
- Ajarkan cara mencuci tangan

I (Implementasi):
- Memonitor TTV
- Mengidentifikasi lokasi, karaktersitik, durasi, frekuensi, kualiats, dan skala
nyeri
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri ( misalnya
teknik relaksasai nafas dalam)
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri misalnya suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Mengajurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Berkolaborasi pemberian analgetik jika diperlukan
- Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
- Mengajarkan cara merawat kulit pada area yang edema
- Menganjurkan kecukupan nutrisi, cairan, dan istirahat
- Menganjurkan kecukupan mobilisasi dan olahraga sesuai kebutuhan
- Mengajarkan cara mencuci tangan

E (Evaluasi):
S : pasien mengatakan kondisinya sedikit membaik, nyeri mulai berkurang
O : pasien tampak sedikit lemas, pasien dapat melakukan teknik relaksasi nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi