Tinjauan Pustaka

Terapi Kombinasi pada

Serangan Asma Akut Anak

Bambang Supriyatno

Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,

Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Asma merupakan penyakit respiratorik yang sering dijumpai. Tatalaksana asma dibagi
menjadi dua kelompok yaitu saat serangan asma dan di luar serangan asma. Tujuan tatalaksana
serangan asma adalah menghilangkan hipoksemia dan gejala sesegera mungkin tergantung
derajat serangannya yaitu serangan ringan, sedang, dan berat. Pemberian kombinasi agonis
beta-2 dan ipratropium bromida mempunyai peran pada serangan asma sedang dan serangan
asma berat sedangkan pada serangan asma ringan tidak berbeda dengan pemberian agonis
beta-2 saja. Efek samping pemberian kombinasi beta -2 agonis dan ipratropium bromida
dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak ada perbedaan yang bermakna.
Kata kunci: Kombinasi terapi, serangan asma, anak

Combination therapy in Acute Asthma Attack in Children

Bambang Supriyatno

Department of Child Health Faculty of Medicine University of Indonesia,

Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Asthma is a respiratory illness which is often encountered. Management of asthma is

divided into two groups during an asthma attack and non asthma attack. The objective of manag-
ing an asthma attack is to relieve hypoxemia and other symptoms as soon as possible. It also
depends on the degree of attack which are mild, moderate, and severe attacks. The combination
of beta-2 agonist and ipratropium bromide has a role in asthma attacks both moderate and
severe attack; while in mild asthma attacks there are no different from giving a beta-2 agonist
alone. There is no significant difference in side effects between combination of beta-2 agonist and
ipratropium bromide compared to the beta-2 agonist alone.
Keywords: combination therapy, asthma attack, children.

232 Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010

 Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak

Pendahuluan Tujuan tatalaksana serangan asma adalah menghi-

Asma merupakan penyakit respiratorik kronik yang pal-
ing sering dijumpai pada anak. Kejadian asma meningkat
dari tahun ke tahun baik di negara maju maupun negara
berkembang. Peningkatan tersebut diduga karena pola hidup
dan faktor polusi lingkungan.1 Di Indonesia, diperkirakan
10% anak usia 6-12 tahun menderita asma yang kemudian
menurun menjadi 6,5 % pada usia 13-14 tahun.2
Asma dikelompokkan menjadi dua aspek yaitu aspek
akut (biasa dikenal sebagai serangan asma) dan aspek kronik
(dikenal sebagai asma di luar serangan). Serangan asma
dibagi menjadi 3 yaitu asma serangan ringan, serangan
sedang, dan serangan berat sedangkan aspek kronik dibagi
dalam tiga kelompok juga yaitu asma episodik jarang, asma
episodik sering, dan asma persisten.2
langkan gejala sesegera mungkin dan mengatasi hiperkarbia
serta hipoksemia yang mungkin terjadi sedangkan pada
tatalaksana di luar serangan lebih mengutamakan pada
kualitas hidup yang tetap optimal.1-3 Tatalaksana serangan
asma akut berkembang pesat dengan penggunaan terapi
inhalasi sebagai penanganan awal, yang sebelumnya
menggunakan obat sistemik baik oral maupun injeksi.4,5
Definisi
UKK Respirologi PP IDAI membuat batasan asma
sebagai berikut:2 “diduga asma apabila anak menunjukkan
gejala batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik,
cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal),
musiman, setelah aktivitas fisik, serta adanya riwayat asma

Tabel 1. Klasifikasi Serangan Asma 1,2

Parameter klinis, fungsi paru, Ringan Sedang Berat Ancamanhenti napas

Laboratorium

Sesak timbul-pada saat (breathless) Berjalan Berbicara Istirahat

Bayi: menangis Bayi: - tangis pendek Bayi: berhenti makan
keras dan lemah
- kesulitan makan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan
Kesadaran Mungkin iritable Biasanya iritable Biasanya iritable Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada Nyata
Mengi Sedang, sering ha- Nyaring, sepanjang ekspir. Sangat nyaring, terdengar Sulit/tidak terdengar
nya pada akhir + inspirasi tanpa stetoskop
ekspirasi
Sesak napas Minimal Sedang Berat
Otot bantu napas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradoks torako
abdominal
Retraksi Dangkal, retraksi Sedang, ditambah retraksi Dalam, ditambah napas Dangkal/hilang
interkostal suprasternal cuping hidung
Laju napas Meningkat Meningkat Meningkat Menurun
Laju nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pulsus paradok-sus Tidak ada Ada 10-20 mmHg Ada >20 mmHg Tidak ada, tanda kelela-
(pemeriksaannya tidak praktis) <10 mmHg lahan otot napas
PEFR atau FEV - pra bronkodilator (% nilai dugaan/ % nilai terbaik)
- pasca bronko dilator >60% 40-60% <40%
> 80% 60-80% <60%, respon <2 jam
SaO2 % > 95% 91-95% <90%
PaO 2 Normal (biasanya >60 mmHg <60 mmHg
tidak perlu dipe-
riksa)
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar:

Usia Laju napas normal
<2 bulan <60/menit
2-12 bulan <50/menit
1-5 tahun <40/menit
6-8 tahun <30/menit

Pedoman nilai baku laju nadi pada anak:

Usia Laju nadi normal
2-12 bulan <160/menit
1-2 tahun <120/menit
3-8 tahun <110/menit

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010 233

Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak
dan alergi pada pasien atau keluarganya”. Serangan asma
didefinisikan sebagai episode peningkatan yang progresif
(perburukan) dari gejala-gejala batuk, sesak napas, mengi,
rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala
tersebut.1,2
Klasifikasi
Serangan asma dibagi dalam 3 kelompok yaitu serangan
a menghindari dampak hipoksemia lama yang akan meng-
asma ringan, serangan asma sedang, dan serangan asma
berat. 1,2,6 Pembagian itu diperlukan untuk menentukan
tatalaksana selanjutnya. Untuk menentukan klasifikasi
tersebut diperlukan beberapa parameter seperti kemampuan
mengucapkan kalimat atau kata, posisi duduk atau berbaring,
adanya peningkatan usaha napas, sianosis, dan pemeriksaan
penunjang seperti analisis gas darah dan uji fungsi paru
(lihat tabel 1).1,2
b
Parameter tersebut tidak selalu tepat sehingga sering
sulit menentukan derajat serangan asma. Sebagai pedoman,
apabila sulit menentukan derajat serangan maka ditentukan
derajat yang lebih tinggi. Apabila terdapat kesulitan
membedakan serangan asma ringan atau sedang maka
dilakukan penanganan sebagai serangan sedang demikian
pula pada saat kesulitan menentukan serangan sedang atau
berat maka dianggap sebagai serangan berat.
Patofisiologi Serangan Asma
Serangan asma terjadi apabila terpajan alergen sebagai
pencetus. Pajanan alergen tersebut menyebabkan terjadinya
bronkokonstriksi, edema dan hipersekresi saluran napas
dengan hasil akhir berupa obstruksi saluran napas bawah
sehingga terjadi gangguan ventilasi berupa kesulitan napas
pada saat ekspirasi (air trapping).1
Terperangkapnya udara saat ekspirasi mengakibatkan
peningkatan tekanan CO2 dan pada akhirnya menyebabkan
penurunan tekanan O2 dengan akibat penimbunan asam laktat
atau asidosis metabolik. Adanya obstruksi juga akan
menyebabkan terjadinya hiperinflasi paru yang meng-
akibatkan tahanan paru meningkat sehingga usaha napas
meningkat. Usaha napas terlihat nyata pada saat ekspirasi
sehingga dapat terlihat ekspirasi yang memanjang atau
wheezing.
Adanya peningkatan tekanan CO2 dan penurunan
tekanan O2 serta asidosis dapat menyebabkan vasokon-
striksi pulmonar yang berakibat pada penurunan surfaktan.
Penurunan surfaktan tersebut dapat menyebabkan keadaan
atelektasis. Selain itu, hipersekresi akan menyebabkan
terjadinya sumbatan akibat sekret yang banyak (mucous
plug) dengan akibat atelektasis.1
Tatalaksana
Tatalaksana serangan asma bertujuan untuk meng-
hilangkan gejala dan hipoksemia sesegera mungkin.1,7,8 Untuk
mengatasi hal tersebut maka yang paling tepat adalah
pemberian obat secara inhalasi. Keuntungan terapi inhalasi
234
adalah obat langsung menuju sasaran, awitannya cepat, dosis
minimal, dan efek samping minimal.2 Pada serangan asma
terjadi keadaan bronkokonstriksi sehingga penanganan awal
adalah pemberian bronkodilator, selain pemberian oksigen
bila terjadi hipoksemia. Bronkodilator yang digunakan adalah
agonis beta-2 seperti salbutamol, terbutalin, prokaterol, dan
lain lain. Bronkodilator tersebut harus segera diberikan untuk
akibatkan sekuele di kemudian hari.9
Pada keadaan tertentu pemberian bronkodilator jenis
agonis beta-2 saja kurang efektif sehingga perlu ditambahkan
jenis bronkodilator lain seperti ipratropium bromida atau
golongan xanthine.1 Ipratropium bromida adalah suatu
antikolinergik yang merupakan antagonis kompetitif
asetilkolin yang bekerja dengan cara berikatan di reseptor
kolinergik sehingga menghambat efek asetilkolin.10-12 Reseptor
kolinergik yang dihambat adalah reseptor di otot polos dan
kelenjar submukosa sehingga mencegah peningkatan
konsentrasi cyclic guanosine monophosphate (cyclic GMP)
intraselular yang terjadi akibat interaksi asetilkolin dengan
reseptor muskarinik pada otot polos bronkus. Dengan
demikian dapat menghambat kontraksi otot polos dan
mengurangi sekresi kelenjar submukosa saluran napas.13,14
Ipratropium bromida merupakan derivat atropin yang
dikenal sebagai kuartener amonium sintetik (lihat gambar 1).
Secara makroskopik ipratropium bromida adalah zat kristal
putih, sangat larut dalam air dan sedikit larut dalam alkohol,
tapi tidak larut dalam pelarut lipofilik seperti eter, kloroform,
dan flurokarbon.8,15
Gambar 1. Struktur Kimia Ipratropium Bromida. 8
Ipratropium bromida tidak menembus sawar darah otak
dan mukosa gastrointestinal sehingga efek sistemiknya mini-
mal, yaitu di bawah 1%. Meskipun ipratropium bromida
mempunyai efek bronkodilator, tetapi efek bronkodilatasinya
lebih lemah dan awitan kerjanya lebih lambat bila di-
bandingkan dengan agonis beta-2. Ipratropium bromida
mempunyai waktu paruh yang cukup panjang dibandingkan
dengan agonis beta-2 sehingga penambahan ipratropium
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010

bromida memperpanjang masa kerja obat bronkodilator
secara keseluruhan. Ipratropium bromida sangat jarang
digunakan sebagai bronkodilator secara tunggal.16,17 Dengan
penambahan kedua obat tersebut didapatkan awitan kerja
yang cepat dan masa kerja yang lama.
Seperti umumnya obat bronkodilator, ipratropium
bromida mempunyai efek samping mulut kering, mual, tremor,
dan iritasi mata. Keluhan palpitasi dijumpai pada sebagian
kecil pengguna ipratropium bromida. Meskipun ipratropium
bromida termasuk derivat atropin tetapi tidak dijumpai efek
samping retensi urin, gangguan penglihatan dan agitasi
seperti pada atropin.18-20
Aplikasi Pemberian Agonis beta-2 dan Ipratropium Bro-
mida pada Serangan Asma
Beberapa peneliti menggunakan kombinasi agonis beta-
2 dan ipratropium bromida pada serangan asma baik ringan,
sedang, maupun berat. Dosis agonis beta-2 yang digunakan
adalah 2,5 mg sedangkan dosis ipratropium adalah 250
mikrogram.
Serangan Asma Ringan
Dalam Pedoman Nasional Penanganan Asma Anak
(PNAA), pemberian bronkodilator cukup dengan agonis beta-
2 saja karena penambahan obat lain tidak menimbulkan
perbedaan yang bermakna.2 Hal tersebut sejalan dengan
penelitian yang dikemukakan Storr dan Lenny,13 yang
menyatakan bahwa efektivitas penggunaan terapi kombinasi
agonis beta-2 dan ipratropium bromida tidak berbeda dalam
hal penurunan skor gejala, perbaikan uji fungsi paru, dan
angka perawatan di rawat inap dibandingkan dengan
pemberian beta-agonis sendiri saja pada serangan ringan.
Dengan dasar tersebut direkomendasikan bahwa pada
serangan asma ringan tidak diperlukan penambahan
ipratropium bromida.2
Serangan Asma Sedang
Pada serangan asma sedang diberikan inhalasi agonis
beta-2, steroid sistemik, dan oksigen serta penggantian
cairan bila diperlukan. Inhalasi yang diberikan cukup agonis
beta-2 saja dan tidak diperlukan penambahan ipratropium
bromida.1,2 Namun pada penelitian-penelitian terakhir,
disebutkan adanya keuntungan yang didapat pada peng-
gunaan kombinasi agonis beta-2 dengan ipratropium
bromida pada serangan asma sedang.9,18,20,21
Beberapa penelitian mengenai penggunaan terapi
kombinasi pada serangan asma sedang mendapatkan hasil
yang baik namun ada juga yang tidak bermakna. Penelitian
yang dilakukan oleh Schuch,6 mendapatkan hasil yang tidak
berbeda bermakna antara pemberian agonis beta-2 saja
dengan penambahan ipratropium bromida, baik dalam hal
penurunan skor gejala, uji fungsi paru, maupun angka
kejadian perawatan. Penelitian lain oleh Kartiningsih et al.,21
mendapatkan bahwa penambahan ipratropium bromida
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010
Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak
dibandingkan agonis beta-2 sendiri memberikan hasil yang
lebih baik dalam hal penurunan skor gejala, penurunan uji
fungsi paru, dan rerata saturasi oksigen. Hasil metaanalisis
yang dilakukan Rodrigo et al,9 mendapatkan bahwa pemberian
ipratropium bersama agonis beta-2 dibandingkan agonis beta-
2 sendiri mempunyai hasil yang bermakna dalam hal
peningkatan uji fungsi paru: (FEV1) yaitu sebesar 16,3% (IK
95% 8,2 sampai 24,5%) dan peningkatan PEFR sebesar 15%
(IK 95% 5 sampai 24%) serta penurunan angka perawatan di
rumah sakit dengan RR 0,73 (IK 95% 0,63 sampai 0,85). Dengan
demikian terlihat bahwa terdapat kecenderungan keberhasilan
penggunaan kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida
dibandingkan agonis beta-2 sendiri pada serangan asma
sedang.
Serangan Asma Berat
Pada tatalaksana serangan asma berat penggunaan
agonis beta-2 bersama ipratropium bromida menjadi
keharusan karena mempunyai beberapa keuntungan.1,2,6,7,17
Dengan penambahan ipratropium bromida pada inhalasi
dengan agonis beta-2 mempunyai perbedaan yang cukup
bermakna dalam hal peningkatan uji fungsi paru, yaitu PEFR
(peak expiratory flow rate) dan FEV1 (forced expiratory vol-
ume in 1 second). Pada tahap awal (kurang dari 30 menit
pasca inhalasi) terlihat tidak ada perbedaan bermakna antara
pemberian agonis beta-2 sendiri dengan penambahan
ipratropium bromida, tetapi setelah lebih dari 60 menit (1 jam)
terlihat adanya peningkatan uji fungsi paru secara bermakna
baik PEFR maupun FEV1.6,9,17
Selain itu penambahan ipratropium bromida dapat
memperbaiki obstruksi saluran napas kecil yang dibuktikan
dengan peningkatan FEF25-75 (forced expiratory flow pada
25-75% vital capacity) setelah 60 menit pasca pemberian
inhalasi. Pada awal inhalasi tidak terdapat perbedaan uji fungsi
paru FEF25-75 antara agonis beta-2 sendiri dengan penambahan
ipratropium bromida tetapi setelah lebih dari 60 menit terlihat
perbedaan secara bermakna. 17 Penelitian meta-analisis
mendapatkan bahwa penggunaan agonis beta-2 bersama
ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri
meningkatkan uji fungsi paru (FEV1) sebesar 9,8% (IK 95%
6,5 sampai 13,1%) dan menurunkan angka perawatan di rumah
sakit dengan OR 0,62 (IK 95% 0,38 sampai 0,99). Tidak
didapatkan perbedaan efek samping antara keduanya baik
tremor, nausea dan muntah.8
Penatalaksanaan serangan asma berat sesuai standar
harus dilakukan bukan hanya pemberian kombinasi agonis
beta-2 dan ipratropium bromida saja. Penambahan terapi yang
lain seperti pemberian oksigen, kortikosteroid sistemik,
aminofilin, dan suportif seperti penggantian cairan, koreksi
asam basa dan elektrolit harus diperhatikan.1,2
Kesimpulan
Berdasarkan kajian di atas dapat disimpulkan bahwa
pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida
235
Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak
mempunyai peran pada serangan asma sedang dan asma
berat sedangkan pada serangan asma ringan menghasilkan
efek yang tidak berbeda dengan pemberian agonis beta-2
saja. Efek samping pemberian kombinasi agonis beta-2 dan
ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak
berbeda bermakna.
Daftar Pustaka
1. Lenfant C, Khaltaev N. Global Initiative for Asthma. NHLBI/
WHO Workshop Report 2006.
2. Rahajoe N, Supriyatno B, Setyanto DB. Pedoman nasional asma
anak. Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indo-
nesia; 2004.
3. O’Byrne P. Pathogenesis. Dalam: O’Byrne PM, Thomson NC,
editor. Manual of asthma management. Edisi ke-2. London: WB.
Saunders; 2001.hal.27-40.
4. Martinez G. Round table: severe asthma in pediatrics: treatment
of acute crises. Allergol Immunopathol.1999;27:53-62.
5. Gibbs MA, Camargo CA, Rowe BH, Silverman RA. State of the
Art: Therapeutic controversies in severe acute asthma. Acad
Emerg Med.2000;7:800-15.
6. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, Canny G, Levison H. Efficacy
of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent
high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J
Pediatr.1995;126:639-45.
7. Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zatisky A. Effect of nebulized
ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma.
N Engl J Med. 1998;339:1030-5.
8. Aaron SD. The use of ipratropium bromide for the management
of acute asthma exacerbation in adults and children: A system-
atic review. J Asthma 2001;38:521-30.
9. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Anticholinergics in the treat-
ment of children and adults with acute asthma: a systematic
review with meta-analysis. Thorax. 2005;60:740-46.
10. Rodrigo GJ, Rodrigo C. The role of anticholinergics in acute
asthma treatment. An evidence-based evaluation. Chest. 2002;
121:1977-87.
236
11. Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn CJ, Lebet R, Duggan AK. Ipratropium
bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency
department. Pediatrics. 1999;103:748-52.
12. Lanes SF, Garrett JE, Wentworth CE, Fitzgeralc JM, Karpel JP.
The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the
treatment of acute asthma. A pooled analysis of three trials.
Chest. 1998;114:365-72.
13. Storr J, Lenney W. Nebulised ipratropium and salbutamol in
asthma. Arch Dis Child. 1986;61:602-3.
14. Plotnick LH, Ducharme FM. Acute asthma in children and ado-
lescents. Should inhaled anticholinergics be added to beta2- ago-
nist?. Am J Respir Med. 2003;2:109-15.
15. Sharma A, Madaan A. Nebulized salbutamol Vs salbutamol and
ipratropium combination in asthma. Indian J Pediat. 2004;
71:121-4.
16. Potnick LH, Ducharme FM. Should inhaled anticholinergics be
added to beta2-agonist for treating acute childhood and adoles-
cent asthma? A systematic review. Br Med J. 1998;317:971-7.
17. DeStefano G, Bonetti S, Bonizzato C, Valletta EA, Piacentini GL,
Boner AL. Additive effect of albuterol and ipratropium bromide
in the treatment of bronchospasm in children. Ann Allergy.
1990;65:260-2.
18. Watanasomsiri A, Phipatanakul W. Comparison of nebulized
ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute
asthma exacerbation in children. Ann Allergy Asthma Immunol.
2006;96:701-6.
19. Anthracopoulos MB, Karatza AA, Davlouros PA, Chiladakis JA,
Manolis AS, Beratis NG. Effects of two nebulization regimens on
heart rate variability during acute asthma exacerbations in chil-
dren. J Asthma. 2005;42:273-9.
20. Qureshi F, Zaritsky A, Lakkis H. Efficacy of nebulized ipratropium
in severely asthmatic children. Ann Emerg Med. 1997;29:205-
11.
21. Kartiningsih L, Setiawati L, Makmuri MS.Comparison of clinical
efficacy and safety between salbutamol-ipratropium bromide nebu-
lization and salbutamol alone in children with asthmatic attack.
Pediatr Indones. 2006;46:241-5.
ZD
Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010