SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor:……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa …………., Kecamatan ………………..,
Kabupaten ……………………, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama                       : ……………………………….……

No. KTP                   : …………………………….………

Jenis Kelamin        : …………………………………….

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………….………

Agama                : …………………………….………

Pekerjaan           : …………………………….………

Alamat                  : ………………………………………………………...……….………

………………………………………………………...……….………

adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa ………….., Kecamatan ………………..,

Kabupaten …………………….

Berdasarkan pengamatan kami bahwa nama tersebut di atas adalah benar memiliki usaha
…………………………… dengan nama …………………. di wilayah Desa ………………..

Adapun Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan ……………………….

…………………………………………………

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan bagi instansi yang berkepentingan menjadi bahan periksa adanya.

Dikeluarkan di : …………….………..
Pada tanggal      : …………….………..
Kepala Desa Benda
Kecamatan Sirampog Kabupaten Brebes

(…………………………………..)