ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CA MAMAE

A. PENGKAJIAN
1. Identitas diri
a. Identitaspasien
Nama :Ny.S
Umur : 70 Tahun
Jeniskelamin :Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan :Swasta
Agama : Islam
Tanggal/jam masuk RS :18 Februari 2019
Tanggal/jam pengkajian :19 Februari 2019
Diagnose medis : CA mamae

b. Identitaspenanggungjawab
Nama :TnBambang
Usia : 33 tahun
Jeniskelamin :Laki-Laki
Alamat :Doyong RT 08 Miri, Sragen
Hubungandenganpasien :Anak

2. Keluhan utama
Pasien masuk ke RS Dr, Soeratnodengan keluhan nyeri pada payudara kanan

3. Riwayatpenyakit
a. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan nyeri pada payudara bagian kanan dan terdapat benjolan
b. Riwayat penyakit dahulu
 Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami saakit yang seperti
yang di derita sekarang

c. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit seperti
yang diderita seperti sekarang

X X X X

X X
X
X X

NY. S

= Laki laki

= Perempuan

X = Meninggal

4. Pengkajian pola fungsional

1) Oksigenasi
a. Sesak napas: Ya ( ) Tidak ( √ )
Frekuensi : konstan
Kapan terjadi :-
 Kemungkinan factor pencetus : -
Faktor yang memperberat :-
Faktor yang meringankan : -
b. Batuk: -
c. Sputum: -, warna : -
d. Nyeri dada: +
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: Terapi nafas dalam
e. Riwayat penyakit :
Asma ( - )
TB ( - )
Batuk darah( - )
Chest surgery/trauma dada ( - )
Paparan dengan penderitaTB ( - )
Riwayat merokok : pasif
Masalah Keperawatan: Nyeri

2) Aktivitas dan latihan

Pekerjaan : swasta
Olahraga rutin: senam lansia satu minggu sekali
Alat bantu : Walker/Kruk/Kursiroda/Tongkat
Terapi : Traksi ( - ) Gips ( - ) di:
Kemampuan melakukan ROM : Aktif
Kemampuan ambulasi: Tidak memerlukan ADL
Kemampuan perawatan diri
KemampuanPerawatanDiri Sebelum sakit Saat pengkajian
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di tempattidur √ √
Berpindah √ √
Ambulasi / ROM √ √
Keterangan :0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
 1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

3) Pola Nutrisi
a. Program diit di RS :
b. BB sebelum sakit : 60 kg
c. BB dalam 1 bulan terakhir : Tetap penyebab : -
d. BB saat pengkajian : 60 kg
e. TB : 150 cm
f. IMT & interpretasi : 26,6 kg/cm2
g. Intake Makan :

Sebelum sakit Saat pengkajian

Masalah Menu makanan setiap hari Nasi Nasi
Frekwensi makan per hari 3x Sehari 3x Sehari
Masalah Nafsu makan Normal Menurun
Keperaw Porsi yang dihabiskan Cukup Kurang
Keluhan yang dirasakan: mual, muntah, Normal Normal
atan:
kesulitan menelan, sariawan
Tidak
ada

4) PolaEliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)
Sebelumsakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 1 kali sehari 1 kali sehari
Kebiasaan waktu bab Pagi hari Pagi hari
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Menyengat Menyengat
Warna Normal Normal
Keluhan : konstipasi, diare, Normal Normal
inkontinensia bowel
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK)

 Sebelumsakit Saat pengkajian
Frekuensi per hari 5 kali sehari 3-4 kali sehari
Pancaran Normal Normal
Bau Menyengat Menyengat
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Darah dalam urine Tidak ada Tidak ada
Pemakaian kateter Tidak terpasang Tidak terpasang
Keluhan: Normal Normal
Nyerisaat BAK, Burning
Sensation, Bladder terasa
penuh setelah BAK,
perasaan tidak tuntas
Urine tampung, total - 500 ml
Riwayat penyakit dahulu: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5) Cairan & Elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan per hari :
10 x 100 = 1000
10 x 50 = 500
40 x 25 = 1000 +

2500 ml/hari

b. Intake Minum :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi minumper hari 7 kali sehari 3-4 kali sehari
Jumlah minum (ml) dalam 24 jam 2000 ml 1500 ml
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Support iv line (jenis cairan, tetesan, tempat pemasangan) :

Infus RL 20 tpm terpasang di ekstermitas kiri
d. Turgor kulit, mukosa bibir : Kembali cepat, lembab
 Masalah keperawatan: Tidak Ada

6) Pola Tidur danIstirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang 1-2 jam < 2 jam
Jumlah jam tidur malam 7-8 jam Kurang dari 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur: menjelang tidur, Normal Sering terbangun
mudah/sering terbangun, merasa
tidak segar saat bangun
Gangguan lingkungan Normal Terganggu

Masalah Keperawatan :

7) Kenyamanan dan nyeri

Nyeri: ya, skala nyeri : 3
Paliatif/Provokatif : post oprasi ca mamae
Qualitas : tertusuk tususk
Region : payudara kanan
Scala :3
Time : hilang timbul
Ambulasi di tempat tidur : dengan bantuan
Masalahkeperawatan: Nyeri

8) Sensori, persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : tidak
Ganguan pendengaran : tidak
Gangguan penciuman : tidak
Gangguan sensasi taktil : tidak
Gangguan pengecapan : tidak
Riwayat penyakit : eye surgery (x)
Otitis media (x)
 Luka sulitsembuh (x)
Masalah Keperawatan: Tidak ada

5. Pengkajian head to toe

Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan
a. Kepala :
Bentuk : Mesochepal
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakitkepala : tidak ada

b. Mata :
Ukuran pupil : kanan 3 mm, kiri 3 mm
isokor/anisokor : Isokor
Reaksi cahaya (ka/ki) : +/+
Akomodasi : Normal
Bentuk : Simetri
Konjungtiva : Merah muda, sklera : Jernih
Fungsi penglihatan : Baik
Alat bantu : Tidak ada
Tanda-tanda radang : Tidak ada
Pemeriksaan mata terakhir : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
pemeriksaan mata
Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan oprasi
mata

c. Hidung :
Reaksi alergi : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada

d. Mulut dan tenggorokan :

Kesulitan berbicara : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
e. Pernafasan :
Suara paru : Sonor
Polanapas : Efektif
Batuk : Tidak Darah : Tidak ada
Sputum : Tidak ada
Nyeri dada : Ada
Kemampuan melakukan aktivitas : Dengan bantuan orang lain
Ro thorak terakhir :

f. Sirkulasi :
Nadi perifer : Normal
Capillary refill : < 3 detik
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : Dup Lup
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Irama jantung (monitor EKG) : Normal
Nyeri dada : Ada Edema : Tidak ada
Palpitasi : Tidak ada Baal : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
Keadaan ekstremitas : Normal
Syncope : Tidak ada

g. Neurosis :
Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS: E3 M5 V6 = 14
Disorientasi : Tidak ada
Riwayat epilepsy/Kejang/Parkinson : Tidak ada
Reflek : Baik
Kekuatan menggenggam : Baik
Pergerakan ekstermitas : Baik
 h. Musculoskeletal :
Nyeri : Tidak
Kemampuan latihan gerak : Baik
Kekuatan otot ekstremitas atas : Baik
Kekuatan otot ekstremitas bawah : Baik

i. Kulit :
Warna : Sawo Matang
Integritas : Normal
Turgor : Kembali cepat

6. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium :

2. Pemeriksaan penunjang lain :

 Tuliskan tanggal, jenis pemeriksaan, nilai normal, hasil dan interpretasinya

7. Terapi pengobatan
- Cetorolax 15 ml IV
- Ceftriaxon
 ANALISA DATA
No. Data Etiologi Problem

1. DS : Agen injuri fisik Nyeri akut

- Pasien mengatakan ada benjolan di
payudara sebelah kanan
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
P: saatdigerakkan
Q: sedang
R: bagian payudara bagian kanan
S: skala 3
 T: Selama digerakkan

DO :
Pasien tampak menahan nyeri
Kaji TTV
TD:120/70 mmHg
HR:60x/menit
RR : 78x/menit
S: 37,7oC

2. DS: Pengangkatan Gangguan

Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan payudara citratubuh
keadaannya sekarang
DO:
Pasien di lakukan pembedahan dengan
pengangkatan payudara sebelah kanan.

3. Ds : Proses pembedahan Kerusakan

Pasien mengatakan tidak percaya diri dengan integritas
keadaannya sekarang kulit
Do:
Terdapat Bekas insisi dibagian payudara
kanan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Berhubungan dengan Agen injuri fisik
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan payudara
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan proses pembedahan
 INTERVENSIN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
.
1. Nyeri Berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Kaji sekala nyeri
Agen injuri fisik tindakan keperawatan 2. Ajarkan prinsip
selama ….x24 jam manajemen nyeri
masalah nyeri dapat 3. Ajarkan teknik
teratasi dengan criteria distraksi dan
hasil : relaksasi
1. Nyeri mengalami 4. Kolaborasi
penurunan atau pemberian
menghilang analgesic
2. Mampu mengontrol
 nyeri
3. Ekspresi wajah tidak
menahan nyeri
4. Skala nyeri berkurang

2. Gangguan citra tubuh Setelah dilakukan 1. Monitor frekuensi

berhubungan dengan tindakan keperawatan kalimat yang
pengangkatan payudara selama ….x 24 jam mengkritik diri
masalah ganguan citra sendiri
tubuh teratasi dengan 2. Motivasi pasien
criteria hasil : dengan kalimat
1. Mampu beradaptasi yang positif
dengan keterbatasan 3. Membantu
fungsional meningkatkan
2. Puas dengan harga diri pasien
penampilan tubuh
3. Mampu menyesuaikan
perubahan fungsi tubuh
4. Merasa dirinya
berharga
3. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan 1. Ajurkan pasien
berhubungan dengan proses tindakan keperawatan menggunakan
pembedahan selama ….x 24 jam pakaian yang
masalah integritas kulit longgar
dapat teratasi dengan 2. Jaga kebersihan
criteria hasil : kulita agar tetap
1. Integritas kulit yang bersih dan kering
baik dapat 3. Mobilisasi pasien
dipertahankan setiap 2 jam sekali
2. Perfusi jaringan yang 4. Ajarkan pada
baik keluarga tentang
3. Menunjukan luka dan perawatan
 pemahaman dalam luka
proses petrbaikan kulit 5. Kolaborasi dengan
4. Menunjukan terjadiya tenaga kesehatan
proses penyembuhan lain (fisioterapi,
luka gizi, dokter)

IMPLEMENTASI
Tanggal No Jam Implementasi Respon Ttd &
Dx. nama
terang
19 1 08.0 1. Kaji sekala nyeri Ds: pasien
Februar 0 mengatakan nyeri
i 2019 pada payudara
bagian kanan .
P: saat digerakkan
Q: sedang
R: bagian payudara
bagian kanan
S: skala 3
T: Selama
 digerakkan

Do:
- Pasien terlihat
menahan nyeri
- Terdapat luka insisi
dipayudara bagian
kanan

2. Ajarkan prinsip Ds: pasien

10.0 manajemen nyeri mengatakan paham
0 tentang manajemen
nyeri

Do: Pasien terlihat

cooperative dan
paham tentang
managemen nyeri

3. Ajarkan teknik distraksi Ds: pasien

dan relaksasi mengatakan nyeri
15.0 berkurang menjadi
0 skala 2

Do: pasien terlihat

tampak lebih
nyaman

4. Kolaborasi pemberian Ds: pasien

 analgesic mengatakan setelah
diberikan obat
16.0 analgesic melalui
0 intravena nyerinya
berkurang

Do: pasien diberikan

obat analgesic
ketorolak 15mg dan
santagesik 1 ampul.

20 2 1. Monitor frekuensi Ds: pasien

februari kalimat yang mengatakan kurang
2019 mengkritik diri sendiri percaya diri akan
keadaan yang
10.0 sekarang
0 Do: pasien terlihat
kurang percaya diri .

2. Motivasi pasien Ds: pasien

dengan kalimat yang mengatakan setelah
positif diberikan motivasi
oleh perawat pasien
merasa lebih tenang
10.3 dan bisa menerima
0 keadaan sekarang

Do: pasien terlihat

lebih tenang
 3. Membantu Ds: pasien
meningkatkan harga mengatakan sudah
diri pasien lebih bisa menerima
keadaannya
sekarang dan pasien
mengatakan
11.0 keluarganya juga
0 memberikan
dukungan kepadanya

Do: pasien terlihat

lebih tenang

1. Jaga kebersihan kulita Ds: pasien

agar tetap bersih dan mengatakan paham
kering untuk menjaaga
kebersihan kulit
21 3 2. Ajarkan pada keluarga Do: pasien terlihat
februari tentang luka dan mengerti akan
2019 perawatan luka kebersihan kulit
15.0
0 Ds: pasien
mengatakan
mengerti tentang
perawatan luka
16.0
0
3. Kolaborasi dengan Do: pasien tampak
tenaga kesehatan lain paham tentang apa
(fisioterapi, gizi, yang sudah
dokter) dijelaskan .
 16.3
0

EVALUASI
Tgl Jam No. Evaluasi Ttd & nama
Dx. terang
19 feb 2019 17.00 1 S : pasien mengatakan nyeri
berkurang
O : pasien terlihat lebih nyaman
dengan berkurangnya skala nyeri 3
menjadi 2
A : masalah nyeri belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan

19 feb 2019 17.00 2 S :pasien mengatakan lebih bisa

menerima keadaan yang sekarang
O: pasien terlihat lebih tenang
A: masalah teratasi
p: Intervensi dihentikan

20 feb 2019 16.30 3 S: Pasien mengatakan paham terhadap

perawatan luka
O: pasien terlihat sudah paham
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan