LAPORAN STATUS KLINIK

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FISIOTERAPI NEUROMUSKULER
Program Studi Profesi Fisioterapi
Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA : Fitria Fahrun Nisa

N.I.M. : J130195110
TEMPAT PRAKTIK : Klinik Wisma Hasri Salatiga
PEMBIMBING : Haryatmo S.Ft, S.Pd, Akp
=====================================================================
Tanggal PembuatanLaporan : Senin, 19 Oktober 2020

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA

Nama : Tn. S
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : supir
Alamat : Bawen
No. RM :

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

A. DIAGNOSIS MEDIS :
Stroke Hemiparase Dextra

B. CATATAN KLINIS:
(Hasil : Rontgen, uji Laboratorium, CT-Scan, MRI, EMG, EKG, EEG, dll yang
terkaitdenganpermasalahanfisioterapi).
Tidak ada
C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

- Fisioterapi
 D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :

III. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

A. A N A M N E S I S ( HETERO *))
1. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluhkan sisi tubuh bagian kanan tidak mampu untuk digerakan dari
anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah, pelo dan kurang jelas ketika
berbicara.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien mengalami serangan stroke yang ke 2 kali sudah 4 tahun yang lalu, setelah
serangan pertama keadan pasien sudah membaik kemudian serangan kedua pasien tiba-
tiba mengalami kelemahan hingga kelumpuhan pasien tidak dapat menggerakan tubuh
bagian kanan mulai dari tangan hingga kaki, dan pasien mengalami kekakuan pada jari-
jarinya, dan cara berbicara pasien terbata-bata pelo tidak jelas.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

stroke
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA:
DM
Hipertensi
Kolesterol
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA:
Tidak ada
B. PEMERIKSAAN
1.PEMERIKSAAN FISIK
TANDA - TANDA VITAL :

a) Bp : 120/70 mmHg

b) RR: 24 x/Menit
 c) HR: 80 x / Menit

d) Tb : 170 Cm

e) Bb : 70 Kg

2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS)

a) Statis :
 Bahu asimetris tinggi sebelah kiri
 Adanya rigid pada jari kanan
 Adanya deformitas pada lutut kanan
 Hip kanan eksorotasi
 Adanya oedem pada kaki kanan
 Adanya pola sinergis
 Adanya perubahan warna pigmen kulit pada kaki kanan
b) Dinamis :
 Tidak mampu menggerakan anggota tubuh bagian kanan

 Bicara pelat

 Hanya mampu berbaring miring satu sisi (kanan)

 Adanya nyeri gerak anggota tubuh sebelah kanan

3. PALPASI (nyeri, spasme, suhu local, tonus, bengkak, dll):

- Suhu tubuh normal

- Adanya nyeri tekan pada bahu kanan

- Adanya nyeri hip kanan

- Adanya nyeri tekan pada kaki kanan

- Adanya oedem pada kaki kanan

4. PERKUSI (refleksfisiologis):
Reflek fisiologis
 Tes Reflek Kanan Kiri
Reflek bisep ++ +
Reflek trisep ++ +
Reflek patella ++ +
Reflek achiles ++ +

Reflek patologis
Reflek babinski = +/ +
Reflek Oppenheim = -/-

5. PEMERIKSAAN GERAK DASAR

a. Gerak aktif

Region ROM

Dextra Sinistra

Shoulder Tidak mampu S= 50- 0- 170

F= 170- 0 -75
R = 90 – 0- 80
Elbow Tidak mampu S = 0 – 0- 150
R = 90 – 0- 80

Wrist Tidak mampu S = 50- 0- 60

F = 20- 0- 30
Hip Tidak mampu S = 0- 0- 120
F= 45-0-10
R= 45- 0-45
Knee Tidak mampu S= 0-0-135

Ankle Tidak mampu S = 20-0- 30

b. Gerak pasif

Region ROM

Dextra Nyeri Sinistra

Shoulder S= 0- 0- 100 + S= 0- 0- 170

 F= 90- 0 -65 + F= 170- 0 -75
R = 50 – 0- 70 + R = 90 – 0- 80
Elbow S = 0 – 0- 150 + S = 0 – 0- 150
R = 90 – 0- 80 + R = 90 – 0- 80
+
Wrist S = 50- 0- 60 + S = 50- 0- 60
F = 20- 0- 30 + F = 20- 0- 30
Hip S = 0- 0- 120 + S = 0- 0- 120
F= 45-0-10 + F= 45-0-10
R= 45- 0-45 + R= 45- 0-45
Knee S= 0-0-35 + S= 0-0-135

Ankle S = 20-0- 20 + S = 20-0- 30

6. Pemeriksaan Kognitif, intra Personal, Interpersonal

- Kognitif : pasien kesulitan memahami pertanyaan dari terapis, pasien kesulitan

untuk menjawab pertanyaan dari terapis.

- Intra personal : pasien kesulitan untuk interaksi dengan lingkungan pasien.

- Inter personal : pasien bersemangat untuk mengikuti terapi

7. Kemampuan Fungsional & Lingkungan Aktivitas

A) kemampuan fungsional
Pasien kesulitan menggerakan anggota gerak atas dan bawah tubuh bagian
kanan.
B) lingkungan aktivitas
Aktivitas pasien hanya di atas bed dengan bantuan orang lain.

8. PEMERIKSAAN
a. Nyeri
Wong- baker pain scale
 Nilai nyeri tekan = 4
Nilai nyeri gerak = 8
b. MMT
1. Nilai MMt anggota gerak dextra
Gerakan Nilai Gerakan Nilai
Shoulder Hip
Fleksi 1 Fleksi 1
Ekstensi 1 Ekstensi 1
Abdduksi 1 Abduksi 1
Adduksi 1 Adduksi 1
Elbow Knee
Fleksi 1 Fleksi 1
Ekstensi 1
Supinasi 1 Ekstensi 1
Rotasi 1
Wrist Ankle
Fleksi 1 Dorsal 1
Ekstensi 1
fleksi
Ulnar deviasi 1 Plantar 1
Radial deviasi 1
fleksi

c. Antropometri ankle
Keterangan Kanan Kiri Selisih
Ukuran 73 cm 63 cm 10 cm

d. sensibilitas
Pemeriksaan Hasil
Taktil Pasien mampu merasakan sentuhan terapis
Panas-dingin Pasien mampu membedakan panas dan dingin
Tajam-tumpul Pasien mampu membedakan tajam-tumpul

e. aktivitas fungsional
menggunakan index barthel
Aktivitas Indikasi skor Skor
Makan 0 = tidak dapat melakukan 0
 sendiri
5 = memerlukan bantuan
dalam beberapa hal
10 = dapat melakukan
sendiri
Mandi 0= tidak dapat melakukan 0
sendiri
5= dapat melakukan
sendiri
Kebersihan diri 0= memerlukan bantuan 0
5= dapat melakukan
sendiri
Berpakaian 0 = tidak dapat melakukan 5
sendiri
5 = memerlukan bantuan
10 = dapat melakukan
sendiri
BAB 0= inkontinesia 10
5= kadang terjadi
inkontinesia
10 = tidak terjadi
inkontinesia
BAK 0= menggunakan kateter 10
5= kadang terjadi
inkontinesia
10= tidak terjadi
inkontinesia
Penggunaan toilet 0= tidak dapat melakukan 0
sendiri
5= memerlukan bantuan
10= mandiri
Transfer 0
Mobilitas 0
Naik tangga 0
Total 25
Keterangan:
0-20      :Ketergantungan penuh

 21-60    :Ketergantungan berat

61-90    :Ketergantungan moderat
91-99    :Ketergantungan ringan
 100        :Mandiri

9. UNDERLYING PROCESS
Hipertensi

Peningkatan viskositas
pembuluh darah

Peningkatan tekanan
intravaskular

Rupture pembuluh
darah serebrum

Hemoragik
serebral

Penambahan
massa

Edema dan tekanan

intracranial
meningkat

Kompresi

Menekan jaringan
otak
 Pada serebrum

Gangguan persepsi
Gangguan fungsi Gangguan pusat sensoris
motorik bicara

Gangguan Penglihatan ↓
bicara
Kelemahan Peraba ↓
anggota gerak
Pendengaran ↓
Gangguan
komunikasi
Hemiparase
verbal

Gangguan
mobilitas fisik

Gangguan ADL

- ROM berkurang

- Kekakuan sendi

- Atropi otot

- Kekuatan otot
berkurang

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI

a) Body structure and function Impairment

  Adanya kelemahan otot pada anggota tubuh sebelah kanan

 Adanya nyeri tekan pada setiap persendian

 Adanya nyeri gerak pada anggota gerak atas maupun bawah sebelah kanan

 Adanya rigid atau kekakuan pada jari sebelah kanan

 Adanya oedem pada ankle kanan

 Adanya penurunan ROM pada AGA dan AGB kanan

b) Activity Limitation

 Adanya keterbatasan gerak pada anggota gerak atas dan bawah

 Adanya keterbatasan transfer dan ambulasi

 Adanya gangguan ADL

c) Participation Restriction

 Kesulitan untuk berkomunikasi dengan istri, anak maupun cucu.

D. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI

a) TUJUAN

1) JangkaPendek

 Mengurangi nyeri tekan pada setiap persendian

 Mengurangi oedem pada ankle kanan

 Mengurangi nyeri gerak pada AGA dan AGB kanan

 Menambah ROM pada AGA dan AGB kanan

2) Jangka Panjang
 Melanjutkan tujuan jangka pendek
  Melatih ambulasi dini
 Melatih kekuatan otot AGA dan AGB kanan
 Melatih duduk ke berdiri
 Melatih keseimbangan
 Melatih jalan

E. TINDAKAN FISIOTERAPI:
Dilakukan pada tanggal : 31 agustus 2020- 19 oktober 2020

a) Infra Red ( IR )

1) Persipan alat :

- Pastikan kabel sudah terhubung

- Atur waktuselama 15 menit dan jarak 30-45cm

2) Persiapan pasien:

- Posisi pasien supine lying dengan kaki kanan diganjal bantal ke arah endorotasi
- Jelaskan kepada pasien rasa yang di dapat
- Jelaskan kepada pasien tujuan dari pemberian IR

3) Pelaksanaan :

- Nyalakan IR
- Arahkan sinar IR tegak lurus pada ankle, kaki, paha, bahu dan lengan atas bawah
dengan jarak 30 cm selama 15 menit.
- Kontrol setiap 5 menit
- Tanyakan pada pasien terlalu panas atau tidak
- Matikan alat
- Rapihkan alat dan tempat
- Kembalikan alat ketempat semula.

b) TENS

1) Persiapan Alat :
- Pastikan kabel sudah terhubung
- beri gel pada pad
- time : 15 menit
 - Frekuensi : 100 Hz
- Arus : burst
- Intensitas : 16 ma / toleransi pasien dan harus ada kontraksi otot
2) Persiapanpasien
- posisi pasien supine lying senyaman mungkin
3) Pelakasanaan :
Menggunakan 4 pad
Channel 1
- pad positif (merah letakkan di bawah kaput fibula kanan )
- pad negative ( hitam letakan diatas maleolus lateral)
Channel 2
- Pad positif di condylus medial
- Pad negative di atas maleolus medial
c) exercise dengan konsep PNF
1) Persiapan pasien
Posisi supine lying senyaman mungkin
2) Gerakan
Terapis menggerakan AGA dengan pola fleksi-adduksi-eksternal rotasi kea
rah berlawanan dengan pola ekstensi-abduksi-internal rotasi. dengan cara hold-
contrac relaxs secara pasif, stretch reflex dan rhythmical initiation.
d). strengthening exercise
1) Persiapan pasien
Posisi supine lying dan sitting
2) Gerakan
- Terapis memberikan aba-aba untuk memindahkan benda (sandbag) dari satu
tempat ke tempat lain.
- terapis memberikan aba-aba untuk menggenggam sandbag kemudian minta
pasien untuk mengangkat sandbag dengan 5 repetisi 2 set.
e). latihan koordinasi
1) Persiapan pasien
Posisi supine lying
2) Gerakan
- Terapis memberikan aba-aba untuk menyentuh mata, hidung, telingga,
rambut
- terapis memberikan aba-aba untuk menyetuh jari telunjuk terapis yang berada
didepan pasien.
 d). HOME PROGRAM
1. Pasien dan keluarga dianjurkan untuk selalu aktif menggerakkan dan melatih
anggota gerak yang mengalami kelemahan tanpa harus menunggu untuk
dilatih terapis, minimal sehari dua kali latihan.
2.  Selama perawatan di tempat tidur, pasien dan keluarga disarankan untuk
selalu melakukan change posisi dengan cara miring ke kanan dan ke kiri,
bangun dari tidur ke duduk, minimal sitiap dua jam sekali dengan cara yang
telah diajarkan oleh terapis.
3.   Pasien dianjurkan melakukan pengulangan latihan dirumah minimal dua kali
perhari

F. RENCANA EVALUASI:
- Evaluasi kekuatan otot dengan MMT
- Evaluasi Fungsional dengan index barthel

G. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Bonam
- Quo ad sanam : dubia ad malam
- Quo ad fungsionam : Bonam

H. EVALUASI DAN TINDAKAN LANJUT

-Evaluasi kekuatan otot dengan MMT
-Evaluasi Fungsional dengan index barthel

Evaluasi T0 T6
Nyeri tekan 4 3
Nyeri gerak 8 6
MMT 1 2
Index 25 35
barthel
Aktivitas Tirah baring duduk
fungsional

1. Evaluasi antropometri ankle

Keterangan T0 T6
selisih 10 cm 6 cm

2. Setelah T6 adanya peningkatan kekuatan otot

 Gerakan Nilai Gerakan Nilai
Shoulder Hip
Fleksi 2 Fleksi 2
Ekstensi 2 Ekstensi 2
Abdduksi 2 Abduksi 2
Adduksi 2 Adduksi 2
Elbow Knee
Fleksi 2 Fleksi 2
Ekstensi 2
Supinasi 2 Ekstensi 2
Rotasi 2
Wrist Ankle
Fleksi 2 Dorsal 2
Ekstensi 2
fleksi
Ulnar deviasi 2 Plantar 2
Radial deviasi 2
fleksi

3. Evaluasi ROM
Regio ROM dextra
Shoulder S= 10- 0- 35
F= 20- 0 -15
R = 40 – 0- 50
Elbow S = 0 – 0- 90
R = 30 – 0- 20
Wrist S = 40- 0- 10
F = 0- 0- 0
Hip S = 0- 0- 50
F= 0-0-0
R= 0- 0-0
Knee S= 0-0-35
Ankle S = 10-0- 10

3. Evaluasi T6 dengan inde barthel

Aktivitas Indikasi skor Skor
Makan 0 = tidak dapat melakukan 5
sendiri
5 = memerlukan bantuan
dalam beberapa hal
10 = dapat melakukan
 sendiri
Mandi 0= tidak dapat melakukan 0
sendiri
5= dapat melakukan
sendiri
Kebersihan diri 0= memerlukan bantuan 0
5= dapat melakukan
sendiri
Berpakaian 0 = tidak dapat melakukan 5
sendiri
5 = memerlukan bantuan
10 = dapat melakukan
sendiri
BAB 0= inkontinesia 10
5= kadang terjadi
inkontinesia
10 = tidak terjadi
inkontinesia
BAK 0= menggunakan kateter 10
5= kadang terjadi
inkontinesia
10= tidak terjadi
inkontinesia
Penggunaan toilet 0= tidak dapat melakukan 0
sendiri
5= memerlukan bantuan
10= mandiri
Transfer 5
Mobilitas 5
Naik tangga 0
Total 35
0-20      :Ketergantungan penuh

 21-60    :Ketergantungan berat

61-90    :Ketergantungan moderat
91-99    :Ketergantungan ringan
100        :Mandiri
I.HASIL EVALUASI TERAKHIR:
Adanya perubahan kekuatan otot penambahan ROM, nyeri berkurang dan aktivitas fungsional index
barthel setelah dilakukan fisioterapi dengan menggunakan konsep PNF

Salatiga , 19 Oktober 2020

PEMBIMBING

(_________________________________)
NIP/NIK
 1
1