SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFROMED CONSENT)

PANDEMI COVID 19

Saya, ________________________________, dengan ini menyatakan dengan secara sadar

dan sukarela bersedia menjalani perawatan gigi darurat di tengah wabah infeksi virus covid 19.

Saya menyadari bahwa virus covid 19 sangat menular dan dapat ditularkan oleh seseorang
yang tidak menunjukkan gejala apapun.

Prosedur perawatan gigi bisa saja menimbulkan uap air yang memungkinkan virus covid 19
melayang di udara dan terhirup oleh orang yang ada di ruangan tersebut. Oleh karena itu, saya
menyadari bahwa:

1. Tempat praktik dokter gigi adalah salah satu tempat berisiko tinggi bagi saya untuk
tertular oleh virus covid 19. _____
2. Saya sudah mengerti bahwa pada masa wabah virus covid 19 pihak-pihak berwenang
sudah mengeluarkan rekomendasi untuk menunda segala jenis perawatan gigi yang
tidak bersifat darurat. Perawatan gigi yang masih disarankan untuk dilakukan adalah
yang terbatas pada tindakan-tindakan darurat untuk mengatasi rasa nyeri, infeksi, dan
gangguan yang signifikan menghambat fungsi normal gigi dan mulut. _____
3. Saya menyatakan bahwa alasan saya menjalani perawatan gigi adalah karena alasan
darurat yang disebut di atas. _____

Saya menyatakan bahwa saya TIDAK SEDANG MENGALAMI gejala infeksi covid 19 berikut:

- Demam
- Nafas terengah-engah
- Batuk kering
- Hidung meler
- Sakit tenggorok
- Gangguan indra pengecap
______

Sepanjang pengetahuan Saya, Saya menyatakan bahwa saya tidak pernah berkontak dengan
orang yang positif terinfeksi covid 19, orang yang bergejala terinfeksi virus covid 19, ataupun
orang yang sedang dikarantina karena covid 19. ______

Pihak otoritas kesehatan menyarankan pada saat wabah ini supaya kita menjaga jarak
setidaknya 3 meter dengan orang lain untuk memperkecil kemungkinan penularan. Saya
mengerti bahwa hal ini tidak mungkin dilakukan pada saat perawatan kedokteran gigi.

______

Saya mengerti bahwa transportasi udara sangat mempercepat dan memperluas penyebaran
virus covid 19. Saya menyatakan bahwa saya tidak berpergian dengan pesawat terbang
ataupun berpergian keluar kota dengan transportasi apapun selama 2 minggu terakhir.
______

TERTANDA_____________________________ TANGGAL_________________________