FORMULIR SELF ASSESMEN KREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)

1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes yang melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi
8) Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional
Catatan :
* Sesuai PMK No. 3 Tahun 2020, Klasifikasi dan Perizinan RS

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
KETERANGAN
A. SARANA TT
Jumlah Tempat Tidur Perawatan < 50 TT 50 TT > 50 TT 1. Di atas kelas I : ……. TT

Kuota Tempat Tidur Perawatan bagi pasien JKN Tidak ada Kuota Ada kuota 1. Di atas kelas I : ……. TT

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT = 30-50% dari total TT > 50% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT = 20-50% dari total TT > 50% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT

b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan > Kelas I >30% dari total TT 30% dari total TT <30% dari total TT 1. Di atas kelas I : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT

c. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki RS :
1). ICU dengan Ventilator < 5% dari total TT 5% dari total TT > 5% dari total TT 1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2). Ruang Intensif lainnya (HCU, ICCU/ICVCU,PICU,NICU,RICU) < 3% dari total TT 3% dari total TT > 3% dari total TT 2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3). SK Tim unit intensif dan mempunyai sertifikasi ACLS Tidak mempunyai keduanya memiliki salah satu Memiliki keduanya 3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m 2 /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m 2 /TT)

f. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m 2 /TT)

g. Pelayanan Persalinan
1)Rawat Gabung dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 4-5 kriteria
a). Ruangan Rawat Gabung Kelas I = 4x6 M, kapasitas 2 pasien
b). Ruangan Rawat Gabung Kelas II = 8x10 M, kapasitas 3-4 pasien
c) Ruangan Rawat Gabung Kelas III = 10x12 M, kapasitas 8-10 pasien
d). Listrik : sumber O2 dan Suction
e). TT untuk ibu dan bayi

2). IMCU/HCU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria

a) ruangan : 8x10 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator, cave box
d). Kapasitas : 6-8 (2 untuk isolasi)
 3). NICU dengan kriteria Tidak memenuhii Memenuhi 3-4 kriteria
a) ruangan : 6x8 M
b) Listrik : sumber O2, Suction, sumber udara, unit resusitasi
c). TT : incubator
d). Kapasitas : 4-6 (2 untuk isolasi)

B. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

Harus dibuktikan dengan SK pengangkatan oleh Direktur RS/ surat
PKS dokter dengan RS (bisa berupa rekapitulasi) untuk dokter
tetap maupun tidak tetap
1 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar < 2 Jenis Pelayanan Medis > 2 Jenis Pelayanan Medis Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
2 Jenis Pelayanan Medis Dasar
Dasar Dasar 1. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Jumlah dokter spesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
Laboratorium Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Radiologi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Infusion pump Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Resusitation Set / Resusitation bay / Resusitation kit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Nebulizer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Endoskopi lainnya Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Surgery Instrument Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4. ……………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
Ultrasonograph (USG)/Obstetric-gynecologic ultrasonic imager Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Curretage instrument set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Sectio Caesarian set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Alat partus set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Vacum Ekstraktor/Fetal vacuum extractor Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

2 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang Pelayanan Medik Spesialis Penunjang yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Anestesi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 1. Anestesi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4. Rehabilitasi Medik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Rehabilitasi medik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Intermittent positive pressure breathing [IPPB] Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Blanket warmer/Hipotermia unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. Radiologi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radiografi konvensional Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan dengan kontras Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Patologi Klinik, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Laboratorium PK Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Apheresis Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cyto Centrifuge Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Patologi Anatomi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Laboratorium PA Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Biopsi terpimpin (Guiding biopsy) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mikroskop binokular Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Mikrobiologi klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Autoclave Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laboratorium Mikrobiologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Oven Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cultur chamber Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Parasitologi klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Patologi Anatomi, Jumlah Dokter Spesialis = …. Orang
Laboratorium Parasitologi Klinik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spekular mikroskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Mesin Polymerase Chain Reaction (PCR) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

3 Pelayanan Medik Spesialis Lain Pelayanan Medik Spesialis Laiin yang ada di RS:
- Jumlah Dokter Spesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 1. Jumlah Dokter Spesialis Mata = …. Orang
Fakoemulsifikasi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Slit Lamp Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Fundus photography Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Autorefkeratometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Glaukoma set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Tonometer Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. Jumlah Dokter Spesialis THT =…. Orang
Endoscopy THT Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Audiometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Laringoskop Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Kepala leher Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Trakeostromi set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Jumlah Dokter Spesialis Syaraf =…. Orang
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Fluoroscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4. Jumlah Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah =…. Orang
ECG/EKG/Electrocardiograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Echocardiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ECG with treadmill Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5. Jumlah Dokter Spesialis Kulit Kelamin =…. Orang
Minor electro surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 6. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa =…. Orang
Electro Convulsive Therapy (ECT) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Paru = …. Orang
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Spirometri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bronchoscope and accessories Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8. Jumlah Dokter Spesialis Orthopedi =…. Orang
General Instrument Bone Surgery Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, C-Arm Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Arthroscope Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Bone scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Urologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 9. Jumlah Dokter Spesialis Urologi =…. Orang
Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
BNO IVP Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk urologi Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
TURP(prostat) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
ESWL Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
USG urolog Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Uroflowmetri Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Cystoscopy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Syaraf =…. Orang
Electroencephalograph Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Elektromyogram (EMG)/Evoke Potential/Neurostimulator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set kraniotomi dasar Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
 Laminectomy Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetika Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Peralatan Bedah Skalpel Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk bedah plastik Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Minor Surgery Set Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Major Surgery Instrument Set utk leher (Dewasa dan pediatric) Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Baby Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk abdomen pediatric Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Thorax Kardiak dan Vaskuler Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 11. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Plastik= …. Orang
Ventilator Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Angiografi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan toraks Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk thorak dan cardiac Dewasa Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 12. Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Forensik= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 1. Jumlah Dokter Spesialis Bedah Mulut = …. Orang
Dental X-Ray Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Dental unit Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Pesawat Sinar-X, Dental Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Major Surgery Instrument Set utk Bedah rahang dan mulut Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Emergensi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/ Endodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. Jumlah Dokter Spesialis Konservasi/Endodonsi =…. Orang
Panoramic Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Set Bedah Endodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Jumlah Dokter Spesialis Orthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Periodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4. Jumlah Dokter Spesialis Periodonti =…. Orang
Set Bedah Periodonsi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5. Jumlah Dokter Spesialis Prosthodonti =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 6. Jumlah Dokter Spesialis Pedodonsi =…. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Gizi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Akupunktur Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
Sarana Radioterapi Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
Radioterapi Board Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
CT Scan Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri
MRI/Magnetic Resonance Imaging Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

- Jumlah Dokter Spesialis Kedokteran Nuklir Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Spesialis Penyakit Mulut= …. Orang
Radioisotope scan and function study Tidak Ada Ada, Jejaring, Nama Jejaring : Ada, Milik Sendiri

4 Pelayanan Medik Subspesialis Pelayanan Medik Subspesialis yang ada di RS:

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 1. Jumlah Dokter Subspesialis Bedah = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 2. Jumlah Dokter Subspesialis Penyakit Dalam =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 3. Jumlah Dokter Subspesialis Kesehatan Anak =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Obstetri dan Ginekologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 4. Jumlah Dokter Subspesialis Obgyn =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Jiwa Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 10. Jumlah Dokter Subspesialis Jiwa=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Mata Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 5. Jumlah Dokter Subspesialis Mata =…. Orang
 - Jumlah Dokter Subspesialis Telinga hidung tenggorok- bedah kepala leher (THT-KL) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 6. Jumlah Dokter Subspesialis THT =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Paru Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 11. Jumlah Dokter Subspesialis Paru= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 7. Jumlah Dokter Subspesialis Syaraf= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Saraf Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

- Jumlah Dokter Subspesialis Jantung dan Pembuluh Darah Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 8. Jumlah Dokter Subspesialis JPD =…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Orthopedi dan Traumatology Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 12. Jumlah Dokter Subspesialis Ortopedi = …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Bedah Anak Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

- Jumlah Dokter Subspesialis Kulit dan Kelamin Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 9. Jumlah Dokter Subspesialis Kulit Kelamin=…. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Anestesi dan Terapi Intensif Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap 16. Jumlah Dokter Subspesialis Gigi mulut= …. Orang

- Jumlah Dokter Subspesialis Radiologi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

- Jumlah Dokter Subspesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

- Jumlah Dokter Subspesialis Patologi Klinik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

5 Pelayanan Farmasi -Jumlah Apoteker Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah Apoteker = … orang

6 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
b. Ahli Madya Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
c. Analis Farmasi Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) < 1 orang : 1 TT ≥ 1 orang : 1 TT Total Jumlah TT : ….
(sumber PMK 56 pasal 33 ayat 1) (rasio tenaga keperawatan dibanding jumlah TT (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT Total Jumlah Perawat : ….
Jumlah TT kurang dari 1:1) adalah 1 : 1 atau lebih)

8 Tenaga keterapian fisik

a. Fisioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
b. Terapis wicara Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
c. Okupasi terapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

9 Tenaga kebidanan Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap Jumlah :

10 Tenaga teknik biomedika

1) Radiografer Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
2) Elektromedis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
3) Fisikawan medik Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
4) Ortotis prostetis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
5) Radioterapis Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap
6) Ahli teknologi laboratorium medik (analis/biologi) Tidak Ada Ada, Tenaga tetap dan atau tidak tetap Ada, 100 % tenaga tetap

C. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) *

1 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Tidak Ya
2 Ruang tunggu; Tidak ada Ada
3 Ruang gawat darurat Tidak ada Ada
4 Ruang radiologi Tidak ada Ada
5 Ruang laboratorium Tidak ada Ada
6 Ruang bank darah rumah sakit Tidak ada Ada
7 Ruang gizi Tidak ada Ada
8 Ruang rehabilitasi medik Tidak ada Ada
9 Ruang rekam medis Tidak ada Ada
10 - Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
11 Ruang pemeliharaan sarana prasarana Tidak ada Ada
12 Ruang pengelolaan limbah Tidak ada Ada
13 Ruang sterilisasi Tidak ada Ada
14 Ruang laundry Tidak ada Ada
15 Kamar jenazah Tidak ada Ada
16 Ruang administrasi dan manajemen Tidak ada Ada
17 Ruang parkir Tidak ada Ada
18 Ambulans Tidak ada Ada
19 Ruang pengelolaan air bersih, limbah dan sanitasi Tidak ada Ada
20 Ruang penanggulangan kebakaran Tidak ada Ada
21 Ruang pengelolaan gas medik Tidak ada Ada
22 Pelayanan Kefarmasian **)
a Ruang Kantor/ Administrasi Tidak Ada Ada

b. Ruang penerimaan resep yang memadai Tidak Ada Ada

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer)
c. Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

d. Ruang konsultasi/ konseling obat Tidak Ada Ada

Ruang pelayanan Resep dan peracikan
e. Air Mineral yang digunakan sebagai pengencer Tidak Ada Ada

f. Lemari pendingin khusus Obat dengan suhu tertentu Tidak Ada Ada

g. Termometer ruangan Tidak Ada Ada

h. Ruang Aseptic Dispensing Tidak Ada Ada

Tempat penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
i. Lemari untuk penyimpanan obat biasa Tidak Ada Ada

j. Lemari untuk penyimpanan Narkotika dan Psikotropika Tidak Ada Ada

k. Lemari untuk penyimpanan untuk obat khusus Tidak Ada Ada

l. Tempat Penyimpanan Arsip Tidak Ada Ada

D. SISTEM

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Yang dapat diintegrasikan dengan SIM BPJS Kesehatan Tidak Ada Ada

5 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

6 Memiliki SK tim pencegahan kecurangan dan tim kendali mutu dan kendali biaya Tidak Ada Ada

7 Memiliki standar pelayanan kefarmasian atau protokol pelayanan kefarmasian yang ditetapkan Tidak Ada Ada
serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tersebut

8 Pembetukan Komite/ Tim Farmasi dan Terapi Tidak Ada Ada

9 Bersedia/Memiliki Account e-Purchasing dan melaporkan Rencana Kebutuhan Obat (RKO) secara rutin Tidak Ada Ada

10 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi mencantumkan Tidak Ada Ada
informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa, disimpan pada kondisi yang sesuai,
layak dan menjamin kestabilan bahan

11 Bersedia merujuk balik pasien/peserta penderita penyakit kronis yang Tidak ya

sudah sesuai kriteria stabil sesuai target dalam Program Rujuk Balik (PRB)
E. PROSEDUR DAN ADMINISTRASI
1 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

2 Pelayanan Administrasi
a - Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

b - Petugas Personal In Charge (PIC) PRB Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

c - Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak
d - Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
kontak

3 Memiliki Sistem Antrian Reservasi melalui SMS Gateway Tidak Ada Ada Sebutkan :
atau reservasi online melalui website atau aplikasi Android.

4 Memiliki fingerprint Tidak Ada Ada

5 Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada
Ada, Tidak Terhubung dan Tidak Update Ada, Terhubung dan
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
pada Aplicares Update pada Aplicares
lainnya/BPJS Kesehatan.

6 Bersedia menjamin ketersediaan obat Tidak bersedia Bersedia

7 Tersedianya sarana (ruangan yang mudah diakses dan representatif, komputer dan Tidak Ada Ada Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat nama dan nomor
akses internet) dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan kontak
peserta Jaminan Kesehatan

8 Bersedia memberikan pelayanan obat kronis Tidak bersedia melayani Bersedia melayani

9 Bersedia melakukan audit medis internal Tidak bersedia Bersedia

10 memiliki sertifikat kepesertaan JKN atas nama badan usaha Tidak Ada Ada

11 Bersedia melakukan pembayaran rutin atas tagihan obat, alkes dan bahan habis Tidak bersedia Bersedia
pakai kepada penyedia jasa obat,alkes/bahan habis pakai

12 Bersedia berkoordinasi antar penyelenggara jaminan (BPJS TK, Jasa Raharja, Tidak bersedia Bersedia
Taspen, Asabri, AKT)

Direktur RS

(………………………………………….)