SISTEMATIKA LAPORAN KASUS KELOLAAN

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

ALAMAT :……………………………………………………………………………………..

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ----------------------------- (L/P) Tanggal pengkajian : ------------------------
Umur : ----------------------------- RM NO : ------------------------
Informan : -----------------------------
II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1, 2, 3 :

Masalah keperawatan :
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
-------------------------- ----------------------- ----------------------------------
-------------------------- ----------------------- --------------------------------
Masalah Keperawatan : ------------------------------------------------------------------------

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan : ------------------------------------------------------------------------

IV. FISIK
Tanda Vital : TD:--------------- N: --------------- S: ----------- P: ----------------
Ukur : TB;--------------------- BB : ------------------------------------------
Keluhan Fisik : Ya Tidak
Jelaskan : --------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : --------------------------------------------------------------------------

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : ------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ------------------------------------------------------------------------
2. Konsep Diri
Ganbaran diri : ----------------------------------------------------------------------------
Identitas diri :-----------------------------------------------------------------------------
Peran :---------------------------------------------------------------------------
Ideal diri : ----------------------------------------------------------------------------
Harga diri : ----------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : --------------------------------------------------------------------
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: ------------------------------------------------------------------------
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : --------------------------------
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : --------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : ----------------------------------------------------------------
Kegiatan Ibadah : ----------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : -------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ---------------------------------------------------------------------
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
 Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------------
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : --------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------------
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak Labil
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan
Persevarasi
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
 Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------------
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------------
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
Berhitung sederhana
Jelaskan : ----------------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------------
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -------------------------------------------------------------------

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : -----------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -------------------------------------------------------------------

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal bantuan total
 Jelaskan : ---------------------------------------------------------------------------------
Masalah Keperawatan : -----------------------------------------------------------------
3. Mandi
Bantuan minimal bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat tidur
Tidur siang lama : ----------------------- s/d ------------------------------------
Tidur malam lama : ----------------------- s/d ----------------------------------
Kegiatan sebelum / susudah tidur
6. Penggunaan Obat
Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan pendukung Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumha Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan diluar rumah
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumha Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaftif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya…………………… Lainnya …………………

Masalah Keperawatan : ----------------------------------------------------------------------

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ------------------------------------
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik -------------------------------
Masalah dengan pendidikan, spesifik -----------------------------------------------
Masalah dengan pekerjaan, spesifik-------------------------------------------------
Masalah dengan perumahan, spesifik -----------------------------------------------
Masalah ekonomi, spesifik -----------------------------------------------------------
Masalah dengan pelayanan kesehatan, ----------------------------------------------
Masalah lannya, spesifik -------------------------------------------------------------

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakir fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya:-----------------------------------------------------------------------
Masalah keperawatan: --------------------------------------------------------------------

Analisa Data
Data Masalah
Subyektif ……………………………… ………………………………………….
…………………………………………
Obyektif ……………………………….
…………………………………………
Subyektif ……………………………… …………………………………………...
…………………………………………
Obyektif ……………………………….
…………………………………………

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:
Terapi Medik :

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1…………………………………………………………………………………………..
2…………………………………………………………………………………………..
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1……………………………………………………………………………………….....
2………………………………………………………………………………………….
XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
 Tanggal/ja No Dx.Kep Rencana Tindakan Keperawatan Rasional
Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
m

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal/ja Dx.Kep Implementasi Evaluasi TTD
m
S:

O:

A:

P:

PEDOMAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN MENTAL
DI KOMUNITAS

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien di rawat dan tanggal di rawat
A. IDENTITAS KLIEN
1. Mahasiswa melakukan perkenalan dan kontrak dengan klien tentang : nama mhs, nama panggilan mhs,
nama klien, nama panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan
2. Tanyakan dan catat usia klien dan No. RM (registrasi medik) atau No. CM (catatan medik)
3. Tulis tanggal pengkajian dan sumber data yang di dapat

B. ALASAN MASUK
Apa yang menyebabkan klien/keluarga datang/di rawat di RS ini, apakah sudah tahu penyakit sebelumnya, apa
yang sudah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah ini dan bagaimana hasilnya.
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan pada klien /keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, beri tanda √
pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda √ pada kotak “tidak”
2. Bila pada point 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pegobatan sebelumnya : bila klien dapat
beradaptasi di masyarakat tapi masih ada gejala sisa, maka beri tanda √ pada kotak “kurang berhasil” bila
tidak ada kemajuan/gejala menetap atau bertambah maka beri tanda √ pada kotak “tidak berhasil”.
3. Tanyakan kepada klien apakah pernah melakukan dan atau mengalami dan atau menyaksikan
penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan kriminal,
beri tanda √ sesuai dengan penjelasan klien/keluarga tentang kejadian tadi dan tulis usia saat kejadian
tersebut.
4. Tanyakan kepada klien/keluarga apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa, jika ada
beri tanda √ pada kotak “ya” dan jika tidak beri tanda √ pada kotak “tidak”. Bila anggota keluarga lainnya
mengalami gangguan jiwa maka tanyakan apa hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan (kegagalan ,
kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang pernah dialami pada masa lalu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
(Periksa keadaan umum klien, tanda vital, BB + TB, tanyakan apakah terjadi perubahan berat badan selama ini,
tanyakan ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien, kaji lebih lanjut system dan fungsi organ serta jelaskan
sesuai dengan keluhan yang terjadi). Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang didapat.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Buat genogram minimal 3 generasi ke atas yang dapat menggambarkan hubungan klien dengan keluarga

= perempuan

= laki-laki

= cerai

= tinggal serumah

25 = orang yang terdekat

= meninggal

= klien
25
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan yang tidak disukai, apa
reaksi klien saat membicarakan bagian yang tidak disukai. Bagaimana bila keadaan tubuh klien tidak
sesuai dengan harapan.

b. Identitas diri
 Status dan posisi klien sebelum dirawat,
 Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, teman bermain, kelompok,
masyarakat, keluarga)
 Kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan
 Keunikan yang dimiliki sesuai jenis kelaminnya dan posisinya
 c. Fungsi peran
 Tugas/peran klien dalam keluarga,/pekerjaan/kelompok/masyarakat
 Kemampuan klien dalam melaksanakan fungsi/peran tersebut
 Perubahan yang terjadi saat klien sakit dan dirawat
 Bagaimana perasaan klien akibat perubahan tersebut

d. Ideal diri
 Harapan klien terhadap : keadaan tubuh yang ideal, posisi, tugas, peran dalam
keluarga/pekerjaan/sekolah dll
 Haran klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
 Harapan klien terhadap penyakitnya: penyembuhan, keterbatasan, penderitaan, dll
 Bagaimana jika kenyataan tidak sesuai dengan harapannya, apa upaya yang dilakukan

e. Harga diri
 Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi (a,b,c,d di atas). Bagaimana
dampak pada klien ketika berhubungan dengan orang lain bila : citra tubuh tidak sesuai
harapan, identitas diri tidak sesuai haran, fungsi peran tidak sesuai harapan, ideal diri tidak
sesuai harapan)
 Penilaian klien terhadap pandangan/penghargaan orang lain terhadap dirinya dan
kehidupannya
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang didapatkan.

3. Hubungan sosial
a. Tanyakan orang yang paling berarti dalam hidup klien : tempat mengadu, tempat bicara (curhat),
minta bantuan dan sokongan
b. Tanyakan upaya yang biasa dilakukan bila ada masalah, dikomunikasikan dengan siapa, bagaimana
hasilnya, kepuasannya.
c. Tanyakan kelompok apa saja yang diikuti dalam masyarakat
d. Tanyakan sejauhmana keterlibatan/peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: kepuasan dalam
peran tersebut (sering mendapat kepuasan atau sebaliknya)
e. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain, apa upaya menyelesaikan hambatan, , bagaimana
perasaan klien bila mendapat hambatan.
f. Minat dalam berinteraksi dengan orang lain, dalam hal apa? Tanyakan sejauhmana keterlibatan klien
dalam kelompok social.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang didapatkan.

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan tentang : pandangan dan keyakinan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma, budaya yang dianut. Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah/menjalankan keyakinan, tanyakan : kegiatan ibadah di rumah secara sendiri, dan
kelompok, pendapat klien dan keluarga tentang kegiatan ibadah, bagaimana perasaan klien bila tidak
dapat melaksanakan kegiatan ibadah.
c. Kepuasan dalam menjalankan keyakinan : apakah merasa puas, atau merasa tidak mampu melakukan
dengan baik sehingga harus diulang-ulang, bagaimana perasaan klien.

F. STATUS MENTAL
Beri tanda √ pada kotak sesuai keadaan klien yang di dapat dari hasil wawancara dan observasi
perawat/keluarga (boleh lebih dari satu)
1. Penampilan
a. Tidak rapi/kusut jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak rapi (mis: rambut acak-acak,
tidak disisir, kancing baju tidak tepat/tidak dipasang, baju terbalik, tidak diganti-ganti)
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai, mis: pakaian dalam dipakai di luar.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak sesuai dengan waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi)
 d. Kemampuan klien dalam berpakaian
e. Dampak ketidakmampuan penampilan baik/berpakaian terhadap status psikologis klien (emosi,
perasaan klien, kecemasan).
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan klien apakah : cepat, keras, terburu-buru, gagap, sering terhenti/bloking, apatis,
lambat, membisu, menghindar, tidak mampu memulai pembicaraan
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tidak ada kaitannya beri
tanda √ pada kotak inkoheren
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

3. Aktivitas motorik
a. Lesu, tegang, gelisah (sudah jelas)
b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik : gerakan-gerakan kecil otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasem : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak terkontrol klien
e. Tremor : jari-jari yang tampak bergetar ketika klien menjulurkan tangan dan merentangkan jari-jari
f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang-ulang mencuci tangan, mencuci
muka, mandi, mengeringkan tangan, dsb.
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

4. Alam perasaan
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan (sudah jelas)
b. Ketakutan : objek yang ditakuti sudah jelas
c. Khawatir : obyeknya belum jelas
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

5. Afek
a. Datar (tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang menyenangkan atau
menyedihkan)
b. Tumpul (hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang ssangat kuat)
c. Labil (emosi klien cepat berubah-ubah)
d. Tidak sesuai (emosi bertentangan/berlawanan dengan stimulus)
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

6. Interaksi selama wawancara

a. Kooperatif (berespon dengan baik terhadap pewawancara)
b. Tidak kooperatif (tidak dapat menjawab pertanyaan pewawancara dengan spontan)
c. Mudah tersinggung
d. Bermusuhan (kata-kata/pandangan yang tidak bersahabat/tidak ramah)
e. Kontak kurang (tidak mau menatap lawan bicara)
f. Curiga (menunjukkan sikap/tidak percaya pada pewawancara/orang lain)
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

7. Persepsi
a. Jenis-jenis halusinasi (sudah jelas)
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada saat klien berhalusinasi
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.
8. Proses pikir
a. Sirkumtansial : pembicaraan yang terbelit-belit tapi sampai pada tujuan/ pertanyaan terjawab
b. Tangensial :pembicaraan yang terbelit-belit tapi tidak sampai tujuan /tidak terjawab pertanyaan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya
dank lien tidak menyadarinya
d. Flight of ideas : pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lainnya, tidak ada hubungan
yang logisdan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking : pembicaraan yang terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dari luar kemudian dilanjutkan
kembali
f. Perseferasi : kata-kata yang diulang berkali-kali
g. Perbigerasi : kalimat yang diulang berkali-kali
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

9. Isi pikir
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walauoun klien berusaha menghilangkannya
b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi tertentu
c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ tubuh yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau lingkungan
e. Ide yang terkait : keyajinan klien terhadap kejadian yang terjadi di lingkungan yang bermakna dan
terkait dengan dirinya
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuan melakukan hal-hal yang mustahil/di luar
kemampuannya
g. Waham :
1. Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama berlebihan dan diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai kenyataan
2. Somatik : keyakinan klien terhadap tubuhnya dan diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai
dengan kenyataan
3. Kebesaran : keyakinan klien yang berlebihan terhadap kemampuannya dan diucapkan berulang-
ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
4. Curiga : keyakinan klien bahwa ada seseorang/kelompok yang berusaha merugikan/mencederai
dirinya, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
5. Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia, diucapkan berulang-ulang tetapi
tidak sesuai dengan kenyataan
6. Waham yang bizar :
a. Sisip pikir : klien yakin ad aide pikiran orang lain yang disisipkan di dalam pikirannya,
disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
b. Siar pikir : klien yakin ada orang lai yang mengetahui apa yang klien pikirkan walaupun
tidak pernah menceritakannya/menyatakan kepada orang tersebut, disampaikan secara
berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
c. Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar, disampaikan secara
berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi, stupor diperoleh melalui
observasi, dan orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung : tampak bingung dan kacau
b. Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar dan tidak sadar
c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan yang diulang-ulang , anggota tubuh klien dalam
sikap yang canggung dan dipertahankan klien tapi klien mengerti semua yang terjadi di
lingkungannya
d. Orientasi : waktu, orang dan tempat
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
 Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

11. Memori
Data diperoleh melalui wwancara :
a. Gangguan mengingat jangka panjang : tidak mampu mengingat kejadia lebih dari 1 bulan
b. Gangguan mengingat jangka pendek : tidak mampu mengingat kejadian dalam minggu terakhir
c. Gangguan mengingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi ; pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukkan cerita yang tidak
benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

12. Tingkat konsentrasi

a. Mudah beralih : perhatian mudah berganti dari satu obyek ke obyek lainnya
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang karena tidak menangkap
apa yang ditanyakan /tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung : tidak mampu melakukan penambahan/pengurangan pada benda-benda yang
nyata
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

13. Daya tilik diri

a. Mengingkari penyakit yang diderita : klien tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi )
pada dirinya dan merasa tidak perlu minta pertolongan/klien menyangkal keadaan penyakitnya, klien
tidak mau bercerita tentang penyakitnya
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain/lingkungan yang menyebabkan
timbulnya penyakit/masalah sekarang.
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang : frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak suka/pantang) dan
cara makan
b. Observasi kemampuan klien menyiapkan dan membersihkan alat makan

2. BAB/BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB/BAK :
a. Pergi menggunakan dan membersihkan WC
b. Kebiasaan klien BAB/BAK : waktu, tempat, tata cara

3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut, gunting kuku, cukur
(kumis, jenggot, rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan klien

4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan pakainan serta alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan mengenakan pakaian

5. Istirahat dan tidur

Observasi dan tanyakan tentang :
 a. Lama dan waktu tidur siang atau malam
b. Persiapan sebelum tidur, seperti : menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa
c. Aktivittas sesuadah tidur seperti : merapihkan TT, mandi/mencuci muka, menyikat gigi

6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Penggunaan obat : frekunesi, jenis, dosis, waktu dan cara pemberian
b. Reaksi obat

7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :
a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan lanjut.
b. Siapa saja system pendukung yang dimiliki klien (keluarga, teman, institusi dan lembaga pelayanan
kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Aktivitas di dalam rumah

Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur,menyapu, mengepal)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari

9. Aktivitas
Tanyakan kemampuan klien dalam :
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki, menggunakan kendaraan pribadi, menggunakan
kendaraan umum.
c. Aktivitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik, telpon, air, kantor pos dan bank)
Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum
Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang didapatkan.

H. POLA MEKANISME KOPING

Data di dapat melalui wawancara dengan klien atau keluarganya. Beri tanda √ pada kotak koping yang dimiliki
klien, baik adaptif maupun maladaptive. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang didapatkan.

I. ASPEK MEDIK
1. Tuliskan diagnose medik yang telah ditetapkan oleh dokter.
2. Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.