Bpjs

FORMULIR REKREDENSIALING
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHAT

(DOKTER PRAKTIK PERORANGAN)
I. PERSYARATAN ADMINISTRASI ( KRITERIA MUTLAK )
1. Nama Faskes : ………………PUSKESMAS MERDEKA……………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : Dr OKIDYAH ZULFIKAR
3. Alamat Praktik : Jl. MERDEKA No 114

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………
4. No. Telepon/HP : 2518322800
5. Email : …………………pmerdeka114@gmail.com……………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
II. PERSYARATAN TEKNIS
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
c. Perawat tidak ada
d. Bidan tidak ada
e Petugas Administrasi tidak ada
g. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi DPP

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care tidak ada
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi tidak ada
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes) tidak ada
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI tidak ada
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll
- Sebutkan …………………..
3. Penghargaan / Prestasi DPP

tidak ada ada (sebutkan……………………
SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

B. SARANA DAN PRASARANA
1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi DPP Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
b. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4
c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

d. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
e. Sarana air bersih Tidak Ada
f. Dokumen SPPL/UKL-UPL Tidak Ada
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang tunggu / ruang pendaftaran Tidak Ada
b. Ruang Periksa/Konsultasi poli umum Tidak Ada
c. Ruang Tindakan Tidak Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
e. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
f. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
g Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Toilet Pasien Tidak Ada
i. Pojok Asi Tidak Ada
3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada Tidak sesuai jumlah poli
4. Perlengkapan penunjang administrasi

a. Kartu pasien Tidak Ada Ada kurang mencukupi
b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi
e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi
5. Perlengkapan penunjang umum
a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada
b. Dispenser Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
d. Alat pemadam kebakaran Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada
SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

C. JARINGAN KOMUNIKASI
a. Komputer/Notebook Tidak Ada

b. Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah terkendala jarkomdat) Tidak Ada
c. Printer Tidak Ada
d. Scaner Tidak Ada
SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

D. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
b. Stetoskop kebidanan (fetoskop)
c. Tensimeter
d. Lampu senter atau lampu kepala
e. Penekan lidah (spatula)
f. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan
g. Termometer
h. Palu refleks
i. Spuit disposibel dan jarum suntik
j. Scalpel
k. Set infus
l. Pinset anatomis dan sirurgis
m. Forsep hemostatik
n. Jarum kulit
o. Benang otot dan benang sutra
p. Doppler
q. Sunction
r. Otoscope dan serumen ekstraktor
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
w. Satu set trial frame dan trial lenses
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi)
y. Spirometri
2. Peralatan keadaan darurat

a. Oksigen dan Penunjangnya Tidak Ada
b. Ambu bag Tidak Ada
c. Adult and Pediatric Airways Tidak Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada
(Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada
Sesuai permenkes tentang obat emergency
4. Peralatan Medis Tambahan

Rincian :
a. Timbangan bayi Tidak Ada
b. Nebulizer Tidak Ada
c. Forsep dressing 6" Tidak Ada
d. Forsep spons Tidak Ada
e. Peak flow meter Tidak Ada
f. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
g. Asthma control test Tidak Ada
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok) Tidak Ada
i. Nelaton kateter Tidak Ada
j. Spekulum Vagina Tidak Ada
k. Kateter Uretral Tidak Ada
l. Kanul suction Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
n. Loupe (kaca pembesar) Tidak Ada
o. Refraktometer Tidak Ada
5. Peralatan Kunjungan Rumah

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktik)
a. Stetoskop Tidak Ada
b. Tensimeter Tidak Ada
c. Termometer Tidak Ada
d. Senter Tidak Ada
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada
b. Alat Peraga / Model Tidak ada
c. DVD Player/LCD Tidak ada
d. Soundsystem Tidak ada
7. Sarana penanganan keluhan pasien

a. Contact Person Tidak ada
b. Kotak saran Tidak ada
c. Informasi banner Tidak ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KEL

E+A258. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

2. Pelayanan Obat
3. Pelayanan Laboratorium Pratama
4. Pelayanan Imunisasi
5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Keluarga Berencana
8. Kunjungan rumah Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )
SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

F. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes Ya
4. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Rata-rata nilai cap
5. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB at
SUBTOTAL KOMITMEN
TOTAL PERSYARATAN TEKNIS
Hasil Rekredensialing :
Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

Kategori B ( 70 - 84 ) = Direkomendasikan
Kategori C ( 60 - 69 ) = Dapat Direkomendasikan
Kategori D ( < 60 ) = Tidak Direkomendasikan
Mengetahui,
Kepala Pimpinan FKTP
(………………………………………….)
IALING
AMA BPJS KESEHATAN
RANGAN)
…………………………………………………………………………………………..
e Pos (wajib di isi)…………………………
………………………………………………………………………………………………..
masih berlaku
ram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
X ≥2 orang
1 orang
1 orang X ≥ 2 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada Nilai tambah
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
da (sebutkan…………………………...………………..)
ANUSIA
dilalui kend. Umum roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada
Ada, Kapasitas …….…. Orang

Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
dak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
SARANA
Ada
Ada
Ada
Ada
NIKASI
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Kurang Lengkap Lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
ARANA PENANGANAN KELUHAN
7 jam - < 24 jam 24 jam
5 hari kerja & hari libur

Jejaring Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
Jejaring Layanan Lab. satu atap
Jejaring Layanan satu atap
Tidak Ada Ada
Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Ada Ada
ANAN
≤ 15,00% > 15,00%

Tidak
Tidak
Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0
Mengelola PRB atau Prolanis Tidak mengelola PRB dan Prolanis
N
KNIS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHATAN
(PRAKTIK DOKTER GIGI)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Alamat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
3. No. Telepon/HP : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional me
e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan
f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan Gigi
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan tidak ada
b. Terapis Gigi dan Mulut tidak ada
c. Petugas Administrasi tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi
a. Setifikat P3KGB (Pendidikan Pelatihan Profesional Kedokteran Gigi tidak ada
Berkelanjutan) atau sertifikat kompetensi UKDGI (Uji Kompetensi
Dokter Gigi Indonesia).
b. Serifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya: tidak ada
(sebutkan )…………………..
3. Pengalaman Praktik
a. Bekerja di Puskesmas tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
b. Bekerja di Rumah Sakit tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
c. Sebagai Dokter Perusahaan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
d. Praktik Pribadi tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
e. lain-lain (sebutkan……………) tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
4. Pengalaman kerja sama dengan tidak pernah pernah tahun ( …….…...…. s/d………
Asuransi Kesehatan
Sebutkan ………………………………………
5. Penghargaan / Prestasi tidak ada ada (sebutkan…………………………...……………….

1. Bangunan
a. Luas Bangunan (M2 ) ≤ 25 meter2 26-50 meter2
b. Kepemilikan Sewa Hak Milik
c. Akses Lokasi dilalui kendaraan umum Tidak dilalui kend. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
d. Akses jalan menuju lokasi praktek Satu arah Dua arah

e. Tempat Parkir Tidak Ada Kend. Roda 2
f. Sarana air bersih Tidak Ada Ada
a. Ruang tunggu Tidak Ada Ada, Kapasitas < 10
b. Ruang Konsultasi/Periksa (Tindakan) Tidak Ada Ada

c. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
d. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
e. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
3. Perlengkapan ruang praktik

a. Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Tidak Ada Ada
b. Meja Tulis dan kursi dokter Tidak Ada Ada
c. Kompresor/Gas Tidak Ada Ada
d. Alat Sterilisasi Tidak Ada Ada
e. Kursi konsultasi pasien Tidak Ada Ada
f. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada
g. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada
h. Desinfektan Tidak Ada Ada
i. Masker Medis Tidak Ada Ada
j. Bak sampah medis Tidak Ada Ada
k. Bak sampah non medis Tidak Ada Ada
l. Tempat penyimpanan kartu status Tidak Ada Ada
m. Lemari untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada

a. Kartu pasien (Kartu Registrasi Pasien) Tidak Ada Ada kurang mencukupi

(informed consent )
f. Rekam Medis + Penilaian OHIS Tidak Ada Ada tanpa OHIS

(minimal keterangan nilai OHIS)

a Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) Tidak Ada Ada
b Dispenser Tidak Ada Ada
c TV Tidak Ada Ada
d Alat pemadam kebakaran Tidak Ada Ada
e AC Tidak Ada Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN Tidak Ada Ada

a. Komputer/Notebook Tidak Ada Ada

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah
b. terkendala jarkomdat) Tidak Ada Ada
c. Printer Tidak Ada Ada
d. Scaner Tidak Ada Ada

C. PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN
1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Lampu Praktik Tidak Ada
b. High Speed Bor Tidak Ada
c. Low Speed Bor Tidak Ada
d. Scaler Unit Tidak Ada
e. Light Cure Unit Tidak Ada
f. RO Viewer Tidak Ada
g. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll) Tidak Ada
h. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak Tidak Ada
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa Tidak Ada
j. Bein Tidak Ada
k. Crayer Tidak Ada
l. Nerbaken Tidak Ada
m. Sarung Tangan Disposable Tidak Ada
n. Masker Tidak Ada
o. Spuit Tidak Ada
p. Sterilisator basah atau kering Tidak Ada
q. Glass Slab Tidak Ada
r. Glass Plate Tidak Ada
s. Sendok Cetak Tidak Ada
2. Obat-obatan
a. Eugenol Tidak Ada
b. Formokresol Tidak Ada
c. Formaldehide Tidak Ada
d. Alkohol Tidak Ada
e. Antiseptic Tidak Ada
f. Resin Composite Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) Tidak Ada
h. Lidocaine Tidak Ada
i. Chlor Ethyl Tidak Ada
j. Glass Ionomer Tidak Ada
k. Cavity Cleanser Tidak Ada
l. Kalsium Hidroxide Tidak Ada
3. Obat Emergency
a. Antihistamin Tidak Ada
b. Adrenalin Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

E. LINGKUP PELAYANAN
a. Jam Pelayanan < 6 jam ≥ 6 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat Dispensing Jejaring
3. Promosi Kesehatan Tidak Ada Ada
4. Rata-rata kunjungan pasien per hari ≤ 10 orang 11-20 orang
5. Prothesa Gigi Tidak Ada Ada

1. Memenuhi Jam Praktek Ya Kadang

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan Ya Kadang
SUBTOTAL KOMITMEN
Mengetahui,
(………………………………………….)
SEHATAN
…………………………………………..
…………………………………………..
wajib di isi)…………………………
…………………………………………..
…………………………………………..
berlaku
minan Kesehatan Nasional meliputi :
ada
ada
ada
ada
ada
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)

tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
tahun ( …….…...…. s/d………...…...…)
…………………………...………………..)
> 50 meter2
Ada, Kapasitas ≥ 10 Orang
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada mencukupi
Ada lengkap
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
NAN KELUHAN
hari kerja & hari libur
Layanan apotek satu atap
> 20 orang
Kadang Tidak
Kadang Tidak
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEH
(PUSKESMAS)
1. Nama Faskes : UPTD PUSKESMAS PULO ARMYN
2. Nama Pimpinan Faskes : dr. YULLY, M.Kes
3. Alamat Praktik : Jl. Raya Tajur No. 40 Kelurahan Tajur Kecamatan Bogor Timur
Kota Bogor Jawabarat Kode Pos : 16141
4. No. Telepon : 0251-8370587
5. Email : puloarmyn@gmail.com
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada ✔ 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). ✔ tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik ✔ tidak ada
d. Perawat tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i Refraksionis Optisien/Optometris ✔ tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care ✔ tidak ada
- Sebutkan ATLS, BLS-ACLS
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi ✔ tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes ✔ tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan ✔ tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain ✔ tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai ✔ Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

f. Dokumen SPPL/UKL-UPL ✔ Tidak Ada
c. Ruang periksa poli Gigi Tidak Ada
d. Ruang periksa KIA (RI) Tidak Ada
e. Ruang Tindakan Tidak Ada
f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium ✔ Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Disinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )


a. Alat Komunikasi (Fixed Telepon/Faksimili) ✔ Tidak Ada
c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi dengan Mobile JKN ✔ Tidak Ada


d. Scaner Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri
2. Peralatan medis gigi mutlak

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
h. Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator, Sonde, Pinset, dll)
i. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set anak
j. Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang Posterior) set dewasa
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
n. Sarung Tangan Disposable
o. Masker
p. Spuit
q. Sterilisator basah atau kering
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan
5. Obat-obatan pelayanan gigi

f. Resin Composite ✔ Tidak Ada
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) ✔ Tidak Ada
6. Obat Emergency Pelayanan Gigi


Rincian :
g. Asthma control test ✔ Tidak Ada
m. KB Kit Tidak Ada
o Refraktometer ✔ Tidak Ada

(terpisah tidak digabung dengan perlengkapan praktek)
d. Senter Tidak Ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN

a. Jam Pelayanan ✔ < 8 jam
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja ✔
2. Pelayanan Obat
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada ✔
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada ✔
10.Prothesa Gigi ✔ Tidak Ada

F+A329. KOMITMEN PELAYANAN
1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online ) ✔ Ya
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes ✔ Ya
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis X Mengelola PRB dan Prolanis Mengelola PRB at
SUBTOTAL KOMITMEN

Mengetahui,
(Dr Okidyah Zulfikar)

NSIALING
RTAMA BPJS KESEHATAN
S)
r gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
melakukan upaya peningkatan mutu
ng Bendahara Kapitasi
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ✔ ≥ 2 orang
✔ ≥ 1 orang
✔ 1 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ✔ ada
tidak ada ✔ ada
tidak ada ✔ ada
tidak ada ✔ ada
tahun …2018
tahun ……………
MANUSIA
✔ dilalui kend. Umum roda 4
✔ Dua arah
✔ Kend. Roda 2 & Roda 4
✔ Ada
Ada
✔ Ada, Kapasitas 75 Orang

✔ Ada 1 Poli ✔ Ada > 1 Poli, Jumlah Poli 4
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
dak sesuai jumlah poli ✔ Ada sesuai jumlah poli

urang mencukupi ✔ Ada mencukupi

Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
Ada
RASARANA
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
MUNIKASI
Tidak Ada ✔ Ada

Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
✔ Tidak Ada ✔ Ada
✔ Tidak Ada Ada
✔ Tidak Ada Ada
✔ Tidak Ada Ada
Tidak Ada ✔ Ada
✔ Tidak Ada Ada
✔ Tidak Ada Ada
✔ Tidak Ada Ada
✔ Tidak Ada Ada
Tidak Ada ✔ Ada
✔ Tidak Ada ✔ Ada

Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
Tidak Ada ✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
Kurang Lengkap ✔ Lengkap
Kurang Lengkap ✔ Lengkap
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
Ada
Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
✔ Ada
N SARANA PENANGANAN KELUHAN
9 - 23 Jam 24 jam
Jejaring ✔ Layanan apotek satu atap & ada Apoteker
Jejaring ✔ Layanan Lab. satu atap

✔
Jejaring ✔ Layanan satu atap
Ada
Tidak Rutin ✔ Rutin setiap BULAN
Ada
Ada
AYANAN
≤ 15,00% ✔ > 15,00%
Tidak
Tidak
MEN
TEKNIS
(PUSKESMAS RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker.
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
e. Surat Keputusan (SK) Bupati tentang Nama dan Nomor Rekening Bendahara Kapitasi
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Perawat Jaga tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter Puskesmas)
3. Penghargaan / Prestasi Puskesmas

a. Akreditasi tidak pernah pernah
b. Penghargaan dari Kemenkes tidak pernah pernah
c. Penghargaan dari BPJS Kesehatan tidak pernah pernah
d. Penghargaan lain-lain tidak pernah pernah

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Puskesmas Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi Puskesmas Satu arah

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
k. Toilet Pasien Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada
f. Sistem Antrian terkoneksi Mobile JKN Tidak Ada


d. Scaner Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan



Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada
o Refraktometer Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHA

a. Jam Pelayanan < 8 jam (nilai 0)
2. Pelayanan Obat
7. Pelayanan Keluarga Berencana Tidak Ada
9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada
10.Prothesa Gigi Tidak Ada

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15%

2. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, Antrean Online )
3. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
4. Mengelola PRB dan/atau Prolanis Mengelola PRB dan Prolanis
SUBTOTAL KOMITMEN

Mengetahui,
(………………………………………….)
ALING
AMA BPJS KESEHATAN
NAP)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
ng Bendahara Kapitasi
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
1 orang
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
NUSIA
Dua arah
Ada
Ada

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli, Jumlah Poli ……
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
≥ 10 TT

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
ARANA
Ada
Ada
Ada
Ada
NIKASI
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
RANA PENANGANAN KELUHAN
8 - 23 Jam 24 jam
Ada
Ada
Ada
NAN
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
NIS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHAT
(KLINIK PRATAMA)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik ata
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan ke
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningk
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

f. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Faskes/ Yayasan/pemilik
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktik minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik tidak ada
e. Bidan tidak ada
f. Apoteker tidak ada
g. Petugas Administrasi tidak ada
h. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
i. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik
c. Akses jalan menuju lokasi klinik Satu arah

f. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
g. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
h. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
i. Ruang Laboratorium Tidak Ada
j. Toilet Pasien Tidak Ada
k. Pojok Asi Tidak Ada

b. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
c. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
e. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i. Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Scaner Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan



Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
d. soundsystem Tidak ada

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELU

a. Jam Pelayanan < 8 jam
2. Pelayanan Obat



SUBTOTAL KOMITMEN

Mengetahui,
(………………………………………….)
ALING
MA BPJS KESEHATAN
)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
elenggarakan pelayanan kefarmasian.
ng lainnya (jika diperlukan).
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
NUSIA
Dua arah
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada sesuai jumlah poli

g mencukupi Ada mencukupi

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
ARANA
Ada
Ada
Ada
Ada
NIKASI
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
RANA PENANGANAN KELUHAN
8 - 23 Jam 24 jam
Ada
Ada
Ada
NAN
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
NIS
(KLINIK PRATAMA RAWAT INAP)
1. Nama Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)……………………
4. No. Telepon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik atau Su
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarm
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya peningkata
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperlukan).
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasio
Keterangan
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum (yang praktek minimal 6 jam sehari). 1 orang
b. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
c. Dokter Jaga tidak ada
e. Bidan tidak ada
g. Apoteker tidak ada
h. Petugas Administrasi tidak ada
i. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
j. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)

3. Penghargaan / Prestasi Klinik


1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi Klinik Sewa/Pinjam Pakai Hak Milik

e. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Tindakan Tidak Ada
g. Ruang Rekam Medik Tidak Ada
h. Ruang Obat/Farmasi Tidak Ada
i. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada
j. Ruang Laboratorium Tidak Ada
l. Pojok Asi Tidak Ada
m. Pantry/Dapur Tidak Ada

b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT 5 - 10 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
d. Kursi pasien Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli

e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
g. Desinfektan Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
h. Masker Medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
Tempat sampah medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
i.
Tempat sampah non medis Tidak Ada Ada tidak sesuai jumlah poli
j.


(informed consent )

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Scaner Tidak Ada

1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

4. Obat-obatan



Rincian :
m. KB Kit Tidak Ada

d. Senter Tidak Ada
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KELUHAN

2. Pelayanan Obat
10. Prothesa Gigi Tidak Ada


SUBTOTAL KOMITMEN

Mengetahui,
(………………………………………….)
ALING
MA BPJS KESEHATAN
T INAP)
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
elenggarakan pelayanan kefarmasian.
ng lainnya (jika diperlukan).
2 orang ≥ 3 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang ≥ 2 orang
≥ 1 orang
1 orang ≥ 2 orang
1 orang
1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
NUSIA
Dua arah
Ada
Ada

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
≥ 10 TT

urang mencukupi Ada mencukupi
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
RANA
Ada
Ada
Ada
Ada
IKASI
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
ANA PENANGANAN KELUHAN
8 - 23 Jam 24 jam
hari kerja & hari libur
Jejaring Layanan apotek satu atap
Ada
Ada
Ada
NAN
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
NIS
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHA
RS KELAS D PRATAMA
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Praktek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Surat Ijin Operasional, Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik at
Surat Ijin Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan k
c. Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya penin
d. Perjanjian kerjasama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya (jika diperluka
e. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan

Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon Faskes BPJS
KRITERIA
1. Ketenagaan
a. Dokter Umum < 4 orang
b. Dokter Jaga tidak ada
c. Dokter spesialis/ dokter dengan kewenangan tambahan tidak ada
d. Dokter Gigi (yang praktek minimal 6 jam sehari). tidak ada
e. Perawat tidak ada
g. Bidan tidak ada
h. Apoteker tidak ada
i. Tenaga Teknis Kefarmasian tidak ada
j. Radiografer tidak ada
k. Analis Kesehatan tidak ada
l. Tenaga Gizi tidak ada
m. Petugas Administrasi dan Manajemen tidak ada
n. Petugas informasi dan penanganan keluhan tidak ada
o. Refraksionis Optisien/Optometris tidak ada
2. Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter RS D Pratama)

a. Kedokteran Keluarga/Primary Care
b. Sertifikat Workshop/pelatihan Pemeriksaan Refraksi
c. Sertifikat kesehatan keselamatan kerja (Hiperkes)
c. Sertifikat keahlian medis endokrin PERKENI
d. Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
3. Kerja sama dengan rumah sakit pendidikan atau rumah sakit yang kelasnya lebih tinggi dan berlokasi paling
dekat, yang berperan sebagai rumah sakit pengampu
4. Memiliki struktur Organisasi dan Tata Kerja

1. Bangunan
a. Bangunan Lokasi RS Kelas D Pratama Sewa/Pinjam Pakai

d. Tempat Parkir Tidak Ada
a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu Tidak Ada
b. Ruang Rawat Jalan Tidak Ada
c. Ruang Gawat Darurat Tidak Ada
d. Ruang Rawat Inap Tidak Ada
f. Ruang Kebidanan Tidak Ada
g. Ruang Laboratorium Tidak Ada
h. Ruang Radiologi Tidak Ada
i. Ruang sterilisasi Tidak Ada
j. Ruang Cuci/Laundry Tidak Ada
l. Ruang Dapur dan Gizi Tidak Ada
m. Ruang Sekretariat dan Manajemen Tidak Ada
n. Ruang IPSRS dan Utilitas Bangunan Tidak Ada
o. Ruang Jenazah Tidak Ada
p. Pojok Asi Tidak Ada

a. Tempat tidur periksa Tidak Ada
b. Tempat Tidur Rawat Inap ≤ 5 TT
c. Meja dan kursi dokter Tidak Ada
d. Kursi pasien Tidak Ada
e. Lemari obat dan peralatan Tidak Ada
f. Wastafel/tempat cuci tangan Tidak Ada
g. Desinfektan Tidak Ada
h. Masker Medis Tidak Ada
i. Tempat sampah medis Tidak Ada
j. Tempat sampah non medis Tidak Ada
k. Gas Medis Tidak Ada

a. Kartu pasien Tidak Ada
b. Blanko resep Tidak Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada

(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada
e. Formulir rujukan Tidak Ada
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada

c. TV Tidak Ada
e. AC Tidak Ada


d. Sistem Informasi Manajemen RS Tidak Ada
e. Scaner Tidak Ada

1. Peralatan medis mutlak

Rincian :
a. Stetoskop
c. Tensimeter
g. Termometer
h. Palu refleks
j. Scalpel
k. Set infus
n. Jarum kulit
p. Doppler
q. Sunction
s. BTA
t. Snellen Chart
u. Pinhole
v. Kartu jeger
y. Spirometri

Rincian :
a. Dental Chair
b. Lampu Praktek
c. High Speed Bor
d. Low Speed Bor
e. Scaler Unit
f. Light Cure Unit
g. RO Viewer
k. Bein
l. Crayer
m. Nerbaken
o. Masker
p. Spuit
r. Glass Slab
s. Glass Plate
t. Sendok Cetak

a. Oksigen dan Penunjangnya
b. Ambu bag
c. Adult and Pediatric Airways
4. Obat-obatan

a. Eugenol
b. Formokresol
c. Formaldehide
d. Alkohol
e. Antiseptic
f. Resin Composite
g. Tambalan sementara (misal Fletcher set dll)
h. Lidocaine
i. Chlor Ethyl
j. Glass Ionomer
k. Cavity Cleanser
l. Kalsium Hidroxide

a. Antihistamin
b. Adrenalin

Rincian :
a. Timbangan bayi
b. Nebulizer
c. Forsep dressing 6"
d. Forsep spons
e. Peak flow meter
f. Sterilisator basah atau kering
g. Asthma control test
h. Piala ginjal (neerbekken/bengkok)
i. Nelaton kateter
j. Spekulum Vagina
k. Kateter Uretral
l. Kanul suction
m. KB Kit
n. Loupe (kaca pembesar)
o Refraktometer

a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Termometer
d. Senter
a. Poster/Leaflet/Booklet
b. Alat Peraga / Model
c. DVD Player/LCD
d. soundsystem

a. Kontak person
b. Kotak saran
c. Informasi banner
SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KE

2. Pelayanan Obat


SUBTOTAL KOMITMEN
Mengetahui,
(………………………………………….)
NSIALING
RTAMA BPJS KESEHATAN
AMA
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Kode Pos (wajib di isi)…………………………
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
okter gigi, Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SDIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain,
nyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
dan melakukan upaya peningkatan mutu
jaring lainnya (jika diperlukan).
rogram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

n yang berlaku
< 4 orang 4-5 orang ≥ 5 orang

tidak ada 1 orang ≥ 2 orang
tidak ada 1 orang
tidak ada ada

tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
tidak ada ada
MANUSIA
Hak Milik
end. Umum Roda 4 dilalui kend. Umum roda 4
Dua arah
Kend. Roda 2 Kend. Roda 2 & Roda 4
Ada
Ada

Ada 1 Poli Ada > 1 Poli
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, tidak sesuai jumlah poli Ada, sesuai jumlah poli

5 - 10 TT ≥ 10 TT
Ada kurang mencukup Ada Mencukupi
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
RASARANA
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
MUNIKASI
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada

Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
Tidak ada Ada

Tidak ada Ada
Tidak ada Ada
SARANA PENANGANAN KELUHAN
< 8 jam (nilai 0) 8 - 23 Jam 24 jam
Jejaring Layanan apotek satu atap
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Tidak Rutin Rutin setiap ……
Tidak Ada Ada
Tidak Ada Ada
AYANAN
≤ 15,00% > 15,00%

Ya Tidak
Ya Tidak
MEN
TEKNIS
APOTEK PROGRAM OBAT RUJUK BALIK
1. Nama Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Nama Pimpinan Apotek : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
6. Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Apotek BPJS Kesehatan
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Apotek (Surat Izin Apotek)
3). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik *) : a. SIPA bagi Apoteker; atau b. SIPTTK bagi Tenaga Teknis Kefarmasian
4). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Apotek
Catatan :
Mengacu pada regulasi yang berlaku sebagai berikut:

1. PMK No. 9/2017 tentang Apotek
2. PMK No. 31/2016 tentang Perubahan atas PMK No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefa
3. PMK No. 35/2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
4. Regulasi dan peraturan terkait lainnya
KRITERIA
1 Pemilik dan karyawan Apotek sudah terdaftar sebagai peserta JKN Ya Tidak
2 Tenaga Kefarmasian
a. Apoteker Pengelola Apotek Tidak ada Ada
b. Apoteker Pendamping Tidak ada Ada
c. Apoteker Pengganti 1 orang 2 orang
3 Tenaga Teknis Kefarmasian

a. Sarjana Farmasi 1 orang 2 orang
b. Ahli Madya Farmasi 1 orang 2 orang
c. Analis Farmasi 1 orang 2 orang
4 Tenaga Non Kefarmasian

a. Petugas Administrator 1 orang 2 orang
(Termasuk petugas untuk melakukan input tagihan klaim)
b. Petugas Keuangan/ Kasir 1 orang > 1 orang
c. Petugas Pembelian 1 orang > 1 orang
d. Petugas Gudang 1 orang > 1 orang
e. Petugas Kebersihan 1 orang 2 orang
f. Petugas Keamanan 1 orang 2 orang

B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)
1. Bangunan Apotek
a. Kepemilikan Sewa Hak Milik
b. Fisik bangunan Non permanen Permanen

Termasuk bersifat yaitu bentuk fisik bangunan yang merupakan bagian dan atau terpisah dari pusat perbelanjaan,
apartemen, rumah/toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis
2 Lokasi Sulit diakses Mudah diakses, berada di jalan utam

dilalui kendaraan umum
3 Papan Nama Tidak ada Ada, Belum Sesuai Standar

Standar: memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
a. Memuat paling sedikit Nama Apotek, nomor SIA, alamat
b. Dipasang di dinding bagian depan bangunan atau dipancangkan di tepi jalan secara jelas dan mudah terbaca
4 Ruang penerimaan resep yang memadai

(yaitu minimal tersedia 1 set meja dan kursi serta satu set komputer) Tidak Ada Tersedia
5 Ruang pelayanan Resep dan peracikan

a. Lemari/ Rak penyimpanan Obat Tidak Ada Ada dan sesuai kebutuhan
b. Lemari pendingin Tidak Ada Ada
c. Blanko Salinan Resep Tidak Ada Ada
d. Etiket dan label obat Tidak Ada Ada
6 Ruang penyerahan obat Ada, menjadi satu dengan Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep ruang penerimaan resep

7 Ruang konseling Tidak Ada Ada
8 Ruang penyimpanan sediaan farmasi, Tidak Ada Ada

alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai
9 Ruang Arsip Tidak Ada Ada
10 Komputer Khusus untuk penagihan Klaim Tidak ada Ada
11 Jaringan Internet Tidak ada Ada
12 Genset Tidak ada Ada
SUBTOTAL KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN)

C. SISTEM DAN PROSEDUR
Pengadaan sediaan farmasi dilaksanakan melalui jalur resmi sesuai
1
peraturan perundang-undangan yang berlaku Tidak
2 Penyimpanan obat memperhatikan upaya pencegahan terhadap kontaminasi Tidak

mencantumkan informasi nama obat, nomor batch, tanggal kadaluarsa,
disimpan pada kondisi yang sesuai, layak dan menjamin kestabilan bahan
3 Melakukan pemeriksaan akhir terhadap kesesuaian antara obat dengan resep Tidak
4 Penyerahan resep dilakukan dengan disertai pemberian informasi obat dan konseling Tidak
kepada pasien
5 Survei Kepuasan Pasien Ada
6 Sistem Pengelolaan Antrian Non Elektronik
7 Terdapat pengelolaan pencatatan stock obat Ada Elektronik
Ada Non Elektronik
8 Waktu pelayanan (apoteker standby) <8 jam/hari 8 s.d. 12 jam/hari
SUBTOTAL SISTEM DAN PROSEDUR

D. KOMITMEN PELAYANAN
1 Terbukti melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku
Ya
2 Memberikan Pelayanan sesuai panduan Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek yang berlaku
Ya
3 Membuat perhitungan rencana kebutuhan Obat (RKO) paling sedikit 1

(satu) tahun kebelakang melalui aplikasi e-monev (sesuai ketentuan Ya
peraturan Kementerian Kesehatan)
4 Menyediakan dan memastikan tersedianya obat program rujuk balik baik Ya

melalui pengadaan e-purchasing maupun secara manual
5 Melakukan pelayanan Program Rujuk Balik berbasis Medication Therapy Ya
Management/Manajemen Terapi Medikamentosa
6 Mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional Ya
SUBTOTAL KOMITMEN PELAYANAN

Nilai : 85 - 100 = Sangat Direkomendasikan
Nilai : 70 - 84 = Direkomendasikan
Nilai : ≤ 69 = Tidak Direkomendasikan
Mengetahui,
(…………………………………)
G
BALIK
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Tenaga Teknis Kefarmasian
tik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
> 2 orang
>2 orang
>2 orang
diakses, berada di jalan utama,

endaraan umum
um Sesuai Standar Ada, Sesuai Standar
sesuai kebutuhan
Ada, terpisah dengan
ruang penerimaan resep

N DAN BANGUNAN)
Dilakukan
Dilakukan
Dilakukan
Dilakukan
Tidak
Elektronik
Tidak Ada
Non Elektronik
d. 12 jam/hari 12 s.d. 24 jam/hari
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Bpjs

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bpjs

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR REKREDENSIALING

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BPJS KESEHAT

1. Nama Faskes : ………………PUSKESMAS MERDEKA……………………………………………………………………………………

2. Nama Pimpinan Faskes : Dr OKIDYAH ZULFIKAR

3. Alamat Praktik : Jl. MERDEKA No 114

4. No. Telepon/HP : 2518322800

c. Perjanjian kerja sama dengan Laboratorium, Apotek , dan Jejaring lainnya.

d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan N

e. Nomor Pokok Wajib Pajak atas nama Dokter Praktik Perorangan

f. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku

II. PERSYARATAN TEKNIS

2. Pelatihan Kompetensi DPP

3. Penghargaan / Prestasi DPP

SUBTOTAL SUMBER DAYA MANUSIA

c. Akses jalan menuju lokasi DPP Satu arah

3. Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan dengan jumlah poli

4. Perlengkapan penunjang administrasi

b. Blanko resep Tidak Ada Ada kurang mencukupi

c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi

e. Formulir rujukan Tidak Ada Ada kurang mencukupi

SUBTOTAL SARANA DAN PRASARANA

a. Komputer/Notebook Tidak Ada

SUBTOTAL JARINGAN KOMUNIKASI

2. Peralatan keadaan darurat

4. Peralatan Medis Tambahan

5. Peralatan Kunjungan Rumah

7. Sarana penanganan keluhan pasien

SUBTOTAL PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN SARANA PENANGANAN KEL

a. Jam Pelayanan < 6 jam 6 jam

b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja

3. Pelayanan Laboratorium Pratama

5. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC)

7. Pelayanan Keluarga Berencana

8. Kunjungan rumah Tidak Ada

9. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga )

SUBTOTAL LINGKUP PELAYANAN

1. Mengendalikan rasio rujukan ke FKRTL ≤ 15% ≤ 15,00%

Kategori A ( 85 - 100 ) = Sangat Direkomendasikan

e Pos (wajib di isi)…………………………

ram Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

tidak ada ada

dilalui kend. Umum roda 4

Ada, Kapasitas …….…. Orang

dak sesuai jumlah poli Ada sesuai jumlah poli

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Ada kurang mencukupi Ada mencukupi

Tidak Ada Ada

Kurang Lengkap Lengkap

ARANA PENANGANAN KELUHAN

7 jam - < 24 jam 24 jam

5 hari kerja & hari libur

Jejaring Layanan Lab. satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Jejaring Layanan satu atap

Tidak Ada Ada

Tidak Rutin Rutin setiap ……