BAB I

LAPORAN KASUS

I.1 IDENTITAS
Nama : By. Ny. H.W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 3 September 2020
Berat Badan : 2030 gram
Panjang Badan : 45 cm
Apgar Score : 5/6
Alamat : DOK IX
No. DM : 47 81 08
Nama Orang Tua
Ayah : Tn. YA
Ibu : Ny. HW
Umur orang tua
Ayah : 29 tahun
Ibu : 29 tahun
Pekerjaan
Pekerjaan Ayah : Nelayan
Pekerjaan Ibu : IRT
Tanggal Pemeriksaan :-

I.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: Bayi lahir merintih
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan bayi yang lahir secara spontan dengan air ketuban hijau
kental dan berbau di RSUD Jayapura tanggal 3 September 2020 pukul 07.50 WIT
dengan jenis kelamin laki-laki berat badan 2030 gr dan Panjang badan 45 cm. Bayi
lahir dengan Apgar score 5/6, bayi lahir tidak menangis hanya merintih setelah
ditepuk punggun pelan-pelan bayi menangis, sianosis (+), tonus otot kurang, sesak(+),
retraksi +, sehingga bayi dikirim ke NICU untuk observasi lebih lanjut.

3. Riwayat Kehamilan Ibu

 Kehamilan ini merupakan kehamilan ke-1. Pemeriksaan antenatal care tidak
diketahui. HPHT pada tanggal 07 Desember 2019 dan Taksiran Partus pada tanggal
14 September 2020

4. Riwayat Persalinan
Bayi lahir secara spontan dengan berat lahir 2030 gr, Panjang 45 cm, Apgar
score 5/6, merintih, tonus otot kurang, sianosis (+), dilakukan pemberian ventilasi
tekanan positif selama ± 1 jam, setelah itu bayi benapas spontan, menangis keras
sehingga diganti ke O2 sungkup Neopuff PEEP 7.

1.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik berdasarkan status pada tanggal 03-09-2020;
Berat badan 2030 gr, Panjang badan 45 cm
Keluhan : hipotermi (+) sesak (+) retraksi (+)
Keadaan umum : tampak sesak
Denyut jantung : 140x/ menit
Frekuensi Napas : 68x/ menit
Suhu badan : 35,5
SpO2 : -%
Kepala :
 Konjungtiva Anemis (-/-)
 Sklera Ikerik (-/-)
 Pernapasan Cuping Hidung (+)
 Mulut:
o Mukosa bibir lembab (+)
o Oral Candidiasis (-/-)
Pulmo :
 Inspeksi : Simetris, tidak ada bekas luka/scars/sikatriks, ikut gerak napas,
retraksi (+)
 Palpasi : Taktil fremitus (Dextra = Sinistra)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara bronkovesikuler (+/+); Rhonki (-/-); Wheezing (-/-)
Cor
 Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Cembung
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Supel, Hepar/lien tidak teraba, turgor kembali cepat (+) normal
 Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral dingin, CRT<3”, Edema (-), Ulkus (-)
Kulit : Anemis (-), Sianosis (+), Ikterus (-)

Downe Score
Pernafasan 1
Retraksi 1
Sianosis 1
Air Entry 1
Merintih 2
Total Skor 6
Grafik Fenton
 03-09-2020

BB : 20n30 gr BB :

PB : 45 cm PB :

LK : cm LK :

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (08-09-2020)

No. Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai normal

1. WBC 7.66 3,37 – 8,38 x103/µL
2. RBC 4,55 3,69 -5,46 juta/µL
3. HGB 16.3 11,0 – 14,7 g/dl
4. PLT 126 140 – 400 ribu /µL
5. I/T Ratio 0.13 <0,2
6. CRP Kuantitatif tap <8
Foto Thoraco abdominal

1.5 DIAGNOSIS KERJA

 BBLR
 NCB/KMK/Spontan
 Asfiksia Ringsn sedang + RD e.c TTN
 Amnionitis
 Infeksi
1.6 TERAPI
 Hangatkan, posisikan, bersihkan jalan nafas, keringkan, stimulasi, posisikan →
tonus otot lemah, biru HR 40x/m→O2 VTP→O2 CPAP masker PEEP 7 FiO2
100%
 Rawat tali pusat
 Neopuff CPAP PEEP 7 FiO2 100%
 minum 8 x 10cc/24jam
 IVFD D10% 12cc/12 jam
 Inj Vit K 1 mg (im)
  Inj Hb0 0,5 mg (im)
 Inj Bactesyn 100 mg/12 jam
 Inj Gentamicin 10 mg/ 36 jam

1.7 PROGNOSIS
 Ad vitam :dubia
 Ad fungtionam :dubia
 Ad sanationam :dubia

1.8 FOLLOW UP PASIEN