Terapi Oksigen Untuk Pasien Yang Sakit Kritis Dan Pasca Operasi

Abstrak

Hampir semua pasien yang menerima perawatan di peri-operatif atau perawatan intensif menerima terapi
oksigen tambahan. Secara biologis masuk akal bahwa dosis oksigen yang digunakan dapat mempengaruhi
hasil penting pasien. Sebagian besar penelitian peri-operatif telah difokuskan pada rejimen oksigen yang
menargetkan tingkat oksigen darah yang lebih tinggi dari normal. Padahal, penelitian perawatan intensif
sebagian besar berfokus pada rejimen oksigen konservatif yang dengan tekun menghindari paparan kadar
oksigen darah yang lebih tinggi dari normal. Sementara terapi oksigen konservatif seperti itu lebih disukai
untuk pasien yang bernapas spontan dengan penyakit paru obstruktif kronik, rejimen oksigen yang
optimal pada kelompok pasien lain tidak jelas. Beberapa data menunjukkan bahwa terapi oksigen
konservatif mungkin lebih disukai untuk pasien dengan ensefalopati iskemik hipoksia. Namun, kecuali
pasokan oksigen dibatasi, oksigen yang secara rutin diturunkan secara agresif baik dalam pengaturan peri-
operatif atau perawatan intensif tidak diperlukan berdasarkan data yang tersedia. Menargetkan tingkat
oksigen yang lebih tinggi dari normal dapat mengurangi infeksi tempat pembedahan dalam pengaturan
perioperatife dan/atau meningkatkan hasil untuk pasien perawatan intensif dengan sepsis tetapi penelitian
lebih lanjut diperlukan dan data yang tersedia tidak cukup kuat untuk menjamin implementasi rutin dari
strategi oksigen tersebut.

Kata Kunci : Terapi Oksigen, Hiperoksemia, Perawatan intensif, Perawatan perioperatif

Pengantar

Oksigen tambahan adalah perawatan medis yang umum tetapi belum tentu merupakan terapi yang jinak.
Manusia berevolusi di atmosfer dengan 21% oksigen dan, dari perspektif evolusi, kita beradaptasi untuk
menghirup udara ruangan dan tekanan parsial oksigen (PaO2) dalam darah arteri 75-100 mmHg (10.5-
13.5 kPa). Menggunakan oksigen untuk mengubah energi biokimia dari nutrisi menjadi adenosine
trifosfat (ATP) melalui respirasi seluler aerobik sangat penting untuk menopang kehidupan manusia.
Sementara manusia bergantung pada oksigen untuk bertahan hidup, oksigen secara inheren,
merupakan bahan kimia yang sangat reaktif. Selain menghasilkan ATP, respirasi seluler aerobic
menghasilkan spesies oksigen reaktif (ROS). Sementara ROS ini memiliki peran penting dalam
pensinyalan seluler dan homeostatis, mereka dapat merusak asam nukleat, protein dan membrane lipid
yang mengakibatkan kematian sel. Enzim antioksida mencegah kerusakan sel utama dari ROS. Namun,
pembentukan ROS meningkat dengan meningkatkannya PaO2 dan, ketika produksi ROS melebihi
kapasitas enzim antioksidan, terjadi ketidakseimbangan yang dikenal sebagai “stress oksidatif”.
Untuk dokter dalam pengaturan periopertif dan unit perawatan intensif (ICU), menentukan jumlah
oksigen yang digunakan melibatkan keseimbangan potensi risiko yang terkait dengan paparan kadar
oksigen yang tinggi atau rendah secara tidak normal. Sampai tingkat tertentu, pemberian oksigen secara
bebas resiko memaparkan sel dan jaringan pasien pada tingkat oksigen yang tinggi secara abnormal dan,
sebaliknya, pemberian oksigen secara konservatif berisiko memaparkan sel dan jaringan pasien pada
tingkat oksigen yang rendah secara abnormal. Pesan utama dalam kaitannya dengan rejimen terapi
oksigen pada kelompok pasien yang berbeda seperti yang dijelaskan dalam ulasan ini ditunjukkan pada
tabel 1.
Tabel 1. Pesan kunci dalam kaitannya dengan rejimen terapi oksigen dalam kelompok pasien yang
berbeda dan situasi klinis
Kelompok pasien/situasi klinis Pesan kunci
Pra-oksigenasi Preoksigenasi adalah praktik yang diterima selama fase
induksi dan fase munculnya anestesi untuk memperpanjang
periode desaturasi apnea guna memaksimalkan waktu
untuk manipulasi jalan napas yang aman dan penempatan
atau pelepasan perangkat jalan napas.
Pemeliharaan anestesi rutin Tingkat optimal pemberian oksigen di atas yang diperlukan
untuk mencapai saturasi oksigen yang aman selama fase
pemeliharaan anestesi tidak pasti
Untuk mencegah infeksi situs Tidak jelas apakah rejimen terapi oksigen yang digunakan
bedah pada periode perioperatif mempengaruhi risiko infeksi
tempat operasi
Sindrom kesulitan pernapasan akut Data yang tersedia tidak mendukung kebutuhan untuk
menurunkan titrasi oksigen secara agresif pada pasien
ARDS atau dengan penyebab gagal napas hipoksia lainnya.
Penyakit paru obstruktif kronis Pedoman merekomendasikan penargetan SpO2 88-92%
pada pasien dengan PPOK eksaserbasi akut
Ensefalopati hipoksik iskemik Regimen oksigen yang optimal untuk mengurangi kematian
dan kecacatan pada pasien pasca henti jantung masih belum
pasti
Sepsis Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan
pendekatan terapi oksigen yang optimal untuk pasien
dengan sepsis dan untuk menetapkan apakah pendekatan
khusus diperlukan untuk pasien ini.
Cedera otak traumatis, perdarahan Regimen optimal untuk kelompok pasien ini masih belum
subarachnoid, dan stroke pasti. Tidak jelas apakah pasien dengan patologi otak
memiliki kebutuhan oksigen yang berbeda dari pasien ICU
lainnya
ARDS acute respiratory distress syndrome, ICU intensive care unit, COPD chronic obstructive pulmonary disease

Patofisiologi

Fisiologi normal menyediakan ekstraksi oksigen dari atmosfer dan pengeriman ke sel. Namun, kosentrasi
oksigen yang mencapai sel adalah sebagian kecil dari yang di atmosfer kerena kaskade fisiologis di mana
langkah serial penurunan tekanan oksigen terjadi dari udara ambien, melalui paru, jantung, sistem
makrovaskuler dan mikrovaskular sebelum akhirnya mencapai sel. Kaskade ini dihasilkan dari hambatan
anatomis dan fisikokimia yang menciptakan gradient tekanan parsial oksigen berturut-turut melalui difusi
oksigen di paru-paru, pengikatan oksigen ke hemoglobin dalam darah, distribusi ke tempat yang jauh
melalui pembuluh darah, disosiasi oksigen dari hemoglobin dan kemudian difusi ke dalam sel. Sistem
transport oksigen ini berfungsi untuk memastikan pengiriman oksigen untuk memenuhi kebutuhan
metabolism seluler, dan untuk mencegah jumlah oksigen yang berlebihan dalam sel yang dapat
membebani kapasitas antioksidan dan menyebabkan sters oksidatif. Ketegangan oksigen di mitokondria,
organel intraselular yang menghasilkan energy melalui repirasi aerobik, tampaknya tidak lebihbesar dari
5-10 mmHg. Menariknya, mitokondria kita tampaknya telah berevolusi dari proteobakteria yang hadir
ketika tekanan oksigen atmosfer bumi kemungkinan berada dalam kisaran ini.
Konsekuensi patofisologis potensial dari terapi oksigen berhubungan baik dengan fraksi oksigen
inspirasi (FIO2) yang dikirim ke paru-paru dan paparan yang sel dan mitokondrianya terhadap stress
oksidatif. Di paru-paru, terapi oksigen tambahan dapat meningkatkan resorpsi atelectasis. Pada manusia
yang sehat, meghirup oksigen 30% hingga 50% selama 45 jam menyebabkan cedera paru dengan
kebocoran material protein ke dalam alveola. Pada babon, paparan FIO2 0,60 yang berkelanjutan, seperti
yang mungkin terjadi dengan ventilasi invasif pada pasien yag sakit kritis di ICU, menyebabkan toksisitas
paru dengan alveolitis, pembentukan membrane hialin, infiltrasi seluler, edema paru dan selanjutnya
jaringan paru-paru. Dalam prakteknya, pengenalan klinis toksisitas oksigen paru sering sulit karena
penilaian klinis adalah metode yang tidak sensitif untuk mengidentifikasi cedera patologis yang diinduksi
oksigen dank arena gambaran klinis cedera paru yang di induksi oksigen tumpang tindih dengan penyakit
yang mengakibatkan kebutuhan untuk terapi oksigen.
Pada tingkat sel, paparan tekanan oksigen yang tinggi berpotensi toksik jika produksi ROS melebihi
kemampuan pertahanan antioksidan fisiologis. Ketidakseimbangan ini kenal sebagai stress oksidatif. ROS
secara kontan dihasilakan di mitokondriasaat oksigen berkurang di sepanjang rantai transport elektron.
ROS memiliki peran penting dalan fungsi seluler normal tetapi mereka dapat menjadi racun bagi sel
karena memiliki electron yang tidak berpasangan. Karena elektron yang tidak berpasangan ini, mereka
sangat reaktif dan berpotensi merusak makromolekul termasuk lipid, protein, dan asam nukleat. Terlepas
dari kekhawatiran teoretis ini, hubungan antara terapi oksigen dan pembentukan radikal bebas dalam
praktik klinis tidak pasti. Misalnya, dalam satu penelitian yang dilakukan pada pasien sakit kritis, terapi
oksigen konservatif tidak secara signifikan mengubah konsentrasi plasma antioksidan askorbat atau
biomarker oksidasi lipid atau protein dibandingkan dengan terapi oksigen standar. Dari perspektif
patofisiologi, ada sejumlah penjelasa potensial untuk ini. Satu penjelasan adalah bahwa terapi oksigen
standar mungkin tidak mewakili sumber stress oksidatif yang penting pada pasien yang sakit kritis; masuk
akal bahwa sumber lain dari stres oksidatif mendominasi pada pasien tersebut.sebagai alternatif, mungkin
bahkan penggunaan oksigen secara konservatif menghasilkan stress oksidatif dan tingkat stress itu serupa
dengan yang terlihat pada terapi oksigen liberal.

Terapi oksigen dalam perawatan perioperatif – Pertimbangan umum

Sekitar 300-400 juta orang menajalani operasi di seluruh Dunia setiap tahun. Mayoritas pasien yang
majalani operasi dengan anestesi umum akan menerima FIO2 pada tingkat yang lebih tinggi daripada
yang ditemukan di udara ruangan. Ada beberapa kemungkinan alasan mengapa ahli anestesi memberikan
FIO2 supra_atmosfir dalam perawatan anestesi rutin.

 Preoksigenasi
Preoksigenasi adalah praktik yang diterima selama induksi
dan fase munculnya anestesi untuk memperpanjang periode desaturasi apnea guna memaksimalkan
waktu untuk manipulasi jalan napas yang aman dan penempatan atau pelepasan alat jalan napas.
Meningkatkan FIO2 hingga mendekati 1,0 dapat mencapai fraksi endtidal oksigen mendekati 0,9,
sehingga menggantikan komponen nitrogen udara di paru-paru dengan oksigen dan menciptakan
 simpanan oksigen intrapulmoner yang setara dengan kapasitas residu fungsional. Ini memperpanjang
waktu desaturasi apnea dari sekitar satu hingga delapan menit pada sukarelawan sehat.

 Krisis Intraoperatif
Krisis intraoperative FIO2 tinggi selama operasi mungkin menawarkan margin keamaan dengan
memberikan waktu yang lebih lama untuk desaturasi jika terjadi ekstubasi yang tidak disengaja,
kerusakan pernapasan yang cepat, kegagalan peralatan, atau masalah tak terduga lainnya. Di sisi lain,
mempertahankan FIO2 yang tinggi dapat menunda pengenalan kegagalan oksigensi dan potensi krisis
yang berkembang dan membuat anestesi tidak dapat meningkatkan FIO2 sebagai respons. Pemberian
FIO2 yang lebih rendah, seperti FIO2minimum yang diperlukan untuk memberikan saturasi yang
aman, dapat mengingatkan ahli anestesi terhadap perubahan kondisi pasien dengan mengamati
perubahan SpO2, memungkinkan intervensi lebih awal dan kemungkinan untuk meningkatkan FIO2
sebagai tindakan sementara.

 FIO2 selama fase pemeliharaan perawat anestesi rutin

FIO2 di atas 0,21 mungkin diperlukan untuk mempertahankan saturasi oksigen darah arteri yang
aman untuk mengatasi efek atelectasis, penurunan FRC dan perubahan pencocokan ventgilasi/perfusi
di antar perubahan lain yang terjadi di bawah anestesi untuk operasi besar. Namun, tingkat optimal
pemberian oksigen di atas yang diperlukan untuk mencapai saturasi oksigen yang aman selama fase
pemeliharaan anestesi tidak diketahui, dan pedoman yang ada masih saling bertentangan. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) merekomendasikan pemberian oksigen intraoperative liberal (FIO2≥0,8)
untuk tujuan mengurangi infeksi situs bedah pasca operasi (SSI). Sebaliknya, World Federation of
Societies of Anesthesiologists (WFSA) menyarankan pemberian FIO2 intraoperatif yang jauh lebih
rendah (0,30-0,40) pada pasien yang menjalani anestesi umum dengan intubasi trakea, dan terapi
oksigen pascaoperasi titrasi untuk mempertahankan SpO2>93%, konsisten dengan British Thoracis
Pedoman oksigen masyarakat.
Dalam survey terbaru dari ahli anestesi Austalia dan Selandia Baru, 58% responden melaporkan
titrasi FIO2 untuk mencapai tingkat oksigenasi yang mereka rasa aman, 29% bertujuan untuk
meminimalkan FIO2 dan 5% bertujuan untuk memaksimalkan FIO2 intraoperatif. Rata-rata FIO2
intraoperatif yang dilaporkan sendiri dalam penelitian ini adalah 0,4±0,12; namun pelaporan diri
rentan terhadap bias dan ini mungkin tidak secara akurat mencerminkan praktik dunia nyata. Studi
iOPS megamati ahli anestesi yang merawat pasien selama operasi di bawah anestesi umum dengan
penyisipan pemantauan tekanan darah invasive dan melaporkan FIO2 intraopratif rata-rata 0,49.
Studi observasional cross-sectional 5 hari dari 1498 pasien yang menjalani anestesi umum di 43
rumah sakit di Jepang melaporkan median FiO2 satu jam setelah induksi anestesi adalah 0,47 (kisaran
interkuartil 0,4-0,6) sebuah studi registry retrospektif besar yang menyelidiki hubungan potensial
antara FiO2 intraopertif dan komplikasi pernapasan utama pada 73.992 pasien dewasa yang menjalani
operasi non-jantung dengan anetesi umum melaporkan FiO2 rata-rata keseluruhan yang diberikan
sebesar 0,52.
Terapi Oksigen dalam perawatan perioperatif – situasi tertentu

 Infeksi bagian tubuh setelah pembedahan

Pada tahun 2000, berdasarkan penelitian sebelumnya yang menunjukkan hubungan antara tekanan
parsial oksigen (PaO2) jaringan yang rendah dan SSI pascaoperasi, Grief dan rekan melakukan
investigasi atrium terhadap dampak FIO2 perioperatif pada SSI. Sebanyak 500 pasien yang menjalani
operasi kolorektal secara acak diberikan FIO2 sebesar 0,30 atau 0,80. FIO2 yang lebih tinggi
dilaporkan mengurangi SSI sebesar 6,0 poin persentase [95% confidence interval (CI), 1,2-10,8
persen]. Temuan ini diperkuat dalam percobaan berikutnya dari 300 pasien yang menjalani operasi
kolorektal di mana risiko relatif SSI 0,46 (95% CI 0,22-0,95) dilaporkan pada pasien yang menerima
lebih tinggi dibandingkan dengan oksigen yang lebih rendah. Uji coba ENIGMA dirancang terutama
untuk menilai keamanan anestesi berbasis nitrous oxide (N2O), dengan mengevaluasi dampak 80%
O2/20% nitrogen versus 70% N2O/30% campuran gas O2 pada durasi tinggal di rumah sakit dan
kisaran dari hasil sekunder. Meskipun tidak ada perbedaan dalam hasil primer, pasien dalam
kelompok bebas N2O memiliki insiden infeksi luka pascaoperasi yang lebih rendah. Percobaan
ENIGMA telah digunakan untuk mendukung penggunaan terapi oksigen perioperatif liberal dan telah
dimasukkan dalam sebagian besar meta-analisis sampai saat ini; namun, penulis percobaan tidak
menganggap ini sebagai aplikasi yang tepat dari bukti percobaan mengingat penelitian ini tidak
dirancang untuk menilai ini.
Percobaan PROXI menyelidiki efek FIO2 0,30 vs 0,80 pada SSI dan komplikasi paru dan tidak
menunjukkan perbedaan SSI dalam 14 hari setelah operasi, atau salah satu hasil sekunder termasuk
atelektasis, pneumonia, kegagalan pernapasan, dan kematian. Uji coba desain faktorial 2 × 2 dari 586
pasien yang menyelidiki efek FIO2 0,30 vs 0,80 dan deksametason vs plasebo juga menunjukkan
tidak ada perbedaan dalam hasil utama SSI dalam 30 hari setelah operasi; namun ada infeksi luka
yang lebih dalam dan durasi masuk rumah sakit yang lebih lama pada kelompok FIO2 0,80. Sebuah
cluster-cross atas percobaan 5749 pasien yang menjalani operasi kolorektal di satu pusat
menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam SSI atau hasil lainnya ketika
membandingkan FIO2 dari 0,30 vs 0,80. Percobaan terbaru membandingkan efek FIO2 0,30 vs 0,80
pada SSI selama strategi ventilasi paru-paru terbuka perioperatif individual (iPROVE). Di antara 740
peserta yang menjalani operasi perut yang direkrut di 21 lokasi, tidak ada perbedaan dalam tingkat
SSI, atau hasil sekunder lainnya.
Meta-analisis WHO yang menjadi dasar rekomendasi mereka untuk terapi oksigen liberal
mencakup 15 studi yang menjalani jenis bedah kolorektal dan campuran di bawah anestesi umum
atau neuraksial. Analisis utama FIO2 0,80 vs 0,30 hingga 0,35 mengungkapkan tidak ada bukti
manfaat atau bahaya. Namun, analisis subkelompok pasien yang menjalani operasi dengan anestesi
umum dengan intubasi trakea menghasilkan tingkat SSI yang lebih rendah secara signifikan di antara
pasien yang diberikan FIO2 sebesar 0,80. Temuan ini lebih jelas pada pasien yang menjalani operasi
kolorektal. Rekomendasi WHO baru-baru ini diturunkan dari 'kuat ke 'bersyarat' setelah dua studi
yang termasuk dalam meta-analisis mereka ditemukan palsu. Tinjauan sistematis Cochrane dan meta-
analisis yang dilakukan pada waktu yang sama tidak menemukan bukti efek menguntungkan dari
FIO2 sebesar 0,80 dibandingkan dengan FIO2 sebesar 0,30 hingga 0,35. Penulis tinjauan ini tidak
melakukan analisis subkelompok pasien dengan intubasi trakea, karena mereka tidak menganggap
ada alasan yang masuk akal secara biologis untuk terapi oksigen liberal untuk memiliki manfaat
terapeutik yang berbeda dalam subkelompok ini saja.
 Meta-analisis terbesar mengevaluasi rejimen oksigen dalam pengaturan perioperatif termasuk 26
percobaan dan total 14.710 pasien. Secara keseluruhan, RR untuk infeksi luka pada kelompok FIO2
tinggi vs rendah adalah 0,81 (95% CI 0,70-0,94). Ketika studi dengan risiko bias tinggi dikeluarkan,
FIO2 tinggi tidak secara signifikan mengurangi SSI dibandingkan dengan FIO2 rendah. Sebuah meta-
analisis baru-baru ini berfokus pada evaluasi keamanan FIO2 sebesar 0,80 dibandingkan dengan
FIO2 sebesar 0,30-0,35 dalam pengaturan perioperatif dengan meninjau semua efek samping yang
relevan secara klinis dalam uji coba oksigen perioperatif yang tersedia. Para penulis menyimpulkan
tidak ada bukti peningkatan bahaya dengan terapi oksigen liberal; namun, mereka mencatat bahwa
data yang terkait dengan hasil yang merugikan jarang dicatat dan tidak konsisten, sehingga data yang
tersedia merupakan bukti dengan kualitas rendah.

Terapi oksigen dalam perawatan perioperative – arah masa depan

Meskipun ada ketidakpastian tentang manfaat potensial terapi oksigen liberal pada pengurangan SSI, juga
tidak diketahui apakah efek menguntungkan potensial dari oksigen bebas dapat diimbangi dengan
peningkatan risiko bahaya oleh komplikasi pasca operasi terkait noninfeksi lainnya. Studi masa depan
diperlukan untuk menilai efek bersih dari rejimen terapi oksigen yang berbeda pada hasil yang berpusat
pada pasien, serta pada komplikasi pasca operasi individu. Pernyataan ini didukung oleh penelitian
sebelumnya yang telah menyarankan kemungkinan hubungan antara strategi liberal administrasi oksigen
intraoperatif dan penurunan kelangsungan hidup bebas kanker pasca operasi dan waktu untuk diagnosis
kanker berulang, peningkatan risiko infark miokard, sindrom koroner akut dan kematian.
Meskipun diterima secara luas bahwa hipoksia atau hiperoksia ekstrem yang persisten cenderung
menyebabkan kerusakan, sifat hubungan oksigen yang diilhami dan hasil spesifik kurang pasti.
Selanjutnya, hubungan antara FiO2 dalam kisaran 0,30-0,80 dan hasil apa pun mungkin tidak linier.
Sebuah studi baru-baru ini menyelidiki efek dari berbagai tingkat FIO2 pada perfusi jaringan kortikal dan
meduler ginjal dan tekanan oksigen (PtO2) pada domba yang menjalani operasi perut. PtO2 sama dengan
nilai pra operasi dengan FIO2 0,40-0,60. Pada FIO2 0,21, PtO2 secara signifikan lebih kecil dari pada
awal, dan pada FIO2 1,0, PtO2 secara signifikan lebih tinggi dari awal. Oleh karena itu, mungkin bahwa
tingkat menengah FIO2 dapat mewakili tingkat optimal untuk pasien yang menjalani operasi di bawah
anestesi umum, karena ini mungkin paling dekat mewakili kondisi fisiologis pada tingkat sel. Oleh karena
itu, percobaan anestesi yang tergabung dalam kelompok perawatan menengah antara FIO2 yang ekstrem
dari 0,80 dan FIO2 sebesar 0,30, diperlukan. Selain itu, dalam studi masa depan oksigen mungkin dapat
dititrasi untuk mencapai tingkat yang berbeda dari paparan oksigenasi arteri atau jaringan, bisa dibilang
memungkinkan penargetan yang lebih tepat dari paparan oksigen seluler.

Terapi oksigen dalam perawatan intensif – pertimbangan umum

Uji coba Oxygen-ICU, RCT pusat tunggal yang dilakukan di Italia mencakup 480 pasien yang diharapkan
untuk tinggal di ICU setidaknya selama 72 jam yang dialokasikan untuk terapi oksigen konservatif atau
konvensional. Sebanyak 20,2% dan 11,6% pasien terapi oksigen konvensional dan konservatif, masing-
masing, meninggal di ICU. Dengan hanya sekitar dua pertiga dari pasien yang termasuk dalam penelitian
yang menggunakan ventilasi mekanis pada awal dan sepertiga mengalami syok, ketajaman penyakit
pasien yang terdaftar relatif rendah. Kematian di ICU, secara statistik secara signifikan lebih rendah di
antara pasien yang dialokasikan untuk terapi oksigen konservatif; namun, penelitian dihentikan lebih awal
setelah analisis sementara tidak direncanakan secara apriori. Mengingat berbagai mekanisme kematian
pada pasien ICU, tampaknya tidak mungkin bahwa proporsi kematian yang tinggi pada populasi pasien
ICU yang heterogen dapat dikaitkan dengan dosis terapi oksigen yang digunakan. Namun, tinjauan
sistematis dan meta-analisis IOTA juga melaporkan bahwa penggunaan oksigen secara konservatif pada
orang dewasa yang sakit akut secara signifikan mengurangi mortalitas di rumah sakit. Sebagian besar
didasarkan pada analisis ini, pedoman praktik klinis diterbitkan di BMJ dan membuat rekomendasi kuat
untuk mempertahankan saturasi oksigen tidak lebih dari 96% pada pasien medis yang sakit akut (batas
atas).
Meskipun temuan studi IOTA sesuai dengan uji coba Oksigen-ICU, mereka hanya memberikan bukti
kepastian yang rendah pada pertanyaan apakah penggunaan oksigen secara konservatif benar-benar
mengurangi kematian baik pada pasien ICU atau pada orang dewasa yang sakit akut secara lebih umum
karena sejumlah alasan. Pertama, percobaan Oxygen-ICU memberikan kontribusi 32% dari berat untuk
analisis kematian. Kedua, diagnosis utama pada pasien yang termasuk dalam analisis ini adalah infark
miokard akut dan stroke, dan serangkaian rejimen oksigen diuji sehingga analisis hanya memberikan
bukti tidak langsung tentang rejimen oksigen optimal untuk pasien di ICU. Akhirnya, perkiraan efek
pengobatan kematian secara keseluruhan tidak tepat.
Uji Coba Acak ICU membandingkan dua pendekatan terhadap terapi Oksigen (uji coba ICU-ROX)
membandingkan terapi oksigen konservatif dan terapi oksigen biasa (liberal) pada orang dewasa yang
diberi ventilasi mekanis secara invasif dan diantisipasi untuk diberi ventilasi di luar hari kalender setelah
pengacakan. Terapi oksigen konservatif tidak secara signifikan mempengaruhi hari bebas ventilator,
dibandingkan dengan terapi oksigen biasa (liberal). Secara keseluruhan, 35,7% dan 34,5% pasien yang
diberikan oksigen konservatif dan terapi oksigen biasa, masing-masing, meninggal pada hari ke 180
dengan rasio odds kematian yang sesuai 1,05 (95% CI 0,81-1,37). Sementara temuan ini memberikan
beberapa jaminan kepada dokter tentang keamanan penggunaan oksigen bebas yang terjadi dalam praktik
standar, mereka tidak mengecualikan efek penting secara klinis dari rejimen oksigen yang diuji pada
risiko kematian. Meskipun tampaknya bijaksana untuk menghindari hipoksemia ekstrem dan
hiperoksemia ekstrem, dosis oksigen yang paling tepat untuk diberikan kepada pasien dewasa yang sakit
kritis di ICU masih belum pasti. Selain itu, apakah terapi oksigen konservatif mempengaruhi kematian
secara keseluruhan atau tidak, masuk akal bahwa rejimen oksigen tertentu mungkin menguntungkan
beberapa kelompok pasien dan merugikan orang lain.

Terapi oksigen dalam perawatan intensif – situasi tertentu

 Sindrom Gangguan Pernafasan Akut (ARDS) dan penyebab lain dari kegagalan
pernafasan hipoksia
Pasien dengan penyakit paru akut termasuk ARDS dan pneumonia hampir selalu membutuhkan
oksigen tambahan untuk mencegah hipoksemia arteri. Untuk kelompok pasien ini, banyak faktor yang
dapat mempengaruhi rejimen oksigen yang optimal. Bahkan ketika pendekatan konservatif untuk
terapi oksigen diadopsi, mencapai tingkat oksigen arteri minimum yang aman mungkin memerlukan
FIO2 tinggi dan menyebabkan toksisitas oksigen paru. Oksigen dapat mengganggu fungsi makrofag
alveolus dan meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi/perfusi. Sementara pemberian oksigen secara
bebas dapat memperburuk efek ini, pasien dengan patologi paru-paru dapat mengalami desaturasi
dengan cepat dan tidak terduga karena masalah seperti sumbatan dahak atau dissinkroni ventilator.
 Risiko periode hipoksemia yang tidak terduga pada sekelompok pasien dengan cadangan pernapasan
terbatas, mungkin mendukung pendekatan yang relatif liberal. Namun, ketika oksigen diberikan
secara bebas pada pasien dengan penyakit paru-paru, kadar oksigen arteri supranormal dapat terjadi.
Tingkat oksigen supranormal tersebut merupakan stresor fisiologis dan berpotensi memperburuk hasil
pasien.
Uji coba Oksigenasi Liberal versus Oksigenasi Konservatif pada Sindrom Gangguan Pernafasan
Akut (LOCO2) membandingkan terapi oksigen konservatif dengan terapi oksigen liberal pada pasien
ARDS. Percobaan ini dihentikan lebih awal pada analisis sementara yang tidak direncanakan setelah
perekrutan 205 pasien karena kekhawatiran tentang kejadian iskemia usus dan kematian pada
kelompok terapi oksigen konservatif. Sementara pasien dengan ARDS merupakan bagian penting dari
pasien dengan gagal napas hipoksia, tidak ada bukti (atau alasan tertentu untuk percaya) bahwa pasien
dengan ARDS lebih atau kurang rentan terhadap toksisitas oksigen paru atau efek sistemik
hipoksemia dibandingkan pasien dengan paru-paru. patologi yang tidak memiliki ARDS. Percobaan
ICU-ROX melibatkan 623 pasien dengan gagal napas hipoksia yang diidentifikasi dengan rasio PF
kurang dari 300 mmHg. Sehubungan dengan titik akhir primer percobaan ICU-ROX, hari bebas
ventilator yang hidup, tidak ada bukti heterogenitas efek pengobatan untuk pasien dengan rasio PF
kurang dari 300 mmHg dibandingkan dengan pasien dengan rasio PF 300 mmHg atau lebih. . Juga
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hari bebas ventilator oleh kelompok
perlakuan untuk pasien dengan rasio PF rendah yang ditugaskan untuk terapi oksigen konservatif atau
terapi oksigen biasa dalam percobaan ICU-ROX. The Handling Oxygenation Targets in the ICU
(HOT-ICU) trial menugaskan 2928 orang dewasa dengan gagal napas hipoksemia akut untuk
menerima terapi oksigen yang menargetkan tekanan parsial oksigen arteri (PaO2) sebesar 60 mmHg
(kelompok oksigenasi rendah) atau 90 mmHg (kelompok oksigenasi lebih tinggi) kelompok
oksigenasi). Pada 90 hari, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam mortalitas antara
kelompok oksigenasi rendah dan kelompok oksigenasi tinggi dengan masing-masing 42,9% dan
42,4%, meninggal.
Secara keseluruhan, data yang tersedia dari RCT tidak mendukung kebutuhan untuk menurunkan
titrasi oksigen secara agresif pada pasien ARDS atau dengan penyebab gagal napas hipoksia lainnya.
Namun, untuk situasi di mana ketersediaan oksigen dibatasi karena permintaan tinggi dan/atau
pasokan terbatas, seperti yang terjadi di beberapa negara selama pandemi COVID-19, penerapan
rejimen terapi oksigen konservatif untuk pasien dengan gagal napas hipoksia untuk mempertahankan
oksigen. pasokan tampaknya masuk akal. Namun demikian, penting untuk dicatat bahwa bahkan
percobaan terbesar pada pasien dengan kegagalan pernafasan hipoksia, percobaan HOT-ICU,
dirancang untuk menguji hipotesis bahwa terapi oksigen konservatif akan mengurangi kematian 90
hari dengan margin absolut 5 poin persentase. Meskipun efek sebesar ini sekarang tampak sangat
tidak mungkin, efek yang lebih kecil, tetapi masih penting secara klinis, pada kematian tidak dapat
dikesampingkan.

 Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) dan penyakit lain yang berhubungan dengan
gagal napas hiperkapnia
Pedoman terapi oksigen merekomendasikan penargetan SpO2 88-92% pada pasien dengan PPOK
eksaserbasi akut. Rekomendasi ini sebagian besar dipengaruhi oleh temuan RCT terapi oksigen
liberal versus titrasi pada pasien dengan eksaserbasi parah emfisema dan bronkitis kronis dalam
pengaturan pra-rumah sakit. Regimen oksigen konservatif memiliki dua komponen: oksigen
 tambahan yang dititrasi jika diperlukan untuk mencapai SpO2 dari 88% hingga 92% dan penggunaan
bronkodilator yang diberikan oleh nebuliser yang digerakkan oleh udara. Regimen oksigen liberal
memiliki dua komponen—terapi oksigen aliran tinggi pada 8-11 L/menit dan bronkodilator yang
diberikan melalui nebulisasi dengan aliran oksigen 6-8 L/menit. Oksigen yang dititrasi mengurangi
angka kematian sebesar 58% untuk semua pasien yang dilibatkan dalam penelitian ini dan sebesar
78% untuk semua pasien dengan PPOK yang dikonfirmasi. Rejimen oksigen liberal dikaitkan dengan
asidosis pernapasan yang lebih parah dan hiperkapnia, yang kemungkinan berkontribusi pada risiko
kematian karena sebagian besar kematian disebabkan oleh kegagalan pernapasan. Sejak laporan awal
ini, peningkatan serupa dalam PaCO2 dengan terapi oksigen liberal telah ditunjukkan dalam berbagai
kondisi pernapasan akut lainnya termasuk asma, pneumonia dan kondisi pernapasan kronis seperti
sindrom hiperventilasi obesitas. Mekanisme yang mungkin untuk efek fisiologis ini adalah
memburuknya ketidaksesuaian ventilasi/perfusi karena mengatasi vasokonstriksi paru hipoksia dan
penurunan dorongan ventilasi.
Sebanyak 565 pasien dengan PPOK dilibatkan dalam percobaan HOT-ICU. Di antara pasien ini,
44,0% dialokasikan untuk oksigen rendah dan 46,3% dialokasikan untuk oksigen tinggi telah
meninggal pada hari ke 90. Ini bukan perbedaan yang signifikan dan tidak ada heterogenitas yang
signifikan secara statistik dari respon pengobatan untuk pasien PPOK dibandingkan dengan pasien
non-PPOK. Temuan ini kontras dengan percobaan pra-rumah sakit sebelumnya. Perbedaan yang
nyata mungkin mencerminkan fakta bahwa intervensi untuk mengobati kegagalan pernapasan
hiperkapnia yang memburuk dengan ventilasi non-invasif atau invasif dapat dilakukan secara
langsung di pengaturan ICU.
Mengingat efek fisiologis yang dapat direproduksi dari terapi oksigen liberal pada tingkat pCO2
pada pasien yang bernapas spontan, dokter mungkin lebih memilih untuk menerapkan terapi oksigen
konservatif di mana ada kekhawatiran tentang potensi terapi oksigen liberal untuk memperburuk
kegagalan pernapasan hiperkapnia. Namun, untuk pasien yang diventilasi invasif, tidak ada RCT
yang menunjukkan bahwa rejimen terapi oksigen spesifik meningkatkan hasil pada pasien dengan
PPOK atau penyakit lain yang terkait dengan gagal napas hiperkapnia.

 Sepsis
Sepsis adalah alasan umum untuk masuk ICU dan banyak pasien dengan sepsis menerima oksigen
tambahan. Adanya infeksi mungkin menjadi pertimbangan yang relevan ketika memutuskan seberapa
bebas untuk memberikan oksigen. Kemampuan tubuh untuk melawan infeksi dapat ditingkatkan
dengan penggunaan oksigen secara bebas melalui peningkatan pembunuhan oksidatif bakteri karena
produksi superoksida neutrofil meningkat dengan adanya tekanan oksigen yang tinggi. Pada
dasarnya, "ledakan oksidatif" neutrofil membutuhkan oksigen.
Dalam analisis post-hoc dari percobaan ICU-ROX, angka kematian 90 hari untuk pasien yang
diobati dengan oksigen biasa (liberal) adalah tujuh poin persentase lebih rendah daripada pasien yang
menerima terapi oksigen konservatif. Meskipun ini bukan perbedaan yang signifikan secara statistik,
populasi analisisnya kecil, dan potensi manfaat yang relevan secara klinis (atau bahkan merugikan)
dengan pemberian oksigen secara bebas kepada pasien dengan sepsis tidak dapat dikecualikan. Yang
mengatakan, data dari percobaan Hyper2S menunjukkan bahwa hiperoksemia terapeutik
menggunakan FIO2 1,0 tidak boleh digunakan secara rutin pada pasien dengan syok septik.
Hyper2Strial, yang mengevaluasi hiperoksemia terapeutik dan salin 3% dalam desain faktorial pada
pasien dengan syok septik, dihentikan lebih awal karena peningkatan yang signifikan secara statistik
 pada efek samping serius pada kelompok hiperoksemia. Meskipun perbedaannya tidak signifikan
secara statistik, mortalitas 28 hari adalah delapan poin persentase lebih tinggi untuk pasien yang
mengalami hiperoksemia daripada mereka yang menjalani normoksia.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan pendekatan terapi oksigen yang optimal
untuk pasien dengan sepsis dan untuk menentukan apakah pendekatan khusus diperlukan untuk
pasien ini. Selain itu, meskipun bukti spesifik dari RCT kurang, karena toksisitas oksigen paru
langsung, ada kemungkinan bahwa pasien dengan patologi paru dan sepsis mungkin memiliki
kebutuhan oksigen yang berbeda dibandingkan pasien dengan sepsis yang tidak memiliki patologi
paru.

 Ensefalopati hipoksik iskemik (HIE)

HIE melibatkan cedera "dua pukulan". Cedera primer terjadi sebagai akibat dari penghentian segera
pengiriman oksigen serebral dan diikuti oleh cedera sekunder yang terjadi setelah resusitasi. Cedera
sekunder ini sebagian merupakan hasil dari produksi radikal bebas oksigen yang menyebabkan
oksidasi intraseluler dan cedera seluler. Sementara antioksidan endogen dapat mengimbangi efek
generasi radikal bebas dan menstabilkan fungsi seluler setelah pemulihan aliran darah ke otak,
penyediaan oksigen secara bebas mungkin memberi keseimbangan yang mendukung produksi radikal
bebas, oksigenasi seluler, dan kematian neuron. Dalam percobaan hewan yang menyelidiki fraksi
yang berbeda dari oksigen inspirasi pada model hewan dari serangan jantung dengan resusitasi
kardiopulmoner, hewan yang diberi oksigen 100% memiliki lebih banyak kerusakan saraf, tingkat
disfungsi metabolisme otak yang lebih besar dan defisit neurologis yang lebih buruk daripada yang
dialokasikan untuk konsentrasi oksigen yang lebih rendah.
ICU-ROX termasuk 166 peserta dengan dugaan HIE setelah serangan jantung. Dalam
subkelompok ini, total 43% diberikan oksigen konservatif dan 59% diberikan oksigen liberal
meninggal dalam 180 hari (risiko relatif 0,73; 95% CI 0,54-0,99; P = 0,04). Sebanyak 45% pasien
dengan HIE yang diberikan oksigen konservatif dan 32% yang diberikan oksigen biasa (liberal)
memiliki hasil yang baik pada Skala Hasil Glasgow Diperpanjang pada 180 hari, yang didefinisikan
sebagai hasil kecacatan sedang yang lebih rendah atau lebih baik (relatif risiko 1,23; 95% CI 0,95-
1,59; P = 0,13).
Dalam analisis post-hoc berikutnya yang menyertakan pasien dengan HIE dari percobaan ICU-
ROX, kovariat dasar penting yang memprediksi hasil pada pasien serangan jantung dikumpulkan.
Meskipun variabel dasar secara statistik tidak berbeda secara signifikan menurut kelompok perlakuan,
banyak kovariat dasar sangat memprediksi hasil yang merugikan pada kelompok pasien ini dan,
dalam analisis yang menyesuaikan untuk kovariat dasar ini, interval kepercayaan di sekitar perkiraan
pengobatan untuk efek terapi oksigen konservatif pada kelangsungan hidup. dengan hasil neurologis
yang menguntungkan pada hari ke 180 cukup luas sehingga mencakup manfaat dan kerugian yang
penting secara klinis [rasio odds yang disesuaikan 1,85 (95% CI 0,79-4,34); P = 0,15].
Sebuah meta-analisis data tingkat pasien individu menggabungkan data dari tujuh RCT terapi
oksigen konservatif vs liberal pada pasien serangan jantung menunjukkan bahwa kematian pada
tindak lanjut terakhir lebih rendah pada pasien yang dialokasikan untuk terapi oksigen konservatif,
bahkan setelah penyesuaian untuk kovariat awal (disesuaikan ATAU 0,58; 95% CI 0,35–0,96; P =
0,04). Namun, terlepas dari temuan yang signifikan secara statistik, berdasarkan klasifikasi GRADE,
data ini mewakili bukti kepastian yang rendah atau sangat rendah karena risiko bias, ketidaktepatan,
dan ketidaklangsungan. Sangat sedikit penelitian yang menyertakan data tentang hasil neurologis
 pasca keluar dari rumah sakit yang lebih menekankan tingkat ketidakpastian. Percobaan HOT ICU
termasuk 332 pasien yang dirawat di ICU setelah serangan jantung. Sebanyak 65,3% dan 60,0% dari
mereka yang dialokasikan untuk kelompok oksigenasi rendah dan kelompok oksigenasi tinggi,
masing-masing meninggal pada hari ke 90. Data hasil fungsional untuk pasien serangan jantung yang
terdaftar dalam percobaan ICU HOT belum dilaporkan. Ada dua uji coba pra-rumah sakit yang
sedang berlangsung untuk mengevaluasi terapi oksigen pada pasien henti jantung (percobaan EXACT
dan uji coba PROXY). Pengaruh terapi oksigen konservatif pada kelangsungan hidup dengan
mortalitas yang menguntungkan pada 6 bulan pada pasien ICU dengan dugaan ensefalopati iskemik
hipoksia sedang diselidiki di Intervensi OxyGen Rendah untuk Batasan Cedera Serangan Jantung
(percobaan LOGIS). Sementara beberapa penelitian observasional sebelumnya telah menyarankan
bahwa paparan hiperoksemia dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian di antara pasien pasca
serangan jantung, hasil RCT menunjukkan bahwa rejimen oksigen yang optimal untuk mengurangi
kematian dan kecacatan pada pasien pasca serangan jantung masih belum pasti.

 Cedera otak traumatis, perdarahan subarachnoid dan stroke

Salah satu prinsip panduan perawatan neuro-intensif adalah bahwa iskemia merupakan penyebab
utama cedera otak sekunder. Meskipun demikian, selain pada pasien dengan HIE, hanya ada sedikit
data dari uji klinis yang mengevaluasi rejimen oksigen yang optimal pada pasien perawatan
neurokritis. Dalam percobaan ICU-ROX, pasien dengan patologi otak akut (termasuk HIE) adalah
subkelompok yang telah ditentukan sebelumnya; Namun, temuan dalam kaitannya dengan pasien
cedera otak yang tidak memiliki HIE belum dilaporkan. Perlu dicatat bahwa pada pasien dengan
cedera otak traumatis khususnya, tingkat oksigenasi jaringan otak sering lebih rendah dari normal dan
tingkat oksigenasi jaringan otak yang rendah tersebut dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk.
Pemberian oksigen secara bebas meningkatkan tingkat oksigenasi jaringan otak tetapi efeknya pada
hasil pasien tidak diketahui. Karena saat ini tidak ada data dari RCT yang mengevaluasi rejimen
oksigen untuk pasien perawatan neuro-intensif, rejimen optimal untuk kelompok pasien ini masih
belum pasti dan masih belum jelas apakah pasien dengan patologi otak memiliki kebutuhan oksigen
yang berbeda dari pasien ICU lainnya.

Terapi oksigen dalam perawatan intensif—arah masa depan

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan rejimen oksigen yang optimal untuk pasien
perawatan intensif. Mengingat bahwa ratusan ribu pasien menerima ventilasi mekanis di ICU setiap
tahun, pengurangan absolut dalam kematian bahkan 1,5 poin persentase yang disebabkan oleh rejimen
terapi oksigen pilihan akan sangat penting bagi kesehatan global. Untuk setiap 100.000 pasien yang
dirawat, ini sama dengan 1500 nyawa yang diselamatkan. Uji coba Mega-ROX, yang saat ini sedang
merekrut, akan menguji hipotesis bahwa dibandingkan dengan target terapi oksigen liberal, terapi oksigen
konservatif mengurangi kematian sebesar 1,5 poin persentase pada pasien ICU dewasa yang berventilasi
di ICU setelah masuk darurat atau yang diintubasi secara darurat. di ICU. Uji coba 40.000 peserta ini
sedang dilakukan di banyak negara. Karena ada kemungkinan bahwa terapi oksigen konservatif akan
menjadi yang terbaik untuk pasien dengan beberapa diagnosis sementara oksigen liberal akan menjadi
yang terbaik untuk pasien dengan diagnosis lain (yaitu bahwa akan ada heterogenitas efek pengobatan),
sejumlah percobaan bersarang paralel akan dilakukan dalam keseluruhan 40.000 sampel uji coba peserta.
Masing-masing uji coba bersarang ini akan mengevaluasi hipotesis yang telah ditentukan sebelumnya
dalam kohort spesifik pasien sakit kritis (yaitu pasien dengan sepsis, pasien dengan HIE dan pasien
dengan patologi otak lainnya) dan disertai dengan perhitungan daya terpisah.

Kesimpulan

Terapi oksigen tambahan adalah salah satu perawatan yang paling umum dalam pengaturan perioperatif
dan ICU. Meskipun sangat masuk akal bahwa rejimen oksigen yang digunakan dapat mempengaruhi hasil
pasien, rejimen yang optimal belum pasti dan mungkin berbeda tergantung pada keadaan klinis. Sebagian
besar penelitian di ICU berfokus pada meminimalkan paparan oksigen sementara, dalam anestesi,
intervensi yang meningkatkan paparan oksigen telah menjadi subjek utama penyelidikan.

Saat ini, pendekatan yang masuk akal pada pasien ICU adalah untuk mencapai kadar oksigen arteri
yang berada dalam kisaran normal. Dalam pengaturan peri-operatif kisaran yang lebih luas dari tingkat
oksigen arteri yang mencakup nilai-nilai yang lebih tinggi dari normal adalah wajar. Namun, dalam kedua
situasi, sangat mungkin bahwa uji klinis lebih lanjut akan meningkatkan pemahaman kita dan mengubah
rekomendasi di masa depan.