KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Oti Novianti

Kelompok : KGD-10
Prodi : Ners

KASUS - 1

Bacalah kasus di bawah ini, dan kerjakan sesuai pertanyaan dibawahnya ! Seorang pasien laki-
laki usia 26 tahun, mengalami kecelakaan lalulintas akibat tabrakan dengan mobil Pasien
terpental sejauh 5 meter dan terbentur pohon di ketahui korban tidak menggunakan helm , pasien
segera dibawa oleh warga ke IGD RS Z. Dari hasil pemeriksaan ditemukan pasien mengalami
penurunan kesadaran dan gelisah, terdengar suara gurgling Tekanan darah 90/60 mmhg, nadi 55
x/menit, suhu 38.2 o C, RR 28 x/ menit penggonaan otot bantu pernafasan (+) saat pemeriksaan
neurologis refleks patologis di dapatkan chadok (+) bruzinzki (+) dan terdapat paralisis

Berdasarkan kasus diatas, silakan dijawab pertanyaan berikut :

1. Tentukan TRIAGE Korban Apa yang terjadi pada pasien? Jelaskan penyebab
( Patofisiologi / Perjalanan penyakit sampai terjadinya masalah ) dan manifestasi klinik yang
mendukung
2. Buat Analaisa Data dan Diagnosa Keperawatan ( Di buat fokus permasalah keperawatan
menggunakan ABCDE dan Etiologinya Berdasarkan Pathway ) #Buat Semua Diagnosa
Keperawatan Yang anda temukan pada kasus diatas
3. Apa masalah keperawatan utama pada pasien ? Berikan Justifikasinya mengapa itu dianggap
Diagnosa Utama serta Jelaskan data mayor dan data minor yang mendukung masalah
tersebut berdasarkan kasus diatas!, Buat berdasarkan SDKI!
4. Apa kriteria hasil yang ingin dicapat dari kasus tersebut? Buat berdasarkan SLKI (Ditambah
dengan Tujuan menggunakan SMART ( Specific, Measureable , Achievable, Realistic, Time
) dan di buatkan rentan nilai yg di temukan pada saat pengkajian serta tujuan yang ingin di
capai ))
5. Sebutkan 2 intervensi utama dan 5 intervensi pendukung untuk mengatasi masalah
keperawatan tersebut ?
6. Uraikan 1 intervensi utama dan 1 intervensi pendukung
7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru ?
 Kecelakaan lalu lintas Kerusakan T1-T12

1. Patofisiologi
Fraktur pada tulang
belakang
Putusnya saraf
Kehilangan inervasi otot
intercostal

hemoragi
servikalis
batuk

C1-C4
Serabut-serabut Bersihan jalan nafas
membengkak/hancur tidak efektif
Blok saraf simpatis

Cedera medulla spinalis

Kelumpuhan otot
pernapasan
Perdarahan pada
sumsum tulang :
Iskemia hipoksemia hematomiela
Kerusakan lumbal 2-5

Perpindahan cairan dari

Sesak napas intraseluler ke
eksteraseluler
Paraplegia paralisis

Pola nafas tidak efektif

Penurunan aliran darah
ke jaringan otak
Penurunan fungsi
pergerakan sendi
Penurunan kesadaran

Gangguan mobilitas
Penurunan kapasitas
fisik
adaftif intrakranial
1. Tentukan TRIAGE Korban Apa Yang Terjadi Pada Pasien? Jelaskan Penyebab
(Patofisiologi / Perjalanan Penyakit Sampai Terjadinya Masalah) Dan Manifestasi
Klinik Yang Mendukung
Jawab:
Korban termasuk triage merah, karena memerlukan pengobatan dengan segera karena dalam
kondisi yang sangat kritis yaitu tersumbatnya jalan napas terdengar suara gargling, RR 28
x/menit, dan hilang kesadaran

2. Analisa Data
Airway :
- Terdengar suara gurgling.

Breathing :

- RR 28 x/menit
- Penggunaan otot bantu nafas.

Circulation :

- TD 90/60 mmHg
- Nadi 55 x/menit.

Disability :

- Pasien mengalami penurunan kesadaran dan gelisah.

Exposure :

- Pasien mengalami kecelakaan lalulintas akibat tabrakan dengan mobil Pasien terpental
sejauh 5 meter dan terbentur pohon di ketahui korban tidak menggunakan helm.

Data Penyebab Masalah

DS : -
DO :
- Pasien mengalami
penurunan kesadaran
dan gelisah
- Terdengar suara
Kecelakaan lalu lintas Bersihan Jalan Napas Tidak
↓ Efektif (D.0001)
Perdarahan
↓
Terakumulasi di rongga
mulut
 gurgling ↓
- RR 28 x/ menit. Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS : - Kecelakaan mobil Pola Napas Tidak Efektif
DO : ↓ (D.0005)
- Penggunaan otot Fraktur pada tulang
bantu pernafasan (+) belakang
- RR 28 x/ menit. ↓
Hemoragi
↓
Serabut-serabut
membengkak/hancur
↓
Cedera medulla spinalis
↓
Hersiasi saraf/putusnya saraf
↓
Servikalis
↓
C1 – C4
↓
Blok saraf simpatis
↓
Kelumpuhan otot
pernapasan
↓
Iskemia hipoksemia
↓
Frekuensi napas meningkat
↓
Pola nafas tidak efektif
DS : - Fraktur pada tulang Penurunan Kapasitas
DO : belakang Adaptif Intrakranial
- Pasien mengalami ↓ (D.0066)
penurunan kesadaran Hemoragi
dan gelisah ↓
- TTV : TD 90/60 Serabut-serabut
mmhg, N 55 x/menit, membengkak/hancur
S 38.2 O C, RR 28 x/ ↓
menit Cedera medulla spinalis
- Pemeriksaan ↓
neurologis : refleks Perdarahan pada sumsum
patologis di dapatkan tulang belakang
chadok (+) bruzinzki ↓
(+) dan terdapat Perpindahan cairan dari
paralisis. intraseluler ke ekstraseluluer
↓
Penurunan aliran darah ke
jaringan otak
↓
Penurunan kesadaran
↓
Penurunan adaptif
Intrakranial
DS : - Fraktur pada tulang Gangguan Mobilitas Fisik
DO : belakang (D.0054)
- Pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran Hemoragi
- Terdapat paralisis. ↓
Serabut-serabut
membengkak/hancur
↓
Cedera medulla spinalis
 ↓
Hersiasi saraf/putusnya saraf
↓
C4 – C7 / Torakolumbal
↓
Blok saraf motoric
ekstremitas
↓
Kelumpuhan otot-otot
ekstremitas
↓
Gangguan Mobilitas Fisik

3. Justifikasi : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif, karena dari data yang didapatkan dimana
terdapat bunyi suara tambahan berupa gurgling yang diakibatkan oleh perdarahan karena
kacelakaan lalu lintas yang dialami oleh pasien. Selain itu menurut pengkajian Keperawatan
Gawat Darurat yakni ABCD (dst…) pasien sudah mengalami gangguan pada A (Airway),
dimana hal tersebut menjadikan masalah pada Airway pasien adalah masalah yang pertama
dan harus ditangani lebih dulu/segera.
4. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Penurunan Adaptif Intrakranial
4. Gangguan Mobilitas fisik

4. Kriteria Hasil

No Dx Kriteria Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan bersihan jalan napas teratasi dengan KH:
- Dispnea dari meningkat (1) ke sedang (3)
- Gelisah dari meningkat (1) ke sedang (3)
- Gurgling dari meningkat (1) ke sedang (3)
- Frekuensi napas dari cukup memburuk (2) ke cukup
membaik (4)
- Pola napas napas dari cukup memburuk (2) ke cukup
membaik (4)
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan pola napas teratasi dengan KH :
 - Dispnea dari meningkat (1) ke 3 (sedang)
- Pengunaan otot bantu napas dari meningkat (1) ke 3
(sedang)
- Frekuensi napas dari cukup memburuk (2) ke cukup
membaik (4)
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan kapasitas adaftif intrakranial teratasi dengan KH :
- Tingkat kesadaran dari menurun (1) ke cukup menurun
(2)
- Gelisah dari cukup meningkat (2) ke sedang (3)
- Refleks neurologis dari memburuk (1) ke sedang (3)
- Tekanan darah dari cukup memburuk (2) ke sedang (3)
- Tekanan nadi dari cukup memburuk (2) ke sedang (3)
- Pola napas dari cukup memburuk (2) ke sedang (3)
4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, di
harapkan mobilitas fisik teratasi dengan KH :
- Kekuatan otot dari dari cukup menurun (2) ke sedang (3)
- Rentang gerak dari cukup menurun (2) ke sedang (3)
- Gerakan terbatas dari menurun (4) ke sedang (4)
- Kelemahan fisik dari menurun (4) ke sedang (4)

5. Sebutkan 2 Intervensi Utama Dan 5 Intervensi Pendukung Untuk Mengatasi Masalah

Keperawatan Tersebut ?

DX 1 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001)

Intervensi Utama :
- Manajemen Jalan Napas (I.01012)
- Pemantauan Respirasi (I. 01014)

Intervensi Pendukung :

- Dukungan Kepatuhan Program (I. 12361)

- Edukasi Fisioterapi Dada (I.12372)
- Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
- Penghisapan Jalan Napas (I.01020)
- Terapi Oksigen (I.01026)

DX 2 Pola Nafas Tidak Efetif (D.0005)

Intervensi Utama :
- Manajemen jalan napas (I.01012)
- Pemantauan respirasi (I.01014)
Intervensi Pendukung :
- Pengaturan posisi (I. I.01019)
- Dukungan kepatuhan program pengobatan (I.12361)
- Pemberian obat inhalasi (I.01015)
- Pemberian obat intravena (I.02065)
- Pemberian obat oral (I.03128)

DX 3 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial (D.0066)

Intervensi Utama :
- Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I.06194)
- Pemantauan tekanan intrakranial (I.06198)

Intervensi Pendukung :

- Manajemen cairan (I.03098)

- Pemantauan neurologis (I.06197)
- Pemantauan tanda vital (I.02060)
- Pencegahan infeksi (I.14539)
- Pemberian obat (I.02062).

DX 4 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)

Intervensi Utama
- Dukungan ambulasi (I.06171)
- Dukungan mobilisasi (I.05173)

Intervensi Pendukung

- Edukasi teknik ambulasi (I.12450)

- Pencegahan jatuh (I.14540)
- Teknik latihan penguatan otot (I.05184)
- Terapi relaksasi otot progresif (I.05187)
- Pemantauan neurologis (I.06197).
6. Uraikan 1 Intervensi Utama Dan 1 Intervensi Pendukung
Intervensi Utama
Manajemen Jalan Nafas (L.01011)
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan nafas
Tindakan :
Observasi :
- Monitor pola napas
(frekuensi,kedalaman,usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
(mis.gurgling,mengi,wheezing,ronkhi
kering)
- Monitor sputum (jumlah,warnaa,
aroma)
Terapeutik
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Berikan oksigen,jika perlu
Edukasi
- Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasikan pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Intervensi Pendukung
Penghisapan Jalan Nafas (I.01020)
Definisi : Membersihkan sekret dengan
memasukkan kateter suction bertekanan
negatif ke dalam mulut, nasofaring,
trakea, dan endotracheal tube (ETT)
Tindakan :
Observasi
- Identifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
- Auskultasi suara napas sebelum
dan setelah dilakukan penghisapan
- Monitor status oksigenasi (SaO2
dan SvO2, status neurologis (status
mental, tekanan intrakranial,
tekanan perfusi serebral) dan
sttaus hemodinamik (MAP dan
irama jantung) sebelum, selama
dan setelah tindakan
- Monitor dan catat warna, jumlah
dan konsistensi sekret
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptik (mis.
Gunakan sarung tangan, kacamata
atau masker, jika perlu)
- Gunakan prosedural steril dan
disposibel
 - Gunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
- Pilih ukuran kateter suction yang
menutupi tidak lebih dari setengah
diameter ETT lakukan
penghisapan mulut, nasofaring,
trakea dan atau endotracheal tube
(ETT)
- Berikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi (100%) paling
sedikit 30 detik sebelum dan
setelah tindakan
- Lakukan penghisapan lebih dari
15 detik
- Lakukan penghisapan hanya di
sepanjang ETT untuk
meminimalkan invasif
- Hentikan penghisapan dan berikan
terapi oksigen jika mengalami
kondisi-kondisi seperti bradikardi,
penurunan saturasi
Edukasi
- Anjurkan bernafas dalam dan
pelan selama insers kateter
suction.

7. Buatkan Algoritma penatalaksanaan berdasarkan Guidline terbaru

Penatalaksanaan awal adalah dengan melakukan imobilisasi, kemudian lakukan pengkajian
primer dengan memantau ABCDE pasien, melakukan pemeriksaan penunjang, pemberian
terapi obat serta pilihan untuk dilaksanakan tindakan operasi.
Sumber :
Muskananfola. 2018. Penanganan pasien dengan cedera tulang belakang di instalasi gawat
darurat rumah sakit. CHMK Applied Scientific Journal, Vol 1 (2), 49 – 59