KESIMPULAN JURNAL

OBAT ANTIRETROVIRAL UNTUK PERAWATAN WANITA YANG HAMIL DAN

MENCEGAH INFEKSI HIV PADA BAYI
Diajukan untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan HIV/AIDS
Dosen ampu : Agus Sudiana,S.Kep.,Ners, M.kep

Disusun oleh
Windy Andhary subedi
1118022

Keperawatan 2A

SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RAJAWALI BANDUNG
2020
BAGIAN I. PENDAHULUAN DAN TUJUAN

Pengantar

Epidemi human immunodeficiency virus (HIV) terus mengambil korban besar pada
wanita dan anak-anak di seluruh dunia. Pada tahun 2008, 33,4 juta orang hidup dengan HIV,
di antaranya 15,7 juta adalah perempuan dan 2,1 juta adalah anak-anak di bawah usia 15
tahun . Secara global, HIV adalah penyebab utama kematian pada wanita usia reproduksi.
Karena hampir semua infeksi HIV pada anak diperoleh dari ibu mereka, epidemiologi global
HIV pada anak-anak mencerminkan HIV pada wanita. Diperkirakan bahwa, pada 2008, 1,4
juta perempuan terinfeksi HIV melahirkan di negara berpenghasilan rendah dan menengah
dan ada 430.000 infeksi anak baru. Hampir semua infeksi tersebut dapat dicegah dengan
program PMTCT yang menyediakan intervensi profilaksis ART dan ARV yang sangat
efektif.

Beberapa tahun terakhir telah menyaksikan mobilisasi politik dan komunitas yang
belum pernah terjadi sebelumnya dalam menanggapi pandemi HIV, dengan peluang
pendanaan baru dan pendekatan kesehatan masyarakat yang direvitalisasi. Ini termasuk upaya
yang cukup besar untuk memperluas program yang bertujuan mencegah MTCT dan
menjamin akses ke ART untuk wanita hamil dan setelah melahirkan yang terinfeksi HIV.
Peluncuran ART baru-baru ini di negara terbatas sumber daya telah mengubah paradigma
PMTCT dalam pengaturan ini dan telah meningkatkan kemungkinan mengurangi MTCT ke
tingkat yang sangat rendah dan mencapai penghapusan virtual transmisi vertikal.

Namun, terlepas dari upaya yang belum pernah terjadi sebelumnya dan kemajuan
penting dalam beberapa tahun terakhir, cakupan layanan PMTCT global tetap sangat rendah
di banyak negara dengan beban tinggi . Menurut laporan kemajuan 2009 Menuju akses
universal, diperkirakan 45% perempuan hamil yang HIV-positif menerima beberapa rejimen
ARV untuk PMTCT pada 2008, naik dari 35% pada 2007 dan 10% pada 2004 . Dalam
laporan 2009, dari semua wanita yang menerima intervensi PMTCT, 31% hanya menerima
sd-NVP (turun dari 49%). Sementara kemajuan ini menggembirakan, data yang dapat
diandalkan tidak tersedia pada proporsi ibu hamil yang memenuhi syarat yang menerima
ART, atau bahkan kombinasi profilaksis, sehingga sulit untuk memperkirakan efektivitas
sebagian besar program untuk mengurangi MTCT. Data ini menyoroti perlunya peningkatan
skala rejimen yang sederhana, standar dan efektif, terutama di rangkaian terbatas sumber
daya.
Tujuan Pedoman Ini

Mengingat bukti baru dan pengalaman program, pedoman yang direvisi ini
dikembangkan untuk:

• Memperbarui rekomendasi untuk penggunaan obat ARV pada wanita hamil untuk
kesehatan mereka sendiri dan untuk mencegah infeksi HIV pada bayi dan anak kecil;

• Sederhanakan dan standarisasi rekomendasi saat ini untuk mendukung peningkatan global
intervensi yang lebih efektif yang bertujuan menghilangkan MTCT di rangkaian terbatas
sumber daya.

Target Audiens

Pedoman yang direvisi 2010 dimaksudkan untuk digunakan oleh para manajer
program HIV dan AIDS nasional, program kesehatan ibu, bayi baru lahir dan anak dan
program kesehatan reproduksi yang bertanggung jawab untuk menetapkan kebijakan dan
standar nasional dan untuk merancang dan mengimplementasikan layanan PMTCT nasional.
Pedoman ini juga dimaksudkan untuk manajer program lokal dan penyedia layanan kesehatan
untuk memastikan layanan berkualitas di berbagai tingkat sistem kesehatan. Selain itu,
pedoman ini dimaksudkan untuk menetapkan standar global untuk lembaga dan pelaksana
pendanaan internasional dan bilateral.
BAGIAN II. PENGEMBANGAN PEDOMAN DAN PRINSIP PANDUAN

Pengembangan Pedoman

WHO memiliki mandat untuk mendefinisikan norma dan standar kesehatan global
berbasis bukti dan untuk membantu negara menyesuaikan rekomendasi internasional sesuai
dengan keadaan nasional mereka. Rekomendasi untuk penggunaan obat antiretroviral untuk
PMTCT pertama kali dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2000 dan direvisi pada tahun 2004
dan 2006. Pedoman yang direvisi 2010 membahas masalah yang terkait dengan rejimen obat
ARV untuk wanita hamil sehubungan dengan kriteria kelayakan untuk ART, serta profilaksis.
untuk ibu dan bayi mereka yang terpapar untuk mencegah MTCT. Pedoman yang direvisi
2010 dikembangkan untuk memenuhi kebutuhan mendesak akan pedoman terbaru tentang
penggunaan ARV untuk pengobatan ibu hamil dan pencegahan infeksi HIV pada bayi, baik
pada populasi yang menyusui maupun yang tidak menyusui. Untuk tujuan ini, WHO memulai
proses revisi yang memuncak dalam pertemuan tinjauan pedoman pada Oktober 2009. Revisi
2010 dari pedoman WHO tentang PMTCT sesuai dengan proses pengembangan pedoman
WHO yang baru-baru ini diperbarui, yang membutuhkan peninjauan sistematis atas bukti
baru seputar pertanyaan kunci dan rekomendasi, serta pertimbangan kelayakan program dan
implikasi biaya dari rekomendasi baru yang potensial.

Publikasi ini adalah bagian dari trilogi pedoman terkait erat. WHO juga telah merevisi
terapi antiretroviral untuk infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja dan Prinsip dan
rekomendasi tentang HIV dan pemberian makan bayi . Ketiga pedoman tersebut mengikuti
proses peninjauan yang serupa dan telah diperbarui secara serasi.

Proses revisi

Lingkup pekerjaan dirancang dan pertanyaan kunci dikembangkan sesuai dengan format
PICO (populasi, intervensi, perbandingan dan hasil) sebagai berikut:

a) Kapan memulai ART pada wanita hamil dan rejimen apa yang harus diberikan kepada
wanita hamil yang memenuhi syarat untuk ART?
b) Kapan memulai ARV profilaksis untuk PMTCT pada wanita hamil dan rejimen apa
yang diberikan pada wanita hamil untuk profilaksis ARV?
c) Apa rejimen profilaksis ARV untuk memberikan bayi baru lahir yang lahir dari ibu
yang terinfeksi HIV dalam periode segera setelah melahirkan?
 d) Rejimen apa yang digunakan untuk mencegah penularan HIV melalui menyusui
setelah periode nifas?

Berdasarkan pertanyaan PICO, tinjauan sistematis literatur peer-review dan abstrak

dilakukan melalui upaya kolaborasi antara University of California, San Francisco (UCSF),
Pusat AS untuk Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) dan WHO.

Penilaian kelayakan

Berbagai pertemuan dan presentasi membahas kemungkinan rekomendasi baru yang

potensial. Pertemuan dua hari informal diadakan pada September 2009 dengan lembaga
pelaksana dan pemangku kepentingan utama lainnya, yang diselenggarakan bersama oleh
PEPFAR. Pertemuan tersebut, yang meliputi masukan langsung dari beberapa program
negara, membahas dan merangkum isu-isu yang perlu dipertimbangkan untuk
mengimplementasikan rekomendasi baru, termasuk tantangan saat ini untuk implementasi
program, dan implikasi biaya dan kelayakan. Penilaian kelayakan kedua dilakukan melalui
penilaian cepat terhadap kebijakan dan hambatan spesifik negara yang relevan. Ini dilakukan
dengan mengirimkan kuesioner terstruktur ke 12 negara dengan beban PMTCT tinggi,
negara-negara yang tidak berpartisipasi dalam pertemuan tinjauan pedoman, dan negara-
negara dari keenam wilayah WHO. Survei ini meninjau status pedoman PMTCT nasional
saat ini, waktu yang diperlukan untuk merevisi pedoman, cakupan layanan PMTCT,
kebijakan tes HIV dewasa dan bayi, dan ketersediaan tes CD4.

Konsensus Tentang Rekomendasi Yang Direvisi, Tinjauan Eksternal Dan Publikasi

Pertemuan tinjauan pedoman tentang penggunaan obat antiretroviral untuk mengobati

wanita hamil dan mencegah infeksi HIV pada bayi diadakan di Jenewa pada 19-21 Oktober
2009. Peserta mewakili empat bidang keahlian utama (lihat Ucapan Terima Kasih): orang
yang hidup dengan HIV (ODHA) ), ahli konten, pakar program negara, dan mitra pelaksana.
Perhatian diberikan untuk memastikan keragaman regional di antara para pakar program
negara. Ketua pertemuan itu adalah Profesor J. McIntyre. Sesi dan kerja kelompok
diselenggarakan di sekitar empat pertanyaan PICO. Setiap sesi termasuk presentasi tentang
bukti GRADE terkait, rekomendasi saat ini dan yang diusulkan, implikasi biaya dan analisis
manfaat risiko dari pertanyaan kunci.
Konflik kepentingan

Semua individu yang berpartisipasi dalam pertemuan peninjauan Oktober 2009 atau
memberikan komentar sebagai peninjau sejawat diminta untuk mengisi formulir pernyataan
minat GRC standar. Lima orang menyatakan kemungkinan konflik kepentingan, termasuk
pendanaan penelitian eksternal saat ini dan sebelumnya (tiga orang) dan dukungan langsung
kepada otoritas kesehatan publik nasional (dua orang). Semua contoh dukungan keuangan
yang dinyatakan adalah dukungan penelitian standar yang didanai publik; tidak ada
pernyataan dukungan dari perusahaan farmasi mana pun. Untuk individu yang berpartisipasi
dalam pertemuan tinjauan Oktober 2009, nama-nama individu dengan kemungkinan konflik
kepentingan, serta konflik yang sebenarnya, dibagikan kepada semua peserta.

Dari bukti hingga rekomendasi.

Para peserta dalam pertemuan tinjauan pedoman mencapai konsensus tentang konten,
kekuatan setiap rekomendasi, dan kualitas bukti yang terkait dengan setiap rekomendasi yang
dirinci dalam Bagian III hingga VI. Semakin tinggi kualitas bukti, semakin besar
kemungkinan rekomendasi yang kuat dapat dibuat. Penilaian kekuatan rekomendasi dan
kualitas bukti dirinci dalam Tabel 5 dan 6. Tabel manfaat risiko standar (Lampiran 3) yang
mencantumkan domain dan pertimbangan, mis. kualitas bukti, risiko dan manfaat, nilai-nilai
dan penerimaan, biaya, dan kelayakan, digunakan untuk merumuskan rekomendasi dan
menilai kekuatan dan kualitas rekomendasi.

Prinsip Panduan

Para peserta dalam pertemuan tinjauan pedoman menyetujui serangkaian prinsip yang
akan digunakan dalam mengembangkan rekomendasi internasional dan nasional, khususnya
untuk pengaturan terbatas sumber daya. Pedoman WHO direvisi sesuai dengan prinsip
panduan berikut.

1. Pendekatan kesehatan masyarakat untuk meningkatkan akses ke PMTCT, dan layanan

pengobatan, perawatan dan pencegahan HIV
2. Penyampaian terpadu pendekatan strategis komprehensif WHO untuk pencegahan
infeksi HIV pada bayi dan anak kecil dalam layanan kesehatan ibu dan anak
3. Kelanjutan layanan pencegahan dan perawatan HIV untuk wanita postpartum dan
anak-anak mereka. Intervensi PMTCT tidak berhenti saat melahirkan.
4. Penilaian cepat jumlah CD4 ibu segera setelah diagnosis infeksi HIV sangat penting
untuk memandu keputusan tentang pencegahan, pengobatan dan perawatan HIV
5. Berikan intervensi berbasis ARV yang sangat efektif untuk semua wanita hamil dan
menyusui yang terinfeksi HIV
a. Wanita yang membutuhkan perawatan untuk kesehatan mereka sendiri harus
menerima ART seumur hidup.
b. Wanita yang tidak membutuhkan ART harus menerima profilaksis berbasis
ARV yang efektif selama kehamilan, persalinan dan kelahiran.
6. Prinsip pemersatu yang sederhana untuk pengaturan negara yang berbeda
BAGIAN III : OBAT ANTIRETROVIRAL UNTUK MENGOBATI WANITA HAMIL
UNTUK KESEHATAN MEREKA SENDIRI DAN UNTUK MENCEGAH INFEKSI
HIV PADA BAYI MEREKA
Kapan ART ditunjukkan : Pada ibu hamil dengan infeksi HIV yang dipastikan,
inisiasi ART untuk kesehatan ibu adalahdirekomendasikan untuk semua perempuan dengan
jumlah CD4 ≤350, terlepas dari WHOstadium klinis, dan untuk semua wanita dalam stadium
klinis WHO 3 atau 4, terlepas dari jumlah CD4.

Kapan memulai ART dalam kehamilan: Wanita hamil yang terinfeksi HIV yang
membutuhkan ART untuk kesehatannya sendiri harus segera memulai ARTlayak terlepas
dari usia kehamilan dan berlanjut sepanjang kehamilan, persalinan, menyusui (jika
menyusui), dan sesudahnya.

Rejimen ART apa yang harus dimulai : Pada ibu hamil yang membutuhkan ART
untuk kesehatan mereka sendiri, rejimen ART lini pertama yang disukai harustermasuk
tulang punggung AZT + 3TC yang dikombinasikan dengan NNRTI: AZT + 3TC + NVP atau
AZT + 3TC +EFV. Regimen yang direkomendasikan alternatif adalah TDF + 3TC (atau
FTC) + EFV dan TDF + 3TC (atau FTC)+ NVP. (Catatan: hindari penggunaan EFV pada
trimester pertama dan gunakan NVP sebagai gantinya.)

Yang diberikan profilaksis ARV untuk bayi perempuan terinfeksi HIV yang
menerima ART Semua bayi (terlepas dari apakah menyusui atau hanya menerima makanan
pengganti) yang dilahirkan Perempuan yang terinfeksi HIV yang menerima ART untuk
kesehatannya sendiri harus diberikan NVP setiap hari atau dua kali sehari AZT sejak lahir
atau sesegera mungkin setelahnya sampai usia 4 hingga 6 minggu. Setiap upaya harus
dilakukan untuk memastikan bahwa semua wanita yang membutuhkan ART memiliki akses
ke sana. Seperti pada yang tidak hamil secara individu, ART secara signifikan mengurangi
pengembangan penyakit HIV dan mengurangi morbiditas dan kematian pada wanita hamil.
Untuk wanita hamil yang membutuhkan perawatan, ART juga paling banyak metode yang
efektif untuk mencegah MTCT dan, dengan meningkatkan kesehatan ibu, meningkatkan
peluang bertahan hidup anaknya. Jadi, merawat seorang wanita hamil yang hidup dengan
HIV tidak hanya alamat kebutuhan kesehatan perorangannya tetapi juga secara dramatis
mengurangi risiko MTCT, khususnya bagi seorang wanita dengan penyakit lanjut dan risiko
penularan yang lebih tinggi. Manfaat ART untuk kesehatan ibu lebih penting daripada risiko
potensial untuk kesejahteraan janin dan potensi keracunan obat, obat resistensi dan biaya
tambahan.
 Rekomendasi untuk memulai ART di antara orang dewasa, termasuk wanita hamil,
dijelaskan secara rinci dalam pedoman pengobatan orang dewasa WHO 2010 yang direvisi.
Terapi antiretroviral untuk infeksi HIV di Indonesia dewasa dan remaja. Kriteria untuk
memulai ART untuk wanita hamil sama dengan untuk wanita tidak hamil. Rekomendasi
tersebut memprioritaskan kesehatan wanita daripada potensi risiko dan peningkatan biaya.
Oleh karena itu, inisiasi ART direkomendasikan pada semua wanita hamil yang
membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri.

Ketika seorang wanita hamil diidentifikasi dengan HIV, kriteria untuk memulai ART
di sumber daya terbatas pengaturan didasarkan pada jumlah CD4 dan stadium klinis WHO.
Penilaian CD4 jumlah sel saat ini merupakan landasan untuk menentukan kelayakan ART
dan sangat disarankan untuk pendekatan kesehatan masyarakat terhadap ART di semua
bidang di mana ARV diberikan. Panduan jumlah CD4 keputusan tentang kapan harus
memulai ART serta kapan harus mengganti ART. Dalam pengaturan tempat sel CD4 jumlah
tersedia, tahap klinis WHO dapat memberikan informasi tambahan tentang kelayakan ART.
Di rangkaian di mana jumlah CD4 tidak tersedia, evaluasi stadium klinis WHO saja bisa
digunakan untuk menentukan kelayakan ART.

Inisiasi ART untuk kesehatan wanita hamil yang terinfeksi HIV direkomendasikan
untuk mereka dengan jumlah CD4 ≤350, terlepas dari stadium klinis WHO, dan untuk wanita
di WHO stadium klinis 3 atau 4, terlepas dari jumlah CD4. Wanita hamil yang memenuhi
syarat untuk ART untuk kesehatan mereka sendiri harus memulai pengobatan sesegera
mungkin terlepas dari usia kehamilan dan berlanjut dalam kehamilan, persalinan, selama
menyusui (jika menyusui) dan sepanjang hidup. Wanita harus disadarkan akan potensi
manfaat dan implikasi memulai ART untuk diri mereka sendiri dan bayi mereka. Wanita
datang terlambat kehamilan yang tidak dapat memulai ART sebelum melahirkan harus
menerima profilaksis ARV untuk PMTCT sementara rencana dibuat untuk memulai ART
untuk ibu sesegera mungkin setelah melahirkan.

1. Regimen seni untuk wanita hamil yang memenuhi syarat untuk perawatan

Rejimen ART lini pertama yang direkomendasikan untuk wanita hamil terinfeksi HIV
yang memenuhi syarat adalah sama dengan untuk wanita yang tidak hamil dan dibahas secara
rinci dalam pedoman ART dewasa. Itu rejimen yang direkomendasikan telah dipilih setelah
mempertimbangkan potensi, profil keselamatan, masa depan pilihan pengobatan, kepatuhan
yang diantisipasi, ketersediaan kombinasi dosis tetap, dan hidup berdampingan kondisi
kesehatan (mis. TB, HBV atau HCV). Di antara rejimen yang direkomendasikan, tinjauan
sistematis dilakukan tidak menemukan keunggulan dari satu rejimen di atas yang lain
sehubungan dengan hasil kritis dari kematian, respon klinis, perkembangan penyakit dan efek
samping yang serius, dan hasil penting dari tanggapan virologi, kepatuhan, toleransi dan
retensi (Lampiran 2 dan 3).

Manfaat utama dari rekomendasi ini adalah pengurangan yang efektif dalam
mortalitas HIV ibu dan morbiditas, terutama yang disebabkan oleh TB. Manfaat sekunder
termasuk pengurangan MTCT dan penurunan angka kematian bayi pada usia 12 bulan.
Rejimen yang direkomendasikan adalah terbukti dapat diterima oleh wanita hamil dan dokter.
Penerimaan rejimen lebih lanjut tergantung pada kemudahan formulasi dan dosis (mis.
kombinasi dosis tetap), kemudahan pengemasan dan ketersediaan. Oleh karena itu, kombinasi
dosis tetap atau formulasi yang dikemas bersama direkomendasikan sedapat mungkin. Pilihan
rejimen harus dipandu oleh pengalaman, ketersediaan, kelayakan, dan potensi toksisitas
rejimen dalam kehamilan. Rekomendasi untuk ART lini pertama pada wanita hamil
mempertimbangkan dua masalah khusus: peningkatan NVP hepatotoksisitas pada perempuan
dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi dan potensi teratogenisitas EFV. Sementara
penggunaan NVP jangka panjang tidak dianjurkan pada perempuan dengan jumlah CD4>
350, ada data yang bertentangan tentang apakah ada peningkatan risiko hepatotoksisitas
dengan NVP pada wanita dengan CD4 dihitung antara 250 dan 350 sel / mm3. Dalam kasus
perempuan yang membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri, termasuk wanita hamil,
dirasakan bahwa manfaat menggunakan NVP melebihi risiko tidak memulai ART. Tutup
pemantauan klinis (dan pemantauan laboratorium, jika memungkinkan) selama 12 minggu
pertama terapi direkomendasikan ketika NVP dimulai pada wanita dengan jumlah CD4 250
hingga 350 mm3.

EFV tidak boleh dimulai pada trimester pertama kehamilan tetapi dapat dimulai pada
trimester kedua dan trimester ketiga. Ada bukti yang saling bertentangan dari kualitas yang
sangat rendah pada risiko EFV yang menyebabkan saraf cacat tabung. Tingkat cacat lahir
keseluruhan yang dilaporkan terkait dengan EFV, NVP, LPV / r atau TDF tampak serupa dan
konsisten dengan tingkat yang dilaporkan dalam pendaftar cacat bawaan pada umumnya
populasi. Namun, cacat lahir tabung saraf jarang terjadi, dengan kejadian di kisaran 0,1% di
populasi umum. Namun, cacat lahir tabung saraf jarang terjadi, dengan kejadian di kisaran
0,1% di populasi umum. Data prospektif saat ini tidak cukup untuk memberikan penilaian
saraf risiko cacat tabung dengan paparan EFV trimester pertama, kecuali untuk
mengesampingkan potensi sepuluh kali lipat atau lebih tinggi peningkatan risiko (yaitu
peningkatan risiko dari 0,1% menjadi> 1%). Sejak penutupan tabung saraf terjadi oleh sekitar
28 hari kehamilan dan sangat sedikit kehamilan yang dikenali saat ini, yaitu risiko dengan
penggunaan EFV terutama pada wanita yang hamil saat sudah menerima obat.

Kombinasi alternatif, seperti rejimen tiga NRTI atau rejimen berbasis PI, dapat
dipertimbangkan jika rejimen antiretroviral yang disarankan tidak diindikasikan atau tidak
tersedia. Rekomendasi untuk pilihan rejimen ART pada ibu hamil yang membutuhkan
pengobatan dan sudah pernah terpajan ARV untuk PMTCT. Resistansi terhadap obat NNRTI
adalah masalah penting bagi rejimen PMTCT. Paruh panjang NVP dan hambatan genetik
yang rendah terhadap resistensi berarti bahwa tingkat obat yang terdeteksi dapat bertahan
selama 2-3 minggu adanya replikasi virus aktif setelah dosis tunggal ibu. EFV juga sudah
lama waktu paruh, dengan tingkat obat yang terdeteksi selama lebih dari 21 hari setelah
penghentian . Ini mempunyai relevansi klinis pada kehamilan di mana obat antiretroviral
dapat diberikan hanya untuk profilaksis terhadap penularan perinatal dan dihentikan setelah
melahirkan atau setelah menyusui. Dalam meta analisis 10 studi, prevalensi resistansi NVP
pada wanita 4 sampai 8 minggu setelah sd-NVP adalah 35,7% . Selain itu, resistensi NNRTI
dapat berkembang pada wanita yang menerima tripledrug berbasis NNRTI rejimen
profilaksis setelah penghentian profilaksis, terutama jika semua obat berhenti secara
bersamaan . Pada kebanyakan wanita, virus resisten tidak lagi dapat dideteksi 6 hingga 12
bulan setelah paparan. Namun, tingkat resistansi virus yang rendah dapat bertahan untuk
periode yang lebih lama dan dalam beberapa kasus dapat tetap ada dalam sel yang terinfeksi
laten.

Data menunjukkan bahwa perempuan yang memulai ART berbasis NNRTI dalam
waktu 6-24 bulan setelah terpajan sd-NVP tingkat kegagalan virus yang lebih tinggi
dibandingkan mereka yang tidak terpajan sd-NVP. Hubungan yang pasti antara waktu
paparan sd-NVP untuk memulai ART berbasis NNRTI telah diamati tetapi bervariasi di
antaranya studi, dengan peningkatan yang signifikan dalam respon jika ada lebih dari 12
bulan antara sd- Pajanan NVP dan mulai terapi. Dianjurkan rejimen ekor selama minimal 7
hari mengikuti sd-NVP atau penghentian tiga profilaksis berbasis NNRTI. Regimen ekor
disediakan di untuk menekan virus dan mencegah paparan NNRTI obat tunggal yang
persisten. NNRTI jauh lebih rendah tingkat resistensi 0% hingga 7% pada 2 sampai 6 minggu
postpartum telah dilaporkan dengan berbagai penggunaan rejimen ekor .
 Pilihan rejimen ART untuk wanita hamil yang memerlukan perawatan untuk
kesehatan mereka sendiri tetapi siapa karena itu telah terpajan dengan obat ARV untuk
profilaksis PMTCT pada kehamilan sebelumnya akan tergantung pada waktu sejak pajanan
obat ARV PMTCT pada saat ART dimulai, dan apakah itu ekor digunakan untuk pencegahan
resistensi setelah paparan sd-NVP (diberikan sendiri atau dalam kombinasi dengan ARV
lain). Sebagaimana dibahas dalam pedoman 2010 yang direvisi, terapi Antiretroviral untuk
Infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja, tes viral load, jika tersedia, sangat berguna untuk
memantau respons terhadap pengobatan dalam situasi khusus ini.

2. Regimen seni untuk wanita usia subur yang menerima perawatan untuk mereka
kesehatan sendiri.

Wanita usia subur yang menerima ART harus melanjutkan pengobatan dan
pemantauan sesuai anjuran dalam pedoman ART dewasa yang direvisi . Konseling
kontrasepsi adalah komponen penting dari perawatan untuk wanita yang terinfeksi HIV pada
usia reproduksi. Metode kontrasepsi yang efektif dan tepat harus disediakan sebagai bagian
dari layanan ART sedapat mungkin, untuk mencegah kehamilan yang tidak diinginkan,
dengan mempertimbangkan interaksi potensial dari obat antiretroviral dengan kontrasepsi
hormonal yang dapat menurunkan kemanjuran kontrasepsi. Untuk wanita yang merencanakan
kehamilan atau yang hamil saat menerima ART, beberapa tambahan pertimbangan klinis dan
perawatan harus diperhitungkan untuk kesehatan wanita dan janin. Pertimbangan tersebut
terutama mencakup pilihan rejimen berdasarkan usia kehamilan, temuan klinis dan
laboratorium dan risiko MTCT. Manfaat yang diketahui dan potensi risiko ARV penggunaan
selama kehamilan (terutama selama trimester pertama) harus didiskusikan dengan semua
wanita. Itu penghentian pengobatan di antara perempuan yang memenuhi syarat yang
menerima ART untuk kesehatan mereka sendiri yang memiliki yang baik tanggapan
kekebalan terhadap ART telah dikaitkan dengan peningkatan viral load dan penurunan sel
CD4 baru, meningkatkan risiko MTCT dan pengembangan penyakit HIV . Menghentikan
pengobatan sebelum atau Oleh karena itu selama kehamilan tidak dianjurkan. Wanita
menerima seni dan berencana untuk hamil Meskipun tujuan utama ART tetap untuk
kesehatan wanita, manfaat penting tambahan ART untuk wanita yang merencanakan
kehamilan mencakup pengurangan risiko penularan HIV ke bayinya. Konseling sebelum
konsepsi harus mencakup risiko infeksi HIV pada bayi, faktor risiko dan PMTCT, potensi
toksisitas obat untuk ibu dan bayi, praktik seksual yang lebih aman untuk mencegah
penularan seksual infeksi (IMS), dan pesan kesehatan umum lainnya.

Disarankan bahwa ada ART yang sepenuhnya menekan sebelum konsepsi dan tetap
dipertahankan selama kehamilan, persalinan, persalinan dan menyusui. Regimen ART yang
disukai dalam situasi seperti itu seharusnya memiliki potensi teratogenik minimal untuk bayi.
Wanita yang berencana hamil harus gunakan rejimen yang tidak termasuk EFV, untuk
menghindari periode risiko tertinggi dalam EFV in utero paparan (konsepsi sampai hari ke 28
kehamilan). Untuk wanita yang menerima rejimen berbasis EFV dan yang merencanakan
untuk menjadi hamil, substitusi NVP di tempat EFV untuk setidaknya periode perikonsepsi
adalah direkomendasikan. Data farmakokinetik menunjukkan bahwa wanita harus segera
memulai NVP pada 200 mg dua kali sehari, karena setengah dosis NVP sebelum eskalasi
dikaitkan dengan tingkat NVP subterapeutik di Australia individu mengganti NVP di tempat
EFV Atau, tiga rejimen berbasis NRTI atau PI dapat diberikan. Ada beberapa kekhawatiran
tentang paparan TDF dalam rahim dan risiko tulang janin abnormal pengembangan. Namun,
untuk wanita yang membutuhkan ART dan menerima TDF yang hamil, itu manfaat dari
perawatan yang berkelanjutan cenderung lebih besar daripada risiko teoritis toksisitas untuk
bayi. Data keamanan lebih lanjut ditunggu.

Wanita menerima seni yang hamil Perempuan yang terinfeksi HIV sudah menerima
ART dan yang hamil memerlukan antenatal yang tepat konseling, yang harus mencakup
risiko infeksi HIV pada bayi, faktor risiko dan PMTCT, potensial toksisitas obat untuk ibu
dan bayi, praktik seksual yang lebih aman untuk mencegah IMS, dan kesehatan umum
lainnya pesan. Sebagian besar wanita tidak terdaftar dalam perawatan antenatal selama tahap
awal kehamilan, ketika sebagian besar organogenesis terjadi (mis. trimester pertama). Karena
tabung saraf menutup sekitar 28 hari kehamilan, pajanan janin terhadap EFV selama periode
risiko untuk cacat tabung saraf akan terjadi sebelum pengakuan kehamilan pada sebagian
besar wanita. Jika seorang wanita yang menerima EFV adalah diakui hamil sebelum usia
kehamilan 28 hari, EFV harus dihentikan dan diganti dengan NVP atau PI. Jika seorang
wanita didiagnosis sebagai hamil setelah 28 hari kehamilan, EFV harus dilanjutkan. Tidak
ada indikasi aborsi pada wanita yang terpapar EFV pada trimester pertama kehaMILAN

3. Profilaksis antiretroviral untuk bayi yang lahir dari wanita yang menerima ART.
 Durasi singkat profilaksis antiretroviral (selama 4-6 minggu) diindikasikan untuk bayi
yang lahir dengan HIV. perempuan yang menerima ART, untuk lebih mengurangi penularan
HIV peripartum dan postpartum, di selain perlindungan yang diterima dari rejimen ART ibu
(Tabel 10). Terlepas dari bayi pilihan makan, profilaksis bayi memberikan perlindungan
tambahan dari penularan dini pascapersalinan, khususnya dalam situasi di mana perempuan
sudah memulai ART di akhir kehamilan, kurang optimal terhadap ART dan belum mencapai
penekanan virus penuh . Pilihan profilaksis bayi harus dipandu oleh pertimbangan program
nasional sehubungan dengan pengalaman, ketersediaan, kelayakan dan potensi toksisitas. Ini
adalah rekomendasi yang kuat dengan kualitas bukti yang moderat (untuk bayi yang
menyusui), dan rekomendasi bersyarat dengan kualitas bukti yang rendah (untuk bayi yang
tidak menyusui) untuk durasi profilaksis dan pilihan antara rejimen yang tersedia.
Rekomendasi ini didasarkan tentang masalah program yang akan memfasilitasi
implementasinya di lapangan: 6 minggu seringkali merupakan waktu kunjungan imunisasi
pertama dan tanggal target untuk tes diagnosis dini untuk anak yang terpajan HIV di sebagian
besar pengaturan, menyiratkan bahwa sebagian besar anak akan memiliki kesempatan untuk
dilihat dan dievaluasi kembali usia itu. Rekomendasi untuk penggunaan NVP harian atau
AZT dua kali sehari hingga usia 4 hingga 6 minggu di bayi dari ibu yang menerima ART
dibuat terlepas dari pilihan pemberian makanan bayi (menyusui atau pemberian makanan
pengganti) dan lamanya ibu menerima ART.

Meskipun beberapa data bahwa durasi profilaksis bayi yang lebih pendek mungkin
memadai jika ibu telah menerima lebih dari 4 minggu obat antepartum, satu durasi yang
direkomendasikan untuk profilaksis bayi dalam program nasional secara program lebih
mudah untuk diimplementasikan dan juga akan memberikan kompensasi jika maternal.

4. Pemantauan klinis dan laboratorium untuk wanita hamil yang menerima seni
kesehatan mereka sendiri dan bayi mereka.

Pemantauan klinis dan laboratorium terhadap wanita hamil yang terinfeksi HIV harus
dilakukan sebagaimana adanya direkomendasikan untuk wanita hamil yang tidak terinfeksi
HIV dan harus menjadi bagian dari paket perawatan intervensi seperti yang dijelaskan dalam
pedoman WHO 2008 tentang intervensi pencegahan dan perawatan esensial orang dewasa
dan remaja yang hidup dengan HIV di rangkaian terbatas sumber daya. Perhatian khusus
harus diberikan untuk tanda-tanda anemia klinis yang signifikan di antara wanita hamil yang
terinfeksi HIV.
 Tahap penyakit HIV dan potensi pengembangan penyakit dapat dipantau melalui
penilaian Tahap klinis WHO. Penurunan berat badan adalah salah satu kondisi yang
digunakan untuk menentukan stadium klinis WHOtetapi bisa sulit untuk dinilai pada
kehamilan dan postpartum. Ketika mendefinisikan tahap klinis a wanita hamil, penyedia
layanan kesehatan mungkin perlu mempertimbangkan berat badannya yang diharapkan
mendapatkan sehubungan dengan usia kehamilan kehamilan dan potensi penurunan berat
badannya dari HIV. Pemantauan status imunologis melalui pengukuran jumlah CD4 tidak
penting untuk memantau pasien yang menggunakan ART, tetapi dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi kegagalan pengobatan klinis [48-. Namun, jumlah CD4 absolut menurun
selama kehamilan karena terkait kehamilan hemodilusi; setelah melahirkan, perubahan cairan
tubuh menormalkan keadaan tidak hamil, dan CD4 kadar bisa meningkat 50-100 sel / mm3.

Penurunan jumlah CD4 absolut dari seorang hamil. Oleh karena itu perempuan dari
nilai CD4 sebelum kehamilan harus ditafsirkan dengan hati-hati. Pemantauan tambahan
terhadap efek samping yang terkait dengan obat antiretroviral harus didasarkan pada potensi
reaksi merugikan dari agen antiretroviral yang digunakan (Tabel 19). Tidak diketahui apakah
kehamilan merupakan predisposisi terjadinya asidosis laktat terkait NRTI; kasus telah
dilaporkan pada akhir kehamilan. Gejala baru pada wanita hamil yang menerima NRTI
seharusnya dievaluasi secara menyeluruh. Keberhasilan pengobatan, serta pencegahan efektif
infeksi bayi pada bayi, tergantung pada kepatuhan obat antiretroviral. Penilaian rutin dan
dukungan kepatuhan obat dianjurkan.
BAGIAN IV. PROPHYLAXIS BAHAN MATERNAL DAN BAYI UNTUK
MENCEGAH MTCT UNTUK HAMIL YANG INFEKSI PEREMPUAN YANG
TIDAK PERLU PERAWATAN KESEHATAN MEREKA SENDIRI

Rekomendasi utama
Kelayakan untuk profilaksis ARV
Wanita hamil yang terinfeksi HIV yang tidak membutuhkan ART untuk kesehatannya
sendiri perlu efektif Profilaksis ARV untuk mencegah infeksi HIV pada bayi mereka.
Profilaksis ARV harus dimulai sejak 14 minggu kehamilan (trimester kedua) atau sesegera
mungkin selama kehamilan, tenaga kerja dan pengiriman atau sesudahnya.
Rejimen profilaksis ARV apa yang diberikan wanita dan bayinya
Dua opsi direkomendasikan untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV yang tidak
memenuhi syarat ART: pilihan A adalah profilaksis ARV ibu + bayi; opsi B adalah ARV
rangkap tiga ibu profilaksis.
Opsi A: profilaksis ARV ibu AZT + bayi
Untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV yang tidak membutuhkan ART untuk
kesehatannya sendiri, profilaksis ARV opsi A terdiri dari antepartum AZT dua kali sehari,
ditambah sd-NVP saat onset labour1, ditambah dua kali-AZT + 3TC setiap hari selama
persalinan dan melahirkan dan dilanjutkan selama 7 hari pascapersalinan. Pada bayi yang
menyusui, pemberian NVP setiap hari untuk bayi sejak lahir sampai 1 minggu pajanan
terhadap ASI telah berakhir, atau selama 4 hingga 6 minggu jika menyusui berhenti sebelum
6 minggu (tetapi paling tidak 1 minggu setelah penghentian menyusui dini),
direkomendasikan. Pada bayi yang hanya menerima makanan pengganti, pemberian NVP
setiap hari sejak lahir atau sd-NVP di kelahiran ditambah AZT dua kali sehari sejak lahir
hingga usia 4 hingga 6 minggu dianjurkan.
Opsi B: profilaksis ARV tiga ibu
Untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV yang tidak memenuhi syarat untuk ART
untuk kesehatan mereka sendiri, profilaksis ARV pilihan B terdiri dari profilaksis ARV
rangkap tiga harian antepartum sampai melahirkan, atau, jika menyusui, sampai 1 minggu
setelah semua paparan ASI berakhir. Rejimen yang direkomendasikan termasuk AZT + 3TC
+ LPV / r, AZT + 3TC + ABC, AZT + 3TC + EFV, atau TDF + 3TC (atau FTC) + EFV.
Pada bayi, terlepas dari praktik pemberian makanan bayi (menyusui atau pemberian makanan
pengganti), ASI profilaksis ARV rangkap tiga ibu harus dikombinasikan dengan pemberian
NVP setiap hari atau AZT dua kali sehari untuk bayi sejak lahir hingga usia 4 hingga 6
minggu.
Meskipun perempuan dengan jumlah CD4 lebih tinggi yang belum membutuhkan
ART untuk kesehatan mereka sendiri berada di bawah risiko penularan HIV ke bayi mereka,
mereka membutuhkan rejimen ARV yang manjur (baik pilihan A atau opsi B) untuk
mencegah infeksi pada bayi mereka. Profilaksis yang optimal harus didasarkan pada
kombinasi pendekatan profilaksis untuk ibu dan bayi, dan harus memberikan perlindungan
yang tepat terhadap penularan pascapersalinan (dengan profilaksis ibu atau bayi) dalam
pengaturan di mana menyusui adalah pilihan menyusui bayi terbaik.
Profilaksis untuk wanita dan bayi mereka untuk mengurangi HIV perinatal penularan
Semua wanita hamil yang terinfeksi HIV yang tidak membutuhkan ART untuk
kesehatannya sendiri memerlukan yang efektif Strategi profilaksis ARV untuk mencegah
penularan HIV ke bayi mereka. Profilaksis ARV harus dimulai sejak usia kehamilan 14
minggu (yaitu selama trimester kedua kehamilan), atau segera setelah mungkin sesudahnya.
Untuk wanita yang datang terlambat, profilaksis dapat dimulai pada trimester kedua,
persalinan atau saat melahirkan, atau bahkan setelah melahirkan, tetapi prinsip yang harus
diikuti adalah sebanyak itu kemungkinan rejimen profilaksis lengkap harus diberikan.
Meskipun kurangnya uji klinis langsung bukti yang menunjukkan keunggulan inisiasi ARV
sebelum 28 minggu, data pengamatan menunjukkan bahwa memulai profilaksis ARV di awal
kehamilan mungkin lebih efektif dalam mengurangi MTCT lebih lanjut. Pengalaman
program saat ini menunjukkan bahwa banyak wanita yang memulai profilaksis setelah 28
minggu kehamilan meskipun telah diidentifikasi sebelumnya. Dalam merekomendasikan
inisiasi profilaksis sebelumnya,alih-alih menunda sampai trimester ketiga, nilai tinggi
ditempatkan pada pengurangan risiko dalam kandungan penularan sementara mengurangi
kemungkinan perempuan mangkir sebelum memulai apa pun intervensi untuk mencegah
MTCT. Karenanya rekomendasi ini akan meminimalkan penundaan antara HIV tes pada
kehamilan dan inisiasi profilaksis ARV.
Dianjurkan dua pilihan profilaksis. Data ilmiah dan terprogram saat ini tersedia
jangan menunjukkan bahwa satu strategi lebih manjur daripada yang lain. Karenanya ada
konsensus bahwa kedua opsi harus sangat dianjurkan tanpa memilih satu di atas yang lain.
Dia tingkat nasional dan terprogram, keputusan untuk satu opsi harus dibuat sesuai dengan
lokal keadaan, menimbang kelayakan, penerimaan, nilai dan biaya.
Azt maternal plus profilaksis bayi untuk mencegah mtct (opsi a)
Komponen ibu dari strategi profilaksis ARV ini didasarkan pada rejimen yang sama
dengan sebelumnya direkomendasikan dalam pedoman 2006, mis. antepartum harian AZT
plus sd-NVP saat onset persalinan ditambah AZT + 3TC selama persalinan dan melahirkan
dan selama 7 hari pascapersalinan. Namun direvisi Rekomendasi sekarang mendorong
memulai AZT ibu lebih awal dalam kehamilan untuk lebih lanjut mengurangi kemungkinan
transmisi dalam rahim dan untuk membatasi peluang yang terlewat untuk memulai maternal
profilaksis. Seperti dalam pedoman sebelumnya, rekomendasi yang direvisi mencatat bahwa
pertimbangan dapat diberikan untuk menghilangkan maternal intrapartum dan postpartum sd-
NVP dan AZT + 3TC tail jika ibu telah didokumentasikan menerima lebih dari 4 minggu
AZT selama kehamilan. Di dalam kasus, lanjutkan AZT ibu dua kali sehari selama persalinan
dan berhenti saat melahirkan.
Studi pengamatan yang tersedia menunjukkan manfaat memulai profilaksis dini. Ini
akan meminimalkan keterlambatan antara tes HIV pada kehamilan (direkomendasikan pada
kunjungan perawatan antenatal pertama) dan inisiasi profilaksis ARV. Mengingat waktu
median kunjungan antenatal pertama di sebagian besar pengaturan, diakui bahwa sebagian
besar perempuan tidak akan memulai profilaksis ARV pada 14 minggu, tetapi tujuannya
adalah untuk sebagian besar wanita untuk memulai profilaksis selama trimester kedua
daripada pada trimester ketiga. Untuk wanita tidak memenuhi syarat untuk ART, rejimen
profilaksis ARV ibu ini sangat efektif dalam mencegah sebagian besar orang di Australia
penularan HIV utero. Penambahan sd-NVP membantu mencegah penularan HIV sekitar
waktu pengiriman, sedangkan administrasi ekor NRTI ganda pendek berikut sd-NVP
meminimalkan risiko munculnya resistensi virus terhadap NVP [55-57]. Dalam penelitian
Kesho Bora, perempuan dengan jumlah CD4 200-500 sel / mm3 secara acak antara 28 dan 36
minggu kehamilan untuk memulai ibu profilaksis ARV tiga atau AZT plus sd-NVP dengan
AZT + 3TC tail selama 1 minggu [58]. Tingkat infeksi di kelahiran adalah 1,8% (IQR = 0,8-
3,7%) dengan ARV rangkap tiga ibu dan 2,2% (IQR = 1,2−4,3%) dengan AZT plus sd-NVP
dan AZT + 3TC, yang tidak berbeda nyata.
Untuk bayi menyusui, pilihan A profilaksis ARV ibu harus dikaitkan dengan setiap
hari pemberian NVP kepada bayi sejak lahir atau sesegera mungkin setelahnya, sampai 1
minggu setelah semua pajanan terhadap ASI telah berakhir, atau sampai usia 4 hingga 6
minggu jika menyusui berhenti sangat dini (tetapi teruskan selama 1 minggu setelah
menyusui berakhir). Beberapa uji klinis acak juga penelitian observasional menunjukkan
manfaat dari profilaksis ARV yang diperpanjang untuk bayi yang menyusui (Tabel 12).
Dalam studi PEPI (Malawi), bayi yang lahir dari ibu yang telah menerima sd-NVP
adalah secara acak menerima salah satu sd-NVP dan 1 minggu AZT (kelompok 1, kontrol)
atau 14 minggu bayi harian Profilaksis NVP (kelompok 2) atau NVP + AZT harian 14
minggu (kelompok 3) [59]. Pada usia 9 bulan risikonya infeksi HIV pada bayi yang tidak
terinfeksi saat lahir adalah 10,6% pada kelompok 1, 5,2% pada kelompok 2 dan 6,4% pada
kelompok 3. Namun, pada 18 bulan, tingkat infeksi HIV setinggi 13,9% pada kelompok 1,
10,1% pada kelompok 2 dan 10,2% di grup 3.
Dengan demikian, penularan pascanatal secara signifikan lebih rendah pada kelompok
intervensidibandingkan dengan kelompok kontrol selama periode profilaksis, tetapi, setelah
profilaksisdihentikan, infeksi terjadi pada tingkat yang sama pada kelompok kontrol dan
intervensi. Di SWEN studi (Ethiopia, India, dan Uganda), 6 minggu profilaksis pasca pajanan
bayi dengan NVP setiap hari dari kelahiran dinilai pada anak yang disusui, dan dibandingkan
dengan sd-NVP (semua ibu juga menerima sd-NVP) . Tingkat penularan 6 minggu pada bayi
yang tidak terinfeksi saat lahir dalam NVP yang diperpanjang 6 minggu lengan adalah 2,5%
vs 5,3% di lengan sd-NVP (p = 0,009).
Namun, seperti dalam penelitian PEPI, setelah profilaksis dihentikan, penularan
pascanatal terus terjadi pada bayi yang terus menyusui. Tingkat penularan HIV 6 bulan
adalah serupa di kedua kelompok penelitian: 8,9% pada kelompok NVP yang diperpanjang
vs. 6,9% dalam kelompok sd-NVP (p = 0,16). Dalam studi MITRA (Tanzania), anak-anak
yang mendapat ASI menerima 3TC setiap hari dari lahir sampai usia enam bulan, sementara
ibu mereka menerima AZT + 3TC setiap hari dari trimester ketiga kehamilan hingga 1
minggu postpartum [61] Tingkat penularan HIV secara keseluruhan adalah 3,8% dan 4,9%
masing-masing pada usia 6 minggu dan 6 bulan. Namun, durasi menyusui adalah jauh lebih
pendek (median, 18 minggu) dari praktik Afrika yang biasa dan hanya 15% anak-anak masih
disusui pada usia 6 bulan. Akhirnya, percobaan BAN (Malawi) menunjukkan efek
perlindungan yang kuat dan tidak perbedaan yang signifikan antara 6 bulan profilaksis NVP
bayi dan 6 bulan triple maternal Profilaksis ARV [62, 63]. Di antara perempuan dengan
jumlah CD4 tinggi (entri CD4> 250; median 440 sel / mm3), tingkat MTCT pascanatal pada
6,5 bulan pada bayi yang tidak terinfeksi pada 2 minggu adalah 1,7% pada kelompok NVP
bayi diperpanjang vs 2,9% pada kelompok tiga ARV ibu (p = 0,1); keduanya harga secara
signifikan lebih rendah (p <0,009) dibandingkan dengan kelompok kontrol sd-NVP + 1
minggu AZT + 3TC (5,7%).

Tabel 12. Risiko MTCT, dan risiko infeksi atau kematian dengan pemberian antiretroviral
profilaksis yang diperluas untuk bayi yang disusui
Catatan: tingkat penularan tidak dapat dibandingkan secara langsung antara studi
karena mereka mewakili populasi yang berbeda dengan yang berbeda Jumlah CD4 dan
intervensi ARV yang berbeda diberikan untuk jangka waktu yang berbeda, dan karena tingkat
penularan HIV adalah dinilai pada waktu yang berbeda. Belajar
Kesimpulannya, data yang tersedia menunjukkan bahwa profilaksis ARV bayi pasca
melahirkan selama menyusui berkhasiat dalam mengurangi penularan HIV dan kematian
bayi. Nilai tinggi ditempatkan pada intervensi yang akan memungkinkan praktik menyusui
yang lebih aman dalam pengaturan di mana menyusui adalah norma dan di mana pemberian
makanan pengganti tidak dianggap aman atau layak.
Agar efektif secara maksimal, Profilaksis ARV harus dipertahankan selama periode
pajanan menyusui. Meskipun data hanya tersedia untuk penyediaan NVP untuk bayi yang
diberi ASI hingga usia bulan, ada kebutuhan untuk memberikan profilaksis ARV selama
periode menyusui untuk meminimalkan risiko keseluruhan penularan HIV.Profilaksis NVP
bayi harian diberikan hingga 6 bulan pada 3016 bayi dalam uji SWEN, PEPI, SIMBA dan
BAN tampak aman untuk bayi dibandingkan dengan kontrol intervensi, dengan pengecualian
jumlah ruam yang sedikit lebih tinggi terlihat dalam studi BAN (Insiden ruam tingkat 3 atau
4 dengan NVP bayi dalam studi BAN adalah <2%; semua diselesaikan ketika diganti ke 3TC
harian). Karena sebagian besar toksisitas NVP terjadi lebih awal (mis. Dalam 12 minggu
pertama penggunaan), dirasakan bahwa risiko peningkatan toksisitas dengan profilaksis NVP
bayi diperpanjang 12 bulan (berbeda dengan 6 bulan) rendah dan nilai mencegah penularan
pascakelahiran dan menyediakan opsi untuk menyusui yang lebih aman lebih besar dari
potensi risiko efek samping.
Dosis profilaksis bayi untuk NVP yang diperpanjang dan hingga 6 minggu AZT
tergantung pada usia dan berat bayi dan direkomendasikan dalam jadwal pemberian dosis
sederhana berikut (Tabel 13 dan 14). Bayi berat lahir rendah yang membutuhkan perawatan
dalam pengaturan khusus harus menerima dosis mg / kg. Untuk NVP, the dosis awal adalah 2
mg / kg per hari, dengan pemantauan obat terapeutik. Untuk AZT, bayi lahir sebelum 35
minggu kehamilan membutuhkan perawatan dalam pengaturan khusus harus menerima 1,5
mg / k intravena, atau 2 mg / kg oral setiap 12 jam, meningkat menjadi setiap 8 jam pada usia
2 minggu (neonatus ≥30 minggu usia kehamilan) atau pada Usia 4 minggu (neonatus <30
minggu usia kehamilan).
Untuk bayi yang menerima makanan pengganti saja, profilaksis peripartum dan pasca
pajanan selama 4−6 minggu dengan NVT harian atau sd-NVP ditambah AZT dua kali sehari
dianjurkan. Tidak ada bukti menilai kemanjuran NVP harian untuk setiap durasi melebihi
dosis tunggal pada bayi dengan hanya penggantian makanan. Namun, ada bukti berkualitas
tinggi bahwa 6 minggu bayi setiap hari profilaksis AZT bersama dengan profilaksis
antepartum AZT ibu selama lebih dari 4 minggu secara signifikan mencegah risiko penularan
HIV sekitar waktu pengiriman [45]. Ada bukti tambahan yang memberi AZT 6 minggu untuk
bayi memberikan perlindungan yang signifikan ketika ibu telah menerima kurang dari 4
minggu profilaksis antepartum.Ada bukti bahwa, ketika wanita hamil sudah menerima lebih
dari 4 minggu profilaksis antepartum, durasi AZT bayi yang lebih pendek juga efektif.
Keamanan 6 minggu bayi NVP telah ditunjukkan dalam uji coba yang disebutkan di atas
pada bayi menyusui.
Ini rekomendasi bersifat kondisional karena kurangnya data yang membedakan antara
4 minggu dan 6 minggu durasi profilaksis bayi dan kurangnya data yang membandingkan
NVP dan AZT profilaksis pada bayi menerima makanan pengganti. Rekomendasi ini, yang
memberi negara opsi untuk menggunakan NVP atau Profilaksis AZT selama 4-6 minggu
pada bayi yang menerima makanan pengganti, terutama didasarkan pada Pertimbangan
program yang akan memfasilitasi implementasinya di lapangan: 6 minggu juga merupakan
waktu kunjungan imunisasi pertama dan tanggal target untuk tes diagnosis dini untuk anak
yang terpajan HIV di Indonesia sebagian besar pengaturan, dan karenanya sebagian besar
anak-anak akan memiliki kesempatan untuk dilihat dan dievaluasi kembali pada usia itu.

Profilaksis triple arv ibu untuk mencegah mtct (opsi b)

Pemberian profilaksis ARV rangkap tiga ibu selama kehamilan pada wanita yang
tidak memenuhi syarat untuk ART menghasilkan tingkat penularan utero dan peripartum
yang sangat rendah. Nilai yang tinggi juga ditempatkan pada kesederhanaan intervensi karena
hanya mengandung satu rejimen ibu dan satu bayi dan mungkin tersedia sebagai kombinasi
dosis tetap sekali sehari. Triple ibu yang direkomendasikan Rejimen ARV termasuk AZT +
3TC + LPV / r; AZT + 3TC + ABC; AZT + 3TC + EFV; dan TDF + 3TC (atau FTC) + EFV.
Regimen berbasis NVP tidak direkomendasikan karena risiko hepatotoksisitas perempuan
dengan jumlah CD4 tinggi (> 350).
Untuk bayi yang menyusui, profilaksis ARV rangkap tiga ibu harus digabungkan
dengan harian pemberian NVP atau AZT dua kali sehari untuk bayi sejak lahir (dalam 6
hingga 12 jam) atau segera setelah layak setelah itu sampai usia 4 hingga 6 minggu. Bukti
yang tersedia menunjukkan manfaat dari ketentuan ini profilaksis ARV rangkap tiga ibu saat
anak-anak menyusui (Tabel 15).
Uji coba terkontrol acak Kesho Bora dilakukan di Burkina Faso, Kenya dan Afrika
Selatan menilai kemanjuran profilaksis antiretroviral tiga ibu yang dimulai antara 28 dan 36
minggu kehamilan dan berlanjut selama menyusui sampai 6 bulan setelah melahirkan
dibandingkan dengan ARV pendek profilaksis . Perempuan dengan jumlah CD4 antara 200
dan 500 didaftarkan. Tiga- seperempat bayi disusui di kedua lengan, dengan durasi rata-rata
21,4 minggu. Saat lahir, bayi tingkat infeksi serupa pada kedua kelompok, 1,8% pada ibu
dalam kelompok ARV tiga dan 2,2% pada ibu dalam kelompok profilaksis bayi pendek.
Namun, pada ibu yang secara acak menggunakan tiga profilaksis ARV, tabel kumulatif
tingkat infeksi HIV pada bayi pada usia 12 bulan adalah 5,5% (95% CI = 3,6% −8,4%),
sebuah pengurangan risiko 42% dibandingkan dengan bayi dalam kelompok profilaksis ARV
pendek.Sebaliknya, pada wanita dengan jumlah CD4 351-500 sel / mm3, tingkat infeksi HIV
bayi kumulatif pada 6 bulan setelah melahirkan adalah 4,1% dan 5,9% di antara masing-
masing perempuan dalam kelompok profilaksis ARV tiga dan kelompok profilaksis bayi
pendek. Di tempat terbuka label studi Mimpi di Mozambik, rejimen ARV tiga ibu diberikan
untuk kedua yang memenuhi syarat ART dan wanita yang tidak memenuhi syarat dari
trimester ketiga kehamilan dan selama paparan menyusui.
 Tingkat penularan HIV pascakelahiran kumulatif (antara 1 dan 12 bulan) adalah 2,8%
. Terbuka- label penelitian AMATA di Rwanda menunjukkan tingkat penularan yang sangat
rendah setelah 6 bulan menyusui pajanan (dan kemudian berhenti menyusui) dan profilaksis
ARV tiga ibu .
Penelitian, tingkat penekanan virus yang tinggi dan tingkat penularan keseluruhan
yang sangat rendah (1,1%) dilaporkan 6bulan pascapersalinan di Botswana di antara
perempuan dengan nilai CD4 ≥200 yang menerimaprofilaksis ARV tiga (baik rejimen
berbasis NRTI tiga atau PI) dari 26 minggu kehamilan [69, 70]. Sebagaidibahas sebelumnya,
percobaan BAN, yang membandingkan 6 bulan diperpanjang profilaksis NVP pada bayi
Profilaksis ARV rangkap tiga ibu (dan rejimen kontrol) selama menyusui pada wanita dengan
CD4 nilai> 250, menemukan bahwa kedua rejimen memiliki tingkat penularan
pascakelahiran secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol, dengan
tingkat infeksi bayi 2,9% pada kelompok tiga ARV ibu pada usia 6 tahun bulan di antara bayi
yang tidak terinfeksi pada usia 2 minggu
Tabel 15. Risiko MTCT, dan risiko infeksi atau kematian, dengan ketentuan ibu
rangkap tiga Profilaksis ARV selama kehamilan dan menyusui untuk ibu yang melakukannya
tidak memerlukan ART untuk kesehatan mereka sendiri.
Catatan: tingkat penularan tidak dapat dibandingkan secara langsung antara studi
karena mereka mewakili populasi yang berbeda, berbeda intervensi dan metode yang
berbeda, dan karena tingkat penularan HIV dinilai pada waktu yang berbeda.
Seperti dirangkum dalam Tabel 15, data yang tersedia menunjukkan bahwa
profilaksis ARV tiga ibu itu dimulai pada kehamilan dan berlanjut selama menyusui
berkhasiat dalam mengurangi penularan HIV dan kematian bayi. Nilai tinggi ditempatkan
pada pemberian intervensi yang akan memungkinkan lebih aman praktik menyusui.
Untuk bayi yang hanya menerima makanan pengganti, profilaksis ARV tiga ibu harus
ditambah dengan pemberian NVP setiap hari atau AZT dua kali sehari untuk bayi sejak lahir
(dalam 6 sampai 12 tahun jam) atau sesegera mungkin setelahnya sampai usia 4 sampai 6
minggu. Rekomendasi bersyarat ini pada dasarnya didasarkan pada masalah program yang
akan memfasilitasi implementasinya di lapangan: 6 minggu adalah waktu kunjungan
imunisasi pertama dan tanggal target untuk tes diagnosis dini untuk HIV- anak-anak yang
terpapar dalam kebanyakan pengaturan, menyiratkan bahwa kebanyakan anak-anak akan
memiliki kesempatan untuk dilihat dan dievaluasi kembali pada usia itu.
Tabel 16. Pertimbangan untuk pilihan profilaksis ARV tiga ibu untuk HIV- wanita
hamil yang terinfeksi yang tidak membutuhkan perawatan untuk mereka sendiri kesehatan.
Pertimbangan untuk masing-masing dari dua opsi profilaksis ARV yang direkomendasikan
untuk bayi menyusui
Nilai tinggi ditempatkan pada pengurangan risiko penularan HIV ke semua bayi yang
terpajan HIV dan memberikan profilaksis yang efektif selama periode menyusui di tempat
praktik ini pilihan pemberian makan bayi yang disukai untuk bayi yang terpajan HIV. Oleh
karena itu ada manfaat yang kuat di memberikan profilaksis yang efektif dan berkelanjutan
untuk wanita yang tidak memenuhi syarat untuk ART selama kehamilan, persalinan dan
persalinan, serta sepanjang periode ketika bayi terpapar pada menyusui. Kedua opsi yang
direkomendasikan memberikan pengurangan risiko MTCT yang signifikan di hadapan
menyusui. Ada kelebihan dan kekurangan untuk kedua opsi, dalam hal kelayakan,
penerimaan, biaya dan keamanan untuk ibu dan bayi.Penerimaan kedua opsi dalam
pengaturan program dan pada tingkat populasi tidak diketahui. Di khususnya, meskipun
penerimaan pemberian profilaksis ARV bayi setiap hari hingga 6 bulan telah telah
ditunjukkan dalam beberapa pengaturan penelitian ,kelayakan pemberian ARV bayi setiap
hari profilaksis untuk periode yang lebih lama (antara 6 dan 12 bulan di sebagian besar
pengaturan), serta tambahan dukungan program yang dibutuhkan tidak diketahui. Begitu pula
dengan keberterimaan ibu yang berkelanjutan tiga rejimen ARV selama periode menyusui di
antara perempuan dengan jumlah CD4 tinggi (mis. pada wanita yang tidak membutuhkan
ART untuk kesehatan mereka sendiri) hingga 6 bulan telah dibuktikan ,penerimaan dan
kelayakan menyediakan profilaksis ARV tiga ibu untuk periode yang lebih lama (antepartum
plus hingga 12 bulan setelah melahirkan), diikuti dengan penghentian, juga tidak diketahui.
Di tingkat negara, profilaksis ARV yang diperluas untuk semua bayi (NVP setiap
hari) jauh lebih sedikit Opsi yang mahal dibandingkan pemberian rejimen ARV tiga kali lipat
untuk semua ibu. Namun, maternal triple Opsi ARV dapat dilihat sebagai pendekatan
universal yang mungkin memfasilitasi implementasinya di tingkat populasi: perempuan yang
memenuhi syarat dan tidak memenuhi syarat (untuk ART) kemudian berpotensi menerima
hal yang sama Rejimen ARV, termasuk yang mungkin tersedia sebagai kombinasi dosis tetap
sekali sehari. ini Penting untuk dicatat bahwa rejimen ARV tiga digunakan hanya untuk
profilaksis pada wanita dengan CD4> 350 sel / mm3 akan dihentikan setelah risiko MTCT
berhenti, berdasarkan rekomendasi saat ini dan ambang batas untuk kelayakan ART.
Penilaian klinis dan imunologis menyeluruh dari hamil Kebutuhan wanita akan ART
untuk kesehatannya sendiri adalah komponen penting dalam pengambilan keputusan atas
pilihan tersebut rejimen ARV dan apakah harus dilanjutkan atau dihentikan setelah
melahirkan (yaitu setelah bayi memilikinya berhenti menyusui).
Inisiasi profilaksis ARV tiga di antara semua wanita hamil dan kelanjutannya
sepanjang Paparan menyusui, mengikuti opsi B, tidak hanya akan mencegah MTCT dan
memungkinkan lebih aman praktik menyusui, tetapi juga dapat meningkatkan kesehatan ibu
saat sedang diterima. Namun, jika semua wanita hamil ditawari tiga rejimen ARV,
pertanyaan apakah dan kapan harus berhenti intervensi ini pada wanita yang tidak memenuhi
syarat untuk ART sesuai dengan pedoman internasional saat ini sampai saat ini belum
terjawab.
Risiko kesehatan ibu untuk menghentikan ARV rangkap tiga ibu yang
berkepanjangan profilaksis setelah penghentian menyusui di antara perempuan dengan
jumlah CD4 tinggi tidak diketahui. Di Sebaliknya, risiko ini tidak akan ada dalam opsi A, di
mana bayi daripada profilaksis ibu diberikan.
Ketidakpastian, manfaat dan risiko yang diharapkan dari dua pilihan profilaksis yang
berkepanjangan selama menyusui dijelaskan pada Tabel 17. Pilihan untuk pilihan yang lebih
disukai harus dibuat di negara tingkat, setelah mempertimbangkan situasi lokal dan
keseimbangan manfaat dan risiko yang diharapkan.
Tabel 17. Ketidakpastian, manfaat dan risiko yang diharapkan dari dua profilaksis
ARV intervensi untuk wanita yang tidak memenuhi syarat untuk ART.
Wanita didiagnosis selama persalinan atau segera setelah melahirkan Wanita pertama-
tama dapat didiagnosis dengan infeksi HIV selama persalinan atau segera setelah melahirkan,
di mana ARV antepartum kasus tidak dapat diberikan. Namun, komponen intrapartum-
postpartum opsi A atau B profilaksis atau komponen postpartum dari opsi A atau B
profilaksis saja mengurangi MTCT dan harus diberikan kepada wanita yang datang ke sistem
perawatan kesehatan dalam persalinan atau segera setelah melahirkan. Meskipun penilaian
klinis dapat digunakan untuk menentukan apakah seorang wanita memiliki penyakit stadium
3 atau 4 WHO dan karena itu harus mulai dengan ART, jumlah CD4 kemungkinan tidak akan
segera tersedia.
Profilaksis diperlukan, bagaimanapun, untuk mencegah MTCT. Profilaksis harus
segera dimulai dan rejimen memodifikasi postpartum jika ibu diketahui membutuhkan ART
untuk kesehatannya sendiri.
Penting untuk dicatat bahwa pilihan B profilaksis tiga jenis obat ibu memerlukan
beberapa minggu (atau lebih) untuk secara signifikan menurunkan viral load ibu, membuat
komponen NVP bayi profilaksis sangat penting dalam hal memberikan perlindungan segera
kepada bayi. Dengan demikian, untuk wanita diidentifikasi sebagai terinfeksi HIV dalam
persalinan atau segera setelah melahirkan, profilaksis NVP bayi setiap hari seperti pada opsi
A may menjadi pendekatan yang lebih baik untuk pencegahan pascanatal daripada pilihan
profilaksis tiga jenis obat ibu. Jika ibu diketahui membutuhkan ART untuk kesehatannya
sendiri, dia harus mulai dengan tiga obat SENI. Karena jeda waktu pengurangan viral load,
bayi harus melanjutkan NVP setiap hari sampai ibu telah menerima setidaknya 6 minggu
ART sebelum profilaksis bayi dihentikan.
Wanita didiagnosis dengan infeksi HIV saat persalinan
Opsi A (AZT Ibu plus profilaksis ARV bayi)
Ibu: sd-NVP sesegera mungkin selama persalinan dan AZT + 3TC dua kali sehari
selama 1 minggu Bayi (jika menyusui): NVP setiap hari dari lahir hingga 1 minggu setelah
semua paparan ASI telah berakhir, atau selama 4 hingga 6 minggu jika menyusui berhenti
sebelum 6 minggu (teruskan selama 1 minggu setelah semua pajanan terhadap ASI telah
berakhir). Bayi (tidak menyusui): sd-NVP ditambah AZT dua kali sehari atau NVP setiap
hari sejak lahir hingga 4 hingga 6 minggu usia. Penilaian klinis harus dilakukan
pascapersalinan dan jumlah CD4 diperoleh. Wanita yang ditemukan membutuhkan ART
untuk kesehatan mereka sendiri harus dimulai dengan rejimen ART yang sesuai seumur
hidup. Karena jeda waktu pengurangan viral load ibu, jika menyusui, bayi harus melanjutkan
NVP setiap hari sampai ibu menerima setidaknya 6 minggu ART sebelum menghentikan bayi
profilaksis.
Opsi B (profilaksis ARV tiga ibu, hanya relevan jika menyusui)
Ibu: Profilaksis ARV tiga kali selama persalinan sampai 1 minggu setelah semua
paparan ASI telah berakhir. Bayi: NVP setiap hari sejak lahir hingga usia 6 minggu (sejak
bayi menyusui dan segera perlindungan diperlukan, NVP akan menjadi profilaksis bayi yang
lebih disukai dan diberikan selama 6 minggu penuh).
Penilaian klinis harus dilakukan pascapersalinan dan jumlah CD4 diperoleh. Wanita
yang ditemukan membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri tidak harus
menghentikan rejimen ARV tiga obat tetapi terus memakai rejimen ART seumur hidup yang
tepat.
Wanita yang didiagnosis dengan infeksi HIV segera setelah melahirkan
Opsi A (profilaksis ARV bayi)
Bayi (jika menyusui): NVP setiap hari dari lahir hingga 1 minggu setelah semua
paparan ASI telah berakhir, atau selama 4 hingga 6 minggu jika menyusui berhenti sebelum 6
minggu. Bayi (tidak menyusui): sd-NVP ditambah AZT dua kali sehari atau NVP setiap hari
sejak lahir hingga 4 hingga 6 minggu usia. Penilaian klinis dan jumlah CD4 harus dilakukan
pascapersalinan. Wanita yang ditemukan membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri
harus dimulai dengan rejimen ART seumur hidup yang tepat. Karena jeda waktu untuk
pengurangan viral load ibu, bayi harus melanjutkan NVP setiap hari sampai ibu memilikinya
menerima setidaknya 6 minggu ART sebelum menghentikan profilaksis bayi.
Opsi B (profilaksis ARV tiga ibu, hanya relevan jika menyusui)
Ibu: profilaksis ARV tiga kali hingga 1 minggu setelah semua paparan ASI telah
berakhir, atau selama 4 hingga 6 minggu jika menyusui berhenti sebelum 6 minggu (selalu
berlanjut selama 1 minggu setelah semua paparan ASI telah berakhir). Bayi: NVP setiap hari
sejak lahir hingga usia 6 minggu (sejak bayi menyusui dan segera perlindungan diperlukan,
NVP akan menjadi profilaksis bayi yang lebih disukai dan diberikan selama 6 minggu
penuh). Penilaian klinis harus dilakukan pascapersalinan dan jumlah CD4 diperoleh. Wanita
yang ditemukan membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri tidak harus
menghentikan rejimen ARV tiga obat tetapi terus memakai rejimen ART seumur hidup yang
tepat.
Pemantauan klinis dan laboratorium wanita hamil yang menerima ARV profilaksis
dan bayinya Pemantauan ibu terhadap status imunologis melalui pengukuran jumlah CD4
harus dilakukan dilakukan setiap 6 bulan untuk wanita yang menerima profilaksis (baik opsi
A dan B) untuk menentukan kemungkinan membutuhkan perawatan. Jika, selama
pemantauan yang sedang berlangsung ini, ibu memenuhi kriteria kelayakan untuk
pengobatan, dia harus mulai ART. Pemantauan klinis dan laboratorium tambahan yang
merugikan reaksi yang berkaitan dengan obat antiretroviral harus didasarkan pada potensi
reaksi merugikan dari ARV obat yang digunakan. Pencegahan infeksi HIV bayi yang efektif
tergantung pada kepatuhan obat ARV pada ibu dan bayi bayi. Penilaian kepatuhan obat
secara teratur direkomendasikan untuk wanita dan bayi yang menerima opsi A atau opsi B.
BAGIAN V. PERTIMBANGAN KHUSUS

Bagian ini secara singkat menguraikan skenario yang perlu pertimbangan dan
perhatian khusus. Itu meringkas rekomendasi yang sudah dibahas dalam pedoman dan
dokumen WHO lainnya atau telah dinyatakan dalam bagian sebelumnya dari pedoman ini.
Rejimen ARV untuk wanita yang sebelumnya terpajan dengan obat antiretroviral
Untuk wanita yang sebelumnya terpajan rejimen profilaksis ARV untuk PMTCT pada
kehamilan sebelumnya dan yang tidak membutuhkan perawatan untuk kesehatan mereka
sendiri, rekomendasi untuk profilaksis ARV pada kehamilan berikutnya sama. Ini dirinci
dalam Bagian III pedoman ini. Untuk perempuan yang memulai ART dalam waktu 12 bulan
setelah paparan sd-NVP, rejimen yang tidak berbasis NNRTI adalah direkomendasikan
(Tabel 9).
Wanita yang mendapatkan infeksi primer selama kehamilan atau menyusui
Wanita yang terinfeksi HIV selama kehamilan atau saat menyusui memiliki risiko
yang sangat tinggi penularan virus ke bayi mereka. Dalam meta-analisis risiko penularan
kepada bayi adalah sekitar 30% di antara wanita yang tertular infeksi HIV selama menyusui
[73]. Menguji ulang wanita Oleh karena itu, akhir kehamilan penting untuk mengidentifikasi
mereka dengan infeksi HIV baru yang dapat manfaat dari akses ke intervensi pencegahan dan
perawatan HIV. Dalam prevalensi tinggi dan digeneralisasi pengaturan epidemi, wanita yang
dites negatif pada awal kehamilan harus ditawarkan secara sistematis ulangi tes HIV pada
trimester ketiga kehamilan, seperti yang direkomendasikan dalam WHO 2010 HIV pedoman
konseling dan tes [74]. Saat ini tidak ada data yang menunjukkan profilaksis ARV mana
rejimen paling manjur untuk wanita hamil dengan infeksi HIV primer. Akibatnya, standar
Regimen profilaksis ARV untuk PMTCT harus digunakan, seperti yang dijelaskan dalam
Bagian IV.
Wanita dengan anemia
Anemia umum terjadi pada wanita hamil, terutama wanita hamil yang terinfeksi HIV
di rangkaian terbatas sumber daya. Infeksi HIV, dalam kombinasi dengan faktor kontribusi
lain seperti malaria, cacing infeksi, defisiensi nutrisi dan kehamilan itu sendiri, dapat
memperburuk anemia pada wanita. Anemia berat (Hb <7g / dl) pada gilirannya meningkatkan
risiko hasil persalinan yang merugikan pada ibu.
Oleh karena itu pencegahan, penyaringan dan pengobatan anemia dan faktor-faktor
penyumbangnya penting komponen perawatan antenatal esensial untuk semua wanita hamil,
termasuk hamil yang terinfeksi HIV perempuan, sebagaimana diuraikan dalam pedoman
WHO 2009 untuk praktik penting selama kehamilan dan pascapersalinan . Paket tindakan
pencegahan termasuk suplementasi zat besi dan folat selama kehamilan untuk semua wanita
di daerah dengan prevalensi tinggi kekurangan zat besi, terlepas dari kadar hemoglobin. Besi
suplemen direkomendasikan selama 3 bulan pertama setelah melahirkan. Pencegahan dan
pengobatan infeksi malaria dan cacing juga penting di daerah dengan prevalensi tinggi.
Selain kegiatan pencegahan standar, skrining rutin untuk anemia di antara wanita hamil
direkomendasikan selama perawatan antenatal.
 Penapisan anemia sebaiknya meliputi laboratorium pemantauan kadar hemoglobin
tetapi dapat dilakukan dengan penilaian klinis jika ini tidak tersedia.tanda-tanda anemia, dan
khususnya anemia yang bermakna secara klinis, harus secara rutin diperlakukan sebagai
bagian dari ANC.
Wanita hamil atau menyusui yang memenuhi syarat untuk ART yang memiliki
anemia klinis signifikan atau parah harus dimulai dengan rejimen yang tidak mengandung
AZT saat anemia sedang diperbaiki. Dalam kasus seperti ini, AZT dapat diganti dengan TDF
atau d4T, seperti yang direkomendasikan dalam terapi Antiretroviral WHO 2010 untuk
Infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja .
Untuk wanita yang tidak memenuhi syarat untuk ART yang memiliki anemia
signifikan atau berat secara klinis (Hb <7g / dl), rejimen yang mengandung nonAZT juga
harus dipertimbangkan, mis. TDF + 3TC (atau FTC) + EFV. Kalau tidak, Profilaksis berbasis
AZT (baik opsi A atau B) dapat dimulai setelah anemia berat terjadi dikoreksi. Sebuah
penelitian di Botswana di antara bayi yang disusui yang lahir dari wanita yang menerima
profilaksis ARV tiga menyarankan bahwa toksisitas hematologis (dan hati) bayi berhubungan
dengan antenatal dan postnatal pajanan terhadap ARV ibu minimal, dengan pengecualian
peningkatan neutropenia dini tidak bertahan melebihi usia satu bulan .
Studi ini tidak menemukan kelebihan anemia pada bayi terkait dengan paparan dalam rahim
atau menyusui dengan ARV ibu . Begitu pula dengan penggunaan harian profilaksis NVP
bayi tidak dikaitkan dengan toksisitas hematologis atau hati pada bayi dibandingkan ke
rejimen kontrol dalam uji klinis.
Wanita dengan infeksi HIV-2
HIV-2 adalah endemik di Afrika Barat dan fokus infeksi terjadi di negara-negara
seperti India dan Portugal.
Karena tidak ada bukti baru tentang infeksi HIV-2 yang tersedia, pedoman tentang
wanita hamil hidup dengan HIV-2 tidak berubah dari pedoman ARV PMTCT 2006. Dalam
pengaturan di mana HIV-2 berada lazim, tes untuk HIV-1 dan HIV-2 direkomendasikan
sebelum memulai ARV PMTCT intervensi. HIV-2 juga dapat berkembang menjadi AIDS,
meskipun perkembangan umumnya jauh lebih lambat .
HIV-2 memiliki cara penularan yang sama dengan HIV-1 tetapi telah terbukti jauh
lebih mudah menular dari ibu ke anak (risiko penularan 0-4%) .
Obat NNRTI, seperti NVP dan EFV, tidak efektif melawan HIV-2. Untuk wanita
yang terinfeksi dengan HIV-2 saja dan memenuhi syarat untuk pengobatan (berdasarkan
kriteria kelayakan yang sama seperti untuk HIV-1), tiga kali lipat Oleh karena itu rejimen
NRTI direkomendasikan sebagai rejimen ART lini pertama (mis. AZT + 3TC + ABC) .
Perempuan dengan koinfeksi HIV-1 dan HIV-2 harus menerima salah satu rejimen
ART yang direkomendasikan untuk perempuan dengan infeksi HIV-1 saja. Wanita hamil
yang hidup dengan HIV-2 saja yang tidak memenuhi syarat untuk perawatan untuk kesehatan
mereka sendiri harus menerima intervensi profilaksis ARV yang terdiri dari AZT sejak 14
minggu kehamilan (atau segera setelah itu mungkin) dan berlanjut selama persalinan dan
persalinan. Intervensi ibu ini harus ditambah dengan AZT dua kali sehari yang diberikan
kepada bayi sejak lahir hingga usia 4 hingga 6 minggu. Mengingat risiko rendah penularan,
kurangnya data uji klinis atau pengalaman program dengan ibu tiga profilaksis ARV atau
profilaksis bayi lanjut, dan kurangnya efektivitas obat NNRTI, intervensi tambahan yang
direkomendasikan untuk wanita dengan infeksi HIV-1 tidak direkomendasikan untuk
perempuan dengan infeksi HIV-2 saja.
Wanita dengan TBC aktif
Diperkirakan TB menyumbang lebih dari seperempat (26%) kematian di antara orang
yang hidup dengan HIV pada 2008 [80]. Risiko TB aktif kira-kira 10 kali lebih tinggi pada
ibu hamil yang terinfeksi HIV perempuan dibandingkan perempuan yang tidak terinfeksi
HIV dan telah dilaporkan sekitar 15% dari ibu mortalitas di beberapa pengaturan . TB pada
wanita hamil juga dikaitkan dengan prematuritas, kelahiran rendah berat badan, dan TBC
perinatal. Semua perempuan yang terinfeksi HIV harus dinilai untuk TB pada setiap
kunjungan, dan mereka yang mengalami batuk, demam, keringat malam dan penurunan berat
badan harus dievaluasi untuk TB dan memulai pengobatan TB ketika ditunjukkan .
Sesuai dengan rekomendasi untuk koinfeksi HIV / TB, dirinci dalam terapi
Antiretroviral untuk Infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja [13], wanita hamil yang
terinfeksi HIV dengan TB aktif harus mulai ART, terlepas dari jumlah CD4. Pengobatan TB
harus dimulai terlebih dahulu, dan diikuti oleh ART secepat mungkin secara klinis (dalam
waktu 8 minggu setelah dimulainya pengobatan TB). Interaksi obat antara rifampisin dan
beberapa obat antiretroviral (yaitu PI yang dikuatkan) mempersulit perawatan simultan dari
kedua penyakit ini. Sedangkan untuk semua orang dewasa, EFV adalah NNRTI pilihan untuk
wanita hamil yang koinfeksi HIV / TB (mulai setelah trimester pertama). Untuk mereka yang
koinfeksi HIV / TB perempuan tidak dapat mentoleransi EFV, rejimen berbasis NVP atau
rejimen tiga jenis NRTI (mis. AZT + 3TC + ABC atau AZT + 3TC + TDF) dapat digunakan.
Di hadapan rifampisin, tidak ada dosis NVP timbal dalam yang dibutuhkan.
Wanita dengan koinfeksi virus hepatitis B atau hepatitis C
ART harus dimulai pada semua wanita hamil koinfeksi dengan HIV dan HBV ketika
pengobatan diperlukan untuk infeksi HBV, i terlepas dari jumlah CD4 atau stadium klinis
WHO . Wanita hamil koinfeksi yang membutuhkan ART dan pengobatan HBV harus
menerima rejimen yang mengandung TDF dan 3TC (atau FTC). Rekomendasi ini sama
dengan rekomendasi untuk semua orang dewasa. Peningkatan enzim hati setelah mulai ART
dapat terjadi pada koinfeksi HIV / HBV perempuan karena suar yang dimediasi kekebalan
pada penyakit HBV sekunder akibat pemulihan kekebalan dengan terapi, terutama pada
wanita dengan jumlah CD4 rendah. Infeksi HBV juga dapat meningkat risiko hepatotoksisitas
dengan obat antiretroviral tertentu, khususnya NVP dan PI. Wanita hamil dengan koinfeksi
HIV / HBV harus diberi konseling tentang tanda dan gejala hati toksisitas.
Ketika wanita hamil koinfeksi tidak memerlukan pengobatan HBV, ART atau
profilaksis ARV harus dilakukan ikuti rekomendasi umum untuk wanita hamil yang
terinfeksi HIV. Namun, penting untuk melakukannya perhatikan bahwa pada wanita hamil
koinfeksi HIV / HBV yang tidak memerlukan pengobatan HBV dan juga harus tidak
memerlukan ART seumur hidup untuk kesehatannya sendiri, flare hati dapat terjadi dengan
penggunaan triple maternal
ARV untuk profilaksis MTCT (opsi B) ketika tiga ARV dihentikan. Opsi A (AZT ibu
(i) Terapi anti-HBV harus dipertimbangkan untuk semua wanita koinfeksi HIV dan virus
hepatitis B dengan bukti penyakit hati (mis. peningkatan kadar transaminase, peningkatan
titer HBV-DNA, lesi nekro-inflamasi atau fibrosis pada hati biopsi dan profilaksis bayi
lanjut), yang tidak mengandung obat dengan aktivitas anti-HBV, mungkin karena itu lebih
disukai jika pengobatan HBV tidak diperlukan dan ART seumur hidup tidak direncanakan.
HCV juga semakin diakui sebagai koinfeksi penting dengan HIV. Namun, tidak
spesifiknperubahan dalam pengobatan direkomendasikan dalam pedoman pengobatan ART
dewasa . Wanita hamil koinfeksi dengan HIV dan HCV harus menerima profilaksis ART atau
ARV menurut umum rekomendasi untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV. Perempuan yang
memakai ART membutuhkan klinis yang cermat dan pemantauan laboratorium, terlepas dari
rejimen ARV. Koinfeksi dengan HIV dan HBV atau HCV adalah umum di antara IDU.
Karenanya, semua wanita hidup dengan HIV yangndiakui penasun harus secara rutin ditawari
tes untuk infeksi hepatitis B dan hepatitis C dan dipantau sesuai dengan pedoman WHO.
Wanita hamil yang hidup dengan HIV yang menggunakan narkoba
Penyedia layanan kesehatan harus bertanya kepada wanita hamil tentang alkohol saat
ini dan sebelumnya dan suntikan atau penggunaan narkoba lainnya. Paket komprehensif
sembilan intervensi untuk pencegahan, pengobatan dan perawatan HIV di kalangan IDU
diperlukan, termasuk menargetkan komorbiditas seperti hepatitis dan TB .
Wanita yang menggunakan zat dapat menganggap tes dan konseling HIV selama
kehamilan sebagai ancaman karena potensi stigmatisasi, diskriminasi, penuntutan, atau
hilangnya hak asuh anak-anak mereka. Akses ke perawatan untuk wanita yang menggunakan
narkoba sering terhambat oleh faktor-faktor seperti sikap stigma antara penyedia layanan
kesehatan dan kurangnya koordinasi antara penyedia layanan obstetri dan pekerja perawatan
kesehatan dalam pengobatan ketergantungan narkoba dan program pengurangan bahaya.
Wanita hamil memerlukan konseling tentang efek alkohol dan obat lain pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dan manfaat layanan pengurangan dampak buruk. Jika
wanita memenuhi kriteria untuk ketergantungan opioid mereka harus ditawarkan konseling
dan terapi substitusi opioid. Metadon pengobatan substitusi saat ini direkomendasikan untuk
wanita hamil yang tergantung opioid sebagaimana diuraikan dalam Pedoman untuk
perawatan farmakologis yang dibantu secara psikologis ketergantungan opioid.
Data terbatas pada penggunaan buprenorfin (opiat semisintetik yang digunakan untuk
mengobati kecanduan opioid) dalam kehamilan. Perawatan komprehensif diperlukan
sepanjang kontinum kehamilan dan pascapersalinan, menangani HIV, kebutuhan obstetri dan
terkait Penasun melalui co-manajemen layanan dan referensi. Penyedia layanan kebidanan
harus menilai semua substansi perempuan yang terinfeksi HIV pengguna untuk trauma dan
pelecehan fisik dan / atau seksual. Terapi substitusi opioid harus dikombinasikan dengan
konseling psikososial, termasuk kelompok pendukung, penguatan komunitas, kontingensi
pengobatan dan terapi motivasi dan modalitas serupa.
Secara umum, rekomendasi yang sama untuk profilaksis ART atau ARV untuk wanita
hamil yang hidup dengan HIV berlaku untuk mereka yang juga penasun. Untuk wanita hamil
yang sudah memakai atau memulai ART, obat interaksi mungkin menjadi perhatian. Interaksi
antara metadon dan ARV adalah sama wanita hamil seperti pada pasien lain. Interaksi obat
dapat mengakibatkan penurunan tingkat metadon atau meningkatkan tingkat ARV,
meningkatkan risiko penarikan metadon atau efek samping terkait ARV. NNRTI secara
signifikan mengurangi tingkat metadon dan dapat memicu gejala penarikan. Dalam sebuah
kasus serangkaian penerima metadon kronis dimulai dengan NVP, peningkatan 50-100%
metadon harian dosis diperlukan untuk mengobati opiat. Jika seorang wanita hamil menerima
intervensi berbasis NNRTI, dosis metadon harus ditingkatkan dan wanita tersebut harus
dipantau rapat. Gejala penarikan umumnya terjadi 3-8 hari setelah dimulainya berbasis
NNRTI intervensi. Metadon meningkatkan konsentrasi AZT sebesar 29−43%, dan ini dapat
meningkatkan risiko efek samping (mis. penekanan sumsum tulang dan anemia) dan oleh
karena itu memerlukan penutupan pemantauan. LPV / r sedikit mengurangi kadar metadon;
titrasi ke respons metadon mungkin diperlukan dan pemantauan diperlukan. Buprenorfin
dapat digunakan ketika metadon tidak tersedia. Ada data terbatas tentang keamanan dan
kemanjuran penggunaan buprenorfin pada wanita hamil dan neonatus. Penggunaan metadon
cukup untuk mencegah gejala penarikan pada opioid wanita yang mengalami persalinan.
Sindrom penarikan neonatal terdiri dari tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh bayi
baru lahir terputus tiba-tiba setelah kontak lama dengan obat-obatan selama kehamilan.
Awalnya, itu hanya disebut penarikan dari opioid, tetapi definisi sekarang termasuk
manifestasi penarikan dari kokain, amfetamin dan alkohol. Sindrom ini terjadi pada sekitar
60% dari neonatus yang telah terpapar untuk obat-obatan ini, biasanya selama 48-72 jam
pertama kehidupan, meskipun penarikan metadon dapat terjadi hingga 2 minggu setelah
kelahiran. Penyedia layanan kesehatan harus memastikan bahwa semua bayi perempuan yang
baru lahir hidup dengan HIV yang penasun diberikan sindrom penarikan neonatal yang tepat
perawatan manajemen sesuai dengan pedoman nasional.
BAGIAN V. PERTIMBANGAN KHUSUS

Bagian ini secara singkat menguraikan skenario yang perlu pertimbangan dan
perhatian khusus. Itu meringkas rekomendasi yang sudah dibahas dalam pedoman dan
dokumen WHO lainnya atau telah dinyatakan dalam bagian sebelumnya dari pedoman ini.
Rejimen ARV untuk wanita yang sebelumnya terpajan dengan obat antiretroviral
Untuk wanita yang sebelumnya terpajan rejimen profilaksis ARV untuk PMTCT pada
kehamilan sebelumnya dan yang tidak membutuhkan perawatan untuk kesehatan mereka
sendiri, rekomendasi untuk profilaksis ARV pada kehamilan berikutnya sama. Ini dirinci
dalam Bagian III pedoman ini. Untuk perempuan yang memulai ART dalam waktu 12 bulan
setelah paparan sd-NVP, rejimen yang tidak berbasis NNRTI adalah direkomendasikan
(Tabel 9).
Wanita yang mendapatkan infeksi primer selama kehamilan atau menyusui
Wanita yang terinfeksi HIV selama kehamilan atau saat menyusui memiliki risiko
yang sangat tinggi penularan virus ke bayi mereka. Dalam meta-analisis risiko penularan
kepada bayi adalah sekitar 30% di antara wanita yang tertular infeksi HIV selama menyusui .
Menguji ulang wanita Oleh karena itu, akhir kehamilan penting untuk mengidentifikasi
mereka dengan infeksi HIV baru yang dapat manfaat dari akses ke intervensi pencegahan dan
perawatan HIV. Dalam prevalensi tinggi dan digeneralisasi pengaturan epidemi, wanita yang
dites negatif pada awal kehamilan harus ditawarkan secara sistematis ulangi tes HIV pada
trimester ketiga kehamilan, seperti yang direkomendasikan dalam WHO 2010 HIV pedoman
konseling dan tes . Saat ini tidak ada data yang menunjukkan profilaksis ARV mana rejimen
paling manjur untuk wanita hamil dengan infeksi HIV primer. Akibatnya, standar Regimen
profilaksis ARV untuk PMTCT harus digunakan, seperti yang dijelaskan dalam Bagian IV.
Wanita dengan anemia
Anemia umum terjadi pada wanita hamil, terutama wanita hamil yang terinfeksi HIV
di rangkaian terbatas sumber daya. Infeksi HIV, dalam kombinasi dengan faktor kontribusi
lain seperti malaria, cacing infeksi, defisiensi nutrisi dan kehamilan itu sendiri, dapat
memperburuk anemia pada wanita. Anemia berat (Hb <7g / dl) pada gilirannya meningkatkan
risiko hasil persalinan yang merugikan pada ibu.
Oleh karena itu pencegahan, penyaringan dan pengobatan anemia dan faktor-faktor
penyumbangnya penting komponen perawatan antenatal esensial untuk semua wanita hamil,
termasuk hamil yang terinfeksi HIV perempuan, sebagaimana diuraikan dalam pedoman
WHO 2009 untuk praktik penting selama kehamilan dan pascapersalinan . Paket tindakan
pencegahan termasuk suplementasi zat besi dan folat selama kehamilan untuk semua wanita
di daerah dengan prevalensi tinggi kekurangan zat besi, terlepas dari kadar hemoglobin. Besi
suplemen direkomendasikan selama 3 bulan pertama setelah melahirkan .
Pencegahan dan pengobatan infeksi malaria dan cacing juga penting di daerah
dengan prevalensi tinggi. Selain kegiatan pencegahan standar, skrining rutin untuk anemia di
antara wanita hamil direkomendasikan selama perawatan antenatal Penapisan anemia
sebaiknya meliputi laboratorium pemantauan kadar hemoglobin tetapi dapat dilakukan
dengan penilaian klinis jika ini tidak tersedia.tanda-tanda anemia, dan khususnya anemia
yang bermakna secara klinis, harus secara rutin diperlakukan sebagai bagian dari ANC.
Wanita hamil atau menyusui yang memenuhi syarat untuk ART yang memiliki
anemia klinis signifikan atau parah harus dimulai dengan rejimen yang tidak mengandung
AZT saat anemia sedang diperbaiki. Dalam kasus seperti ini, AZT dapat diganti dengan TDF
atau d4T, seperti yang direkomendasikan dalam terapi Antiretroviral WHO 2010 untuk
Infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja .
Untuk wanita yang tidak memenuhi syarat untuk ART yang memiliki anemia
signifikan atau berat secara klinis (Hb <7g / dl), rejimen yang mengandung nonAZT juga
harus dipertimbangkan, mis. TDF + 3TC (atau FTC) + EFV. Kalau tidak, Profilaksis berbasis
AZT (baik opsi A atau B) dapat dimulai setelah anemia berat terjadi dikoreksi. Sebuah
penelitian di Botswana di antara bayi yang disusui yang lahir dari wanita yang menerima
profilaksis ARV tiga menyarankan bahwa toksisitas hematologis (dan hati) bayi berhubungan
dengan antenatal dan postnatal pajanan terhadap ARV ibu minimal, dengan pengecualian
peningkatan neutropenia dini tidak bertahan melebihi usia satu bulan . Studi ini tidak
menemukan kelebihan anemia pada bayi terkait dengan paparan dalam rahim atau menyusui
dengan ARV ibu . Begitu pula dengan penggunaan harian profilaksis NVP bayi tidak
dikaitkan dengan toksisitas hematologis atau hati pada bayi dibandingkan ke rejimen kontrol
dalam uji klinis.
Wanita dengan infeksi HIV-2
HIV-2 adalah endemik di Afrika Barat dan fokus infeksi terjadi di negara-negara
seperti India dan Portugal.
Karena tidak ada bukti baru tentang infeksi HIV-2 yang tersedia, pedoman tentang
wanita hamil hidup dengan HIV-2 tidak berubah dari pedoman ARV PMTCT 2006. Dalam
pengaturan di mana HIV-2 berada lazim, tes untuk HIV-1 dan HIV-2 direkomendasikan
sebelum memulai ARV PMTCT intervensi. HIV-2 juga dapat berkembang menjadi AIDS,
meskipun perkembangan umumnya jauh lebih lambat .
HIV-2 memiliki cara penularan yang sama dengan HIV-1 tetapi telah terbukti jauh
lebih mudah menular dari ibu ke anak (risiko penularan 0-4%) .
Obat NNRTI, seperti NVP dan EFV, tidak efektif melawan HIV-2. Untuk wanita
yang terinfeksi dengan HIV-2 saja dan memenuhi syarat untuk pengobatan (berdasarkan
kriteria kelayakan yang sama seperti untuk HIV-1), tiga kali lipat Oleh karena itu rejimen
NRTI direkomendasikan sebagai rejimen ART lini pertama (mis. AZT + 3TC + ABC).
Perempuan dengan koinfeksi HIV-1 dan HIV-2 harus menerima salah satu rejimen
ART yang direkomendasikan untuk perempuan dengan infeksi HIV-1 saja. Wanita hamil
yang hidup dengan HIV-2 saja yang tidak memenuhi syarat untuk perawatan untuk kesehatan
mereka sendiri harus menerima intervensi profilaksis ARV yang terdiri dari AZT sejak 14
minggu kehamilan (atau segera setelah itu mungkin) dan berlanjut selama persalinan dan
persalinan. Intervensi ibu ini harus ditambah dengan AZT dua kali sehari yang diberikan
kepada bayi sejak lahir hingga usia 4 hingga 6 minggu. Mengingat risiko rendah penularan,
kurangnya data uji klinis atau pengalaman program dengan ibu tiga profilaksis ARV atau
profilaksis bayi lanjut, dan kurangnya efektivitas obat NNRTI, intervensi tambahan yang
direkomendasikan untuk wanita dengan infeksi HIV-1 tidak direkomendasikan untuk
perempuan dengan infeksi HIV-2 saja.
Wanita dengan TBC aktif
Diperkirakan TB menyumbang lebih dari seperempat (26%) kematian di antara orang
yang hidup dengan HIV pada 2008 [80]. Risiko TB aktif kira-kira 10 kali lebih tinggi pada
ibu hamil yang terinfeksi HIV perempuan dibandingkan perempuan yang tidak terinfeksi
HIV dan telah dilaporkan sekitar 15% dari ibu mortalitas di beberapa pengaturan . TB pada
wanita hamil juga dikaitkan dengan prematuritas, kelahiran rendah berat badan, dan TBC
perinatal. Semua perempuan yang terinfeksi HIV harus dinilai untuk TB pada setiap
kunjungan, dan mereka yang mengalami batuk, demam, keringat malam dan penurunan berat
badan harus dievaluasi untuk TB dan memulai pengobatan TB ketika ditunjukkan .
Sesuai dengan rekomendasi untuk koinfeksi HIV / TB, dirinci dalam terapi
Antiretroviral untuk Infeksi HIV pada orang dewasa dan remaja , wanita hamil yang
terinfeksi HIV dengan TB aktif harus mulai ART, terlepas dari jumlah CD4. Pengobatan TB
harus dimulai terlebih dahulu, dan diikuti oleh ART secepat mungkin secara klinis (dalam
waktu 8 minggu setelah dimulainya pengobatan TB). Interaksi obat antara rifampisin dan
beberapa obat antiretroviral (yaitu PI yang dikuatkan) mempersulit perawatan simultan dari
kedua penyakit ini. Sedangkan untuk semua orang dewasa, EFV adalah NNRTI pilihan untuk
wanita hamil yang koinfeksi HIV / TB (mulai setelah trimester pertama). Untuk mereka yang
koinfeksi HIV / TB perempuan tidak dapat mentoleransi EFV, rejimen berbasis NVP atau
rejimen tiga jenis NRTI (mis. AZT + 3TC + ABC atau AZT + 3TC + TDF) dapat digunakan.
Di hadapan rifampisin, tidak ada dosis NVP timbal dalam yang dibutuhkan.
Wanita dengan koinfeksi virus hepatitis B atau hepatitis C
ART harus dimulai pada semua wanita hamil koinfeksi dengan HIV dan HBV ketika
pengobatan diperlukan untuk infeksi HBV, i terlepas dari jumlah CD4 atau stadium klinis
WHO. Wanita hamil koinfeksi yang membutuhkan ART dan pengobatan HBV harus
menerima rejimen yang mengandung TDF dan 3TC (atau FTC). Rekomendasi ini sama
dengan rekomendasi untuk semua orang dewasa. Peningkatan enzim hati setelah mulai ART
dapat terjadi pada koinfeksi HIV / HBV perempuan karena suar yang dimediasi kekebalan
pada penyakit HBV sekunder akibat pemulihan kekebalan dengan terapi, terutama pada
wanita dengan jumlah CD4 rendah . Infeksi HBV juga dapat meningkat risiko
hepatotoksisitas dengan obat antiretroviral tertentu, khususnya NVP dan PI. Wanita hamil
dengan koinfeksi HIV / HBV harus diberi konseling tentang tanda dan gejala hati toksisitas.
Ketika wanita hamil koinfeksi tidak memerlukan pengobatan HBV, ART atau
profilaksis ARV harus dilakukan ikuti rekomendasi umum untuk wanita hamil yang
terinfeksi HIV. Namun, penting untuk melakukannya perhatikan bahwa pada wanita hamil
koinfeksi HIV / HBV yang tidak memerlukan pengobatan HBV dan juga harus tidak
memerlukan ART seumur hidup untuk kesehatannya sendiri, flare hati dapat terjadi dengan
penggunaan triple maternal
ARV untuk profilaksis MTCT (opsi B) ketika tiga ARV dihentikan. Opsi A (AZT ibu
(i) Terapi anti-HBV harus dipertimbangkan untuk semua wanita koinfeksi HIV dan virus
hepatitis B dengan bukti penyakit hati (mis. peningkatan kadar transaminase, peningkatan
titer HBV-DNA, lesi nekro-inflamasi atau fibrosis pada hati biopsi dan profilaksis bayi
lanjut), yang tidak mengandung obat dengan aktivitas anti-HBV, mungkin karena itu lebih
disukai jika pengobatan HBV tidak diperlukan dan ART seumur hidup tidak direncanakan.
HCV juga semakin diakui sebagai koinfeksi penting dengan HIV. Namun, tidak
spesifiknperubahan dalam pengobatan direkomendasikan dalam pedoman pengobatan ART
dewasa [13]. Wanita hamil koinfeksi dengan HIV dan HCV harus menerima profilaksis ART
atau ARV menurut umum rekomendasi untuk wanita hamil yang terinfeksi HIV. Perempuan
yang memakai ART membutuhkan klinis yang cermat dan pemantauan laboratorium, terlepas
dari rejimen ARV. Koinfeksi dengan HIV dan HBV atau HCV adalah umum di antara IDU.
Karenanya, semua wanita hidup dengan HIV yangndiakui penasun harus secara rutin ditawari
tes untuk infeksi hepatitis B dan hepatitis C dan dipantau sesuai dengan pedoman WHO.
Wanita hamil yang hidup dengan HIV yang menggunakan narkoba
Penyedia layanan kesehatan harus bertanya kepada wanita hamil tentang alkohol saat
ini dan sebelumnya dan suntikan atau penggunaan narkoba lainnya. Paket komprehensif
sembilan intervensi untuk pencegahan, pengobatan dan perawatan HIV di kalangan IDU
diperlukan, termasuk menargetkan komorbiditas seperti hepatitis dan TB.
Wanita yang menggunakan zat dapat menganggap tes dan konseling HIV selama
kehamilan sebagai ancaman karena potensi stigmatisasi, diskriminasi, penuntutan, atau
hilangnya hak asuh anak-anak mereka. Akses ke perawatan untuk wanita yang menggunakan
narkoba sering terhambat oleh faktor-faktor seperti sikap stigma antara penyedia layanan
kesehatan dan kurangnya koordinasi antara penyedia layanan obstetri dan pekerja perawatan
kesehatan dalam pengobatan ketergantungan narkoba dan program pengurangan bahaya.
Wanita hamil memerlukan konseling tentang efek alkohol dan obat lain pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dan manfaat layanan pengurangan dampak buruk. Jika
wanita memenuhi kriteria untuk ketergantungan opioid mereka harus ditawarkan konseling
dan terapi substitusi opioid. Metadon pengobatan substitusi saat ini direkomendasikan untuk
wanita hamil yang tergantung opioid sebagaimana diuraikan dalam Pedoman untuk
perawatan farmakologis yang dibantu secara psikologis ketergantungan opioid.
Data terbatas pada penggunaan buprenorfin (opiat semisintetik yang digunakan untuk
mengobati kecanduan opioid) dalam kehamilan. Perawatan komprehensif diperlukan
sepanjang kontinum kehamilan dan pascapersalinan, menangani HIV, kebutuhan obstetri dan
terkait Penasun melalui co-manajemen layanan dan referensi. Penyedia layanan kebidanan
harus menilai semua substansi perempuan yang terinfeksi HIV pengguna untuk trauma dan
pelecehan fisik dan / atau seksual. Terapi substitusi opioid harus dikombinasikan dengan
konseling psikososial, termasuk kelompok pendukung, penguatan komunitas, kontingensi
pengobatan dan terapi motivasi dan modalitas serupa.
Secara umum, rekomendasi yang sama untuk profilaksis ART atau ARV untuk wanita
hamil yang hidup dengan HIV berlaku untuk mereka yang juga penasun. Untuk wanita hamil
yang sudah memakai atau memulai ART, obat interaksi mungkin menjadi perhatian. Interaksi
antara metadon dan ARV adalah sama wanita hamil seperti pada pasien lain. Interaksi obat
dapat mengakibatkan penurunan tingkat metadon atau meningkatkan tingkat ARV,
meningkatkan risiko penarikan metadon atau efek samping terkait ARV. NNRTI secara
signifikan mengurangi tingkat metadon dan dapat memicu gejala penarikan. Dalam sebuah
kasus serangkaian penerima metadon kronis dimulai dengan NVP, peningkatan 50-100%
metadon harian dosis diperlukan untuk mengobati opiat. Jika seorang wanita hamil menerima
intervensi berbasis NNRTI, dosis metadon harus ditingkatkan dan wanita tersebut harus
dipantau rapat. Gejala penarikan umumnya terjadi 3-8 hari setelah dimulainya berbasis
NNRTI intervensi. Metadon meningkatkan konsentrasi AZT sebesar 29−43%, dan ini dapat
meningkatkan risiko efek samping (mis. penekanan sumsum tulang dan anemia) dan oleh
karena itu memerlukan penutupan pemantauan. LPV / r sedikit mengurangi kadar metadon;
titrasi ke respons metadon mungkin diperlukan dan pemantauan diperlukan. Buprenorfin
dapat digunakan ketika metadon tidak tersedia. Ada data terbatas tentang keamanan dan
kemanjuran penggunaan buprenorfin pada wanita hamil dan neonatus. Penggunaan metadon
cukup untuk mencegah gejala penarikan pada opioid wanita yang mengalami persalinan.
Sindrom penarikan neonatal terdiri dari tanda dan gejala yang ditunjukkan oleh bayi
baru lahir terputus tiba-tiba setelah kontak lama dengan obat-obatan selama kehamilan.
Awalnya, itu hanya disebut penarikan dari opioid, tetapi definisi sekarang termasuk
manifestasi penarikan dari kokain, amfetamin dan alkohol. Sindrom ini terjadi pada sekitar
60% dari neonatus yang telah terpapar untuk obat-obatan ini, biasanya selama 48-72 jam
pertama kehidupan, meskipun penarikan metadon dapat terjadi hingga 2 minggu setelah
kelahiran. Penyedia layanan kesehatan harus memastikan bahwa semua bayi perempuan yang
baru lahir hidup dengan HIV yang penasun diberikan sindrom penarikan neonatal yang tepat
perawatan manajemen sesuai dengan pedoman nasional.
BAGIAN VI. KEAMANAN DAN RISIKO KETAHANAN UNTUK
OBAT ANTIRETROVIRAL PADA WANITA HAMIL DAN BAYI MEREKA

Perempuan dan bayinya yang menerima obat ARV menerima manfaat penting dari
berkurangnya risiko HIV perkembangan penyakit dan kematian serta pengurangan risiko
MTCT. Manfaat-manfaat ini harus seimbang terhadap risiko toksisitas obat dan potensi
pengembangan resistensi obat. Kehamilan, persalinan dan menyusui meningkatkan masalah
tambahan mengenai toksisitas dan resistensi obat untuk wanita dan mereka bayi, dan masalah
ini harus dipertimbangkan dalam konteks memastikan perawatan yang optimal menjaga
kesehatan ibu dan mengurangi risiko infeksi pada bayi.

Semua obat ARV dikaitkan dengan toksisitas sampai batas tertentu, yang mungkin
sementara atau jangka panjang. Faktor host dan perubahan fisiologis yang terjadi selama
kehamilan dapat mempengaruhi penyerapan, distribusi, metabolisme dan eliminasi obat,
sehingga sulit untuk memprediksi farmakokinetik ARV dan potensi toksisitas. Tingkat
keparahan toksisitas ARV untuk wanita hamil dan janin / bayi bervariasi dengan pilihan dan
jumlah obat yang wanita dan bayi terpapar serta dengan waktu dan durasi paparan. Obat
ARV yang diminum oleh ibu menyusui dapat ditemukan dalam ASI dalam jumlah yang
bervariasi dengan ARV yang berbeda, dan konsentrasi plasma dari obat ini. . Pengetahuan
saat ini menunjukkan bahwa Transfer LPV / r dan TDF ke ASI sangat terbatas. Dalam satu
penelitian kecil yang mengevaluasi level TDF dalam ASI ibu yang menerima dosis tunggal
TDF intrapartum, TDF terdeteksi pada 4 dari 25 (16%) sampel ASI dikumpulkan selama
minggu pertama postpartum pada tingkat yang sangat rendah. Karena perubahan kimia, tidak
diketahui apakah substrat ini akan tersedia secara hayati untuk bayi Ketika tertelan

Pada tahun 2007, Thorne dan Newell menerbitkan tinjauan literatur yang luas tentang
bukti untuk jangka pendek potensi efek jangka menengah dan toksisitas pajanan terhadap
obat ARV dalam rahim dan dalam neonatus (termasuk efek hematologis, mitokondria,
teratogenik dan karsinogenik) Mereka menyimpulkan bahwa manfaat besar dari profilaksis
antiretroviral di PMTCT jauh melebihi potensi efek samping. Namun, mereka juga mencatat
bahwa efek samping ini diperlukan lebih lanjut dan pemantauan jangka panjang, karena
beberapa efek samping mungkin terjadi di masa kanak-kanak. Ini masalah keamanan utama
dirangkum dalam Tabel 19 Penting untuk mendidik dan mempersiapkan ibu mengenai HIV
dan pengobatan antiretroviral dan profilaksis sebelum memulai intervensi ARV. Kegagalan
untuk melakukannya dapat menyebabkan kepatuhan suboptimal, berpotensi meningkatkan
tingkat penularan HIV dan pengembangan obat perlawanan.

Resistansi terhadap obat terus menjadi perhatian penting selama penggunaan ART
yang berbeda dalam waktu lama rejimen (diperparah oleh kepatuhan suboptimal) dan selama
profilaksis ARV dengan non-supresif rejimen. Ada juga variabilitas yang luas dalam paruh
obat yang berbeda dan paparan yang berkelanjutan setelah penghentian profilaksis
Keamanan dan risiko resistensi terhadap NRTI
(NRTI)

Resistansi terhadap AZT membutuhkan mutasi obat berulang; perkembangan

resistensi
terkait dengan stadium penyakit lanjut dan jumlah CD4 yang rendah [93]. Studi awal pasien
menerima AZT saja menunjukkan bahwa sementara resistensi muncul dalam proporsi yang
signifikan dari pasien dengan penyakit HIV stadium lanjut dan jumlah CD4 yang rendah
setelah lebih dari 6 bulan pengobatan, diperlukan 9−12 bulan atau lebih untuk resistensi
muncul pada pasien tanpa gejala dengan jumlah CD4 yang tinggi [94-96]. Karena
penggunaan profilaksis AZT (sebagai obat tunggal) hanya dianjurkan untuk wanita yang
melakukannya
tidak membutuhkan terapi untuk kesehatan mereka sendiri (CD4> 350 sel / mm 3 ), bukti
yang ada menunjukkan bahwa penggunaan monoterapi AZT yang terbatas waktu selama
kehamilan untuk profilaksis (sekitar 6 bulan, atau kurang) tidak boleh dikaitkan dengan risiko
yang signifikan mengembangkan resistansi AZT.

Obat NRTI alternatif untuk rejimen ART dan ARV lini pertama termasuk TDF dan
FTC. Hanya ada yang terbatas pengalaman dengan penggunaan TDF pada kehamilan. Studi
pada monyet bayi yang terpapar dalam rahim terhadap TDF miliki menunjukkan penurunan
pertumbuhan janin dan penurunan kepadatan tulang janin dalam waktu 2 bulan dari ibu
memulai terapi. Signifikansi klinis dari Temuan ini untuk anak-anak yang terpajan TDF
dalam kandungan tidak diketahui tetapi saat ini sedang dievaluasi. Untuk perempuan yang
menerima ART berbasis TDF yang hamil atau yang memulai ART atau ARV berbasis TDF
rejimen selama kehamilan, manfaat pengobatan atau profilaksis cenderung melebihi teori
risiko keracunan untuk bayi. Data keamanan lebih lanjut ditunggu.

Studi farmakokinetik di antara wanita hamil menunjukkan bahwa tidak ada

penyesuaian dosisi yang duperlukan pada kehamilan untuk AZT, 3TC, FTC dan TDF

Bagi wanita yang membutuhkan ART untuk kesehatannya sendiri termasuk wanita
hamil dirasakan bahwa manfaat menggunakan NVP melebihi risiko tidak memulai
ART. Tutup pemantauan klinis (dan pemantauan laboratorium, jika memungkinkan) selama
12 minggu pertama terapi direkomendasikan, khususnya ketika NVP dimulai pada
perempuan dengan jumlah CD4 250-350 sel / mm 3 . Untuk mengurangi toksisitas,
pengurangan dosis timbal disarankan untuk 2 minggu pertama saat memulai NVP. Karena
kekhawatiran keracunan, NVP tidak dianjurkan untuk wanita dengan jumlah CD4> 350 sel /
mm 3 , baik sebagai bagian dari rejimen ART atau sebagai bagian dari rejimen untuk
profilaksis ARV maternal B pilihan.

EFV terutama terkait dengan toksisitas yang berkaitan dengan sistem saraf pusat
(SSP), ruam dan kemungkinan teratogenisitas (jika dikonsumsi selama trimester pertama
kehamilan). Ruam pada umumnya ringan dan penyelesaian sendiri dan biasanya tidak
memerlukan penghentian terapi. Gejala SSP adalah umum. Sementara mereka biasanya
sembuh setelah 2 hingga 4 minggu, mereka dapat bertahan selama berbulan-bulan dan
membutuhkan penghentian obat. EFV harus dihindari pada pasien dengan riwayat penyakit
kejiwaan, ketika ada potensi kehamilan (kecuali kontrasepsi efektif dapat dipastikan) dan
selama trimester pertama kehamilan.

Hewan dan beberapa data manusia telah menimbulkan kekhawatiran mengenai

potensi cacat tabung saraf paparan EFV di awal trimester pertama. Di AS Kehamilan
Pendaftaran Antiretroviral, kelahiran keseluruhan cacat dengan paparan EFV trimester
pertama terjadi pada 14 dari 477 (2,9%) calon kehamilan, serupa terhadap tingkat prevalensi
pada populasi AS secara keseluruhan (2,7%), dan tampak konsisten dengan tarif untuk wanita
dengan pajanan NVP, LPV / r atau TDF. Namun, cacat lahir tabung saraf jarang terjadi,
dengan insidensi sekitar 0,1% pada populasi umum. Data prospektif saat ini tidak cukup
untuk memberikan penilaian risiko cacat tabung saraf dengan paparan trimester pertama,
kecuali untuk mengesampingkan potensi peningkatan risiko sepuluh kali lipat atau lebih
tinggi (yaitu peningkatan risiko dari 0,1% menjadi> 1%). Mengingat bahwa tabung saraf
menutup pada hari ke 28 kehamilan, sebagian besar wanita yang menjadi hamil saat di EFV
akan lulus periode risiko teratogenisitas tabung saraf sebelum mendiagnosis kehamilan. 

Keamanan protease inhibitor (PIs)

Efek samping LPV / r yang paling sering terdiri dari kelemahan, sakit kepala, dan
pencernaan sedang gangguan (diare, mual, sakit perut, muntah).  LPV / r juga dapat
menginduksi metabolisme

Implikasi seperti resistensi insulin,distribusi lemak dan dislipidemia.bersifat kausal

hubungan dengan LPV / r belum ditetapkan, beberapa kasus hepatotoksisitas serius dan
pankreatitis telah diamati pada pasien yang menggunakan LPV / r dalam kombinasi dengan
ARV lain. Mengurangi LPV plasma / r konsentrasi dilaporkan selama trimester ketiga
kehamilan dalam studi menggunakan kapsul soft-gel, tetapi tampaknya tidak dikaitkan
dengan gangguan efikasi .Asosiasi antara PI dan peningkatan risiko berat badan lahir rendah
dan kelahiran prematur telah dilaporkan; dalam persidangan Mma Bana, kelahiran prematur
diamati pada 23% ibu yang menerima profilaksis ARV tiga kali lipat dibandingkan
hingga 15% dari mereka yang menerima rejimen profilaksis rangkap tiga NRTI [70]. LPV / r
memiliki transfer plasenta terbatas (neonatus / rasio ibu ~ 20%) dan karena itu lebih kecil
kemungkinannya dikaitkan dengan toksisitas janin .

Tidak diketahui apakah LPV / r diekskresikan dalam ASI. Tidak ada masalah

keamanan yang dilaporkan dalam uji coba baru-baru ini mengevaluasi terapi antiretroviral
dini dengan LPV / r pada bayi usia 6-12 minggu. Potensi toksisitas pada bayi yang terpajan
LPV / r dalam ASI, jika ada bagian, oleh karena itu diharapkan menjadi kecil
BAGIAN VII. PERTIMBANGAN SISTEM KESEHATAN ARV- INTERVENSI
BERBASIS UNTUK WANITA DAN BAYI

Pedoman yang direvisi 2010 ini menetapkan standar perawatan baru dan memberikan
dasar yang jelas untuk negara – negara untuk memperbarui pedoman PMTCT nasional
mereka. Alat adaptasi dan implementasi tambahan akan tersedia sebagai panduan praktis
untuk perencana dan manajer program tingkat nasional yang bertanggung jawab atas
merancang dan mengimplementasikan layanan untuk PMTCT dan ART. Pedoman yang
direvisi menyediakan nomor opsi yang berbeda; pilihan opsi tertentu harus
mempertimbangkan kapasitas, kebutuhan dan kendala sistem kesehatan nasional dan
lokal. Pedoman ini menyadari realitas sistem pengiriman kesehatan ibu dan anak dalam
berbagai pengaturan yang berbeda di mana intervensi tersebut diimplementasikan, dan
menyadari bahwa intervensi harus dibuat sederhana. Selama tinjauan pedoman, penilaian
pertimbangan sistem kesehatan untuk program PMTCT menyimpulkan bahwa PMTCT
adalah intervensi yang kompleks, membutuhkan beberapa proses terpisah yang dipisahkan
dalam waktu dan lokasi, sering dengan beberapa poin cabang keputusan, dan pilihan terapi
dan profilaksis yang berbeda untuk wanita dan bayi. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dan
diperkuat untuk memastikan bahwa intervensi PMTCT tambahan yang termasuk dalam
pedoman dan diadopsi oleh program negara adalah diimplementasikan secara efektif.
Pedoman baru tergantung pada identifikasi yang lebih aktif dan lebih awal dari wanita
hamil yang Terinfeksi HIV, peningkatan skrining dan inisiasi cepat atau rujukan perempuan
yang memenuhi syarat untuk ART, efektif hubungan antara layanan PMTCT dan ART,
durasi yang lebih lama dari profilaksis ARV selama kehamilan, dan, untuk wanita yang tidak
memakai ART, profilaksis berkelanjutan dari ibu atau bayi jika bayi terpajan HIV melalui
menyusui. Kegiatan-kegiatan utama ini dapat membebani sistem kesehatan (termasuk
Kesehatan fasilitas dan pekerja layanan kesehatan) atau bisa gagal diimplementasikan kecuali
sistem kesehatan baru yang sederhana protokol dan praktik diuji secara lokal dan
diberlakukan. Sistem sederhana dan andal di bidang Kesehatan tingkat fasilitas diperlukan
untuk memastikan bahwa semua ibu diuji untuk HIV, bahwa semua ibu yang terinfeksi HIV
diprioritaskan untuk profilaksis ARV atau pengobatan sesuai dengan jumlah CD4 atau
stadium klinis WHO, dan itu risiko penularan pascakelahiran dikurangi dengan strategi baru
yang tersedia.

Kualitas implementasi program PMTCT, termasuk pedoman baru ini, juga akan
tergantung pada efektivitas sistem data yang melacak beberapa langkah dari jalur PMTCT,
kemampuan sistem data ini untuk memberi tahu petugas kesehatan dan manajer mereka
tentang keefektifan program, dan kemauan petugas layanan kesehatan untuk menggunakan
informasi ini untuk meningkatkan standar perawatan. Keamanan profilaksis ARV dan
program ART harus terjamin pemantauan yang efektif, termasuk registrasi kehamilan dan
pharmacovigilance yang berfokus pada ibu dan bayi.

Perlu dicatat bahwa rekomendasi tidak didasarkan pada biaya. Meski saat ini biaya
obat-obatan dipertimbangkan, tidak ada analisis efektivitas biaya formal dilakukan. Total
biaya program pasti akan meningkat karena strategi yang disarankan menyiratkan pengadaan
lebih banyak obat ARV untuk Wanita hamil dan postpartum yang terinfeksi HIV dan bayi
mereka yang terpajan dan target yang jelas memulai lebih banyak ibu hamil yang secara
signifikan menggunakan ART. Biaya rejimen ARV telah menurun, dan manfaat ART untuk
kesehatan ibu hamil yang memenuhi syarat untuk perawatan seumur hidup jelas lebih besar
daripada biaya. Demikian pula, mencegah infeksi HIV pada bayi dengan penggunaan ARV
yang efektif
intervensi profilaksis lebih besar daripada biaya intervensi tersebut. Penghematan biaya
secara teoritis bisa diharapkan karena lebih banyak kehidupan orang dewasa dan bayi akan
diselamatkan, sehingga mengurangi biaya perawatan HIV dan mendukung layanan dan
meningkatkan tahun kehidupan yang produktif dan sehat
LAMPIRAN 1. TEMPAT LAYANAN PENTING UNTUK WANITA HAMIL DAN
POSTPARTUM DAN ANAK-ANAK MEREKA

Paket layanan penting untuk perawatan ibu berkualitas

a. Paket perawatan antenatal dan postpartum kualitas rutin untuk semua wanita,
terlepas dari status HIV
1. Pendidikan kesehatan, informasi tentang pencegahan dan perawatan HI V dan S
termasuk praktik seks yang lebih aman, kehamilantermasuk ANC, perencanaan
kelahiran dan bantuan persalinan, pencegahan malaria, pemberian makan bayi yang
optimal; keluarga perencanaan konseling dan layanan terkait
2. Tes dan konseling yang diprakarsai oleh penyedia layanan, termasuk tes dan
konseling HIV untuk wanita yang tidak dikenal status saat persalinan dan
melahirkan, atau pascapersalinan
3. Pasangan dan pasangan tes dan konseling HIV, termasuk dukungan untuk
pengungkapan
4. Promosi dan penyediaan kondom
5. Skrining kekerasan berbasis gender terkait HIV
6. Perawatan kebidanan, termasuk anamnesis dan pemeriksaan fisik
7. Dukungan nutrisi ibu
8. Konseling pemberian makan bayi
9. Dukungan psikososial
10. Perencanaan kelahiran, kesiapan kelahiran (termasuk tanda-tanda bahaya kehamilan
/ postpartum), termasuk kelahiran yang terlatih pembantu
11. Vaksinasi tetanus
12. Suplementasi zat besi dan folat
13. Penyaringan sifilis dan manajemen S TI
14. Intervensi pengurangan dampak buruk bagi pengguna narkoba suntikan
b. Paket layanan tambahan untuk perempuan HIV-positif
1. Konseling dan dukungan tambahan untuk mendorong pengujian mitra, adopsi
pengurangan risiko dan pengungkapan
2. Evaluasi klinis, termasuk stadium klinis penyakit HIV
3. Penilaian imunologi (jumlah CD4) jika tersedia
4. ART saat ditunjukkan
5. Konseling dan dukungan pemberian makan bayi berdasarkan pengetahuan tentang
status HIV
6. Profilaksis ARV untuk PMTCT diberikan selama periode antepartum, intrapartum
dan postpartum
7. Profilaksis kotrimoksazol jika ada indikasi
8. Konseling tambahan dan penyediaan layanan yang sesuai untuk mencegah
kehamilan yang tidak diinginkan
9. Perawatan suportif, termasuk dukungan kepatuhan
10. Konseling tambahan dan penyediaan layanan yang sesuai untuk mencegah
kehamilan yang tidak diinginkan
11. Penapisan dan pengobatan TB bila diindikasikan; terapi pencegahan (profilaksis
INH) bila perlu
12. Nasihat dan dukungan untuk intervensi pencegahan lain, seperti air minum yang
aman
13. Perawatan suportif, termasuk dukungan kepatuhan, dan perawatan paliatif dan
manajemen gejala
c. Paket layanan penting untuk perawatan ibu berkualitas
Paket layanan tambahan untuk semua wanita terlepas dari status HIV dalam
pengaturan tertentu
1. Pencegahan dan pengobatan malaria
2. Konseling, dukungan psikososial, dan rujukan untuk wanita yang berisiko atau
pernah mengalami kekerasan
3. Konseling dan rujukan untuk wanita dengan riwayat penggunaan alkohol atau
narkoba yang berbahaya
4. De-worming
5. Pertimbangkan pengujian ulang pada akhir kehamilan jika memungkinkan dalam
epidemi umum
d. Perawatan esensial pascanatal untuk bayi dan anak kecil yang terpajan HIV
1. Penyelesaian rejimen profilaksis ARV
2. Perawatan bayi baru lahir dan bayi rutin, termasuk imunisasi rutin dan pemantauan
pertumbuhan
3. Profilaksis kotrimoksazol
4. Tes diagnostik awal HIV dan diagnosis kondisi terkait HIV
5. Konseling dan dukungan pemberian makan bayi lanjutan, terutama setelah tes HIV
dini
6. Dukungan nutrisi sepanjang tahun pertama kehidupan, termasuk dukungan untuk
praktik pemberian makan bayi yang optimal dan penyediaan suplemen gizi dan
makanan pengganti jika diindikasikan
7. ART untuk anak-anak yang terinfeksi HIV, bila diindikasikan
8. Pemantauan pengobatan untuk semua anak yang menerima ART
9. Profilaksis INH bila diindikasikan
10. Konseling dukungan kepatuhan untuk pengasuh
11. Pencegahan dan pengobatan malaria bila ada indikasi
12. Diagnosis dan penatalaksanaan infeksi dan kondisi umum anak serta
penatalaksanaan terpadu penyakit anak-anak (IMCI)
13. Diagnosis dan penatalaksanaan TB dan infeksi oportunistik lainnya
 LAMPIRAN 2 : TABEL-RISIKO MANFAAT RISIKO PERTANYAAN
UTAMA
Rekomendasi
1. Obati semua ibu hamil yang terinfeksi-HI dengan jumlah CD4 ≤350, terlepas dari
tahap klinis WHO (Rekomendasi kuat, kualitas bukti moderat)
2. Rawat semua wanita hamil yang terinfeksi HIV dengan klinis WHO stadium 3 dan 4,
terlepas dari jumlah CD4 (Rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)
Domain dan pertimbangan
Kualitas bukti
Kualitas bukti yang tinggi / sedang mendukung rekomendasi kuat untuk kriteria klinis
dan imunologis ini untuk inisiasi ART mempertimbangkan pengurangan risiko absolut
kematian, perkembangan penyakit, termasuk TBC, terjadinya efek samping yang parah
dan penularan HIV (seksual dan ibu-ke-anak). Satu uji klinis acak (RCT) khusus
ditujukan untuk menjawab pertanyaan PICO: Kapan waktu yang optimal untuk memulai
ART pada orang dewasa yang tanpa gejala, naif pengobatan, dan terinfeksi HIV?
(CIPRAHT001 2009). Uji coba pusat tunggal ini pada H aiti menunjukkan peningkatan
risiko kematian sebesar 4 kali lipat dan risiko penyakit TB meningkat dua kali lipat pada
pasien yang mengalami Mulai ART yang ditunda hingga jumlah CD4 turun di bawah 200
dibandingkan dengan mereka yang memulai pengobatan pada CD4 200-350 sel / mm3.
Subkelompok analisis post hoc baru bersarang dalam R CT (uji coba ART SM; studi
multisenter di 33 negara yang sebagian besar berpenghasilan tinggi) melaporkan
pengurangan perkembangan penyakit dan kejadian non-AIDS yang serius ketika ART
dimulai dengan jumlah CD4 <350 dibandingkan dengan <250. Dalam profil GR ADE,
kumpulan data dari R CT (816 peserta) dan subkelompok analisis post hoc (248 peserta)
memberikan bukti moderat bahwa mulai ART pada tingkat CD4 lebih tinggi dari 200 atau
250 mengurangi angka kematian pada orang yang tidak menunjukkan gejala, naif ART,
dan orang yang terinfeksi HIV.
Bukti tentang pengurangan morbiditas kurang kuat, karena jumlah kejadian yang
relatif kecil. Imprecision (hanya satu RCT) dan tidak langsung (analisis subset post hoc)
dilaporkan dalam profil GR ADE. Hasil RCT konsisten dengan studi kohort
observasional sebelumnya baik dari berpenghasilan tinggi dan rendah negara, yang
menunjukkan bahwa mulai ART lebih dini mengurangi mortalitas dan morbiditas (Sterne
2009; M oh 2007; Badri 2004; Wong 2007). Tidak ada tabel GR ADE yang dihasilkan
untuk keempat studi yang diidentifikasi secara sistematis Ulasan karena dirasa tidak
mungkin mereka akan meningkatkan kualitas bukti secara keseluruhan. Observasi
tambahan dan data model memberi kesan penurunan kuat morbiditas TB dengan
dimulainya pengobatan. Tidak ada bukti spesifik yang mendukung mulai ART di antara
wanita hamil (sebagai populasi subset dari semua orang dewasa) dengan jumlah CD4
<350, terlepas dari stadium WHO atau stadium klinis WHO 3 atau 4, terlepas dari jumlah
CD4, untuk peningkatan mortalitas. Namun, bukti kualitas sedang mendukung inisiasi
ART di antara wanita hamil dengan jumlah CD4 <350, terlepas dari stadium WHO
mengurangi penularan HIV dari ibu ke anak (Kesho Bora). Selain itu, ada bukti kualitas
rendah yang mendukung mulai ART di antara wanita hamil dengan jumlah CD4 <350,
terlepas dari stadium WHO mengurangi angka kematian bayi (Kesho Bora). Data
pengamatan dan pemodelan sangat menyarankan wanita hamil dengan CD4 <350
memiliki risiko tertinggi penularan HIV ke bayi baru lahir mereka, yang dicatat oleh
kelompok ini hingga 85% dari risiko M TCT, dan bahwa manfaat memulai ART dalam
kelompok ini akan kuat dalam hal penurunan risiko penularan baik selama kehamilan dan
postpartum selama menyusui. Dirasakan bahwa tidak ada bukti untuk menganggap wanita
hamil berbeda dari orang dewasa yang tidak hamil kriteria tentang kapan memulai ART,
dan bahwa kriteria untuk wanita hamil harus konsisten dengan kriteria untuk semua orang
dewasa. Tidak ada bukti yang menunjukkan manfaat untuk memulai ART pada wanita
hamil dengan stadium klinis 1 dan 2 karena tidak ada jumlah CD4.
Risiko / manfaat
- Manfaat
Manfaat utama dari rekomendasi ini adalah peningkatan kesehatan ibu yang terinfeksi
HI dan kontribusi untuk pengurangan lebih lanjut pada kematian dan morbiditas
terkait orang dewasa HIV, terutama dengan merujuk pada TB. Manfaat penting
tambahan untuk wanita hamil termasuk pengurangan M TCT dan penurunan bayi
kematian pada usia 12 bulan.
- Risiko
Risiko dari rekomendasi ini termasuk toksisitas obat ART yang berpotensi
memengaruhi wanita serta janin / bayi. (Catatan - sebagaimana dirinci dalam
pedoman ART dewasa, direkomendasikan bahwa rejimen berbasis EFV tidak boleh
dimulai pada trimester pertama kehamilan). Risiko ketidakadilan dalam akses ART
dan potensi perpindahan pasien yang sakit harus dicegah. Wanita yang tidak dapat
mematuhi rejimen obat dapat mengembangkan ART resistensi obat.
Nilai dan penerimaan
- Mendukung
Rekomendasi tersebut memberi nilai tinggi pada kesehatan wanita dan
mempromosikan implementasi yang luas dan akses ke tes CD4 dalam perawatan
antenatal, untuk mempromosikan skrining kelayakan yang optimal. Semua wanita
hamil dengan indikasi untuk ART untuk kesehatan mereka sendiri harus menerima
ART, terlepas dari usia kehamilan. Juga, nilai yang tinggi adalah ditempatkan pada
menjaga rekomendasi untuk wanita hamil sesuai dengan rekomendasi untuk tidak
hamil perempuan, sebagaimana diuraikan dalam pedoman ART dewasa.
- Melawan
Rekomendasi tersebut menempatkan nilai yang relatif rendah pada potensi risiko
toksisitas obat ART untuk ibu dan bayi yang belum lahir (walaupun pilihan obat perlu
mempertimbangkan profil toksisitas untuk populasi ini) dan nilai yang lebih tinggi
pada manfaat mencegah MTCT.

Biaya
Total biaya untuk program akan meningkat karena lebih banyak wanita hamil (dan
orang dewasa pada umumnya) yang memenuhi syarat untuk ART seumur hidup.
Penghematan biaya secara teoritis dapat diharapkan karena lebih banyak nyawa orang
dewasa dan bayi akan diselamatkan, dengan demikian mengurangi biaya untuk layanan
perawatan dan dukungan HIV. Namun, implikasi biaya yang diantisipasi tetap menjadi
perhatian.
Kelayakan
Ketersediaan analisis jumlah CD4 adalah salah satu landasan memulai ART pada ibu
hamil yang terinfeksi HIV, seperti halnya dengan semua orang dewasa. Jumlah CD4 jauh
lebih sensitif daripada stadium klinis untuk menentukan ART kelayakan. Implementasi
rekomendasi akan membutuhkan peningkatan kapasitas, termasuk sumber daya manusia
dan infrastruktur laboratorium, di semua tingkat sistem kesehatan untuk menyediakan tes
CD4 dan ART kepada semakin banyak orang. Tantangan khusus ada dalam pengujian
untuk kelayakan dan memulai ART pada orang yang terinfeksi HIV ibu hamil di tingkat
perawatan primer dan di daerah terpencil. Wanita hamil yang terinfeksi HIV yang
memenuhi syarat memerlukan prioritas untuk memulai ART untuk mencegah penundaan
dan mengurangi risiko MTCT. Kemampuan untuk mengatasi prioritas ini di tingkat
kabupaten dan fasilitas kesehatan, dan tingkat koordinasi dengan program ART, akan
berdampak pada kelayakan. Hubungan yang lebih kuat antara program MTCT dan
program ART akan meningkatkan kelayakan. Pengembangan alat implementasi dan
protokol dan prosedur yang jelas di tingkat fasilitas akan lebih memudahkan
implementasi
Kesenjangan dan kebutuhan penelitian
Program harus memantau dan mengevaluasi indikator untuk jumlah wanita hamil
yang memulai ART, serta kepatuhan dan tanggapan mereka terhadap pengobatan, dalam
hal kesehatan mereka sendiri dan kesehatan anak-anak mereka. Itu dampak pada layanan
kesehatan juga harus dipantau.
Komentar terakhir
Ini adalah rekomendasi yang kuat. Manfaat bagi kesehatan ibu dari memulai ART
sesuai dengan yang diusulkan kriteria kelayakan melebihi risiko potensial dan
peningkatan biaya. Rekomendasi tersebut memberi nilai tinggi pada kesehatan wanita.
Disimpulkan bahwa kriteria kelayakan yang diusulkan dapat diterima dan layak untuk
penerapan. Ini didukung oleh pengalaman beberapa negara di mana rekomendasi ini
sudah dilaksanakan dengan sukses. Alat implementasi dan protokol standar yang
disesuaikan dengan pengaturan lokal akan lebih jauh memfasilitasi keberhasilan
implementasi. Tabel manfaat-risiko 2. Apa yang harus diberikan ART kepada ibu hamil
yang terinfeksi HIV yang membutuhkan pengobatan untuk kesehatan mereka sendiri dan
apa yang harus diberikan kepada bayi mereka
Rekomendasi
1. Wanita hamil yang terinfeksi HIV
a. Salah satu dari rejimen berikut harus digunakan untuk wanita hamil yang belum
pernah menggunakan ART yang memulai ART.
- AZT + 3TC + NVP (lebih disukai)
- AZT + 3TC + EFV (lebih disukai)
- TDF + 3TC (atau FTC) + EFV
- TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
(Rekomendasi kuat, kualitas bukti sedang)
 b. Rejimen ART berbasis EFV tidak boleh dimulai selama trimester pertama
kehamilan.
(Rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)

2. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HIV yang memakai ART
Salah satu dari rejimen berikut harus diberikan kepada semua bayi yang lahir dari ibu
yang memakai ART, terlepas dari menyusui
a. metode.
- NVP sekali sehari sejak lahir hingga usia 4 hingga 6 minggu
- AZT dua kali sehari sejak lahir hingga usia 4 hingga 6 minggu
(Rekomendasi kuat, kualitas bukti rendah)

Domain dan pertimbangan

Qualitas bukti
 ART ibu
AZT + 3TC + NVP adalah rejimen obat yang paling umum digunakan pada wanita
hamil, dan direkomendasikan sebagai rejimen lini pertama yang lebih disukai untuk
mereka. Tidak ada profil GR ADE karena tidak ada CT yang diidentifikasi untuk
penggunaan AZT + 3TC + NVP khusus pada wanita hamil. Studi kohort melaporkan
pengurangan M TCT atau kematian. Ketika dibandingkan dengan rejimen jangka
pendek, AZT + 3TC + NVP mulai dari 34 minggu terbukti mengurangi penularan
HIV atau kematian pada 7 bulan (Hwan-Bae 2008). Tidak ada bukti untuk rejimen ini
yang mengevaluasi ibu yang parah efek samping atau tanggapan ibu terhadap ART.
Keempat rejimen lini pertama orang dewasa direkomendasikan sebagai pilihan untuk
ART untuk wanita hamil. Tinjauan sistematis tidak menunjukkan bukti dari RCT, uji
coba non-acak atau penelitian observasional dari negara berpenghasilan rendah dan
menengah yang jelas menunjukkan keunggulan satu rejimen dibandingkan yang lain,
di antara empat rejimen lini pertama, atau perbandingan khusus dengan rejimen ART
berbasis d4T dan ABC untuk pasien yang belum pernah menggunakan pengobatan.
Pada pertanyaan apakah TDF lebih unggul dari AZT dalam tulang punggung NRTI
ganda, kualitas bukti untuk semua kecuali hasil kematian adalah sedang hingga tinggi.
Tinjauan bukti tidak menemukan bukti keunggulan dari tiga RCT (Gallant 2004, R
2009, Arribas 2008) dan satu studi observasional berkenaan dengan kematian,
merugikan serius peristiwa atau tanggapan virologi. Secara keseluruhan, literatur ini
memiliki kualitas sedang, dengan dua studi besar dengan 144 minggu tindak lanjut
menambah ketepatan dan setidaknya beberapa pasien yang terdaftar dari negara-
negara Amerika Latin. Studi PEARLS (AACTG 5175), R CT terapi yang
mengandung PI / NNRTI sekali sehari di Afrika, Asia, Afrika, Amerika Selatan, dan
Amerika Serikat (diperkirakan selesai 2010) akan menambah literatur ini dengan
menyediakan langsung perbandingan dari AZT dan TDF dalam tulang punggung
NRTI ganda dengan EFV.

Pada pertanyaan apakah EFV lebih unggul dari NVP dalam kombinasi dengan
dua NRTI, kualitas bukti adalah moderat; review bukti tidak menemukan bukti
superioritas dari enam CT R dan 24 studi observasi. Itu studi observasional ditinjau
dari negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah tidak dapat mengkonfirmasi
 keunggulan EFV, yang telah dilaporkan dari beberapa studi di negara-negara
berpenghasilan tinggi.
Hewan dan beberapa data manusia telah mengangkat kekhawatiran tentang potensi
cacat tabung saraf dengan paparan ke EFV pada awal trimester pertama (tabung saraf
menutup dalam 28 hari pertama kehamilan). Berdasarkan insiden cacat tabung saraf
dan jumlah paparan prospektif trimester pertama di antiretroviral registri kehamilan,
ada data yang cukup untuk mengesampingkan peningkatan risiko 10 kali lipat atau
lebih tinggi dengan EFV trimester pertama paparan. Jadi, jika ada risiko yang
meningkat, kemungkinannya adalah <1%. Namun demikian, masih ada kekhawatiran
tentang rejimen berbasis EFV yang baru dimulai selama trimester pertama

Ketika memilih rejimen ARV untuk wanita usia subur yang belum hamil,
harus dipertimbangkan diberikan untuk manfaat dan risiko potensial, serta
ketersediaan agen alternatif. I ART berbasis EFV rejimen digunakan, kontrasepsi
yang memadai harus disediakan dan wanita harus diberi informasi tentang potensi
risiko cacat lahir dengan pajanan trimester pertama dan menyarankan bahwa, jika
kehamilan diinginkan, EFV haru dihentikan sebelum konsepsi dan obat lain, seperti
NVP, diganti

 Profilaksis bayi
Menyusui bayi
Ada bukti berkualitas tinggi bahwa rejimen NVP selama 6 minggu atau lebih
lama [6 minggu (SWEN); 14 minggu (PEPIMalawi)] efektif dan aman dalam
mengurangi penularan HI V atau kematian dan kematian bayi dibandingkan dengan
sd-NVP diberikan hanya saat lahir. Ada bukti berkualitas sedang hingga tinggi yang
dikaitkan dengan rejimen NVP setiap hari dengan peningkatan risiko resistensi yang
didapat (dalam jumlah bayi yang terinfeksi lebih rendah) dibandingkan dengan NVP
(6 minggu; S WEN). ART internal memberikan perlindungan terhadap penularan
pascakelahiran kepada bayi, dan karenanya NVP yang diperpanjang dalam waktu
lama (lebih dari 6 minggu) tidak diperlukan jika ibu menerima ART. Namun, bayi
pendek rejimen profilaksis selama 4 hingga 6 minggu) direkomendasikan bahkan
ketika perempuan menerima ART, untuk menyediakan perlindungan peripartum,
terutama di mana penekanan virus ibu belum tercapai.

 Bayi yang tidak menyusui

Tidak ada bukti yang menilai kemanjuran NVP harian untuk durasi apa pun di
luar dosis tunggal saat lahir pada bayi yang tidak disusui bayi yang lahir dari wanita
terinfeksi HIV HI. Namun, ada bukti substansial berkualitas tinggi tentang
kemanjuran NVP setiap hari pada bayi yang menyusui dengan pajanan berkelanjutan
terhadap HIV. Ada bukti berkualitas tinggi bahwa 6 minggu profilaksis AZT bayi
setiap hari bersamaan dengan profilaksis AZT antepartum ibu selama lebih dari 4
minggu seperti yang digunakan dalam uji coba PACTG 076 dan PHPT-1 (Connor,
1994; L allemant, 2000) secara signifikan mencegah HI VM TCT. Uji coba PHPT-1
menunjukkan bahwa rejimen AZT 6 minggu pada bayi bermanfaat jika ibu mulai
menggunakan AZT. akhir kehamilan tetapi itu mungkin tidak perlu ketika ibu mulai
AZT 4 minggu atau lebih awal sebelumnya pengiriman. Meskipun dasar bukti untuk
durasi tepat profilaksis bayi tidak jelas, AZT 4 sampai 6 minggu profilaksis untuk
 bayi yang tidak menyusui telah dan terus menjadi bagian standar dari rejimen PMTCT
di Indonesia Negara-negara barat, mis. Amerika Serikat dan Prancis, berdasarkan uji
coba 076 asli.
Ada bukti yang konsisten dari kualitas tinggi ke rendah yang menunjukkan bahwa
profilaksis AZT periode pendek (naik hingga 6 minggu) untuk bayi baru lahir dengan
berbagai kombinasi profilaksis ibu tidak menimbulkan peningkatan yang signifikan
tingkat efek samping yang parah, termasuk anemia (PACTG 076, PHPT-1, PETRA);
anemia yang diamati cepat berbalik setelah AZT bayi dihentikan. Tidak ada data yang
membandingkan kemanjuran AZT bayi untuk 1 vs 4 minggu, atau selama 4 vs 6
minggu.
Resiko / manfaat
I. Manfaat
Rejimen ibu
Dengan masing-masing rejimen yang diusulkan, manfaat utama adalah pengobatan
untuk kesehatan ibu. Rejimen ART ini mengakibatkan penurunan angka kematian dan
kesakitan HIV ibu, termasuk pengurangan TB. Sekunder penting manfaatnya termasuk
pengurangan M TCT dalam kelompok ini dengan risiko M TCT tertinggi, dan
penurunan kematian bayi pada usia 12 bulan. Secara lobal, ada lebih banyak
pengalaman secara signifikan dalam kehamilan dengan AZT + 3TC, dan itu adalah
pilihan backbone NRTI lebih disukai pada wanita hamil. Ada potensi untuk
memberikan satu pil sekali sehari jika menggunakan kombinasi dosis tetap seperti TDF
+ FTC + EFV. Kombinasi dosis tetap atau formulasi bersama, dengan rejimen harian
yang disederhanakan, harus digunakan sedapat mungkin dan layak (sesuai dengan
pedoman ART dewasa

Rejimen bayi
Profilaksis bayi telah terbukti efektif dalam mencegah penularan HIV peripartum,
khususnya di mana ibu belum mencapai penekanan virus penuh dengan rejimen ART-
nya pada saat pengiriman.

II. Risiko
Rejimen material
Risiko rejimen yang diusulkan termasuk potensi toksisitas obat ART,
termasuk anemia dengan AZT rejimen, toksisitas ginjal dengan rejimen berbasis TDF,
dan hipersensitivitas dan hepatotoksisitas dengan NVP rejimen (terutama di antara
wanita hamil dengan jumlah CD4 lebih tinggi). Sementara penggunaan NVP pada
wanita dengan jumlah CD4 yang lebih tinggi masih menjadi perhatian, data
pengamatan terbaru dari berbagai sumber menunjukkan bahwa ini bukan a masalah
signifikan pada perempuan dengan CD4 <350. Masih ada data terbatas tentang
penggunaan TDF pada kehamilan dan efek pada toksisitas tulang ibu dan bayi.
Sementara ada risiko potensial dengan penggunaan EFV cacat tabung saraf pada
bulan pertama kehamilan (28 hari pertama kehamilan), besarnya risiko ini tampak
kecil (mungkin <1%) dan hampir semua kehamilan akan dikenali dan pengobatan
dimulai setelah periode ini, ketika risiko telah berlalu.

Rejimen bayi
 Di antara bayi yang menerima NVP setiap hari sebagai profilaksis jangka
pendek dan di mana ibu menerima NVP Rejimen ART selama menyusui,
penggandaan NVP membutuhkan pemantauan klinis untuk toksisitas. Bayi yang
menerima NVP setiap hari yang terinfeksi walaupun intervensi ARV ibu dan bayi
cenderung mengembangkan resistansi terhadap obat, dan harus dimulai dengan
rejimen ART lini pertama yang mengandung PI (per pengobatan ART pediatrik saat
ini pedoman).

Nilai dan penerimaan

I. Mendukung
Rekomendasi tersebut memberi nilai tinggi pada kesehatan dan kesejahteraan wanita,
dengan memberikan pengobatan terbaik untuk penyakit HIV lanjutnya, dan pada
penurunan angka kesakitan dan kematian ibu. Nilai yang tinggi juga ditempatkan pada
manfaat tambahan untuk secara signifikan mengurangi penularan kepada bayi di antara
kelompok perempuan ini (memenuhi syarat untuk perawatan) yang memiliki risiko
tertinggi penularan. Ada pengalaman luas dengan penggunaan AZT 3TC + NVP (dua
kali sehari) pada perempuan terinfeksi HIV yang membutuhkan ART untuk kesehatan
mereka sendiri, termasuk pada perempuan hamil, dan rejimen ini telah terbukti efektif
(mencapai penekanan virus), dapat ditoleransi dengan baik dan dapat diterima untuk
wanita hamil dan dokter. Penerimaan dari rejimen lain tampak menjanjikan, dan
sebagian tergantung pada beberapa keuntungan tambahan karena dapat memberikan
mereka dalam kombinasi dosis tetap sekali sehari dan pada peningkatan
ketersediaannya sebagai bagian dari pengobatan lini pertama untuk orang dewasa.

Manfaat ART untuk kesehatan ibu lebih penting daripada risiko potensial, terutama
karena rejimen alternatif tersedia jika toksisitas. Juga, nilai tinggi ditempatkan pada
menjaga rejimen yang sama untuk hamil, perempuan sesuai dengan rekomendasi untuk
perempuan tidak hamil, sebagaimana diuraikan dalam pedoman ART dewasa. Untuk
profilaksis bayi, nilai tinggi ditempatkan pada kemanjuran yang ditunjukkan dari
rejimen profilaksis di Indonesia mengurangi penularan HIV peripartum dan postpartum.
Bahkan ketika ibu menggunakan ART tiga kali lipat, profilaksis bayi selama 4 hingga 6
minggu direkomendasikan karena ketidakpastian tentang kepatuhan ibu dan lamanya
waktu memakai ART, yaitu profilaksis bayi memberikan perlindungan cadangan jika
ibu belum memakai ART cukup lama untuk mengurangi viral load ke tingkat yang akan
memberikan perlindungan maksimum untuk mencegah penularan ke bayi. Nilai
tambahan yang mendukung profilaksis bayi termasuk fakta bahwa ini adalah perawatan
standar di Barat dan bahwa profilaksis selama 6 minggu akan terkait dengan kunjungan
imunisasi anak baik pertama di sebagian besar negara

II. Melawan
 Rekomendasi tersebut menempatkan nilai yang relatif rendah pada risiko toksisitas
obat ART potensial untuk ibu dan bayi yang belum lahir. Penerimaan dari rejimen
yang diusulkan mungkin dikompromikan karena potensi toksisitas ART
Biaya
Biaya rejimen ART yang diusulkan telah menurun dengan cepat dalam beberapa
tahun terakhir. Namun, saat ini biaya sangat bervariasi untuk berbagai negara, tergantung
pada akses mereka ke harga diskon. Saat ini, AZT + 3TC + Rejimen NVP memiliki biaya
terendah (US $ 143-161 per tahun). Biaya rejimen lain yang direkomendasikan adalah
masuk kisaran $ 200−600 per tahun. Penghematan biaya secara teoritis dapat diharapkan
karena lebih banyak orang dewasa dan bayi akan hidup diselamatkan, dengan demikian
mengurangi biaya perawatan HIV dan layanan dukungan dan meningkatkan usia
produktif dan sehat. Namun, perlu dicatat bahwa rekomendasi tidak didasarkan pada
biaya, karena tidak ada efektifitas biaya formal analisis dilakukan. Biaya berubah dengan
cepat dan bervariasi antar negara, dan manfaatnya ART untuk kesehatan ibu hamil yang
terinfeksi HIV dirasakan lebih besar daripada biayanya.

Kelayakan
Pengalaman luas dengan penggunaan AZT + 3TC + NVP pada perempuan terinfeksi
HIV yang membutuhkan ART untuk kesehatan mereka sendiri telah menunjukkan bahwa
rejimen ini layak dilakukan di negara berpenghasilan rendah dan menengah. Pada tingkat
program, dan mungkin juga pada tingkat individu pasien, formulasi sederhana (yaitu
kombinasi dosis tetap yang diambil sekali atau dua kali sehari) akan meningkatkan
kelayakan dan kepatuhan.
Potensi toksisitas obat terus menjadi perhatian pada wanita hamil, terutama dengan
pemantauan terbatas pada tingkat perawatan primer. Peningkatan kapasitas di tingkat
fasilitas kesehatan diperlukan untuk memantau keamanan dan ART efektivitas, termasuk
analisis jumlah CD4, dan mempromosikan kepatuhan. Pengembangan alat implementasi
dan protokol standar sederhana yang disesuaikan dengan pengaturan lokal, akan lebih
memudahkan implementasi. Dalam hal implementasi rekomendasi, penyediaan ART
dalam layanan ANC dan KIA harus dibangun naik. Hubungan dengan program dan klinik
ART harus diperkuat, dan wanita hamil harus diperkuat diberikan prioritas untuk
perawatan.

 Prioritas untuk penelitian

a. Keamanan memulai dan menghentikan tiga profilaksis ARV
Bukti yang tersedia tentang penghentian ART di antara orang yang
membutuhkan pengobatan untuk kesehatan mereka sendiri menunjukkan penurunan
kemanjuran pengobatan. Namun, tidak ada bukti tentang potensi kekhawatiran
memulai dan menghentikan tiga profilaksis ARV di antara perempuan yang tidak
memerlukan pengobatan untuk kesehatan mereka sendiri dan yang memiliki jumlah
CD4> 350. Selain itu, panduan program dan Diperlukan pengalaman program
tentang bagaimana dan kapan harus menghentikan profilaksis ARV ibu setelah
berhenti menyusui.
b. Penggunaan intervensi yang direkomendasikan WHO dalam uji coba di masa
depan
 Tinjauan sistematis seputar pertanyaan kunci mengidentifikasi kesenjangan
penting dalam bukti untuk pertanyaan kunci, sebagian disebabkan oleh penggunaan
variasi besar intervensi dan kontrol (atau kelompok pembanding) dalam uji coba
PMTCT. Oleh karena itu disarankan untuk menggunakan intervensi yang
direkomendasikan oleh WHO sebagai kelompok kontrol dalam penelitian
selanjutnya.
c. Serokonversi selama kehamilan
Saat ini tidak ada data yang menunjukkan rejimen profilaksis ARV mana yang
paling manjur untuk wanita hamil dengan infeksi HIV primer. Penelitian untuk
mengidentifikasi intervensi optimal untuk mencegah MTCT pada wanita yang
diidentifikasi sebagai serokonversi selama kehamilan atau selama menyusui
diinginkan.
d. Keamanan dan kemanjuran profilaksis bayi lanjut selama menyusui setelah
usia 6 bulan
Pedoman baru ini merekomendasikan profilaksis bayi yang diperpanjang
dengan NVP selama menyusui hingga 12 bulan, atau lebih lama. Ini didasarkan
pada keamanan dan kemanjuran data yang kuat dalam berbagai uji coba postpartum
profilaksis hingga 3-6 bulan. Keamanan dan kemanjuran data pada profilaksis
tambahan, setidaknya hingga 12 bulan, serta analisis dukungan program dan metode
yang diperlukan untuk mempromosikan kepatuhan, dibutuhkan.
e. Penilaian strategi yang diusulkan untuk menyediakan ART (seumur hidup)
untuk semua yang terinfeksi HIV wanita hamil
Berapa kelayakan, penghematan biaya dan biaya, keamanan, manfaat-
pencegahan ("ART untuk pencegahan"), dampak samping, kepatuhan jangka
panjang, dampak dalam kaitannya dengan kehamilan berulang, dll? Apa kombinasi
dosis tetap yang paling tepat yang dapat digunakan dengan pendekatan seperti itu
(yaitu toksisitas yang aman profil selama kehamilan, aman dan risiko resistensi
rendah selama penggunaan kronis, aman untuk digunakan pada wanita dengan
jumlah CD4 tinggi, dll)?
f. Efek keamanan dan efek samping pada ibu hamil dan bayinya dengan
penggunaan rejimen ARV yang diperluas
Pedoman baru merekomendasikan peningkatan yang signifikan dalam
penggunaan ARV (baik ART dan profilaksis ARV) selama kehamilan. Diperlukan
data tambahan tentang keamanan dan penerimaan yang berbeda rejimen, termasuk
segala efek pada hasil kehamilan dan efek jangka panjang pada bayi yang masuk
pajanan utero terhadap ARV yang berkepanjangan.
g. Resistensi obat ARV pada bayi
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan kejadian dan jenis
resistansi ARV pada bayi yang menjadi terinfeksi meskipun ART ibu atau
profilaksis ARV tiga. Data yang tersedia menyarankan itu resistensi obat multi-
kelas dapat diamati pada bayi yang terinfeksi walaupun menggunakan tiga obat
ARV rejimen.

 Glosarium
Menyusui: Karena pedoman ini berfokus pada PMTCT dan karena masih ada
risiko penularan HIV dengan konsumsi ASI apa pun, istilah menyusui di sini
mengacu pada eksklusif atau menyusui sebagian dan karena itu mencakup bayi yang
menerima ASI untuk kenyamanan atau setelah berekspresi
Pengobatan antiretroviral: Suatu intervensi (biasanya seumur hidup) untuk orang yang
terinfeksi HIV untuk terutama mengobati penyakit HIV untuk kesehatan mereka
sendiri. Efek sekunder tambahan seperti pengurangan risiko penularan HIV ke bayi
memiliki nilai tambah untuk intervensi.
Profilaksis antiretroviral: Intervensi jangka pendek terutama untuk mengurangi risiko
HIV penularan ke bayi. Intervensi ini dapat diberikan kepada wanita hamil yang
terinfeksi HIV dan / atau untuk bayi yang tidak terinfeksi tetapi terpajan dan tidak
untuk pengobatan penyakit HIV
Anemia klinis signifikan atau parah: Tanda terdiri dari pucat konjungtiva atau palmar
parah, atau pucat apa pun yang dikombinasikan dengan> 30 napas per menit, mudah
lelah atau sesak napas saat istirahat. Di wanita hamil, ketika tes Hb tersedia, anemia
berat didefinisikan pada Hb <7g / dl.