Anastomosis Ileorektal dan Proktokolektomi dengan

Ileostomi Akhir untuk Kolitis Ulseratif

Andre da Luz Moreira, MD 1 dan Ian C. Lavery, MD 2

ABSTRAK

Sampai perkembangan anastomosis kantong-anus ileum pada awal 1980-an, proktokolektomi dengan
ileostomi akhir adalah satu-satunya pembedahan definitif untuk kolitis ulserativa dan kolektomi dengan anastomosis
ileorektal adalah prosedur pilihan untuk pasien yang terkena yang enggan menjalani ileostomi permanen. Saat ini,
anastomosis kantong-anus ileum adalah prosedur yang paling umum untuk pasien dengan kolitis ulserativa yang
memerlukan perawatan bedah. Namun, masih ada peran anastomosis ileorektal dan proktokolektomi dengan
ileostomi akhir untuk kelompok pasien tertentu. Dalam ulasan ini, penulis merangkum indikasi terkini untuk
anastomosis ileorektal dan proktokolektomi dengan ileostomi akhir pada pasien dengan kolitis ulserativa.

KATA KUNCI: Kolitis ulserativa, proktokolektomi, ileostomi, anastomosis ileorektal

Tujuan: Setelah menyelesaikan artikel ini, pembaca harus dapat menyimpulkan indikasi terkini untuk anastomosis ileorektal dan proktokolektomi dengan ileostomi akhir pada pasien dengan
kolitis ulserativa.

GAMBARAN ahli bedah dan TPC telah menjadi alternatif yang aman bagi pasien terpilih
Tujuan utama perawatan bedah untuk kolitis ulserativa adalah untuk yang bukan kandidat yang baik untuk IPAA. Namun, IPAA memiliki risikonya
meringankan gejala dan meminimalkan risiko kanker sambil sendiri, termasuk trombosis vena portal pasca operasi, sepsis panggul yang

menghindari stoma permanen dan menjaga fungsi usus yang baik. menyebabkan disfungsi kantong, kerusakan saraf panggul yang

Sampai perkembangan anastomosis kantong-anus ileum (IPAA) di menyebabkan gangguan fungsi seksual, penurunan kesuburan pada wanita,
dan pouchitis. 4–8
awal 1980-an, proktokolektomi total dengan ileostomi akhir (TPC)
adalah satu-satunya operasi definitif untuk kolitis ulserativa dan
kolektomi dengan anastomosis ileorektal (IRA) (Gbr. 1) adalah
prosedur pilihan untuk pasien yang terkena yang membutuhkan
pembedahan, tetapi enggan untuk menjalani ileostomi permanen. 1–3 Saat ANASTOMOSIS ILEOREKTAL
ini, IPAA adalah operasi yang paling umum dilakukan untuk pasien Hasil jangka panjang yang baik untuk IPAA di pusat-pusat utama yang berhubungan

dengan kolitis ulserativa karena hasil fungsional yang dapat diterima dengan gejala-gejala yang berhubungan dengan rektum yang kaku dan tidak patuh serta

dan tahan lama terkait dengan menghindari stoma permanen. ketakutan akan kanker rektal menjelaskan keengganan banyak ahli bedah untuk

Akibatnya, IRA telah ditinggalkan oleh banyak orang melakukan IRA untuk kolitis ulserativa. Di sisi lain, IRA terdiri dari prosedur yang kurang

kompleks dengan tingkat morbiditas yang lebih rendah dan yang telah dilakukannya

1 Divisi Bedah Kolorektal, Sekolah Kedokteran Universitas Negeri Rio de Janeiro, Rio de
Janeiro, Brasil; 2 Departemen Bedah Kolorektal, Institut Penyakit Pencernaan, Klinik
Cleveland, Cleveland, Ohio.
Alamat untuk korespondensi dan permintaan cetak ulang: Ian C. Lavery,
MD, Institut Penyakit Pencernaan, Desk A30, Klinik Cleveland, 9500 Euclid Ave.,
Cleveland, OH 44195 (email: laveryi@ccf.org ).
Kolitis ulseratif; Editor Tamu, Feza H. Remzi, MD
Clin Colon Rectal Surg 2010; 23: 269–273. Hak Cipta # 2010 oleh Thieme Medical
Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New York, NY
10001, AS. Telp: +1 (212) 584-4662.
DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0030-1268253.
ISSN 1531-0043.

269
270 KLINIK DI COLON AND RECTAL SURGERY / VOLUME 23 NOMOR 4 2010

pengawetan bagian rektosigmoid yang sangat terlibat adalah penyebab

Gambar 1 Anastomosis ileorektal. Dicetak ulang dengan izin, Cleveland Clinic
Center for Medical Art & Photography
# 1996–2010. Seluruh hak cipta.
telah dipertimbangkan pada pasien yang sangat selektif dengan hasil klinis yang
masuk akal. 9–13
Morbiditas dan Mortalitas
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan keamanan IRA untuk kolitis ulserativa
dengan morbiditas dan mortalitas pasca operasi yang rendah. Morbiditas
keseluruhan berkisar antara 8 sampai 28% dan mortalitas keseluruhan antara 0
sampai 4%. 9–13 Mayoritas data yang dipublikasikan telah mencakup anastomosis
primer dengan tingkat kebocoran berkisar dari 2 sampai 7% dan ileostomi
pengalihan telah digunakan sesuai dengan kebijaksanaan ahli bedah dalam
kasus-kasus selektif. 9–11 Masuk akal untuk percaya bahwa karena IRA tidak
melibatkan diseksi panggul yang luas, tidak seperti IPAA atau TPC, kerusakan
saraf panggul diminimalkan, menghindari disfungsi seksual dan kemih. Untuk
alasan yang sama, tingkat kesuburan yang lebih baik pada pasien IRA dapat
diharapkan jika dibandingkan dengan IPAA. Oleh karena itu, kolektomi dengan IRA
dapat ditawarkan kepada pasien wanita muda usia subur sebagai prosedur
sementara sampai mereka membentuk keluarga mereka. Namun, studi
perbandingan yang lebih baik masih diperlukan untuk menentukan manfaat ini
dengan lebih baik.
Fungsi Rektal dan Kualitas Hidup
Rupert B. Turnbull menjelaskan teknik IRA-nya untuk pasien dengan
kolitis ulserativa pada tahun 1959; dia percaya itu
utama kegagalan IRA. 1 Oleh karena itu, ia merekomendasikan untuk
membuat anastomosis pada 6 cm atau kurang di atas refleksi peritoneum
anterior. Dia juga mengamati peningkatan yang mengejutkan pada radang
rektal selama bulan-bulan pertama setelah IRA pada beberapa pasiennya.
Faktanya, pemilihan pasien sangat penting untuk meminimalkan tingkat
kegagalan. Dengan demikian, pasien dengan kolitis ulserativa yang
dipertimbangkan untuk IRA biasanya datang dengan rektum yang relatif
bersih, kepatuhan rektal yang baik, dan tonus sfingter anal normal. Temuan
ini dapat dengan mudah dinilai selama pemeriksaan colok dubur dan
proktoskopi kaku / fleksibel. Selain itu, pasien dengan fungsi sfingter yang
buruk, penyakit rektal yang parah, dan rektum yang tidak berdistensi tidak
boleh menjadi kandidat IRA. Meskipun rektal hemat dalam kolitis ulserativa
jarang terjadi, hal ini dapat dilihat pada kelompok pasien selektif 14 dan di
antara pasien yang menjalani terapi medis sebelumnya. Pada pasien ini,
beberapa penulis telah menunjukkan hasil fungsional jangka panjang yang
dapat diterima setelah IRA. Kemungkinan yang dilaporkan untuk memiliki IRA
yang berfungsi berkisar dari 74 hingga 84% pada 10 tahun dan dari 46
hingga 69% pada 20 tahun. 9,11,12,15 Tabel 1 merangkum hasil klinis utama
IRA. Selain itu, satu studi terbaru dari Klinik Cleveland membandingkan 22
IRA dengan 66 pasien IPAA yang cocok untuk usia, jenis kelamin, dan waktu
tindak lanjut, termasuk IRA yang dilakukan dalam 25 tahun terakhir. Hasil
fungsional serupa telah dibuktikan; Pasien IRA memiliki lebih banyak urgensi
yang mempengaruhi pekerjaan dan pembatasan diet sementara pasien IPAA
memiliki lebih banyak rembesan malam dan buang air besar di siang hari.
Kualitas hidup sebanding antara kedua kelompok menggunakan skor
Cleveland Clinic Global Quality of Life (CCGQOL), 9 menunjukkan bahwa IRA
masih merupakan alternatif yang layak di era IPAA, jika digunakan secara
selektif.
Nasib Rektum
Meskipun penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa sejumlah besar
pasien akan dapat menjaga rektum mereka setelah 10 tahun dengan fungsi
dan kualitas hidup yang dapat diterima, IRA bukanlah operasi definitif untuk
banyak pasien dengan kolitis ulserativa. Oleh karena itu, beberapa pasien
memerlukan proktektomi lengkap karena alasan yang berbeda. Penyebab
utama pengangkatan rektal adalah proktitis berulang

Tabel 1 Hasil Klinis setelah Anastomosis Ileorektal untuk Pasien dengan Kolitis Ulseratif

# dari Mengikuti BM / Hari Kegagalan Keseluruhan Secara keseluruhan

Pasien Masa belajar (Rata-rata Tahun) (Rata-rata) Tarif (%) Tingkat Kanker (%)

da Luz Moreira dkk 9 86 1971–2006 9 6 53 8

Pastore dkk 10 48 1974–1990 6.3 6 17 2

Leijonmarck dkk 11 51 1955–1984 13 4 57 0

Borjesson dkk 12 32 1997–2003 3.5 5.6 12 0

Lepisto, Järvinen 15 20 1978–2000 18 - 35 0

Grundfestet al 13 89 1957–1977 8 - 21 4.8

BM, buang air besar.

 ANASTOMOSIS ILEOREKTAL DAN PROCTOCOLECTOMY DENGAN ILEOSTOMI AKHIR UNTUK UC / DA LUZ MOREIRA, LAVERY
refraktif terhadap perawatan medis. 9–12,15,16 Alasan lain untuk
proktektomi penyelesaian adalah displasia rektal, kanker rektal, dan
perkembangan penyakit Crohn di rektum. Pilihan pembedahan untuk
pasien yang membutuhkan reseksi rektal adalah IPAA, ileostomy
Brooke, atau ileostomy benua (Kock pouch). Meskipun demikian, IPAA
dapat dilakukan pada sebagian besar pasien ini setelah proktektomi
selesai untuk menjaga kontinuitas usus dan menghindari stoma
permanen. 9
Risiko dan Pengawasan Kanker
Basil C. Morson (1967) mendefinisikan konsep displasia mukosa
sebagai keadaan premaligna dan potensinya untuk transformasi
karsinomatosa pada kolitis ulserativa. 17
Temuan penting ini memungkinkan dokter mengidentifikasi pasien yang
mungkin berisiko tinggi terkena karsinoma. Johnson et al telah menegaskan
bahwa pasien dengan displasia pada biopsi rektal setelah IRA memiliki risiko
yang jauh lebih besar untuk berkembangnya adenokarsinoma rektal
dibandingkan mereka yang tidak. 18 Tingkat displasia dan kanker pada pasien
dengan kolitis ulserativa meningkat seiring waktu dan meninggalkan rektum
pada tempatnya berkontribusi untuk mempertahankan potensi risiko mereka.
Probabilitas kumulatif displasia rektal dapat meningkat dari 9% pada 10
tahun menjadi 25% pada 20 tahun. 9 Insiden keseluruhan kanker rektal
setelah IRA bervariasi dalam literatur menurut waktu tindak lanjut dan ukuran
sampel, berkisar dari 0 hingga 8% (lihat Tabel 1). Aspek penting lainnya
adalah bahwa perkembangan kanker rektal juga dikaitkan dengan durasi
kolitis yang lebih lama dan kurangnya pengawasan pada pasien yang
diserahkan ke IRA. 9
Lebih lanjut, banyak dari kanker yang ditemukan di sisa rektum ini
mungkin muncul dengan stadium lanjut, kemungkinan karena biologi
tumor yang lebih agresif membuat pengawasan rektal yang ketat sangat
penting. 9,19 Oleh karena itu, surveilans mukosa dengan biopsi rektal
setiap 6 sampai 12 bulan disarankan setelah IRA pada pasien kolitis
ulserativa. Jika displasia ditemukan, proktektomi selesai diindikasikan
untuk mencegah perkembangan kanker rektal. Pasien dengan kolitis
ulserativa dengan durasi lama yang tidak dapat menjalani pengawasan
bukanlah kandidat yang baik untuk IRA. Penting juga untuk ditekankan
bahwa kolektomi dengan IRA mungkin lebih baik dihindari pada pasien
dengan diagnosis displasia kolon atau kanker sebelumnya karena
peningkatan risiko kanker rektal. Meskipun demikian, pasien dengan
penyakit metastasis stadium lanjut dan tidak ada kanker yang dapat
disembuhkan adalah pengecualian. Kelompok pasien ini mungkin
mendapat manfaat dari IRA karena harapan hidup mereka yang pendek
dan sifat paliatif pengobatan mereka.
PROCTOCOLECTOMY DENGAN AKHIR
ILEOSTOMI
TPC tetap menjadi alternatif yang aman dan kuratif dengan hasil jangka
panjang yang baik dan masih harus dipertimbangkan
271
pasien terpilih. Pasien ini termasuk mereka yang bukan kandidat yang
baik untuk IPAA atau yang memilih untuk tidak menjalani proktokolektomi
restoratif. Pasien dengan gangguan fungsi sfingter anus atau penyakit
penyerta yang parah tidak akan mendapat manfaat dari operasi restoratif.
Ini biasanya adalah pasien usia lanjut dan TPC harus diindikasikan ketika
operasi elektif untuk kolitis ulserativa diperlukan. Keuntungan utama TPC
adalah kemungkinan pengangkatan semua mukosa yang sakit, mencegah
displasia rektal dan kanker. Untuk alasan yang jelas, TPC juga diperlukan
untuk pasien dengan kanker rektal rendah ketika prosedur penyelamatan
sfingter yang dapat disembuhkan tidak memungkinkan. Kami lebih
memilih teknik intersphincteric daripada teknik stapel rendah untuk
menghindari terjadinya kanker karena sel ATZ yang tersisa di lubang anus
(Gbr. 2).
Morbiditas Pasca Operasi
TPC secara teknis tidak terlalu sulit bagi ahli bedah yang terlatih dengan
baik dan morbiditas keseluruhannya dapat lebih rendah bila
dibandingkan dengan IPAA. 20,21 Phillips et al telah mempublikasikan
tingkat morbiditas keseluruhan 39% untuk TPC, sebanding dengan IPAA,
tetapi biasanya melibatkan komplikasi yang tidak terlalu parah. 22,23 Di sisi
lain, kelemahan utama TPC adalah ileostomi akhir permanen dan
komplikasi jangka panjangnya seperti hernia parastomal, prolaps stoma,
dan kesulitan kantong. Komplikasi pasca operasi potensial lainnya
termasuk obstruksi usus halus dan kegagalan untuk menyembuhkan
luka perineum bahkan ketika diseksi intersphincteric dilakukan.
Penyembuhan luka perineum yang tertunda bertanggung jawab atas
morbiditas kronis yang signifikan, hal ini dapat terjadi pada 18 sampai
25% pasien yang menyebabkan sinus perineum persisten dan
pengobatan yang sulit. 24,25 Selain itu, risiko kerusakan saraf panggul
yang bertanggung jawab atas gangguan fungsi seksual dan saluran
kemih terlihat pada pasien IPAA, juga mungkin terjadi dengan TPC
karena diperlukan diseksi rektal.
Gambar 2 Proktokolektomi dengan ileostomi ujung. Dicetak ulang dengan izin,
Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography # 1996–2010. Seluruh
hak cipta.
272 KLINIK DI COLON AND RECTAL SURGERY / VOLUME 23 NOMOR 4 2010
Kualitas hidup
Komplikasi jangka panjang yang mungkin terkait dengan stoma
permanen dan perubahan citra tubuh dapat berdampak negatif pada
kualitas hidup pasien. Camilleri-Brennan dkk telah menunjukkan bahwa
IPAA dikaitkan dengan persepsi citra tubuh yang jauh lebih baik
daripada stoma permanen sedangkan kualitas hidup secara umum
serupa bila dibandingkan dengan TPC dalam studi yang dicocokkan
dengan cermat. 20 Studi lain menggunakan kuesioner SF-36 telah
menunjukkan bahwa meskipun memiliki stoma permanen, kualitas hidup
kembali ke tingkat populasi umum setelah TPC. 26 Akhirnya, Pemberton
et al membandingkan IPAA dengan TPC untuk status kinerja setelah
operasi dan menemukan lebih banyak keuntungan yang signifikan dalam
melakukan aktivitas sehari-hari seperti olahraga, aktivitas seksual dan
sosial setelah melakukan IPAA. 27
RINGKASAN
Di era bedah kantong, IPAA adalah prosedur yang paling tepat dan disukai
untuk pasien kolitis ulserativa yang memerlukan perawatan bedah. Namun,
masih ada peran IRA dan TPC untuk sekelompok pasien terpilih yang
mungkin bukan kandidat yang baik untuk IPAA. IRA dapat dipertimbangkan
pada pasien kanker kolorektal stadium lanjut yang tidak dapat disembuhkan
dan untuk pasien wanita muda dengan rektum yang relatif terhindar dan
distensible serta tidak ada displasia atau kanker sebagai prosedur sementara
yang mungkin untuk perhatian peningkatan infertilitas setelah IPAA. TPC
adalah prosedur pilihan pada pasien dengan gangguan sfingter anal dan
pasien berisiko tinggi untuk kegagalan kantong sebagai pengobatan pasti
untuk kolitis ulserativa.
REFERENSI
1. Turnbull RB Jr. Perawatan bedah untuk kolitis ulserativa: hasil awal setelah
kolektomi dan anastomosis ileorektal rendah. Dis Colon Rectum 1959; 2 (3):
260–263
2. Hughes ES, Russell IS. Anastomosis ileorektal untuk kolitis ulserativa. Dis
Colon Rectum 1967; 10 (1): 35–39
3. Aylett S. Kolitis ulseratif diobati dengan kolektomi total dan anastomosis ileorektal:
faktor yang berhubungan dengan keberhasilan atau kegagalannya. Dis Colon Rectum
1962; 5: 206–212
4. Menduetkan WE, Gooszen HG, van Laarhoven CJ. Fungsi seksual dan
kontinuitas setelah anastomosis anastomosis kantong ileo: perbandingan
antara meta-analisis dan survei kuesioner. Int J Colorectal Dis 200; 19 (3):
215–218
5. Gorgun E, Remzi FH, Goldberg JM, dkk. Kesuburan berkurang setelah
proktokolektomi restoratif dengan anastomosis kantung ileum: sebuah studi
pada 300 pasien. Bedah 200; 136 (4): 795–803
6. Waljee A, Waljee J, Morris AM, Higgins PD. Peningkatan risiko infertilitas
tiga kali lipat: meta-analisis infertilitas setelah anastomosis kantung ileum
pada kolitis ulserativa. Gut 2006; 55 (11): 1575–1580
7. Remzi FH, Fazio VW, Oncel M, dkk. Trombus vena porta setelah
proktokolektomi restoratif. Bedah 200; 132 (4): 655-661; diskusi 661–662
8. Sagap I, Remzi FH, Hammel JP, Fazio VW. Faktor yang terkait dengan
kegagalan dalam menangani sepsis pelvis setelah anastomosis
kantong-anus ileum (IPAA) — analisis multivariat. Bedah 200; 140 (4):
691-703; diskusi 703–704
9. da Luz Moreira A, Kiran RP, Lavery I. Hasil klinis dari
anastomosis ileorektal untuk kolitis ulserativa. Br J Surg 2010; 97 (1): 65–69
10. Pastore RL, Wolff BG, Hodge D. Kolektomi perut total dan anastomosis
ileorektal untuk penyakit radang usus. Dis Colon Rectum 199; 40 (12):
1455–1464 Leijonmarck CE, Löfberg R, Ost A, Hellers G. Hasil jangka
11. panjang anastomosis ileorektal pada kolitis ulserativa di Stockholm
County. Dis Colon Rectum 199; 33 (3): 195–200
12. Börjesson L, Lundstam U, Oresland T, Brevinge H, Hultén
L. Tempat untuk kolektomi dan anastomosis ileorektal: pilihan bedah yang
valid untuk kolitis ulserativa? Tech Coloproctol 2006; 10 (3): 237–241; diskusi
241
13. Grundfest SF, Fazio V, Weiss RA, dkk. Risiko kanker setelah kolektomi
dan anastomosis ileorektal untuk kolitis ulserativa mukosa yang luas. Ann
Surg 1981; 193 (1): 9–14
14. Spiliadis CA, Spiliadis CA, Lennard-Jones JE. Kolitis ulserativa dengan
relatif hemat pada rektum. Gambaran klinis, histologi, dan prognosis. Dis
Colon Rectum 198; 30 (5): 334–336
15. Lepistö A, Järvinen HJ. Nasib rektum setelah kolektomi dengan anastomosis
ileorektal pada kolitis ulserativa. Scand J Surg 2005; 94 (1): 40–42
16. Oakley JR, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG, Weakley FL, Easley K.
Nasib tunggul rektal setelah kolektomi subtotal untuk kolitis ulserativa. Dis
Colon Rectum 1985; 28 (6): 394–396
17. Morson BC, Pang LS. Biopsi rektal sebagai bantuan untuk mengontrol
kanker pada kolitis ulserativa. Gut 1967; 8 (5): 423–434 Johnson WR,
18. McDermott FT, Pihl E, Hughes ES. Displasia mukosa. Prediktor utama
kanker setelah anastomosis ileorektal. Dis Colon Rectum 1983; 26 (11):
697-700 Johnson WR, McDermott FT, Hughes ES, Pihl EA, Milne BJ,
19. Harga AB. Risiko karsinoma rektal setelah kolektomi pada kolitis
ulserativa. Dis Colon Rectum 1983; 26 (1): 44–46
20. Camilleri-Brennan J, Munro A, Steele RJ. Apakah kantong ileoanal menawarkan
kualitas hidup yang lebih baik daripada ileostomi permanen untuk pasien dengan
kolitis ulserativa? J Gastrointest Surg 200; 7 (6): 814–819
21. Jimmo B, Hyman NH. Apakah anastomosis kantong-anus ileum benar-benar
prosedur pilihan untuk pasien dengan kolitis ulserativa? Dis Colon Rectum 199;
41 (1): 41–45
22. Phillips RK, Ritchie JK, Hawley PR. Proktokolektomi dan ileostomi untuk
kolitis ulserativa: cerita jangka panjang. JR Soc Med 1989; 82 (7): 386–387
23. Mikkola K, Luukkonen P, Järvinen HJ. Restoratif dibandingkan dengan
proktokolektomi konvensional untuk pengobatan kolitis ulserativa. Eur J
Surg 199; 162 (4): 315–319
24. Oakley JR, Fazio VW, JagelmanDG, Lavery IC, Weakley FL, Easley K.
Pengelolaan luka perineum setelah eksisi rektal untuk kolitis ulserativa.
Dis Colon Rectum 1985; 28 (12): 885–888
25. Corman ML, Veidenheimer MC, Coller JA, Ross VH. Penyembuhan luka
perineum setelah proktektomi untuk penyakit radang usus. Dis Colon
Rectum 198; 21 (3): 155–159
 ANASTOMOSIS ILEOREKTAL DAN PROCTOCOLECTOMY DENGAN ILEOSTOMI AKHIR UNTUK UC / DA LUZ MOREIRA, LAVERY 273

26. Camilleri-Brennan J, Steele RJ. Penilaian obyektif kualitas hidup setelah 27. Pemberton JH, Phillips SF, Siap RR, Zinsmeister AR, Beahrs OH. Kualitas
panproctocolectomy dan ileostomy untuk kolitis ulserativa. Ann R Coll hidup setelah ileostomi Brooke dan anastomosis kantong-anus ileum.
Surg Engl 200; 83 (5): 321–324 Perbandingan status kinerja. Ann Surg 1989; 209 (5): 620–626; diskusi
626–628