DAFTAR EVALUASI KINERJA

NSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Masa Penilaian :
Keterangan Perorangan

1 Nama

2 Jabatan

3 Unit Kerja

4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku kerja 40% 1-20

1 Kehadiran / absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja Sama

5 Komunikasi

Jumlah Nilai

Nilai rata-rata

Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Mengawasi ,mengkoordinir dan mengevaluasi teknis pelayanan laboratorium

agar sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan

2 Melaksanakan tugas pelayanan pemeriksaan laboratorium

3 Mengatur pembagian tugas analis

4 Mengatur pembagian jadwal jaga cito

5 Mengatur pembagian jaga hari libur

6 Mengatur pembagian tugas analis bila ad analis yang berhubungan hadir

7 Memberi masukan kepada kepala laboratorium tentang teknis pelayanan yang

disesuaikan dengan rencana pengembangan laboratorium

8 Melaksanakan supervisor jaga pagi,sore dan malam

9 Mengevaluasi kebutuhan rontgen dan peralatan laboratorium

10 Mewakili pelaksanaan tugas-tugas kepala ruangan

Nilai rata-rata

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60%

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

 KETERANGAN

Sangat baik/Istimewa >95 Cukup

Baik 86-95

Cukup 66-85

Kurang 51-65

Sangat Kurang <50

Blitar, februari 2018

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Masa Penilaian :
Keterangan Perorangan

1 Nama

2 Jabatan

3 Unit Kerja

4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku kerja 40% 1-20

1 Kehadiran / absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja Sama

5 Komunikasi

Jumlah Nilai

Nilai rata-rata

Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melaksanakan pemeriksaan klinia klinik semua rawat jalan dan rawat inap

2 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu

eksternal kimia klinik

3 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan pemantapan mutu

kimia klinik tersebut

4 Bertanggungjawab atas pemakaian reagen dan alat habis pakai serta mengajukan
kebutuhan reagen dan habis pakai

5 Bertanggungjawab atas pemakaian dan pemiliharaan peralatan laboratorium

yang dipakai serta mengajukan kebutuhan serta melaporkan kepada
penanggungjawab alat inventaris bila ada kerusakan alat kimia klinik

6 Melaksanakan tugas jaga sesuai dengan jadwal dinas

7 Melaksanakan dinas sore dan siaga dirumah sakit

8 Melaksanakan dinas malam dan siaga dirumah sakit

9 Melaksanakan evaluasi terhadap pelayanan transfusi darah

10 Melaksanakan kontrol mutu reagen yang digunakan

Nilai rata-rata

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60%

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

 KETERANGAN

Sangat baik/Istimewa >95

Baik 86-95

Cukup 66-85

Kurang 51-65

Sangat Kurang <50

Blitar, februari 2018

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

..............
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
INSTALASI LABORATORIUM RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Masa Penilaian :
Keterangan Perorangan

1 Nama

2 Jabatan

3 Unit Kerja

4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku kerja 40% 1-20

1 Kehadiran / absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja Sama

5 Komunikasi

Jumlah Nilai

Nilai rata-rata

Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Pelayanan laboratorium 60% 1-10

1 Melakukan pemeriksaan Hematologi terhadap semua pasien rawat jalan

2 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu internal hematologi dan hemostosis

3 Melakukan pemeriksaan pemantapan mutu eksternal hematologi

4 Membuat pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan pemantapan mutu

hematologi dan hemostosisi tersebut

5 Melakukan sampling untuk semua pasien rawat jalan dan rawat inap

6 Bertanggungjawab atas pemaikan reagen dan alat habis pakai serta mengajukan
kebutuhan reagen dan alat habis pakai

7 Bertanggung jawab atas pemakaian dan pemiliharaan peralatan laboratorium

yang dipakai serta mengajukan kebutuhan serta melaoprkan kepada
penanggungjawab alat inventaris bila ada kerusakan alat hematology dan
hemostasis

8 Melaksanakan evaluasi hasil pemeriksaan hemotologi dan hemastasisi

9 Melaksanakan dinas sore dan siaga dirumah sakit

10 Melaksanakan dinas malam dan siaga dirumah sakit

Nilai rata-rata

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60%

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

 KETERANGAN

Sangat baik/Istimewa >95

Baik 86-95

Cukup 66-85

Kurang 51-65

Sangat Kurang <50

Blitar, februari 2018

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan

..............
 DAFTAR EVALUASI KINERJA
UNIT FARMASI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK TANJUNGSARI

Masa Penilaian :
Keterangan Perorangan

1 Nama

2 Jabatan

3 Unit Kerja

4 Masa Kerja

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Bobot Nilai

I Prilaku kerja 40% 1-20

1 Kehadiran / absensi

2 Disiplin

3 Dedikasi

4 Kerja Sama

5 Komunikasi

Jumlah Nilai

Nilai rata-rata

Jumlah nilai I = Nilai-nilai rata-rata x 40%

II Pelayanan Farmasi 60% 1-10

1 Melaksanakan pelayanan terhadap permintaan obat dan perbekalan farmasi

2 Melakukan dispensing obat dan perbekalan farmasi

3 Melakukan penyimpanan obat dan perbekalan farmasi

4 Melakukan peracikan obat

5 Memberikan obat dan edukasi kepada pasien

6 Memberikan konseling kepada pasien

7 Bertanggung jawab terhadap penyimpanan dan penggunaan obat

8 Melaksanakan dinas sore dan siaga di rumah sakit

9 Melaksanakan dinas pagi dan siaga di rumah sakit

10 Melaksanakan stock opname setiap bulannya

Nilai rata-rata

Jumlah nilai 1 = Nilai rata-rata x 60%

III Nilai Akhir Jumlah Nilai I + Jumlah Nilai II

KETERANGAN
Sangat baik/Istimewa >95

Baik 86-95

Cukup 66-85

Kurang 51-65

Sangat Kurang <50

Blitar, februari 2018

Pegawai yang dinilai Kepala Ruangan