LAPORAN KASUS

Hipoglikemia: Sindrom Paraneoplastik pada

Karsinoma Hepatoselular
Hari Sutanto1, Andra Aswar1, N Soebijanto2
1
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2
SMF Ilmu Penyakit Dalam, Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati

ABSTRAK
Karsinoma hepatoselular (KHS) merupakan tumor ganas hati primer yang menempati urutan ketiga penyebab mortalitas
akibat keganasan di seluruh dunia, karena acapkali terdiagnosis pada stadium lanjut. Tidak jarang manifestasi ekstrahepatik
mucul pada KHS di antaranya hipoglikemia yang dapat muncul di akhir perjalanan penyakit ketika terjadi kegagalan
fungsi hati; namun juga dapat muncul sebagai gejala awal sebelum ditemukan nodul pada hepar. Hipoglikemia dapat
meningkatkan morbiditas, menurunkan kualitas hidup, dan menurunkan kesintasan. Pemahaman mengenai patogenesis,
kewaspadaan serta diagnosis dini, dan penanganan yang tepat merupakan kunci tatalaksana utama.

PENDAHULUAN DĐ&ĂĚnjĞĂŶ Ğƚ Ăů ƉĂĚĂ ƚĂŚƵŶ ϭϵϱϲ ŵĞŶŐĞůŽŵƉŽŬŬĂŶ

<ĂƌƐŝŶŽŵĂ ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĂƌ ;<,^Ϳ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƚƵŵŽƌ
ŐĂŶĂƐŚĂƟƉƌŝŵĞƌLJĂŶŐďĞƌĂƐĂůĚĂƌŝŚĞƉĂƚŽƐŝƚĚĂŶŵĞůŝƉƵƟ
5.6% dari seluruh kasus keganasan pada manusia.1 <,^
ŵĞŶĞŵƉĂƟ ƵƌƵƚĂŶ ŬĞƟŐĂ ŵŽƌƚĂůŝƚĂƐ ĂŬŝďĂƚ ŬĞŐĂŶĂƐĂŶ Ěŝ
ƐĞůƵƌƵŚ ĚƵŶŝĂ͘ ^ĞŬŝƚĂƌ ϴϬй ŬĂƐƵƐ ŬĞŐĂŶĂƐĂŶ ŚĂƟ ďĞƌĂĚĂ
di negara berkembang yang diketahui sebagai wilayah
ĚĞŶŐĂŶ ƉƌĞǀĂůĞŶƐŝ ŚĞƉĂƟƟƐ ǀŝƌĂů LJĂŶŐ ƟŶŐŐŝ͕ ƚĞƌŵĂƐƵŬ
Indonesia.1,2 <ĞŬĞƌĂƉĂŶ ŬĂƌƐŝŶŽŵĂ ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĂƌ
meningkat seiring dengan mortalitasnya karena acapkali
terdiagnosis pada keadaan yang sudah lanjut.3,4
DĂŶŝĨĞƐƚĂƐŝŬůŝŶŝƐƉĂĚĂ<,^LJĂŶŐŬŚĂƐĂĚĂůĂŚŶLJĞƌŝ
perut kuadran kanan atas, penurunan berat badan,
ĂŶŽƌĞŬƐŝĂ͕ƐĞƌƚĂƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶĞŶnjŝŵƚƌĂŶƐĂŵŝŶĂƐĞ͘3 Namun,
ƟĚĂŬũĂƌĂŶŐƉƵůĂƚĞƌĚĂƉĂƚŵĂŶŝĨĞƐƚĂƐŝĞŬƐƚƌĂŚĞƉĂƟŬĂƚĂƵ
ƐŝŶĚƌŽŵƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬLJĂŶŐŵĞƌƵƉĂŬĂŶŐĂŶŐŐƵĂŶŬůŝŶŝŬ
dengan tanda dan gejala jauh dari tempat tumor primer
ĚĂŶŵĞƚĂƐƚĂƐŝƐ͘WƌĞǀĂůĞŶƐŝŶLJĂďĞƌǀĂƌŝĂƐŝĚĂŶĐƵŬƵƉƐĞƌŝŶŐ
hingga 50%.5
^ŝŶĚƌŽŵƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬLJĂŶŐĚĂƉĂƚĚŝƚĞŵƵŬĂŶƉĂĚĂ
<,^ ĂĚĂůĂŚ ĞƌŝƚƌŽƐŝƚŽƐŝƐ͕ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ͕ ŚŝƉĞƌŬĂůƐĞŵŝĂ͕
ŚŝƉĞƌŬŽůĞƐƚĞƌŽůĞŵŝĂ͕ ƉŽƌĮƌŝĂ͕ ĚŝƐĮďƌŝŶŽŐĞŶĞŵŝĂ͕
ĚĂŶ ŬƌŝŽĮďƌŝŶŽŐĞŶĞŵŝĂ͘5,6,7 ^ŝŶĚƌŽŵ ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ
berhubungan dengan menurunnya kesintasan. Median
ŬĞƐŝŶƚĂƐĂŶ <,^ ĚĞŶŐĂŶ ƐŝŶĚƌŽŵ ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ ůĞďŝŚ
ƌĞŶĚĂŚ;ϭϮ͘ϰǀƐϭϴ͘ϯŵŝŶŐŐƵͿǁĂůĂƵƉƵŶďƵŬĂŶŵĞƌƵƉĂŬĂŶ
faktor risiko independen.6
,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĂĚĂ <,^ ĚŝůĂƉŽƌŬĂŶ ƉĞƌƚĂŵĂ ŬĂůŝ
dilaporkan pada tahun 1929. Studi selanjutnya oleh
ŬĞũĂĚŝĂŶ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƐĞďĂŐĂŝ ƐŝŶĚƌŽŵ ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ
ƉĂĚĂ <,^ ŵĞŶũĂĚŝ ĚƵĂ͕ LJĂŝƚƵ ƟƉĞ  ĚĂŶ ͘8 Tipe A
sebanyak 87% dari studi tersebut merupakan kelompok
<,^ LJĂŶŐ ƚƵŵďƵŚ ƐĞĐĂƌĂ ĐĞƉĂƚ͕ ďĞƌĚŝĨĞƌĞŶƐŝĂƐŝ ďƵƌƵŬ͕
ĚĂŶĚĞŶŐĂŶƉĞŶƵƌƵŶĂŶŵĂƐƐĂŽƚŽƚLJĂŶŐƐŝŐŶŝĮŬĂŶ͘WĂĚĂ
ŬĞůŽŵƉŽŬ ŝŶŝ ƉĂĚĂ ƵŵƵŵŶLJĂ ƟĚĂŬ ƚĞƌũĂĚŝ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ
atau hipoglikemia hanya yang terjadi pada dua minggu
ƚĞƌĂŬŚŝƌ ƐĞďĞůƵŵ ŬĞŵĂƟĂŶ͘ ,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ƟƉĞ 
ƟŵďƵů ƉĂĚĂ ĂǁĂů ƉĞƌũĂůĂŶĂŶ ƉĞŶLJĂŬŝƚ ĚĂŶ ůĞďŝŚ ďĞƌĂƚ
ŵĂŶŝĨĞƐƚĂƐŝŶLJĂ͘ >ĂũƵ ƉĞƌƚƵŵďƵŚĂŶ <,^ ďŝĂƐĂŶLJĂ ůĂŵďĂƚ
ĚĞŶŐĂŶ ĂƚĂƵ ƚĂŶƉĂ ƉĞŶƵƌƵŶĂŶ ŵĂƐƐĂ ŽƚŽƚ͘ tĂůĂƵƉƵŶ
jarang terjadi sebagai satu-satunya gejala, manifestasi
ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ďŝĂƐĂŶLJĂ ůĞďŝŚ ďĞƌĂƚ ĚĂŶ ƟŵďƵů ƐĞďĞůƵŵ
ƚĞƌĚŝĂŐŶŽƐŝƐ<,^͘9,10
KƚĂŬ ƟĚĂŬ ĚĂƉĂƚ ŵĞŶƐŝŶƚĞƐŝƐ ŐůƵŬŽƐĂ ƐĞŶĚŝƌŝ ĚĂŶ
menyimpan cadangan berupa glikogen sehingga keadaan
hipoglikemia yang berkepanjangan berdampak sangat
buruk.11,12 Manifestasi hipoglikemia adalah letargi, kejang,
ƉĞŶƵƌƵŶĂŶŬĞƐĂĚĂƌĂŶ͕ŐĂŶŐŐƵĂŶŬŽŐŶŝƐŝ͕ƐĂŵƉĂŝŬĞŵĂƟĂŶ͘
,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ ŵŽƌďŝĚŝƚĂƐ ĮƐŝŬ͕ ƉƐŝŬŽƐŽƐŝĂů͕
ĚĂŶďŝůĂďĞƌĂƚĚĂƉĂƚďĞƌƵũƵŶŐŬĞŬĞŵĂƟĂŶ͘13<ĂŵŝůĂƉŽƌŬĂŶ
ƐĂƚƵŬĂƐƵƐƉĂƐŝĞŶůĂŬŝͲůĂŬŝĚĞŶŐĂŶ<,^ŵĞƚĂƐĂƚĂƐŝƐƉĂƌƵ͕
malnutrisi dengan kaheksia, dan hipoglikemia.
ILUSTRASI KASUS
Pasien seorang laki-laki berusia 37 tahun datang
dengan keluhan utama lemas seluruh tubuh yang semakin
memberat sejak dua hari sebelum perawatan. Sejak dua

Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 | 49

 Hari Sutanto, Andra Aswar, N Soebijanto
ďƵůĂŶƟŵďƵůďĞŶũŽůĂŶĚŝƉĞƌƵƚŬĂŶĂŶLJĂŶŐƐĞŵĂŬŝŶůĂŵĂ
ƐĞŵĂŬŝŶ ďĞƐĂƌ ĚĂŶ ŶLJĞƌŝ ŶĂŵƵŶ ƟĚĂŬ ďĞƌŽďĂƚ͘ WĂƐŝĞŶ
ďĂƌƵĚŝŬĞƚĂŚƵŝŵĞŶĚĞƌŝƚĂŚĞƉĂƟƟƐĚĂŶŵĞŵŝůŝŬŝƌŝǁĂLJĂƚ
ŬĞůƵĂƌŐĂLJĂŶŐŵĞŶŝŶŐŐĂůŬĂƌĞŶĂŬĞŐĂŶĂƐĂŶŚĂƟ͘dĞƌĚĂƉĂƚ
perununan nafsu makan dan berat badan sebanyak 12 kg
(21% dari BB sebelumnya) dalam waktu dua bulan. Nyeri
semakin memberat sehingga asupan makanan berkurang
hanya beberapa suap.
Pada saat perawatan pasien ĐŽŵƉŽƐŵĞŶƟƐ, namun
tampak letargi, pucat, dan ikterik. IMT pasien 15.2,
ƉĞƌĨŽƌŵĂŶĐĞ ƐƚĂƚƵƐ 2, hemodinamik stabil, pemeriksaan
ƉĂƌƵĚĂŶũĂŶƚƵŶŐĚĂůĂŵďĂƚĂƐŶŽƌŵĂů͘dĞƌĂďĂŵĂƐƐĂŚĂƟ
di regio kanan atas sampai epigastrium dengan ukuran
8x4 cm dengan konsistensi keras dan berbenjol-benjol.
<ŽŶĮƌŵĂƐŝh^'ĚĂŶdƐĐĂŶĂďĚŽŵĞŶŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶŵĂƐƐĂ
LJĂŶŐŚĂŵƉŝƌŵĞŵĞŶƵŚŝůŝǀĞƌŬĂŶĂŶĚŝƐĞƌƚĂŝƚƌŽŵďŽƐŝƐĚŝ
ǀĞŶĂƉŽƌƚĂĚĂŶƐƉůĞŶŽŵĞŐĂůŝ͘dĞƌĚĂƉĂƚŶŽĚƵůŵĞƚĂƐƚĂƐŝƐ
ĚŝƉĂƌƵŬŝƌŝďĂǁĂŚ͘WĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶĚĂƌĂŚƌƵƟŶĚŝĚĂƉĂƚŬĂŶ,ď
ϲ͘ϵŐͬĚ>͕ůĞƵŬŽƐŝƚϱ͕ϳϬϬͬƵ>͕ƚƌŽŵďŽƐŝƚϯϮϬ͕ϬϬϬͬƵ>͘&ƵŶŐƐŝ
ŐŝŶũĂů ĚĂůĂŵ ďĂƚĂƐ ŶŽƌŵĂů͘ ^'Kd ϲϱϮ͕ ^'Wd ϲϱ͕ ĂůďƵŵŝŶ
ϯ͘Ϯ ŐͬĚ>͕ ďŝůŝƌƵďŝŶ ƚŽƚĂů Ϯ͘ϴ͕ ďŝůŝƌƵďŝŶ ĚŝƌĞŬ ϭ͘ϳ͕ ŝŶĚŝƌĞŬ
ϭ͘ϭ͕ ĚĂŶ &W х ϭ͕ϬϬϬ͘ '^ ƐĂĂƚ ĂǁĂů ϰϳ ĚĂŶ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ
ƉĞŵďĞƌŝĂŶϱϬĐĐĚĞŬƚƌŽƐĞϰϬйŝŶƚƌĂǀĞŶĂƐĞĐĂƌĂďŽůƵƐĚĂŶ
infus dextrose 10% 500 cc per 8 jam. Setelah pemberian
dextrose pasien tampak perbaikan klinis dan dilakukan
ƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ ŬƵƌǀĂ ŐƵůĂ ĚĂƌĂŚ ƟĂƉ ϲ ũĂŵ͘ ZĞŬĂƉŝƚƵůĂƐŝ
ŬƵƌǀĂĚĂƉĂƚĚŝůŝŚĂƚĚŝdĂďĞůϭ͘^ƵƉůĞŵĞŶƚĂƐŝĚĞdžƚƌŽƐĞϰϬй
ƐĞĐĂƌĂďŽůƵƐĚŝďĞƌŝŬĂŶďŝůĂ'^ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶŬƵƌĂŶŐĚĂƌŝ
70.
<ĂĚĂƌ ŝŶƐƵůŝŶ ƉůĂƐŵĂ ƟĚĂŬ ĚĂƉĂƚ ĚŝƉĞƌŝŬƐĂ ŬĂƌĞŶĂ
ŬĞƚĞƌďĂƚĂƐĂŶ ďŝĂLJĂ͘ dĞƌĂƉŝ ĚĞĮŶŝƟĨ ƐĞƉĞƌƟ ƌĞƐĞŬƐŝ ĂƚĂƵ
dƟĚĂŬĚĂƉĂƚĚŝůĂŬƵŬĂŶĚĞŶŐĂŶŬĞĂĚĂĂŶƉĂƐŝĞŶLJĂŶŐ
sudah dalam stadium lanjut. Nutrisi yang diberikan adalah
ϭϱϬϬ <ĂůŽƌŝ LJĂŶŐ ĚŝƟŶŐŬĂƚŬĂŶ ƐĞĐĂƌĂ ďĞƌŬĂůĂ ŚŝŶŐŐĂ
ƚĞƌĐĂƉĂŝŬĞďƵƚƵŚĂŶŽƉƟŵĂůϮϭϬϬ<ĂůŽƌŝ͘WĂƐŝĞŶĚŝďĞƌŝŬĂŶ
ƐŵĂůůͲĨƌĞƋƵĞŶƚ ĨĞĞĚŝŶŐ. Asupan pasien sekitar 50% pada
hari perawatan kedua dan semakin membaik hingga 90%
pada hari ketujuh. Pasien pulang atas permintaan sendiri
untuk berkumpul bersama keluarga setelah tujuh hari
dirawat dan ůŽƐƐƚŽĨŽůůŽǁƵƉ.
dĂďĞůϭ͘ZĞŬĂƉŝƚƵůĂƐŝ'^ƉĞƌϲũĂŵ͘
WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ
ŬĞĚƵĂ ŬĞƟŐĂ ŬĞĞŵƉĂƚ
60 134 52
91 93 61
88 70 64
90 54 56
50 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015
DISKUSI
WĞŶĞŐĂŬĂŶŝĂŐŶŽƐŝƐ<,^
Pasien dengan nodul hepar memiliki tantangan
diagnosis tersendiri, terutama untuk mengetahui apakah
ƉƌŝŵĞƌ ŬĞŐĂŶĂƐĂŶ ŚĂƟ ĂƚĂƵ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ŵĞƚĂƐƚĂƐŝƐ ĚĂƌŝ
ŽƌŐĂŶůĂŝŶ͘,ĂƟŵĞƌƵƉĂŬĂŶŽƌŐĂŶLJĂŶŐƌĞŶƚĂŶƚĞƌŝŶǀĂƐŝƐĞů
ƚƵŵŽƌůĂŝŶŬĂƌĞŶĂĂůŝƌĂŶĚĂƌĂŚŬĞŚĂƟLJĂŶŐƐĂŶŐĂƚƟŶŐŐŝ
ĚĞŶŐĂŶƉĞƌĨƵƐŝŐĂŶĚĂĚĂƌŝĂƌƚĞƌŝŚĞƉĂƟƐĚĂŶǀĞŶĂƉŽƌƚĂ͘
KůĞŚŬĂƌĞŶĂŚĂƟŵĞŶĞƌŝŵĂĂůŝƌĂŶĚĂƌĂŚĚĂƌŝǀĞŶĂƉŽƌƚĂ͕
metastasis paling sering berasal dari keganasan saluran
ĐĞƌŶĂ͘<ĞŬĞƌĂƉĂŶŵĞƚĂƐƚĂƐŝƐƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂďĞƌĂƐĂůĚĂƌŝƉĂƌƵ͕
payudara, dan melanoma. Metastasis yang jarang terjadi
ĚĂƉĂƚďĞƌĂƐĂůĚĂƌŝŬĞŐĂŶĂƐĂŶƟƌŽŝĚ͕ƉƌŽƐƚĂƚ͕ĚĂŶŬƵůŝƚ͘2
Berdasarkan guideline APASL, AASLD, maupun
^>͕ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ ďĂŬƵ <,^ ĚŝĚĂƐĂƌŬĂŶ ĂƚĂƐ ƉĞŶĐŝƚƌĂĂŶ d
ƐĐĂŶ ŵƵůƟĨĂƐĞ ĂƚĂƵ DZ/ ĚŝŶĂŵŝŬ͘ <,^ ĚĂƉĂƚ ĚŝƚĞŐĂŬŬĂŶ
ƐĞĐĂƌĂ ĚĞĮŶŝƟĨ ďŝůĂ ĚŝƚĞŵƵŬĂŶ ƉĞŶLJĂŶŐĂƚĂŶ ƉĂĚĂ ĨĂƐĞ
arterial dan ǁĂƐŚ ŽƵƚ pada fase ĚĞůĂLJĞĚ.14,15,16 Pada
ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ͕ ƐĂLJĂŶŐŶLJĂ d ƐĐĂŶ ĂďĚŽŵĞŶ ƟĚĂŬ ĚŝůĂŬƵŬĂŶ
ƐĞĐĂƌĂ ŵƵůƟĨĂƐĞ ƐĞŚŝŶŐŐĂ ďĞůƵŵ ĚĂƉĂƚ ƐĞĐĂƌĂ ĚĞĮŶŝƟĨ
ŵĞŶĞŐĂŬŬĂŶ ĚŝĂŐŶŽƐŝƐ <,^͘ EĂŵƵŶ͕ ďĞƌĚĂƐĂƌŬĂŶ ŶŽĚƵů
LJĂŶŐ ŵĞŵĞŶƵŚŝ ůŽďƵƐ ůŝǀĞƌ ŬĂŶĂŶ ƉĂĚĂ h^' ĂďĚŽŵĞŶ
ĚĂŶ d ƐĐĂŶ ĂďĚŽŵĞŶ͕ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ŚĞƉĂƟƟƐ  ƚĂŶƉĂ ƚĂŶĚĂ
sirosis, peningkatan AFP, dan telah ada nodul metastasis
Ěŝ ƉĂƌƵ ĚĂƉĂƚ ĚŝŬŽŶĮƌŵĂƐŝ ƐĞďĂŐĂŝ <,^ ƐƚĂĚŝƵŵ >
͘ dĞƌĂƉŝ <,^ ƉĂĚĂ ƐƚĂĚŝƵŵ  ŚĂŶLJĂůĂŚ ďĞƌƵƉĂ ƚĞƌĂƉŝ
ƐƵƉŽƌƟĨ ĚĂŶ ƐŝŵƚŽŵĂƟŬ ƐĂũĂ͘ WĂĚĂ ƉĂƐŝĞŶ ŝŶŝ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ
ƚĞƌĂƉŝ ŶƵƚƌŝƐŝ ĚĂŶ ĂŶĂůŐĞƟŬ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶŐĂƚĂƐŝ ĐĂŶĐĞƌ ƉĂŝŶ
dan meningkatkan kualitas hidup.15,16
,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂƐĞďĂŐĂŝ^ŝŶĚƌŽŵWĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ
Diagnosis hipoglikemia pada pasien ditegakkan atas
ĚĂƐĂƌ ŬĞůƵŚĂŶ ůĞŵĂƐ͕ ĚŝƐĞƌƚĂŝ ĚĞŶŐĂŶ '^ ϰϳ ŐͬĚ>͕ ĚĂŶ
setelah pemberian dextrose 40% sebanyak 50 cc keluhan
ůĞŵĂƐŵĞŵďĂŝŬ͘tĂůĂƵƉƵŶƉĂƐŝĞŶƟĚĂŬŵĞŶŐĂůĂŵŝŐĞũĂůĂ
neurologis yang berat dan gejala otonom yang prominen,
diagnosis hipoglikemia dapat ditegakkan sesuai dengan
ƚƌŝĂƐtŚŝƉƉůĞ͘11-12
WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ WĞƌĂǁĂƚĂŶŚĂƌŝ
ŬĞůŝŵĂ ŬĞĞŶĂŵ ŬĞƚƵũƵŚ
69 94 66
75 86 94
76 86
66 67

Adanya hipoglikemia yang berkaitan dengan
keganasan sebagian besar merupakan sindrom
ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ͘ WƌĞǀĂůĞŶƐŝ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƐĞďĂŐĂŝ ƐŝŶĚƌŽŵ
ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬƉĂĚĂ<,^ďĞƌǀĂƌŝĂƐŝĂŶƚĂƌĂϭϬͲϯϬй͘13 Namun
tetap memerlukan pengkajian lebih dalam karena ada
kemungkinan insulinoma yang merupakan tumor pankreas
yang memproduksi insulin berlebih. Pada insulinoma,
kadar plasma insulin akan meningkat dan hipoglikemia
akan teratasi dengan pemberian glukagon.7 Pada kasus
ŝŶŝ͕ ƐĂLJĂŶŐŶLJĂ ŬĂĚĂƌ ŝŶƐƵůŝŶ ƟĚĂŬ ĚĂƉĂƚ ĚŝƉĞƌŝŬƐĂ ŬĂƌĞŶĂ
ŬĞŶĚĂůĂ ďŝĂLJĂ͕ ŶĂŵƵŶ ƉĂĚĂ ƉĞŵĞƌŝŬƐĂĂŶ dͲƐĐĂŶ ƟĚĂŬ
didapatkan adanya lesi atau nodul pada pankreas.
,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝ ĚĂƉĂƚ ƚĞƌũĂĚŝ ƉĂĚĂ ŬĞĂĚĂĂŶ ůĂŶũƵƚ ĚĂƌŝ
ŬĂƌƐŝŶŽŵĂŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĂƌ͕ŶĂŵƵŶϭϯйĚŝĂŶƚĂƌĂŶLJĂƟŵďƵů
ƉĂĚĂ ĂǁĂů ƉĞƌũĂůĂŶĂŶ ƉĞŶLJĂŬŝƚ͘ tĂůĂƵƉƵŶ ũĂƌĂŶŐ ƚĞƌũĂĚŝ
sebagai satu-satunya gejala, pernah dilaporkan kasus
kejang akibat hipoglikemia sebagai satu-satunya gejala
empat sebelum terdiagnosis karsinoma hepatoselular.18
,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂũƵŐĂĚĂƉĂƚƚĞƌũĂĚŝŬĂƌĞŶĂŝŶƐƵĮƐŝĞŶƐŝĂĚƌĞŶĂů
sebagai efek samping yang jarang dari Sorafenib.19
dĞƌĚĂƉĂƚ ŬůĂƐŝĮŬĂƐŝ ƉĂƐŝĞŶ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĂĚĂ
<,^͕ LJĂŝƚƵ ƟƉĞ  ĚĂŶ ͘ WĂƐŝĞŶ ƚĞƌŐŽůŽŶŐ ƟƉĞ  ŬĂƌĞŶĂ
terjadi pertumbuhan tumor dalam waktu cepat. Massa
<,^ ŚĂŵƉŝƌ ŵĞŵĞŶƵŚŝ ƐĞůƵƌƵŚ ůŝǀĞƌ ůŽďƵƐ ŬĂŶĂŶ ĚĂŶ
terjadi penurunan berat badan > 20% dari berat badan
sebelumnya. Pada kelompok ini, hipoglikemia merupakan
penanda prognosis yang buruk karena hipoglikemia terjadi
ƉĂĚĂĚƵĂŵŝŶŐŐƵƚĞƌĂŬŚŝƌƐĞďĞůƵŵŬĞŵĂƟĂŶ͘7,17
WĂƚŽŐĞŶĞƐŝƐdĞƌũĂĚŝŶLJĂ,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂƉĂĚĂ<,^
Pada keadaan puasa di antara dua waktu makan,
kadar glukosa darah seharusnya tetap dapat dipertahankan
karena adanya produksi glukosa endogen, glikogenolisis,
ĚĂŶ ŐůƵŬŽŶĞŽŐĞŶĞƐŝƐ Ěŝ ŚĂƟ͘ ĂĚĂŶŐĂŶ ŐůŝŬŽŐĞŶ Ěŝ ŚĂƟ
mampu mencukupi produksi glukosa endogen selama 8
jam pada keadaan puasa. Namun, periode tersebut dapat
lebih pendek karena gangguan keseimbangan antara
produksi, penggunaan, dan penyimpanan glukosa pada
jaringan perifer diatur oleh kerja sama antara hormon,
sinyal neural, dan metabolik.11-12
WĂĚĂ ƟƉĞ ͕ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƚĞƌũĂĚŝ ĚŽŵŝŶĂŶ ŬĂƌĞŶĂ
ƉĞƌƚƵŵďƵŚĂŶ ŵĂƐƐĂ ƚƵŵŽƌ LJĂŶŐ ĐĞƉĂƚ͘ <ĞŵĂŵƉƵĂŶ
ŚĂƟ ƵŶƚƵŬ ŵĞŶLJĞĚŝĂŬĂŶ ŐůƵŬŽƐĂ ďĞƌŬƵƌĂŶŐ ŬĂƌĞŶĂ
ŝŶĮůƚƌĂƐŝ ƚƵŵŽƌ͘ ĨĞŬ ƉĞŶĞŬĂŶĂŶ ƚƵŵŽƌ ƉĂĚĂ ƐĂůƵƌĂŶ
cerna dan penurunan nafsu makan dapat menurunkan
asupan. Malnutrisi dan ŵƵƐĐůĞ ǁĂƐƟŶŐ menyebabkan
berkurangnya cadangan glikogen di dalam otot. Selain
ŝƚƵ͕ ƚĞƌũĂĚŝ ĚĞĨĞŬ ƉƌŽĚƵŬƐŝ ĞŶnjŝŵ ƵŶƚƵŬ ŐůŝŬŽŐĞŶŽůŝƐŝ
ĚĂŶ ŐůƵŬŽŶĞŽŐĞŶĞƐŝƐ Ěŝ ŚĂƟ͘ ,Ăů ŝŶŝ LJĂŶŐ ŵĞŶLJĞďĂďŬĂŶ
Hipoglikemia: Sindrom Paraneoplastik pada Karsinoma Hepatoselular
ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĂĚĂ ƟƉĞ  ƚĞƌũĂĚŝ ƉĂĚĂ ĂŬŚŝƌ ƉĞƌũĂůĂŶĂŶ
ƉĞŶLJĂŬŝƚ<,^ĚĞŶŐĂŶƌĞƐŝĚƵĂůůŝǀĞƌLJĂŶŐďĞƌŬƵƌĂŶŐ͘7,8,17
Namun, hipoglikemia juga dapat terjadi pada awal
ƉĞƌũĂůĂŶĂŶ<,^ŬĞƟŬĂƌĞƐŝĚƵĂůůŝǀĞƌŵĂƐŝďĂŝŬ͘DĞŬĂŶŝƐŵĞ
terjadinya hipoglikemia disebabkan oleh produksi berlebih
ƉĞƉƟĚĂ ƉƌŽͲ/'&Ͳ//͘ WĞƉƟĚĂ ŝŶŝ ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƉƌĞŬƵƌƐŽƌ ĚĂƌŝ
/'&Ͳ// ;ŝŶƐƵůŝŶͲůŝŬĞ ŐƌŽǁƚŚ ĨĂĐƚŽƌ) yang memiliki berat
molekul besar dan terjadi karena defek proses pengolahan
ŵĞŶƵũƵ/'&Ͳ//ŽůĞŚŚĞƉĂƚŽƐŝƚŵĂůŝŐŶĂŶ͘WƌŽͲ/'&Ͳ//ďĞƌƐŝĨĂƚ
ůĞďŝŚ ŵƵĚĂŚ ŵĞůĂůƵŝ ŵĞŵďƌĂŶ ŬĂƉŝůĞƌ ĚĂŶ ƟĚĂŬ ƚĞƌŝŬĂƚ
oleh protein sehingga dapat berikatan dengan reseptor
insulin di jaringan.17 <ĞƟŬĂ ďĞƌŝŬĂƚĂŶ ĚĞŶŐĂŶ ƌĞƐĞƉƚŽƌ
insulin, menimbulkan hipoglikemia dan memberikan ĨĞĞĚͲ
ďĂĐŬŶĞŐĂƟǀĞƐĞŚŝŶŐŐĂŬĂĚĂƌ',;ŐƌŽǁƚŚŚŽƌŵŽŶĞͿ͕/'&Ͳ/͕
ŝŶƐƵůŝŶƉůĂƐŵĂ͕ĚĂŶͲƉĞƉƟĚĞƌĞŶĚĂŚ͘7-8^ĞƉĞƌƟĚŝŬĞƚĂŚƵŝ
', ŵĞƌƵƉĂŬĂŶ ƐĂůĂŚ ƐĂƚƵ ŚŽƌŵŽŶ ŬŽŶƚƌĂƌĞŐƵůĂƚŽƌ ƉĂĚĂ
kondisi hipoglikemia.11
EĂŵƵŶ͕ ƉĂĚĂ ďĞďĞƌĂƉĂ ƐƚƵĚŝ͕ ďĂŶLJĂŬ ƉĞŶĞůŝƟ
ŐĂŐĂů ŵĞŶƵŶũƵŬŬĂŶ ĂĚĂŶLJĂ ƉĞŶŝŶŐŬĂƚĂŶ ŬĂĚĂƌ ƉƌŽͲ/'&Ͳ
II yang bersirkulasi bebas di dalam pasien hipoglikemia
ƉĂĚĂ ŬĂƌƐŝŶŽŵĂ ŚĞƉĂƚŽƐĞůƵůĂƌ͘ WĞŶĞůŝƟĂŶ ƐĞůĂŶũƵƚŶLJĂ
ŵĞŶĞŵƵŬĂŶ ǁĂůĂƵ ŬĂĚĂƌ /'&Ͳ// ƟĚĂŬ ƟŶŐŐŝ ƉĂĚĂ ƐĞŵƵĂ
kasus, namun terdapat satu hal yang konsisten pada
semua pasien, yaitu ditemukannya ekpresi berlebihan
ƚĞƌŚĂĚĂƉŵͲZEƉĞŶŐŬŽĚĞ/'&Ͳ//ƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ<,^ĚĞŶŐĂŶ
hipoglikemia, dibanding dengan yang euglikemia.20,21
DĂŶĂũĞŵĞŶ,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ
Terapi hipoglikemia akut pada umumnya terdiri dari
ƟŐĂ ŵŽĚĂůŝƚĂƐ͕ LJĂŝƚƵ ŐůƵŬŽƐĂ ŽƌĂů͕ ŐůƵŬŽƐĂ ŝŶďƚƌĂǀĞŶĂ ĚĂŶ
glukagon intramuskular.22,23 'ůƵŬŽƐĂ ŽƌĂů ĚĂƉĂƚ ĚŝďĞƌŝŬĂŶ
pada hipoglikemia ringan-sedang tanpa gangguan
neuroglikopenik dengan dosis 20 gram glukosa, ideal berupa
ũĞůůLJ, permen, atau 150-200 mL cairan yang mengandung
ŐůƵŬŽƐĂ͕ƐĞƉĞƌƟũƵƐďƵĂŚ͘ŽŬůĂƚƐĞďĂŝŬŶLJĂĚŝŚŝŶĚĂƌŝŬĂƌĞŶĂ
lemak yang terkandung di dalamnya dapat menghambat
absorbsi glukosa. Pemberian glukosa oral dapat diulang 15-
ϮϬŵĞŶŝƚŬĞŵƵĚŝĂŶ͘'ůƵŬŽƐĂŝŶƚƌĂǀĞŶĂĚŝďĞƌŝŬĂŶƉĂĚĂƉĂƐŝĞŶ
LJĂŶŐƟĚĂŬĚĂƉĂƚŵĞŶŐŬŽŶƐƵŵƐŝŐůƵŬŽƐĂŽƌĂůĚĞŶŐĂŶĚŽƐŝƐ
ϮϱŐƌĂŵŐůƵŬŽƐĂŝŶƚƌĂǀĞŶĂĚŝďĞƌŝŬĂŶĚĂůĂŵďĞŶƚƵŬϳϱͲϭϬϬ
mL glukosa 20% atau 150-200 mL glukosa 10%, kemudian
ĚŝůĂŶũƵƚŬĂŶĚĞŶŐĂŶƉĞŵďĞƌŝĂŶŝŶĨƵƐŐůƵŬŽƐĂϱй͘'ůƵŬĂŐŽŶ
intramuskular diberikan dengan dosis 1 mg subkutan atau
intramuskular. Mekanisme kerja glukagon adalah dengan
meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis, sehingga
ƟĚĂŬ ĞĨĞŬƟŝĨ ƉĂĚĂ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƚĞƌŬĂŝƚ ĂůŬŽŚŽů ŬĂƌĞŶĂ
ďĞƌŬƵƌĂŶŐŶLJĂĐĂĚĂŶŐĂŶŐůŝŬŽŐĞŶĚĂůĂŵŚĂƟ͘
DĂŶĂũĞŵĞŶ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĂĚĂ <,^ ŵĞŵďƵƚƵŚŬĂŶ
ƉĞƌŚĂƟĂŶ ŬŚƵƐƵƐ͘ ĂŶLJĂŬ ƐƚƵĚŝ LJĂŶŐ ŵĞůĂƉŽƌŬĂŶ ďĂŚǁĂ
Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015 | 51
 Hari Sutanto, Andra Aswar, N Soebijanto
ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ĂŬĂŶ ďĞƌŬƵƌĂŶŐ ĚĞŶŐĂŶ ƚĞƌĂƉŝ ĚĞĮŶŝƟĨ͘
Nikeghbalian et al pada tahun 2006 melaporkan
ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐĞƚĞůĂŚ ƉĂƐŝĞŶ <,^ ŵĞŶũĂůĂŶŝ
reseksi.17 Ambulkar et al pada tahun 2006 juga melaporkan
ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ƉĞƌďĂŝŬĂŶ ƐĞƚĞůĂŚ ƉĂƐŝĞŶ <,^ ŵĞŶũĂůĂŶŝ
ŬĞŵŽƚĞƌĂƉŝ ƉĂůŝĂƟĨ͘24 Sayangnya pada pasien dengan
ƐƚĂĚŝƵŵůĂŶũƵƚLJĂŶŐƟĚĂŬĚĂƉĂƚŵĞŶĞƌŝŵĂƚĞƌĂƉŝĚĞĮŶŝƟĨ͕
manajemen hipoglikemia dapat menjadi tantangan.
Pemberian nutrisi secara ƐŵĂůůͲĨƌĞƋƵĞŶƚ ĨĞĞĚŝŶŐ,
penambahan glukosa parenteral, dan pemberian
ŬŽƌƟŬŽƐƚĞƌŽŝĚ ĚĂƉĂƚ ŵĞŵƉĞƌďĂŝŬŝ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ĚĂŶ
ŵĞŶĐĞŐĂŚ ĞƉŝƐŽĚĞ ƵůĂŶŐĂŶ͘ <ĞďƵƚƵŚĂŶ ďĂƐĂů ƉĂƐŝĞŶ
dengan keganasan sudah meningkat dibandingkan
ĚĞŶŐĂŶ ŽƌĂŶŐ ŶŽƌŵĂů͘ EĂŵƵŶ͕ ŚĂů ŝŶŝ ƟĚĂŬ ĚŝŝŵďĂŶŐŝ
ĚĞŶŐĂŶ ũƵŵůĂŚ ĂƐƵƉĂŶ LJĂŶŐ ƚƵƌƵŶ ŬĂƌĞŶĂ ŬĂŚĞŬƐŝĂ͘ ,Ăů
ini memperburuk kemampuan tubuh untuk menjaga
ŬĞƐĞŝŵďĂŶŐĂŶ ŬĂĚĂƌ ŐůƵŬŽƐĂ ĚĂƌĂŚ͘ ŽƐŝƐ ŬŽƌƟŬŽƐƚĞƌŽŝĚ
dapat diberikan setara dengan prednison 20 mg yang
disesuaikan dosisnya untuk mengurangi efek samping.7,8,17
Episode hipoglikemia yang berulang, walaupun
ringan sekalipun, membuat otak dapat beradaptasi
dengan dengan kadar glukosa plasma yang lebih rendah.
'ĞũĂůĂŬŚĂƐŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂďĂƌƵƟŵďƵůƉĂĚĂŬĂĚĂƌŐůƵŬŽƐĂ
ƉůĂƐŵĂ LJĂŶŐ ůĞďŝŚ ƌĞŶĚĂŚ ĚĂƌŝ ďŝĂƐĂŶLJĂ͘ ,Ăů ŝŶŝ ƚĞŶƚƵ
saja berbahaya karena dapat menutupi gejala sampai
ŬĂĚĂƌ ŐůƵŬŽƐĂ ĚĂƌĂŚ Ěŝ ďĂǁĂŚ ϱϬ ŵŐͬĚ>͘ <ĞŐĂŐĂůĂŶ
untuk mendeteksi hipoglikemia pada stadium dini dikenal
juga dengan ŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ ƵŶĂǁĂƌĞŶĞƐƐ yang dapat
meningkatkan risiko terjadinya hipoglikemia yang lebih
berat dan panjang. Pada kasus ini, kejadian hipoglikemia
yang berulang tanpa gejala otonom yang jelas, akan
mempersulit tatalaksana pasien ini. Untuk itu, pasien
diedukasi bagaimana cara mengenali tanda-tanda
hipoglikemia dan menanganinya sendiri di rumah.11-12
PENUTUP
^ŝŶĚƌŽŵ ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ ďĞƌƵƉĂ ŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ĚĂƉĂƚ
merupakan petunjuk diagnosis dan penanda prognosis
ďƵƌƵŬƉĂĚĂ<,^͘<ĞǁĂƐƉĂĚĂĂŶĂŬĂŶĂĚĂŶLJĂŚŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ
dan pemahaman mengenai patogenesisnya diperlukan
untuk manajemen yang tepat agar mengurangi morbiditas
dan mortalitas.
DAFTAR PUSTAKA
1. ƵĚŝŚƵƐŽĚŽ h͘ <ĂƌƐŝŶŽŵĂ ŚĂƟ͘ ĂůĂŵ͗ ^ƵĚŽLJŽ t͕ ^ĞƟLJŽŚĂĚŝ ͕
ůǁŝ /͕ ^ŝŵĂĚŝďƌĂƚĂ D͕ ^ĞƟĂƟ ^͕ ĞĚŝƚŽƌ͘ ƵŬƵ ĂũĂƌ ŝůŵƵ ƉĞŶLJĂŬŝƚ
dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
ĂůĂŵ&<h/͕ϮϬϬϲ͖Ɖ͘ϰϱϳͲϲϭ
2. ŝĞŶƐƚĂŐ:>͕/ƐƐĞůďĂĐŚĞƌ<:͘dƵŵŽƌƐŽĨƚŚĞůŝǀĞƌĂŶĚďŝůŝĂƌLJƚƌĂĐƚ͘/Ŷ͗
<ĂƐƉĞƌ>͕ƌĂƵŶǁĂůĚ͕&ĂƵĐŝ^͕,ĂƵƐĞƌ^>͕>ŽŶŐŽ>͕:ĂŵĞƐŽŶ:>͕
ĞĚŝƚŽƌƐ͘,ĂƌƌŝƐŽŶ͛ƐƉƌŝĐŝƉůĞƐŽĨŝŶƚĞƌŶĂůŵĞĚŝĐŝŶĞ͘ϭϲthĞĚŝƟŽŶ͘h^͗
DĐ'ƌĂǁ,ŝůů͕ϮϬϬϱ͖Ɖ͘ϱϯϯͲϲ͘
52 | Jurnal Penyakit Dalam Indonesia | Vol. 2, No. 1 | Januari 2015
3. dŚŽƌŐĞůƌƐƐŽŶ ^^͕ 'ƌŝƐŚĂŵ :t͘ DŽůĞĐƵůĂƌ ƉĂƚŚŽŐĞŶĞƐŝƐ ŽĨ ŚƵŵĂŶ
ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘EĂƚƵƌĞ'ĞŶĞƟĐƐϮϬϬϮ͖ϯϭ͗ϯϯϵͲϰϲ͘
4. ^ĞƌĂŐ ,͕ DĂƌƌĞƌŽ :͕ ZƵĚŽůƉŚ >͕ ZĞĚĚLJ <Z͘ ŝĂŐŶŽƐŝƐ ĂŶĚ
ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŽĨ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ ĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘ 'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůŽŐLJ ϮϬϬϴ͖
134(6): 1752-63.
5. ^ŽŵŽĂƐƚƌŽ^͕DƵƚŚĂůŝď͘^ŝŶĚƌŽŵƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟŬ͘ĂůĂŵ͗^ƵĚŽLJŽ
t͕^ĞƟLJŽŚĂĚŝ͕ůǁŝ/͕^ŝŵĂĚŝďƌĂƚĂD͕^ĞƟĂƟ^͕ĞĚŝƚŽƌ͘ƵŬƵĂũĂƌ
ilmu penyakit dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
/ůŵƵWĞŶLJĂŬŝƚĂůĂŵ&<h/͕ϮϬϬϲ͖Ɖ͘ϴϵϴͲϵ
6. ŚĂŶŐ W͕ KŶŐ t͕ >Ƶŝ ,&͕ dĂŶ <͘ ƉŝĚĞŵŝŽůŽŐLJ ĂŶĚ ƉƌŽŐŶŽƐŝƐ
ŽĨ ƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟĐ ƐLJŶĚƌŽŵĞƐ ŝŶ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ ĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘ /^ZE
Oncology 2013:1-8.
7. :ĂLJĂƉƌĂƐĂĚ E͕ ŶĞĞƐ d͕ ŝũŝŶ d͕ DĂĚŚƵƐŽŽĚĂŶĂŶ ^͘ ^ĞǀĞƌĞ
ŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ ĚƵĞ ƚŽ ƉŽŽƌůLJ ĚŝīĞƌĞŶƟĂƚĞĚ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ
carcinoma. JAPI 2006; 54: 413-5. Diunduh dari: www.japi.org
8. zĞƵŶŐ Zdd͘ ,LJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ ŝŶ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ ĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͗ Ă ƌĞǀŝĞǁ͘
,<Dϭϵϵϳ͖ϯ͗ϮϵϳͲϯϬϭ͘
9. ĂƐƚŵĂŶZ͕ĂƌƐŽŶZ͕KƌůŽī'͕ŽĐŚƌĂŶ^͕WĞƌĚƵĞ:&͕ZĞĐŚůĞƌDD͕
ĞƚĂů͘'ůƵĐŽƐĞƵƟůŝnjĂƟŽŶŝŶĂƉĂƟĞŶƚǁŝƚŚŚĞƉĂƚŽŵĂĂŶĚŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͘
dŚĞ:ŽƵƌŶĂůŽĨůŝŶŝĐĂů/ŶǀĞƐƟŐĂƟŽŶϭϵϵϮ͖ϴϵ͗ϭϵϱϴͲϲϯ͘
10. :ŚĂ ^>s͕ ŽƌƉƵũĂƌŝ DW͘ ,LJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ ƉƌĞƐĞŶƟŶŐ ĂƐ ƐŽůĞ
ŵĂŶŝĨĞƐƚĂƟŽŶŽĨŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘D:&/ϮϬϭϮ͖ϲϴ͗ϳϱͲϳ
11. ^ŽĞŵĂĚũŝ t͘ ,ŝƉŽŐůŝŬĞŵŝĂ ŝĂƚƌŽŐĞŶŝŬ͘ ĂůĂŵ͗ ^ƵĚŽLJŽ t͕
^ĞƟLJŽŚĂĚŝ͕ůǁŝ/͕^ŝŵĂĚŝďƌĂƚĂD͕^ĞƟĂƟ^͕ĞĚŝƚŽƌ͘ƵŬƵĂũĂƌŝůŵƵ
penyakit dalam. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen
/ůŵƵWĞŶLJĂŬŝƚĂůĂŵ&<h/͕ϮϬϬϲ͖Ɖ͘ϭϴϵϮͲϱ͘
12. ƌLJĞƌ W͘ ,LJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͗ ŝŶƚƌŽĚƵĐƟŽŶ͘ /Ŷ͗ <ĂƐƉĞƌ >͕ ƌĂƵŶǁĂůĚ
͕ &ĂƵĐŝ ^͕ ,ĂƵƐĞƌ ^>͕ >ŽŶŐŽ >͕ :ĂŵĞƐŽŶ :>͕ ĞĚŝƚŽƌƐ͘ ,ĂƌƌŝƐŽŶ͛Ɛ
priciples of internal medicine. 16th ĞĚŝƟŽŶ͘ h^͗ DĐ'ƌĂǁ ,ŝůů͕
2005;p.2180-5.
13. dƐĂŝ,z͕dƐĂŝ^:͕>Ƶ͕^ƵŶ͕dƐĂŝ,<͕ŚĞŶŐ,:͕ĞƚĂů͘ůŝŶŝĐĂůĂŶĂůLJƐŝƐ
of hepatocellular carcinoma complicated with hypoglycemia at
a southern Taiwan Medical Center. Formos j Endocrin Metabol
2010;2:1-4.
14. >ůŽǀĞƚ:D͕ƵĐƌĞƵdžD͕>ĞŶĐŝŽŶŝZ͕ŝƐĐĞŐůŝĞD͕'ĂůůĞWZ͕ƵĨŽƵƌ
:&͕ Ğƚ Ăů͘ ^>ͲKZd ĐůŝŶŝĐĂů ƉƌĂĐƟĐĞ ŐƵŝĚĞůŝŶĞƐ͗ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ
ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘:ŽƵƌŶĂůŽĨ,ĞƉĂƚŽůŽŐLJϮϬϭϮ͖ϱϲ͗ϵϬϴͲϰϯ͘
15. ,ĂŶ <,͕ <ƵĚŽ D͕ zĞ ^>͕ ŚŽŝ :z͕ WŽŽŶ Zd͕ ^ĞŽŶŐ :͕ Ğƚ Ăů͘ ƐŝĂŶ
consensus workshop report: expert consensus guideline for
ƚŚĞ ŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ ŝŶƚĞƌŵĞĚŝĂƚĞ ĂŶĚ ĂĚǀĂŶĐĞĚ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ
carcinoma in Asia. Oncology. 2011;81(1):158-64.
16. ƌƵŝdž :͕ ^ŚĞƌŵĂŶ D͘ ^> ƉƌĂĐƟĐĞ ŐƵŝĚĞůŝŶĞ͘ DĂŶĂŐĞŵĞŶƚ ŽĨ
ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͗ĂŶƵƉĚĂƚĞ͘,ĞƉĂƚŽůŽŐLJ͕ϮϬϭϭ͖ϱϯ;ϯͿ͗ϭϬϮϬͲϮ͘
17. EŝŬĞŐŚďƵůŝĂŶ^͕ĂŶĂŶnjĂĚĞŚ͕zĂƌŵŽŚĂŵŵĂĚŝ,͘,LJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͕
ƚŚĞĮƌƐƚƉƌĞƐĞŶƟŶŐƐŝŐŶŽĨŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂ͘^ĂƵĚŝDĞĚ:
2006;27(3):387-8.
18. dƐƵĐŚŝLJĂ ͕ <ƵďŽƚĂ d͕ dĂŬŝnjĂǁĂ <͕ zĂŵĂĚĂ <͕ tĂŬĂŝ d͕ DĂƚƐƵĚĂ
z͕ Ğƚ Ăů͘ ^ƵĐĐĞƐƐĨƵů ƚƌĞĂƚŵĞŶƚ ŝŶ Ă ĐĂƐĞ ŽĨ ŵĂƐƐŝǀĞ ŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ
ĐĂƌĐŝŶŽŵĂǁŝƚŚƉĂƌĂŶĞŽƉůĂƐƟĐƐLJŶĚƌŽŵĞ͘ĂƐĞZĞƉ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽů
2009;3:105-10
19. KŬƵƐŚŝŶ<͕ƐĂŽŬĂz͕&ƵŬƵĚĂ/͕&ƵũŝǁĂƌĂE͕DŝŶĂŵŝd͕^ĂƚŽD͕ĞƚĂů͘
/'&Ͳ//ƉƌŽĚƵĐŝŶŐŚĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌĐĂƌĐŝŶŽŵĂƚƌĞĂƚĞĚǁŝƚŚƐŽƌĂĨĞŶŝď͗
ŵĞƚĂďŽůŝĐ ĐŽŵƉůŝĐĂƟŽŶƐ ĂŶĚ Ž ĨŽƌĞƐŝŐŚƚ ƚŽ ŵŽůĞĐƵůĂƌ ƚĂƌŐĞƟŶŐ
ƚŚĞƌĂƉLJƚŽƚŚĞ/'&ƐŝŐŶĂů͘ĂƐĞZĞƉ'ĂƐƚƌŽĞŶƚĞƌŽůϮϬϭϮ͖ϲ͗ϳϴϰͲϵ
20. ^ŚĂƉŝƌŽ d͕ Ğůů '/͕ WŽůŽŶƐŬLJ <^͕ ZƵďĞŶƐƚĞŝŶ ,͕ <Ğǁ D͕ dĂŐĞƌ
,^͘ dƵŵŽƌ ŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͗ ƌĞůĂƟŽŶƐŚŝƉ ƚŽ ŚŝŐŚ ŵŽůĞĐƵůĂƌ ǁĞŝŐŚƚ
ŝŶƐƵůŝŶͲůŝŬĞŐƌŽǁƚŚĨĂĐƚŽƌͲ//͘:ůŝŶ/ŶǀĞƐƚϭϵϵϬ͗ϭϲϳϮͲϵ
21. ƵƩĂ W͕ ŐŐĂƌǁĂŝ ͕ 'ŽŐĂƚĞ z͕ EĂŚĂƌ h͕ ^ŚĂŚ sE͕ ^ŝŶŐůĂ D͕ Ğƚ
Ăů͘ EŽŶͲŝƐůĞƚ ĐĞůů ƚƵŵŽƌĞͲŝŶĚƵĐĞĚ ŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͗ Ă ƌĞƉŽƌƚ ŽĨ ĮǀĞ
ĐĂƐĞƐĂŶĚďƌŝĞĨƌĞǀŝĞǁŽĨƚŚĞůŝƚĞƌĂƚƵƌĞ͘ŶĚŽĐƌŝŶŽůŽŐLJŝĂďĞƚĞƐΘ
Metabolism 2013:1-7
22. ƌLJĞƌW͕ĂǀŝƐ^E͕^ŚĂŵŽŽŶ,͘,LJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂŝŶĚŝĂďĞƚĞƐ͘ŝĂďĞƚĞƐ
Care 26: 1902-12, 2003.
23. zĂůĞ :&͕ ĞŐŐ /͕ 'ĞƌƐƚĞŝŶ ,͕ ,ŽƵůĚĞŶ Z͕ :ŽŶĞƐ ,͕ DĂŚĞƵdž W͕ Ğƚ Ăů͘
ϮϬϬϭ ĂŶĂĚŝĂŶ ĚŝĂďĞƚĞƐ ĂƐƐŽĐŝĂƟŽŶ ĐůŝŶŝĐĂů ƉƌĂĐƟĐĞ ŐƵŝĚĞůŝŶĞƐ
ĨŽƌƚŚĞƉƌĞǀĞŶƟŽŶĂŶĚŵĂŶĂŐĞŵĞŶƚŽĨŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂŝŶĚŝĂďĞƚĞƐ͘
Canadian Journal of Diabetes: 26(1), 2001. p.22-35.
24. ŵďƵůŬĂƌ /͕ :ĂŐĂŶŶĂƚŚ W͕ ĚǀĂŶŝ ^͘ ,ĞƉĂƚŽĐĞůůƵůĂƌ ĐĂƌĐŝŶŽŵĂ
ƉƌĞƐĞŶƟŶŐ ǁŝƚŚ ƚƌŽƵďůĞƐŽŵĞ ŚLJƉŽŐůLJĐĞŵŝĂ͘ /ŶĚŝĂŶ :ŽƵƌŶĂů ŽĨ
DĞĚŝĐĂůΘWĞĚŝĂƚƌŝĐKŶĐŽůŽŐLJϮϬϬϲ͖Ϯϳ;ϰͿ͗ϯϮͲϱ