PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA UMUM BERPRESTASI

TAHUN ANGGARAN 2020

OLEH:
MUHAMMAD HABIBY
NIM.1804124239

JURUSAN ILMU KELAUTAN

PROGRAM STUDI ILMU KELAUTAN S1
UNIVERSITAS RIAU
 Siak Sri Indrapura,

Lampiran : 1 (Satu) Rangkap Kepada Yth,

Perihal : Permohonan Bantuan Biaya Bapak Bupati Siak
Pendidikan/Beasiswa Umum C/q Sekretariat Tim Penyeleksi
Berprestasi Tahun 2020 Bantuan Beasiswa Umum Berprestasi
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Siak
Di-
Siak Sri Indrapura

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya pendidikan(Beasiswa Umum
Berprestasi) program Strata I (S1) di Universitas Riau. Untuk itu saya yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama : Muhammad Habiby

Tempat/ Tgl Lahir : Seirokan, 16 Agustus 1999
Alamat : JL.Hangtuah.simpang libo lama,Kec.Kandis
NIM : 1804124239
Semester : V (Lima)
Program Studi : Ilmu Kelautan
Universitas : Universitas Riau
No. HP/WA : 0822 6828 1356
Sebagai bahan pertimbangan dari bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat permohonan ditujukan kepada Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Siak (bermaterai 6000) diketahui orangtua/wali/suami/istri
2. Foto copy Transkip nilai yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang.
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang dilegalisir cap basah oleh pejabat perguruan tinggi yang
berwenang dan mencantumkan Nomor dan tanggal registrasi.
4. Surat keterangan aktif kuliah asli dari pejabat perguruan tinggi yang terakreditasi.
5. Pas Photo warna ukuran 3×4 sebanyak 3 lembar.
6. Foto copy Kartu keluarga dan Kartu tanda penduduk Kabupaten Siak dilegalisir cap basah
oleh pejabat yang berwenang serta mencantumkan Nomor dan tanggal registrasi.
7. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai PNS/BUMD/BUMN/TNI/POLRI dan Anggota
Legislatif (bermaterai 6000).
8. Surat pernyataan tidak menuntut hasil seleksi (bermaterai 6000).
9. Foto copy Rekening Tabungan Bank Rakyat Indonesia atas nama pemohon/pribadi.
10. Surat pernyataan keaslian/keabsahan Dokumen (bermaterai 6.000) asli.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui, Hormat Saya

Orang Tua/Wali Pemohon

MISRON LUBIS MUHAMMAD HABIBY

NIM. 1804124239
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Habiby

NIM : 1804124239
Tempat/Tgl Lahir : Seirokan,16 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat : JL.Hangtuah.simpang libo lama Kec.Kandis
Program Studi : Ilmu Kelautan
Universitas : Universitas Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai PNS/BUMN/BUMD/TNI/POLRI

dan Anggota Legislatif baik di Pemerintah Daerah Kabupaten Siak/Pemerintah Provinsi Riau/
Pemerintah Pusat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Siak Sri Indrapura,

Hormat Saya,

MUHAMMAD HABIBY
NIM.1804124239
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Habiby

NIM : 1804124239
Tempat/Tgl Lahir : Seirokan, 16 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat : JL.Hangtuah.simpang Libo Lama.Kec.Kandis
Program Studi : Ilmu Kelautan
Universitas : Universitas Riau

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi administrasi
penerima bantuan beasiswa yang dikeluarkan oleh Tim Penyeleksi Bantuan Beasiswa Umum
Berprestasi, Bupati Siak Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Siak Tahun
2020 (bermaterai 6000) diketahui oleh orangtua/wali/suami/istri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura,

Mengetahui, Hormat Saya,
Orang Tua/Wali

MISRON LUBIS MUHAMMAD HABIBY

NIM.1804124239
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN
KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Habiby

NIM : 1804124239
Tempat/Tgl Lahir : Seirokan,16 Agustus 1999
Agama : Islam
Alamat : JL.Hangtuah.simpang libo lama Kec.Kandis
Program Studi : Ilmu Kelautan
Universitas : Universitas Riau
Menyatakan dengan sesungguhnya:

1. Segala Data dan Dokumen yang terdapat dalam permohonan beasiswa ini adalah benar
dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah saya berikan tidak benar,
maka saya siap mengembalikan uang beasiswa yang saya terima dan tersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
dan untuk digunakan sebagaimana semestinya.

Siak Sri Indrapura,

Mengetahui, Hormat Saya,
Orang Tua/Wali

MISRON LUBIS MUHAMMAD HABIBY

NIM.1804124239