Pelayanan Klinis

No. Dokumen :
No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
PUSKESMAS DTP dr. Yulius Stepanus
CIKALONGWETAN NIP. 1974030320060410101
1. Pengertian Pelayanan klinis adalah proses pemberian pelayanan kepada pasien sesuai
dengan masalah kesehatan yang dihadapi pasien.

2. Tujuan Sebagai pedoman Perawat didalam melakukan pelayanan klinis.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas DTP Cikalongwetan Nomor

800/SK.029/Pkm.Ckw/V/2017 Tahun 2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di
Puskesmas DTP Cikalongwetan.
4. Referensi  Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasyankes Primer tahun 2014
 Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 43 tahun 2016 tentang standar
pelayanan kefarmasian di Puskesmas
 Buku panduan praktis pelayanan kontrasepsi tahun 2013
 Standar asuhan keperawatan tahun 2016
 Pedoman paket pelayanan kesehatan gigi dan mulut di puskesmas,
kemenkes tahun 2012
 Buku modul pelatihan teknis laboratorium puskesmas tingkat dasar depkes
RI pusat laboratorium kesehatan tahun 1995
 Buku saku pelayanan keehatan ibu di fasilitas kesehatan dasar dan rujukan,
kemenkes RI tahun 2013
5. Prosedur
A. Perawat melakukan pengkajian awal
 Perawat memanggil pasien sesuai nomor urut.
 Perawat mencocokkan identitas pasien dengan identitas dalam buku status
pasien.
 Bila tidak sesuai, perawat konfirmasi ulang ke bagian pendaftaran sampai
terjadi kesesuaian.
 Perawat melakukan anamnesa penyakit (keluhan utama), bila identitas
sudah sesuai dengan rekam medis,
 Perawat memeriksa tanda-tanda vital yang diperlukan.

B. Dokter melakukan pemeriksaan selanjutnya:

 Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang diperlukan/ yang sesuai.
 Dokter rnenegakkan diagnosa dan atau diagnosis banding berdasarkan
 hasil anamnesa, pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik..
 Dokter dapat memberikan tindakan medis kepada pasien,bila ada indikasi.
 Dokter dapat merujuk untuk pemeriksaan penunjang atau konsultasi ke sub
unit lain,bila ada indikasi.
 Dokter meminta pasien (bagi yang tidak memiliki jaminan kesehatan) ke
kasir untuk membayar biaya tindakan, bila pasien mendapat tindakan
medis.
 Bila diperlukan Dokter dapat melengkapi anamnesa, tanda vital dan
pemeriksaan fisik pasien untuk mendiagnosa ulang penyakit pasien
berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang/hasil konsultasi sub unit lain/
hasil tindakan yang telah diberikan.
 Dokter memberikan terapi sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sesuai
standard.
 Dokter memberikan resep kepada pasien untuk mengambil obat di Unit
Farmasi.
 Dokter mendokumentasikan dalam rekam medis semua hasil
pemeriksaanan, diagnosa, tindakan dan terapi / rujukan yang telah
dilakukan.

C. Pelayanan Rujukan
 Dokter dapat memberikan rujukan ke pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi, bila ada indikasi.

6. Diagram Alir Perawat Perawat melakukan

Bila tidak sesuai,
Perawat mencocokkan anamnesa penyakit
Perawat
memangg identitas pasien (keluhan utama), bila
konfirmasi ulang identitas sudah
il pasien
dengan ke bagian sesuai dengan
sesuai
nomor identitas dalam pendaftaran rekam medis
buku status sampai terjadi
pasien. kesesuaian.

Perawat
Dokter melakukan Perawat melakukan
pemeriksaan fisik memberikan pemeriksaan
yang diperlukan/ rekam medis ke tanda vital yang
yang sesuai Dokter diperlukan.

Dokter rnenegakkan Dokter dapat Dokter dapat

diagnosa dan atau merujuk untuk memberikan
diagnosis banding peeriksaan tindakan medis
berdasarkan hasil penunjang atau kepada pasien,bila
anamnesa pemeriksaan konsultasi ke sub ada indikasi
tanda tanda vital dan unit lain,bila ada
pemeriksaan fisik indikasi

Bila diperlukan Dokter dapat Dokter dapat Perawat meminta pasien

melengkapi anamnesa , tanda vital memberikan (bagi yang tidak memiliki
dan Dokteran fisik pasien untuk rujukan ke jaminan kesehatan) ke
mendiagnosa ulang penyakit pasien pelayanan
berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang kasir untuk membayar
penunjang / hasil konsultasi sub lebih tinggi, bila biaya tindakan, bila
unit lain/ hasil tindakan yang telah ada indikasi. pasien mendapat
diberikan tindakan medis.
 Dokter Dokter memberikan
memberikan terapi resep kepada pasien Dokter mendokumentasikan dalam
sesuai dengan untuk mengambil rekam medis semua hasil
diagnosa yang
obat di Unit Farmasi. pemeriksaan, diagnosa , tindakan
ditegakkan sesuai
dan terapi / rujukan yang telah
standard
dilakukan

7. Unit Terkait Semua unit layanan di dalam gedung dan di luar gedung
8. Rekaman Tgl. Mulai
No Yang di Ubah Isi Perubahan
Histori diberlakukan
1. Prosedur no 6 dan 17 Dihapus 13 oktober 2017
Perubahan 2. Mengelompokan A. Pengkajian 13 Oktober 2017
kewenangan perawat awal
dan dokter. B. Dokter
melakukan
pemeriksaan
selanjutnya
C. Pelyanan
rujukan
3. Referensi  Panduan Praktik 13 Oktober 2017
Klinis Bagi Dokter
di Fasyankes
Primer tahun 2014
 Peraturan menteri
kesehatan tahun
2016 tentang
standar pelayanan
kefarmasian di
Puskesmas
 Buku panduan
praktis pelayanan
kontrasepsi tahun
 2013
 Standar asuhan
keperawatan tahun
2016
 Pedoman paket
pelayanan
kesehatan gigi dan
mulut di
puskesmas,
kemenkes tahun
2012
 Buku modul
pelatihan teknis
laboratorium
puskesmas tingkat
dasar depkes RI
pusat laboratorium
kesehatan tahun
1995
 Buku saku
pelayanan
keehatan ibu di
fasilitas kesehatan
dasar dan rujukan,
kemenkes RI
tahun 2013

Pelayanan Klinis
 DAFTAR TILIK

PUSKESMAS DTP dr. Yulius Stepanus

CIKALONGWETAN NIP. 197403032006041010

Unit : ................................................................................................................

Nama Perawat : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Perawat memanggil pasien sesuai nomor
urut ?
2. Apakah Perawat mencocokkan identitas pasien
dengan identitas dalam buku status pasien ?
3. Apakah bila tidak sesuai, Perawat konfirmasi ulang ke
bagian pendaftaran sampai terjadi kesesuaian ?

4. Apakah Perawat melakukan anamnesa penyakit

(keluhan utama), bila identitas sudah sesuai dengan
rekam medis ?
5. Apakah Perawat melakukan pemeriksaan tanda vital
yang diperlukan ?

6. Apakah Perawat memberikan rekam medis ke

Dokter ?
7. Apakah Dokter melakukan pemeriksaan fisik yang
diperlukan/ yang sesuai ?
8. Apakah Dokter rnenegakkan diagnosa dan atau
diagnosis banding berdasarkan hasil anamnesa,
pemeriksaan tanda vital dan pemeriksaan fisik ?

9. Apakah Dokter dapat merujuk untuk pemeriksaan

penunjang atau konsultasi ke sub unit lain,bila ada
indikasi ?

10. Apakah Dokter dapat memberikan tindakan medis

kepada pasien,bila ada indikasi ?
11. Apakah Perawat meminta pasien (bagi yang tidak
 memiliki jaminan kesehatan) ke kasir untuk
membayar biaya tindakan, bila pasien mendapat
tindakan medis ?

12. Apakah Dokter dapat memberikan rujukan ke

pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, bila ada
indikasi ?

13. Apakah bila diperlukan Dokter dapat mengkaji ulang

anamnesa , tanda vital dan pemeriksaan fisik pasien
untuk mendiagnosa ulang penyakit pasien
berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang / hasil
konsultasi sub unit lain/ hasil tindakan yang telah
diberikan ?
14. Apakah Dokter memberikan terapi sesuai dengan
diagnosa yang ditegakkan sesuai standard ?

15. Apakah Dokter memberikan resep kepada pasien

untuk mengambil obat di Unit Farmasi ?
16. Apakah Perawat mendokumentasikan dalam rekam
medis semua hasil pemeriksaan, diagnosa , tindakan
dan terapi / rujukan yang telah dilakukan ?
17. Apakah Perawat mendokumentasikan hasil
perneriksaan , diagnosa dan terapi yang sudah
tercatat – didalam buku status ke data simpus ?

Jumlah

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Cikalongwetan, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )