Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KAB.

BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG BARAT
PUSKESMAS DTP CIKALONGWETAN
Jl. Raya Purwakarta Tep. (022) 6970718 Kec. Cikalongwetan, Kab. Bandung Barat 40556
e-mail : pkm.dtp.cikalongwetan@gmail.com

Unit : ................................................................................................................

Nama Petugas : ................................................................................................................

Tanggal Pelaksanaan : ................................................................................................................

Tidak
Kegiatan Ya Tidak
berlaku
No
1. Apakah tim pelaksana membentuk tim pelaksana
SDIDTK ?
2. Apakah ada penanggung jawab kegiatan SDIDTK ?
3. Apakah membuat jadwal ?
4. Apakah SDIDTK berjalan sesuai jadwal ?
5. Apakah melakukan analisa
TOTAL

CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..

Cikalongwetan, ...........................................
Pelaksana / Auditor

( ................................................ )

Anda mungkin juga menyukai